DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE

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1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde (doravante ERS) conferidas pelo artigo 6.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Considerando os objectivos da actividade reguladora da ERS estabelecidos no artigo 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Considerando os poderes de supervisão da ERS estabelecidos no artigo 27.º do Decreto- Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Visto o processo registado sob o n.º ERS/072/08; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Em 23 de Setembro de 2008, a ERS recebeu uma exposição remetida pelo utente L., relativa à marcação de consulta de oftalmologia no Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, entidade com o NIPC , com sede na Avenida Visconde S. Januário, Fão e registada no SRER da ERS sob o n.º

2 2. Na sequência dessa exposição, o Conselho Directivo da ERS deliberou, em 2 de Outubro de 2008, a abertura do processo de inquérito que corre termos sob o registo n.º ERS/072/08. I.2. A exposição do utente 3. Sumariamente, o utente em questão trouxe ao conhecimento da ERS que, em 28 de Agosto de 2008, se dirigiu ao Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, na qualidade de utente do SNS, munido de uma Credencial emitida pelo respectivo médico de família, com vista à marcação de consulta de oftalmologia. 4. Nessa data, foi o utente informado de que estava em lista de espera e que aguardasse o contacto desta instituição, sendo que, na qualidade de utente particular, lograria obter consulta na semana seguinte à marcação. I.3. Diligências 5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em (i) (ii) (iii) Contacto telefónico estabelecido com o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, com vista à marcação de consulta de oftalmologia na qualidade de utente do SNS, munido da respectiva credencial, em 20 de Outubro de 2008; Ofício de pedido de elementos enviado ao Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, em 28 de Outubro de 2008; Reunião com representante do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, em 13 de Novembro de 2008, nas instalações da ERS. 2

3 II. DOS FACTOS 6. O Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão é detentor de um Acordo de Cooperação celebrado em 17 de Julho de 1998, com a Administração Regional de Saúde do Norte (doravante ARS Norte), nos termos do qual a Santa Casa da Misericórdia de Fão compromete-se, nas instalações do seu Hospital, a prestar, aos utentes do SNS, serviços de consulta externa nas seguintes especialidades: ( ) Oftalmologia ( ) cfr. Cláusula I do Acordo de Cooperação; 7. Sendo que o acesso às consultas externas e aos exames complementares de diagnóstico processar-se-á em conformidade com as regras jurídico-administrativas legalmente vigentes para o sistema de convenções e de acordo com o ponto 2. da cláusula III do Protocolo celebrado entre o Ministério da Saúde e a União das Misericórdias Portuguesas cfr. Cláusula X do Acordo de Cooperação. 8. De acordo com a informação constante do SRER da ERS, o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão é igualmente detentor de acordos com as seguintes entidades: Sistema de Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas (ADM), Sistema de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana (ADMG-GNR), ALLIANZ, AXA, MÉDIS, Sistema de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública (PSP-SAD), Portugal Telecom Associação de Cuidados de Saúde (PT-ACS), Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários do Sul e Ilhas (SAMS), Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários (SAMS Quadros) e TRANQUILIDADE, todos eles abrangendo Consultas, Internamentos e Intervenções Cirúrgicas no âmbito das Especialidades Médico-Cirúrgicas cfr. cópia da referida informação do SRER da ERS, junta aos autos. 9. Assim, em 28 de Agosto de 2008, o utente do SNS L. dirigiu-se ao Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, munido de uma Credencial emitida pelo respectivo médico de família, com vista à marcação de consulta de oftalmologia. 10. Nesse dia, o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão emitiu uma declaração, onde consta o seguinte: Para os efeitos julgados convenientes, declara-se que o(a) Sr.(a) L. dirigiuse à nossa instituição no dia 28 de Agosto de 2008, munido de uma 3

4 credencial n.º ( ) para marcação de uma consulta de oftalmologia, ficando no entanto em lista de espera cfr. cópia da declaração, junta aos autos. 11. Pelo que o utente não logrou obter, naquela data, a marcação da consulta em causa. 12. Afirmou o utente, na sua exposição, que na sala de espera [do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão] está exposto em papel A4, as consultas para dois oftalmologistas através de pagamento de cinquenta euros ; 13. Acresce que, no referido dia 28 de Agosto de 2008, o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão terá informado o exponente de que, na qualidade de utente particular, lograria obter consulta na semana seguinte à marcação. 14. Por outro lado, em 20 de Agosto de 2008, pelas 15h45, a ERS efectuou uma diligência consubstanciada em contacto telefónico estabelecido com o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, com vista à marcação de consulta de oftalmologia na qualidade de utente do SNS, munido da respectiva credencial, tendo sido informado que tal marcação não pode ser feita de imediato, implicando a inscrição prévia em lista de espera cfr. Memorando da diligência, junto aos autos. 15. Foi igualmente referido que o utente seria posteriormente contactado pelo Hospital para designação da data da consulta, tendo a assistente alertado, desde logo, para o facto de tal marcação ter um período de espera de cerca de um ano e meio / dois anos ; 16. Porém, em alternativa, a mesma consulta de oftalmologia poderia ser marcada na qualidade de utente particular, para o próximo dia 30 de Outubro, e mediante pagamento de 50 cfr. Memorando da diligência, junto aos autos. 17. No mesmo sentido, foi referido pelo representante do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, Sr. Joaquim Neves, na reunião havida, em 13 de Novembro de 2008, nas instalações da ERS, que existe uma efectiva discriminação temporal dos utentes do SNS nas consultas de especialidade, decorrente do reduzido valor pago pelas mesmas (tal valor corresponde, actualmente, a 5,99), sendo igualmente, 4

5 discriminados os utentes beneficiários de seguros de saúde, na medida em que o preço das consultas é também considerado reduzido (cerca de 30). 18. Ainda segundo o representante do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, o que sucede é que é feito um rateamento do número de utentes atendidos, em função da respectiva entidade financiadora, para cada médico que realiza consultas de especialidade (por dia, os médicos a prestar serviços no Hospital de Fão realizam em média [>10 e <20] consultas, sendo o número mínimo de [>5 e <10]) cfr. Memorando da referida reunião, junto aos autos. 19. Veio, igualmente o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão afirmar, em resposta ao pedido de elementos da ERS, que desde o início da colaboração de cada médico, [o Hospital] põe-lhes a condição, sine qua non, da aceitação da realização de actos médicos aos beneficiários de todas as entidades com as quais temos ou venhamos a ter, acordos ou contratos de prestação de serviços, nomeadamente: subsistemas, seguradoras e, principalmente, SNS ; 20. Acrescentando que no Hospital de Fão e apesar das quotas que praticamos a espera é a que se pode observar nos P1 da nossa última facturação (Outubro) que juntamos como exemplo abstracto, não seleccionado e que também estabelecemos quotas em relação às outras entidades. De outra forma seria impossível obter a aceitação dos médicos cfr. resposta do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão ao pedido de elementos da ERS de 28 de Outubro de No entanto, são considerados também critérios de prioridade clínica, que revelam para efeitos de atendimento urgente de utentes em consulta de especialidade de oftalmologia, o que poderá redundar na marcação da consulta no próprio dia. 22. Assim, 5

6 os casos de maior espera em oftalmologia ( ) devem-se à preocupação que pomos em não prejudicar os mais urgentes em detrimento de situações de, por exemplo, mera optometria cfr. resposta do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão ao pedido de elementos da ERS de 28 de Outubro de Ora, vem o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão acrescentar que tal não significa que não iremos desenvolver mais esforços para a adesão dos médicos a um mais célere atendimento cfr. resposta do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão ao pedido de elementos da ERS de 28 de Outubro de E, na verdade, foram remetidas à ERS, a título de exemplo, pelo Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, credenciais do SNS, relativas a consultas de especialidade cuja realização teve lugar no mês de Outubro de Note-se, igualmente a título de exemplo, que as credenciais emitidas para consultas de oftalmologia especialidade que está na origem do presente processo de inquérito datam de 29 de Janeiro de 2008; 8 de Abril de 2008; 26 de Maio de 2008; 17, 20 e 24 de Junho de 2008; 16 de Julho de 2008; 28 e 29 de Agosto de 2008; 2, 9, 11, 15, 22, 27, 29 e 30 de Setembro de 2008; 2, 7, 17 e 21 de Outubro de 2008 cfr. cópias do conjunto de credenciais do SNS, juntas aos autos pelo Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, em resposta ao pedido de elementos da ERS de 28 de Outubro de Na verdade, foram atendidos na consulta externa de oftalmologia do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, entre 1 de Janeiro de 2008 e 28 de Outubro de 2008, [>1000] utentes, dos quais [>400] particulares, [>300] do SNS e os restantes [>200] beneficiários de subsistemas e seguros de saúde cfr. resposta do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão ao pedido de elementos da ERS de 28 de Outubro de 2008; 27. O que corresponde a valores relativos na ordem dos [ ]% de consultas realizadas a utentes particulares, [ ]% a utentes do SNS e [ ]% a utentes beneficiários de subsistemas e seguros de saúde (considerado apenas o universo das consultas externas de oftalmologia realizado no referido período temporal). 6

7 III. DO DIREITO III. 1. Das atribuições e competências da ERS 28. De acordo com o art. 3.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, a ERS tem por objecto a regulação, a supervisão e o acompanhamento, nos termos previstos naquele diploma, da actividade dos estabelecimentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde. 29. As atribuições da ERS, de acordo com o art. 6.º n.º 1 do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, compreendem a regulação e a supervisão dos estabelecimentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde, no que respeita ao cumprimento das suas obrigações legais e contratuais relativas ao acesso dos utentes aos cuidados de saúde, à observância dos níveis de qualidade e à segurança e aos direitos dos utentes, constituindo atribuição desta Entidade Reguladora, nos termos do n.º 2 alínea a) daquele preceito legal, defender os interesses dos utentes. 30. Constitui objectivo da ERS, em geral, nos termos da alínea a) do n.º 1 do art. 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro assegurar o direito de acesso universal e igual a todas as pessoas ao serviço público de saúde, bem como, nos termos da alínea c) do mesmo preceito legal, assegurar os direitos e interesses legítimos dos utentes. 31. O Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão é um operador, para efeitos do art. 8.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, encontrando-se devidamente registado no SRER da ERS sob o n.º III. 2. Do enquadramento legal aplicável às Santas Casas da Misericórdia na prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS 32. O Decreto-Lei n.º 119/83, de 25 de Fevereiro, que aprovou o Estatuto das IPSS resultou conforme se retira do preâmbulo da vontade firme do Governo criar condições adequadas para o alargamento e consolidação de uma das principais 7

8 formas de afirmação organizada das energias associativas e da capacidade de altruísmo dos cidadãos ( ) ; 33. Acrescentando que quer as instituições prossigam objectivos sociais por assim dizer complementares dos que integram esquemas oficiais de protecção social ( ) quer representem a intervenção principal do respectivo sector ( ) em todas estas situações está em causa o respeito e a preservação do princípio de que a acção das organizações particulares de fins não lucrativos é fundamental para a própria consecução, mais rica e diversificada, dos objectivos de desenvolvimento social global de que o Estado é o superior garante. 34. Ora, o n.º 1 do art. 1.º do Decreto-Lei n.º 119/83, de 25 de Fevereiro define as IPSS como instituições constituídas sem finalidade lucrativa, por iniciativa de particulares, com o propósito de dar expressão organizada ao dever moral de solidariedade e de justiça entre os indivíduos e desde que não sejam administradas pelo Estado ou por um corpo autárquico, para prosseguir, entre outros, os seguintes objectivos, mediante a concessão de bens e prestação de serviços ( ) ; 35. Designadamente, a promoção e protecção da saúde, nomeadamente através da prestação de cuidados de medicina preventiva, curativa e de reabilitação ( ) cfr. alínea e) do n.º 1 do art. 1.º do citado diploma legal. 36. Na prossecução deste objectivo, deve o Estado aceitar, apoiar e valorizar o contributo destas instituições, sendo que o contributo destas últimas e o apoio que lhes é prestado concretizam-se em formas de cooperação a estabelecer mediante acordos cfr. n.º 1 e 2 do art. 4.º do citado diploma legal. 37. Devendo as IPSS agir sempre com respeito pelos beneficiários, cujos interesses e os direitos ( ) preferem aos das próprias instituições, dos associados ou dos fundadores, não podendo aqueles ser discriminados com base em critérios ideológicos, políticos, confessionais e raciais cfr. n.º 1 e 2 do art. 5.º do citado diploma legal. 38. Só não se consideram como discriminações que desrespeitem o número anterior as restrições de âmbito de acção que correspondem a carências específicas de 8

9 determinados grupos ou categorias de pessoas. cfr. n.º 3 do art. 5.º do citado diploma legal. 39. No caso em apreço, o acordo com o SNS detido pelo Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, celebrado em 17 de Julho de 1998, com a ARS Norte, prevê a prestação de serviços de consulta externa de especialidade, nas instalações do Hospital, aos utentes do SNS, cujo acesso se fará mediante cumprimento das regras jurídico-administrativas legalmente vigentes para o sistema de convenções e de acordo com o ponto 2. da cláusula III do Protocolo celebrado entre o Ministério da Saúde e a União das Misericórdias Portuguesas cfr. Cláusulas I e X do Acordo de Cooperação. 40. Como visto, encontram-se actualmente abrangidas por tal Acordo as consultas de especialidade de Oftalmologia. 41. Recorde-se que do enquadramento legal supra destacado decorre o dever de as IPSS e, em particular, das Santas Casas da Misericórdia, agirem sempre com respeito pelos beneficiários, cujos interesses e os direitos ( ) preferem aos das próprias instituições, dos associados ou dos fundadores, não podendo aqueles ser discriminados com base em critérios ideológicos, políticos, confessionais e raciais cfr. n.º 1 e 2 do art. 5.º do Decreto-Lei n.º 119/83, de 25 de Fevereiro. 42. Neste seguimento, é beneficiário cada um dos utentes do SNS que se dirige ao Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão e aufere dos respectivos serviços de saúde, não podendo ser discriminado, salvo as restrições decorrentes de uma acção que correspondem a carências específicas de determinados grupos ou categorias de pessoas cfr. n.º 3 do art. 5.º do citado diploma legal. 43. A este título, não pode deixar de referir-se que o direito à saúde é realizado através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadão, tendencialmente gratuito cfr. artigo 64.º n.º 1 da Constituição da República Portuguesa; e que 44. Na prossecução desse direito, deve o Estado, nos termos da alínea a) do n.º 3 do mesmo preceito, garantir o acesso a todos os cidadãos, independentemente da sua situação económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação. 9

10 45. Nesse sentido, a Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto, consagra a complementaridade e o carácter concorrencial do sector privado e de economia social na prestação de cuidados de saúde; 46. Assim, o n.º 4 da Base I da Lei de Bases da Saúde, estabelece que os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos ; 47. Consagrando-se nas directrizes da política de saúde estabelecidas que é objectivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços (Base II da Lei de Bases da Saúde). 48. Recorde-se, a este respeito, que para efectivação do direito à protecção da saúde, o Estado actua através de serviços próprios, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde. cfr. n.º 2 da Base IV da Lei de Bases da Saúde. 49. Ou seja, pode o Estado fazer recurso a entidades não públicas (entidades privadas com fins lucrativos ou entidades pertencentes ao sector social), enquanto auxílio à prossecução da sua missão e imposição constitucional de garantia de acesso a cuidados de saúde pelos utentes do SNS. 50. É assim que O Ministério da Saúde e as administrações regionais de saúde podem contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio qualidadecustos, e desde que esteja garantido o direito de acesso. 51. Sendo certo que 10

11 A rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange os estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos nos termos do número anterior. cfr. n.ºs 3 e 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde, destaque nosso. 52. Em tais casos de contratação com entidades não públicas, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, por intermédio dos quais o Estado incumbe essas entidades da missão de interesse público inerente à prestação de cuidados de saúde no âmbito do SNS, passando essas instituições a fazer parte da rede nacional de prestação de cuidados de saúde, tal como definida no n.º 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde, isto é, do conjunto de operadores que garantem a imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde. 53. Ou seja, quando o Estado opte por, efectivamente, estender a rede nacional de prestação de cuidados de saúde por via do recurso à contratação de entidades não públicas, é ainda da rede nacional de prestação de cuidados de saúde em toda a sua envolvente, complexidade, quadro legal e missão que se cuida. 54. E faz-se notar que O Estatuto [do SNS] aplica-se às instituições e serviços que constituem o Serviço Nacional de Saúde e às entidades particulares e profissionais em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional de Saúde. cfr. artigo 2.º do Estatuto do SNS aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro de 1993; 55. Tudo concorre, assim, para a imposição clara e inequívoca das regras do SNS às entidades não públicas, quando o Estado, como referido, opte ou necessite de estender a predita rede nacional de prestação de cuidados de saúde, por via do recurso à contratação, a tais entidades. 56. De tanto resulta, então, que o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, enquanto entidade pertencente ao sector social, que celebrou um acordo de cooperação com o SNS para prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS, não 11

12 pode alhear-se daquele que é o quadro legal conformador do direito fundamental de acesso dos utentes do SNS aos cuidados de saúde; 57. Nem tampouco dos próprios direitos dos utentes do SNS que do mesmo decorrem. 58. E, na verdade, o mesmo entendimento resultará igualmente da aplicação da Cláusula X do Acordo de Cooperação celebrado entre o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão e a ARS Norte, que refere que o acesso às consultas externas e aos exames complementares de diagnóstico processar-se-á em conformidade com as regras jurídico-administrativas legalmente vigentes para o sistema de convenções ( ). 59. Assim, a contratação com entidades não públicas destina-se, nos termos do art. 5.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, que aprova o Regime Jurídico das Convenções, a contribuir para a necessária prontidão, continuidade e qualidade na prestação de cuidados de saúde e a equidade do acesso dos utentes aos cuidados de saúde ; 60. Encontrando-se prevista, na alínea b) do n.º 2 do art. 10.º do mesmo diploma legal, a obrigação que impende sobre as entidades convencionadas de prestar cuidados de saúde de qualidade aos utentes do SNS, em tempo útil, nas melhores condições de atendimento, e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação ; 61. Norma que, por remissão da citada Cláusula X, se aplicará ao Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, relativamente ao atendimento dos utentes do SNS munidos da respectiva Credencial, em sede de consultas externas e realização de exames complementares de diagnóstico. III.3. A existência de tempos de espera diferentes consoante as entidades financiadoras dos utentes 62. Constitui, então, dever do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão receber e cuidar dos utentes, em função do grau de urgência, nos termos dos contratos que haja celebrado, bem como, nos termos do n.º 2 do artigo 37.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, cuidar dos doentes com 12

13 oportunidade e de forma adequada à situação, isto é, de forma pronta e não discriminatória; 63. O que naturalmente também implicará o dever de não recusar a prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS com base em quaisquer motivos de ordem financeira, de gestão ou outra, sob pena de colocar em crise a missão de interesse público que o Estado lhe atribuiu mediante a celebração de convenção com o SNS. 64. Decorre do exposto a inadmissibilidade de tratamento diferenciado dos utentes no acesso a determinada consulta pelo Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, consoante o utente seja beneficiário do SNS, de um subsistema ou seguro de saúde, ou seja um utente particular. 65. Ora, recorde-se que o utente do SNS L. se dirigiu, em 28 de Agosto de 2008, ao Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, munido da Credencial n.º ( ), emitida pelo respectivo médico de família, com vista à marcação de consulta de oftalmologia, ficando no entanto em lista de espera, segundo a declaração emitida, nessa data, pelo próprio Hospital; 66. Tendo sido igualmente informado de que, na qualidade de utente particular, lograria obter consulta na semana seguinte à marcação. 67. E, na verdade, em diligência efectuada pela ERS, em 20 de Agosto de 2008, constatou-se que a marcação de consulta de oftalmologia na qualidade de utente do SNS, não pode ser feita de imediato, implicando a inscrição prévia em lista de espera, sendo posteriormente o utente contactado pelo Hospital para designação da data da consulta. 68. Foi, ademais, referido, que tal marcação tem um período de espera de cerca de um ano e meio / dois anos mas que, na qualidade de utente particular, e mediante pagamento de 50, a mesma consulta de oftalmologia poderia ser marcada com uma dilação de pouco mais de um mês. 69. No mesmo sentido, o representante do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, Sr. Joaquim Neves, afirmou, na reunião havida, em 13 de Novembro de 2008, nas instalações da ERS, que existe uma efectiva discriminação temporal dos utentes 13

14 do SNS nas consultas de especialidade, decorrente do reduzido valor pago pelas mesmas (tal valor corresponde, actualmente, a 5,99). 70. Sendo feito um rateamento do número de utentes atendidos, em função da respectiva entidade financiadora, para cada médico que realiza consultas de especialidade (por dia, os médicos a prestar serviços no Hospital de Fão realizam em média [>10 e <20] consultas, sendo o número mínimo de [>5 e <20]). 71. Veio, igualmente o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão afirmar o estabelecimento de quotas em relação ao atendimento de utentes do SNS e de outras entidades financiadoras a que corresponderão os [ ]% de consultas realizadas a utentes particulares, [ ]% a utentes do SNS e [ ]% a utentes beneficiários de subsistemas e seguros de saúde, relativos às consultas de oftalmologia realizadas entre 1 de Janeiro de 2008 e 28 de Outubro de 2008; 72. O que traduz um comportamento do qual resulta a sujeição dos utentes do SNS (bem como os dos subsistemas e seguros de saúde) a maiores tempos de espera face aos utentes particulares e claramente consubstancia uma discriminação dos primeiros face aos segundos. 73. Ora, este procedimento apresenta-se como o instrumento de gestão da capacidade, escolhido voluntariamente pelo prestador de cuidados de saúde; 74. Sendo que quando um prestador assume contratar com um subsistema ou com o SNS, regra geral aceita ter que disponibilizar, no limite, a totalidade da sua capacidade instalada. E igualmente regra geral, tal disponibilização afigura-se como dinâmica, isto é, a sua capacidade actual e futura, independentemente do seu natural aumento. 75. Contudo, sempre que um prestador assume tal tipo de obrigações perante dois ou mais subsistemas, ou ainda perante um subsistema e o SNS, na prática está a aceitar cumulativamente a obrigação de disponibilizar a totalidade da sua capacidade instalada relativamente a cada um dos subsistemas (ou subsistema e SNS). 76. Poder-se-á encarar uma tal situação com menor preocupação quando a procura passada de cuidados de saúde de um tal prestador indicar, de forma segura, que a 14

15 capacidade instalada do mesmo garante as procuras normais (isto é, dos subsistemas e/ou do SNS e/ou das redes de seguros de saúde com quem contratou), bem como as suas tendências de crescimento e seus eventuais acréscimos pontuais. 77. Recorde-se que, de acordo com a informação constante do SRER da ERS, o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão é igualmente detentor de acordos com as seguintes entidades: Sistema de Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas (ADM), Sistema de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana (ADMG-GNR), ALLIANZ, AXA, MÉDIS, Sistema de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública (PSP-SAD), Portugal Telecom Associação de Cuidados de Saúde (PT-ACS), Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários do Sul e Ilhas (SAMS), Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários (SAMS Quadros) e TRANQUILIDADE, todos eles abrangendo Consultas, Internamentos e Intervenções Cirúrgicas no âmbito das Especialidades Médico-Cirúrgicas. 78. Já a contrario não se poderá considerar como aceitável que um prestador que consistentemente revele uma incapacidade de prover às procuras com que geralmente se vê confrontado contrate ou mantenha a sua situação de convencionado, uma vez que demonstra não possuir capacidade instalada para garantir e assumir as finalidades últimas das convenções a que aderiu. 79. Em tais situações, verifica-se que o prestador assumiu obrigações que vão para além da sua efectiva capacidade instalada, pelo que as efectivas capacidades disponibilizadas não correspondem àquela primeira. 80. Ora, bem se compreenderá que não será através da criação, manutenção e gestão de tempos de espera prolongados que os prestadores se acharão em cumprimento das obrigações assumidas. 81. Na prática, sempre que um prestador, como o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, voluntariamente recorre ao estabelecimento de quotas em função de entidades financiadoras (in casu dos [>1000] utentes atendidos na consulta externa de oftalmologia, entre 1 de Janeiro e 28 de Outubro de 2008, [>400] são particulares, [>300] do SNS e os restantes [>200] beneficiários de subsistemas e seguros de 15

16 saúde) encontra-se a disponibilizar apenas parte da sua capacidade a cada um dos subsistemas (ou SNS) com quem contratou; 82. Tal como estará a induzir em grave erro tais subsistemas (ou SNS) que gerem a sua rede de convencionados com base na expectativa da capacidade de resposta da mesma. 83. Ora, sempre se dirá que se o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão entendeu, de forma livre e voluntária, contratar com todas as entidades em questão (SNS e subsistemas de saúde), deve reconhecer que um tal exercício tem como limite os direitos e interesses dos utentes. 84. Poder-se-á considerar que o prestador não se acharia obrigado a compatibilizar as diferentes procuras por parte dos utentes beneficiários do SNS, subsistemas e particulares, porquanto o mesmo não se encontraria contratualmente obrigado a prestar os seus serviços aos utentes do SNS sem qualquer tipo de discriminação. 85. Na realidade, o Acordo de Cooperação detido pelo Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão é omisso quanto a esse aspecto, sendo que de toda a análise supra efectuada, resulta que a não discriminação dos utentes do SNS deverá ter seguramente constituído pressuposto assente do Estado (in casu representado pela ARS Norte); 86. Porquanto de outro modo não estaria a garantir efectivamente a missão pública que à mesma impende velar e cumprir. 87. Disto resulta que qualquer eventual dúvida seria facilmente solucionada mediante revisão do acordo em vigor entre o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão e a ARS Norte, no sentido da previsão expressa de um tal dever de não discriminação; 88. O que, necessariamente, conduzirá a que o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão deva, efectivamente, ponderar da sua capacidade de resposta às diferentes solicitações que aceitou satisfazer. 89. Tanto é tão mais necessário porquanto só um equilíbrio entre a procura estimada e a capacidade de resposta do Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão garantirá o 16

17 permanente respeito do direito de acesso dos utentes do SNS aos cuidados de saúde por si prestados. 90. Atente-se, no entanto, que são igualmente considerados critérios de prioridade clínica para o atendimento urgente de utentes em consulta de especialidade de oftalmologia, o que poderá redundar na marcação da consulta no próprio dia, como se constatou da análise das Credenciais remetidas pelo Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão em resposta ao pedido de elementos da ERS. 91. Assim, os casos de maior espera em oftalmologia (...) devem-se à preocupação que pomos em não prejudicar os mais urgentes em detrimento de situações de, por exemplo, mera optometria. 92. E, na verdade, a marcação de consultas externas de especialidade por entidades convencionadas com o SNS deve, em todo o momento, acautelar a consideração dos critérios clínicos como elementos relevantes do direito de acesso à prestação de cuidados de saúde (diferenciando, assim, in casu, as patologias oftalmológicas de maior gravidade da mera optometria); 93. Até porque o acesso aos cuidados de saúde deve, para além da vertente temporal, ser igualmente compreendido como o acesso aos cuidados que, efectivamente, são necessários e adequados à satisfação das concretas necessidades dos utentes (vertente qualitativa). 94. De notar, porém, que ainda que tal consideração dos critérios clínicos possa decorrer da análise das credenciais remetidas à ERS pelo Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, o mesmo não acontece já relativamente à diligência de contacto telefónico realizada, em 20 de Agosto de 2008, pela ERS, com vista à marcação de consulta de oftalmologia na qualidade de utente do SNS recorde-se que, naquela data, o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão se limitou a informar que tal marcação não pode ser feita de imediato, implicando a inscrição prévia em lista de espera, sem que fosse solicitada a apresentação, prévia ou posterior, de um relatório médico que permitisse uma melhor percepção da situação clínica do utente em causa. 95. Tal como o mesmo terá acontecido relativamente ao utente L., exponente no presente processo de inquérito. 17

18 96. Ou seja, o acto de marcação de consulta realizado pela ERS teve lugar sem que o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão tivesse procedido a qualquer avaliação do carácter de urgência da concreta situação. 97. O descrito comportamento integra, assim, uma violação do direito de acesso universal e igual a todas as pessoas ao serviço público de saúde, que à ERS incumbe garantir nos termos da alínea a) do n.º 1 do art. 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro. 98. Acresce, por último, que o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão se comprometeu, em resposta ao pedido de elementos da ERS, e não obstante os obstáculos decorrentes do actual sistema de gestão, a desenvolver mais esforços para a adesão dos médicos a um mais célere atendimento. IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS 99. A presente decisão foi precedida da necessária audiência escrita de interessados, nos termos do art. 101.º n.º 1 do Código do Procedimento Administrativo, tendo sido chamados a pronunciar-se, relativamente ao projecto de deliberação da ERS, o exponente, L., e o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão Por ofício de 19 de Março de 2009, veio o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão afirmar que não é possível a esta ou qualquer outra Instituição congénere, um atendimento em consulta de especialidade diferente do que estamos a fazer ; 101. Reiterando o argumento já apresentado no decurso do presente processo de inquérito, isto é, o valor humilhante (segundo os médicos) do honorário da consulta Reafirma, igualmente, o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, no exercício do direito de pronúncia, a atitude de solidariedade possível, que é darmos prioridade às situações urgentes, aos pobres que possamos identificar e aos utentes da nossa região de intervenção. 18

19 103. Acresce que segundo o prestador a União das Misericórdias Portuguesas e o Ministério da Saúde estão trabalhando na elaboração de um novo Protocolo de Acordo ; e que 104. Aquilo que vos tínhamos prometido e que tem a ver com toda a razão desta vossa deliberação a equidade do atendimento, tem sido nossa preocupação dominante e, estamos convictos, o resultado das conversações em marcha vai ser determinante para que seja possível conseguir esse objectivo De notar, porém, que a negociação de um novo Protocolo entre a União das Misericórdias Portuguesas e o Ministério da Saúde não deve obstar ao necessário cumprimento do Acordo de Cooperação (actualmente em vigor) celebrado em 17 de Julho de 1998 entre o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão e a ARS Norte; 106. Designadamente, no que respeita à obrigação de prestar cuidados de saúde de qualidade aos utentes do SNS, em tempo útil, nas melhores condições de atendimento, e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação, prevista na alínea b) do n.º 2 do art. 10.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, e aplicável por remissão da Cláusula X do referido Acordo de Cooperação O exponente não se pronunciou relativamente à proposta de decisão apresentada Em face do exposto, deve concluir-se que da audiência de interessados realizada não resultam factos ou razões susceptíveis de alterar o sentido da decisão proposta, antes se reafirmando a necessidade de efectivamente emitir a instrução constante do Projecto de Deliberação da ERS; 109. Sem prejuízo de se dever sublinhar que caso a renegociação do Acordo possa obstar à reiteração de comportamentos e situações como a ora analisada, o mesmo deve ser efectuado com a maior celeridade possível; 110. De onde resulta a oportunidade de, para além do conhecimento dado da presente situação, recomendar à ARS Norte, enquanto entidade com competência para o acompanhamento das entidades convencionadas na sua área de influência, a ponderação da renegociação do Acordo com o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão. 19

20 V. DECISÃO 111. O Conselho Directivo da ERS delibera, assim, nos termos e para os efeitos do preceituado nos art. 27.º e 36.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro emitir uma instrução ao Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, nos seguintes termos: a. O Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão deve atender todos os seus utentes em função da estrita ordem de chegada ou do carácter prioritário da concreta situação clínica, não estabelecendo diferentes tempos de espera ou quotas de acordo com a entidade financiadora dos utentes; b. O Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão deve dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 dias após a notificação da presente deliberação, dos procedimentos adoptados para o efeito O Conselho Directivo da ERS delibera, igualmente, recomendar à ARS Norte que pondere renegociar o Acordo celebrado com o Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Fão, enquanto instrumento que poderá obstar à reiteração de situações como a que deu origem ao presente processo de inquérito A presente decisão será publicitada no sítio oficial da ERS na Internet. 02 de Abril de 2009 O Conselho Directivo. 20