DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE

Transcrição

1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde (doravante ERS) conferidas pelo artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Considerando os objectivos da actividade reguladora da ERS estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Considerando os poderes de supervisão da ERS estabelecidos no artigo 42.º do Decreto- Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Visto o processo registado sob o n.º ERS/077/08; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Em 15 de Outubro de 2008, a ERS recebeu uma exposição apresentada por um estabelecimento privado de cuidados de saúde convencionado da ADSE, relativa à recusa de marcação de uma consulta de especialidade no Centro Hospitalar de Trásos-Montes e Alto Douro (doravante CHTMAD) por utente beneficiária da ADSE, mediante apresentação de mera carta de acompanhamento de médico assistente.

2 2. Na sequência dessa exposição, o Conselho Directivo da ERS deliberou, em 15 de Outubro de 2008, a abertura do processo de inquérito que corre termos sob o registo n.º ERS/077/08. I.2. A exposição que deu origem ao processo de inquérito 3. Sumariamente, o exponente trouxe ao conhecimento da ERS que, tendo solicitado ao CHTMAD, através de receituário particular, duas consultas de especialidade para uma utente beneficiária da ADSE, foram os mesmos recusados pelo referido Centro Hospitalar com o argumento de que, actualmente, só aceitavam pedidos de consulta feitos através dos Centros de Saúde. I.3. Diligências 4. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em (i) (ii) (iii) (iv) (v) Ofício de pedido de elementos enviado ao CHTMAD, em 28 de Outubro de 2008; Contacto telefónico estabelecido com um conjunto de 14 Hospitais do SNS, escolhidos aleatoriamente, com vista à marcação de consulta de especialidade de ortopedia, na qualidade de utente beneficiário da ADSE, em 27 e 28 de Novembro de 2008; Pesquisa de informação disponibilizada ao público por Hospitais do SNS relativa à marcação de consultas de especialidade na qualidade de utente beneficiário da ADSE (ou de subsistemas públicos); Ofício de pedido de elementos enviado à ADSE, em 9 de Dezembro de 2008; Ofícios de pedido de elementos enviados a um conjunto de 27 Hospitais do SNS, escolhidos aleatoriamente, em 2 de Fevereiro de 2009, para 2

3 averiguação dos procedimentos de marcação de consultas de especialidade a utentes beneficiários da ADSE; (vi) Novo contacto telefónico estabelecido com um conjunto de Hospitais do SNS, em 27 e 29 de Maio de 2009, com vista à confirmação das informações anteriormente solicitadas e/ou obtidas telefonicamente. II. DOS FACTOS 5. Afirmou o exponente que, tendo solicitado ao CHTMAD, através de receituário particular, duas consultas de especialidade para uma utente beneficiária da ADSE, foram os mesmos recusados pelo referido Centro Hospitalar com o argumento de que, actualmente, só aceitavam pedidos de consulta feitos através dos Centros de Saúde. 6. Na verdade, o exponente juntou aos autos cópia: a. Do exemplar de receituário particular por si emitido, em 15 de Setembro de 2008, a uma utente beneficiária da ADSE, devidamente identificada, com vista à realização de uma consulta de otorrinolaringologia no CHTMAD; bem como b. Do documento emitido pelo CHTMAD, em 17 de Outubro de 2008, pelo qual se procede à devolução do referido pedido de consulta, e no qual se encontra assinalado o motivo Não cumprir o Protocolo de acesso à Consulta cfr. cópias dos referidos documentos, juntas aos autos. 7. Pelo já referido pedido de elementos da ERS, de 28 de Outubro de 2008, foi solicitado ao CHTMAD a justificação de tal situação, quer à luz da prática passada, quer do quadro legal aplicável; 8. Tendo tal prestador vindo alegar que o acesso ao Serviço de Consultas Externas de Especialidade, bem como a realização de MCDT s, deve ter lugar através de referenciação feita pelo Médico de Família/Centro de Saúde ou através do próprio Hospital, nomeadamente via urgência e/ou Internamento ; 3

4 9. Entendimento que o CHTMAD considera ser corroborado pelo disposto no ponto 10.2 do Guia do Utente do Serviço Nacional de Saúde, emitido pela Direcção-Geral da Saúde cfr. resposta do CHTMAD ao pedido de elementos da ERS, de 6 de Novembro de 2008, junta aos autos. 10. Tal motivou a devolução de todos os pedidos de marcação de consultas ou exames complementares de diagnóstico e terapêutica enviados directamente por entidades privadas e/ou consultórios particulares. 11. Mais referiu que, em 6 de Novembro de 2008, o CHTMAD solicitou à Direcção-Geral da Saúde um esclarecimento relativo à possibilidade de acesso dos doentes aos serviços prestados pelos Hospitais integrados no S.N.S., com excepção da Urgência, mediante proposta efectuada por entidades privadas, pessoas singulares ou colectivas, prestadoras de cuidados de saúde cfr. cópia do ofício remetido pelo CHTMAD à Direcção-Geral da Saúde, junta aos autos; 12. Ao qual o CHTMAD não recebeu, até à data de 13 de Maio de 2009, e não obstante a insistência realizada em 25 de Março de 2009, qualquer resposta cfr. esclarecimento prestado pelo CHTMAD à ERS por ofício de 19 de Maio de 2009, junto aos autos. 13. No entanto, tendo o mesmo CHTMAD procurado indagar, em 6 de Outubro de 2008, junto da ARS Norte, sobre a referida possibilidade de acesso, deliberou o Conselho de Administração daquela ARS solicitar parecer a Sua Excelência o Secretário de Estado da Saúde, atenta a falta de normativos específicos à excepção do Regulamento do Sistema Integrado de Referenciação e de Gestão do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas Instituições do SNS que regulamentem a referenciação livre, ou seja, a referenciação realizada por entidades privadas ou convencionadas cfr. cópia da deliberação de 19 de Janeiro de 2009, junta aos autos. 14. Ora, na sequência de tal solicitação, e com base na Informação n.º 3/2009, emitida pelo Gabinete do Secretário de Estado da Saúde, segundo a qual o regime jurídico da Consulta a Tempo e Horas, tal como previsto na Portaria n.º 615/2008, de 11 de Julho visa promover a triagem de todos os pedidos e a consequente marcação de consultas em igualdade de circunstâncias para todos os utentes, quer sejam solicitadas por centros de saúde ou por outros prestadores, mediante convenção ou algum tipo de protocolo com os hospitais públicos ; 4

5 15. Sua Excelência o Secretário de Estado da Saúde exarou, em 27 de Fevereiro de 2009, o seguinte despacho: Concordo com o Parecer e, em particular, com a sua conclusão. O que está em causa é a natureza universal do SNS e a opção política por facilitar o acesso dos cidadãos. Assim determino: A referenciação para consultas hospitalares por serviços privados deve ser tratada de acordo com critérios clínicos similares à da restante referenciação cfr. cópia do ofício remetido pelo Gabinete do Secretário de Estado da Saúde à ARS Norte em 6 de Março de Por sua vez, em 25 de Março de 2009, o CHTMAD informou a ARS Norte de que, tendo em conta a natureza universal e de aplicabilidade em todos os Hospitais Públicos do país, se encontra a cumprir na íntegra o referido despacho cfr. cópia do ofício remetido pelo CHTMAD à ARS Norte, junta aos autos. 17. Constata-se, por outro lado, que o ponto 10.3 do referido Guia do Utente do SNS, sob a epígrafe O que são Consultas Externas Hospitalares? prescreve que são consultas, de diferentes especialidades, em que se tratam e acompanham os doentes que não necessitem de ficar internados. O acesso às consultas externas faz-se através do médico de família ou do próprio hospital ( ) ; 18. E o ponto 10.4, sob a epígrafe Posso ir, por minha iniciativa, a uma Consulta Externa do Hospital? que não deverá procurar a Consulta Externa Hospitalar para marcar uma primeira consulta de especialidade, por sua iniciativa. Cabe ao seu médico de família encaminhá-lo para esta consulta, sempre que necessário. 19. Consta, igualmente, do sítio da ADSE na Internet, na parte relativa aos direitos dos beneficiários, concretamente, no que respeita ao recurso às instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde integrados no Serviço Nacional de Saúde (centros de saúde, serviços de atendimento permanente e hospitais) que mesmo se encontra especificamente regulamentado, pelo Ministério da Saúde. Encontra mais informação no Guia do utente do SNS. 5

6 20. Nesse sentido, adoptaram-se diligências tendentes ao conhecimento da prática respeitante à marcação de tais consultas de especialidade, nos Hospitais do SNS, a utentes beneficiários da ADSE, tendo-se procedido à recolha de informação disponibilizada ao público por Hospitais do SNS; 21. Bem como ao contacto com Hospitais do SNS para marcação de consultas de especialidade; 22. Tendo-se constatado que, em suma, aquela marcação tem sido realizada, na prática e maioritariamente, com base em cartas de acompanhamento/referenciação dos respectivos médicos assistentes. 23. Efectivamente, de um universo inicial de 16 instituições hospitalares do SNS (Hospitais Centrais e Distritais), verificou-se uma prática dispare no tocante à marcação de consultas de especialidade por parte de utentes beneficiários da ADSE; 24. Sendo que 12 instituições hospitalares do SNS acediam à marcação das preditas consultas mediante cartas de acompanhamento/referenciação dos respectivos médicos assistentes, e apenas 4 dessas instituições impunham a referenciação prévia, por parte de médico de Centro de Saúde, mediante Credencial do SNS (vulgo P1). 25. Nessa sequência, e por pedido de elementos de 9 de Dezembro de 2008, solicitou-se, entre outros elementos, à ADSE que se pronunciasse sobre a prática dispare verificada pela ERS no tocante à marcação de consultas de especialidade por parte de utentes beneficiários da ADSE nas instituições hospitalares do SNS, e da sua conformidade com o quadro legal aplicável; 26. Ora, a ADSE veio confirmar, em resposta ao referido pedido de elementos, que os beneficiários que utilizem o conjunto de instituições e serviços dependentes do Ministério da Saúde, fazem-no em igualdade de circunstâncias com os demais utentes do SNS, nomeadamente, em termos de condições de acesso ; 27. Sendo que se encontra legalmente estabelecido o princípio de responsabilidade directa dos subsistemas de saúde pelo pagamento dos encargos decorrentes dos cuidados de saúde prestados aos respectivos beneficiários, independentemente da 6

7 celebração de acordo para o efeito cfr. resposta da ADSE ao pedido de elementos da ERS, de 12 de Janeiro de 2009, junta aos autos. 28. Com o objectivo de confirmação das informações recolhidas mediante contacto telefónico realizado pela ERS nos dias 27 e 28 de Novembro de 2008, com vista à marcação de consulta de especialidade de ortopedia, na qualidade de utente beneficiário da ADSE, bem como de alargamento do universo, foram remetidos pedidos de elementos a um conjunto de Hospitais do SNS, escolhido aleatoriamente, num total de 27 instituições hospitalares, todas elas classificadas como Hospitais Centrais e Distritais pela Portaria n.º 110-A/2007, de 23 de Janeiro; 29. Solicitando-se informação quer sobre os seus procedimentos de marcação de consultas de especialidade a utentes da ADSE (designadamente suficiência de carta de acompanhamento do médico assistente ou necessidade de credencial emitida pelo Centro de Saúde); 30. Quer sobre os fundamentos dos procedimentos, à luz do quadro legal aplicável. 31. Resulta do conjunto de tais diligências que: a. O Hospital de São João, EPE, o Hospital Geral de Santo António, EPE, os Hospitais da Universidade de Coimbra, o Hospital Curry Cabral, o Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (Hospital Francisco Xavier), o Hospital Garcia de Orta, EPE, o Hospital de Santa Maria, EPE, o Hospital de S. Teotónio, EPE, as Unidades Hospitalares de Macedo de Cavaleiros e de Bragança (Centro Hospitalar do Nordeste, EPE), o Hospital Amato Lusitano, o Hospital Doutor José Maria Grande Portalegre (Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano), Hospital de São Marcos Braga, o Centro Hospitalar de Cascais, o Hospital Senhora da Oliveira, Guimarães, EPE, o Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, o Hospital Infante D. Pedro, EPE Aveiro, o Hospital Santo André, EPE Leiria, o Centro Hospitalar do Médio Tejo, EPE, o Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca Amadora/Sintra, o Hospital do Espírito Santo Évora, o Centro Hospitalar Barlavento Algarvio, EPE e Centro Hospitalar de Setúbal, EPE efectuam a marcação de consultas de especialidade a utentes beneficiários da ADSE 7

8 mediante mera apresentação de carta de acompanhamento elaborada pelo respectivo médico assistente; b. O Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE, o Hospital Distrital de Faro, EPE, o Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE, a Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE, e a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE fazem depender a referida marcação da prévia consulta médica no respectivo Centro de Saúde e referenciação por parte deste último; 32. Afirmando, por exemplo, aquele primeiro Centro Hospitalar que o acesso dos beneficiários de quaisquer subsistemas às consultas de especialidade se faz através do Médico de Família, o que pressupõe uma inscrição prévia nos Centros de Saúde na medida em que constituem, por excelência, a porta de entrada no Serviço Nacional de Saúde ; 33. Ou a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE que desde que os utentes dos subsistemas passaram a ter cartão de Utente e por isso se tiveram que inscrever nos Centros de Saúde, passamos a aceitar para consultas de especialidade só doentes referenciados pelos Centros de Saúde - cfr. respostas aos pedidos de elementos da ERS, juntas aos autos. 34. Ora, atendendo ao conteúdo do despacho de Sua Excelência o Secretário de Estado da Saúde de 27 de Fevereiro de 2009, a ERS efectuou, nos dias 27 e 29 de Maio de 2009, um conjunto de diligências com vista à confirmação e/ou actualização das informações anteriormente solicitadas e/ou obtidas telefonicamente, bem como ao alargamento do universo inicialmente considerado. 35. Tais diligências, consubstanciadas em contacto telefónico, visaram igualmente a marcação de consulta de especialidade de ortopedia, na qualidade de utente beneficiário da ADSE, resultando das mesmas que: a. a assistente do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, não soube informar se seria necessário o recurso prévio ao Centro de Saúde, na medida em que disse haver opiniões divergentes sobre o conceito de médico de família, sendo que em princípio será suficiente a carta de acompanhamento, que terá que ser entregue no Hospital com vista à marcação da consulta ; 8

9 b. a Unidade Local de Saúde da Guarda efectuava a marcação de consultas de especialidade a utentes beneficiários da ADSE mediante mera apresentação de carta de acompanhamento elaborada pelo respectivo médico assistente; c. o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e o Hospital Distrital da Figueira da Foz já aparentavam aceitar a marcação de consultas de especialidade a utentes beneficiários da ADSE mediante mera apresentação de carta de acompanhamento elaborada pelo respectivo médico assistente, sendo certo que se verificou dificuldade e alguma incerteza em tal informação, que foi prestada somente após uma sucessão de reencaminhamentos do contacto telefónico por os sucessivos interlocutores desconhecerem qual seria o procedimento de marcação aplicável nestas situações; d. A Unidade Local de Saúde do Alto Minho e a Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo efectuam a referida marcação (apenas) directamente através dos Centros de Saúde cfr. memorandos das referidas diligências, juntas aos autos. 36. Mas concretamente quanto ao Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, e tendo o mesmo sido destinatário do referido despacho de Sua Excelência o Secretário de Estado da Saúde de 27 de Fevereiro de 2009, o mesmo informou que a partir de 10 de Março de 2009, estamos a receber todos os pedidos (cfr. esclarecimento prestado pelo CHTMAD à ERS por ofício de 19 de Maio de 2009), pelo que é efectivamente acompanhada de orientação superior a informação então prestada de que em princípio será suficiente a carta de acompanhamento ; 37. Pese embora se verificar, como visto, uma relativa incerteza na informação que é prestada aos utentes que contactem o CHTMAD para o efeito de marcação de consultas de especialidade como beneficiários de subsistema. 38. Por outro lado, refira-se que a Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE havia informado a ERS, na sua resposta ao pedido de elementos da ERS, que temos aceite todos os pedidos, via informática (maioria dos pedidos) e via suporte de papel (pedidos residuais) independentemente do subsistema e proveniência. cfr. resposta da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE, de 05 de Maio de

10 39. Porém, e como visto, da diligência efectuada em momento posterior (27 de Maio de 2009) para confirmação do procedimento de marcação de consultas de especialidade a utentes beneficiários da ADSE, foi prestada a referida informação de que efectuam a marcação de consultas apenas directamente através dos Centros de Saúde, pelo que também aqui se verifica um problema de falta de consentaneidade entre aquilo que sejam as orientações de marcação de consultas externas de especialidade e a informação que é, efectivamente, disponibilizada aos utentes que a procuram. 40. Assim, e em conclusão, constata-se que, neste momento, fazem depender a referida marcação da prévia consulta médica no respectivo Centro de Saúde e referenciação por parte deste último as unidades hospitalares integradas na (i) (ii) Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE; bem como (iii) (iv) (v) o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE; o Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE; e o Hospital Distrital de Faro, EPE. 41. Porém, e como melhor resulta do vindo de expor, igualmente se constatou a existência de situações representativas de insuficiência ou distorções introduzidas na prestação de informação aos utentes; 42. Daí sendo possível, também, concluir-se pela elevada possibilidade de erro ou falta de transparência nas informações fornecidas aos utentes beneficiários da ADSE (ou de qualquer outro subsistema) quanto à possibilidade de marcação de consultas de especialidade nos estabelecimentos hospitalares do SNS. 43. Para além das situações supra e relativas ao Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE e Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE, vejam-se os exemplos do Hospital de São João, EPE ou dos Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE, que na primeira diligência efectuada pela ERS, consubstanciada em contacto para marcação de consultas de especialidade enquanto utente beneficiário 10

11 da ADSE, informaram da necessidade de prévia consulta médica no respectivo Centro de Saúde e referenciação por parte deste último; 44. Sendo que posteriormente, aquando das suas respostas aos pedidos de elementos da ERS, já informaram que os seus procedimentos de marcação de consultas de especialidade a utentes da ADSE não exigiam a referida referenciação do Centro de Saúde, mas apenas uma carta de acompanhamento do médico assistente com informação clínica do utente; 45. O que levou, inclusivamente, o Hospital de S. João a remeter tal informação aos seus diversos secretariados, no sentido de garantir o efectivo conhecimento de tal procedimento de marcação de consultas aos utentes dos subsistemas mediante mera apresentação de carta de acompanhamento elaborada pelo respectivo médico assistente. 46. Também o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e o Hospital Distrital da Figueira da Foz, na última diligência efectuada pela ERS, aparentavam aceitar a marcação de consultas de especialidade a utentes beneficiários da ADSE mediante mera apresentação de carta de acompanhamento elaborada pelo respectivo médico assistente; 47. Sendo certo que foi manifestada, em qualquer caso, dificuldade e alguma incerteza em tal informação; 48. E que se sabe, ademais, que a mesma não corresponde às orientações superiores de tais estabelecimentos hospitalares, que em resposta aos pedidos de elementos da ERS, informaram que os seus procedimentos de marcação de consultas de especialidade a utentes da ADSE assentam em prévia consulta médica no respectivo Centro de Saúde e referenciação por parte deste último. 11

12 III. DO DIREITO III.1. Enquadramento Geral 49. De acordo com o n.º 1 do art. 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a ERS tem por missão a regulação da actividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. 50. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 1 do art. 8.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, [...] todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado e social, independentemente da sua natureza jurídica, nomeadamente hospitais, clínicas, centros de saúde, laboratórios de análises clínicas, termas e consultórios. 51. Sendo, consequentemente, os estabelecimentos hospitalares do SNS prestadores de cuidados de saúde, para efeitos do referido art. 8.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio. 52. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto no n.º 2 do art. 3.º do referido diploma, compreendem [ ] a supervisão da actividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que respeita: a) Ao cumprimento dos requisitos de exercício da actividade e de funcionamento; b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes; c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes. 53. Por seu lado, constituem objectivos da actividade reguladora da ERS, em geral, nos termos do art. 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio: [ ] b) Assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da lei; 12

13 c) Garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes; d) Velar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema [ ]. III.2. Do Tipo Objectivo III.2.1. Do enquadramento do SNS 54. Ao consagrar o direito à protecção da saúde, o art. 64.º da Constituição da República Portuguesa (CRP) tem por escopo garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, o qual será assegurado, entre outras obrigações impostas constitucionalmente, através da criação de um Serviço Nacional de Saúde (SNS) universal, geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito. 55. Dito de outro modo, a CRP impõe que o acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde no âmbito do SNS deve ser assegurado em respeito pelos princípios fundamentais da universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial. 56. Ainda que não seja feita menção expressa no artigo 64.º do referido preceito constitucional, constitui ainda característica do SNS a garantia da equidade no acesso dos utentes, com o objectivo de atenuar os efeitos das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados, prevista na Base XXIV alínea d) da Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto. 57. Neste sentido, sempre que acedam aos cuidados de saúde prestados pelos estabelecimentos integrados no SNS, os cidadãos em situação idêntica devem receber tratamento semelhante, de modo a que todos, sem excepção, possam usufruir, em igualdade de circunstâncias, e em função das necessidades, da mesma quantidade e qualidade de cuidados de saúde. 58. Por sua vez, a Base XXIV da Lei de Bases da Saúde estabelece, em concretização da imposição constitucional contida no referido preceito, como características do SNS: 13

14 a) Ser universal quanto à população abrangida; b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação; c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos [...] ; 59. Qualificando o n.º 1 da Base XXV da referida Lei, como beneficiários do Serviço Nacional de Saúde todos os cidadãos portugueses. 60. Resulta, assim, que a todos deve ser garantido o acesso aos cuidados de saúde prestados no SNS, independentemente da sua condição económica. 61. Ora, o SNS surge, neste sentido, como o conjunto ordenado e hierarquizado de instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou a tutela do Ministro da Saúde cfr. art. 1.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro; 62. Sendo a este nível que deve garantir uma cobertura integral, quer quanto à população abrangida (universalidade), quer quanto ao tipo de cuidados médicos abrangidos (generalidade), na prestação de cuidados de saúde. 63. Assim, nos termos do art. 2.º do Estatuto do SNS, o SNS tem como objectivo a efectivação, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe na protecção da saúde individual e colectiva, isto é, da obrigação que vem prevista no citado art. 64.º da CRP. 64. Convém, no entanto, esclarecer que o SNS possui uma dupla dimensão ou perspectiva, na medida em que não se apresenta apenas como o garante da prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários, mas também como garante de um acesso tendencialmente gratuito a essa prestação, através do seu financiamento. 65. Na segunda dimensão ou perspectiva, de financiador O Serviço Nacional de Saúde é financiado pelo Orçamento do Estado, através do pagamento dos actos e actividades efectivamente realizados segundo uma tabela de preços que consagra uma classificação dos 14

15 mesmos actos, técnicas e serviços de saúde cfr. Base XXXIII n.º 1 da Lei de Bases da Saúde; 66. Na medida em que a Constituição impõe a existência de um SNS tendencialmente gratuito, o próprio sistema teria que possuir um mecanismo próprio de financiamento que garantisse um tal acesso aos cuidados de saúde aos seus beneficiários. 67. Porém, a própria Lei de Bases da Saúde, mais concretamente na Base XXXIII, e o próprio Estatuto do SNS, em especial o seu artigo 23.º, fazem referência a outras formas de financiamento da prestação de cuidados de saúde que não o SNS, específicas de determinada categoria de cidadãos. 68. Isto significa que existem cidadãos que beneficiam de mecanismos de protecção na doença, designados habitualmente por subsistemas de saúde, os quais se apresentam como responsáveis por igualmente assegurar, a esses cidadãos, os custos resultantes da prestação de cuidados de saúde nos serviços e estabelecimentos do SNS. 69. Uma tal coexistência, legalmente estabelecida, assentará necessariamente numa coerência e congruência estrutural e sistémica entre o SNS e os subsistemas públicos, entre os quais se destaca a ADSE, e da qual resultará directamente a resolução da situação em análise. 70. E a verificação de uma tal perspectiva congruente e sistémica implica, claro está, a análise do enquadramento da ADSE e sua inter-relação com o SNS. III.2.2. Do enquadramento da ADSE enquanto subsistema público 71. O Decreto-Lei n.º , de 27 de Abril de 1963 procedeu à criação de um esquema de assistência na doença, designado Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado, destinado a promover gradualmente a prestação de assistência em todas formas de doença aos funcionários dos serviços civis do Estado, e abrangendo, nos termos do regulamento da ADSE aprovado pelo Decreto n.º , de 27 de Abril de 1964, as modalidades de assistência médica e cirúrgica, materno-infantil, de enfermagem e medicamentosa. 15

16 72. Esse diploma estabelecia já que uma tal assistência na doença fosse assegurada mediante a celebração de acordos com estabelecimentos e serviços oficiais ou particulares; 73. Resultando, assim, que o subsistema de saúde da ADSE, foi criado como um sistema de protecção na doença próprio dos funcionários do Estado, e criado em momento anterior ao próprio SNS. 74. E mais que não fosse pela anterioridade temporal da ADSE e sua coexistência posterior com o SNS, a partir de 1979, a referida coerência e congruência estrutural e sistémica deve ser explicitamente aceite e dada como pressuposto essencial. 75. Ademais, o regime da ADSE veio ainda a ser alterado em 1983, pelo Decreto-lei n.º 118/83, de 25 de Fevereiro, e posteriormente revisto pelo Decreto-lei n.º 234/2005, de 30 de Dezembro. 76. Ora, o regime de assistência na doença garantido pela ADSE visa assegurar a protecção aos seus beneficiários nos domínios da promoção da saúde, tratamento e reabilitação e concretiza-se através da garantia de um acesso à prestação de cuidados de saúde, seja em estabelecimentos do SNS, seja em entidades convencionadas da ADSE (vulgarmente designado de Regime Convencionado), bem como favorecer o acesso, mediante atribuição de comparticipações, à generalidade dos prestadores (vulgarmente designado de Regime Livre). 77. Tanto é o que resulta do disposto no artigo 21.º do Decreto-Lei n.º 118/83 (com a redacção do Decreto-Lei n.º 234/2005), que sob a epígrafe Da prevenção, tratamento e recuperação da doença, determina que a ADSE assegura, no território nacional e aos seus beneficiários, tanto no regime ambulatório como no de internamento, através de comparticipações: Cuidados médicos; Cuidados hospitalares; Enfermagem; Tratamentos termais; 16

17 Transportes e aposentadoria; Produtos medicamentosos; Meios de correcção e compensação; Lares e casas de repouso; Outros cuidados de saúde. 78. E enquanto concretização de tal imposição legal face aos seus beneficiários, é ainda estabelecido que No âmbito dos cuidados médicos, a ADSE assegura: a) Consultas de clínica geral e de especialidade; b) Meios complementares de diagnóstico e terapêutica; c) Intervenções cirúrgicas. cfr. artigo 22.º do DL 118/83 (com a redacção do DL 234/2005); 79. E que No domínio dos cuidados hospitalares, a protecção é garantida, nas modalidades por eles praticadas e nos termos de acordos celebrados, em: a) Hospitais do Estado, incluindo qualquer unidade de cuidados primários; b) Hospitais e clínicas cooperativos; c) Hospitais e clínicas privadas cfr. artigo 23.º do DL 118/83 (com a redacção do DL 234/2005). 80. Desde logo se deve fazer notar que se o utente da ADSE devesse ser enquadrado no âmbito do SNS como qualquer outro utente não pertencente a subsistema público, 17

18 não teria o legislador sentido a necessidade de explicitamente estabelecer que a garantia de protecção no domínio dos cuidados hospitalares, inclui também, mas nas modalidades por eles praticadas e nos termos de acordos celebrados, os Hospitais do Estado, incluindo qualquer unidade de cuidados primários. 81. Por outro lado, o subsistema de saúde da ADSE assegura ainda a prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários, através da garantia de um acesso a um conjunto de serviços ou cuidados prestados por entidades com as quais celebrou um acordo ou convenção. 82. Esses acordos ou convenções celebrados pela ADSE com os prestadores de cuidados de saúde (que inclui não só o sector privado com fins lucrativos, mas igualmente o sector social), com vista ao cumprimento da sua missão de assegurar a protecção aos beneficiários nos domínios da promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento e reabilitação, encontram a sua base ou fundamento legal nos artigos 23.º, n.º 1 e 37.º do Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de Fevereiro, bem como na alínea c) do n.º 2 do artigo 2.º do Decreto Regulamentar n.º 23/2007, de 29 de Março. 83. Assim, nos termos do disposto no artigo 37.º do Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de Fevereiro, a ADSE pode celebrar acordos com instituições hospitalares do sector público, privado ou cooperativo, bem como quaisquer outras entidades singulares ou colectivas, em ordem a obter e a oferecer, com a necessária prontidão e continuidade, as prestações que interessam ao prosseguimento dos seus fins Acontece que o Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de Fevereiro, que estabelece o regime jurídico relativo à regulamentação do funcionamento e esquema de benefícios da ADSE, é omisso quanto à forma como se processam os referidos acordos, contratos ou convenções, não impondo a utilização de um qualquer modelo ou forma de contratação. 1 Refira-se, ainda, que o subsistema de saúde da ADSE, para além de assumir a responsabilidade pelo pagamento dos cuidados de saúde prestados aos seus beneficiários pelos serviços e instituições integrados no SNS e de assegurar o acesso daqueles a uma rede adicional de prestadores de cuidados de saúde, pode ainda favorecer ou proporcionar o acesso a todos os outros prestadores privados (com os quais não possua acordo ou convenção) mediante um mecanismo de reembolso ao beneficiário. 18

19 85. Mas daqui não resulta que essa contratação com o SNS não exista ou não esteja a ser executada. 86. Efectivamente, a evolução da congruência sistémica conduziu a que a inter-relação SNS-ADSE tenha, hoje, ultrapassado a necessidade de uma conformação protocolar por possuir, até, fonte legal. 87. É assim que, nos termos da alínea b) do n.º 2 da Base XXXIII da Lei de Bases da Saúde os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde podem cobrar as seguintes receitas, a inscrever nos seus orçamentos próprios: [...] o pagamento de cuidados de saúde por parte de terceiros responsáveis, legal ou contratualmente, nomeadamente subsistemas de saúde [...] destaque nosso. 88. Por seu lado, do artigo 23.º n.º 1 alínea b) do Estatuto do SNS, resulta que respondem pelos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde prestados no quadro do SNS [...] os subsistemas de saúde [...] destaque nosso. 89. E é nesse sentido, precisamente, que por exemplo no Decreto-Lei n.º 401/98, de 15 de Janeiro, que procedeu à alteração ao artigo 25.º do Estatuto do SNS, relativo aos preços dos cuidados de saúde, se refere explicitamente, no preâmbulo, que [ ] Na verdade, é sentida a necessidade de encontrar soluções contratuais para regular o pagamento das prestações de saúde. Uma correcta gestão do SNS aconselha que se encontrem soluções negociais, quer para aumentar o aproveitamento dos meios instalados, quer para assegurar uma efectiva concorrência entre os prestadores. Os instrumentos contratuais podem actuar mediante o estabelecimento de acordos de âmbito nacional e regional, para a fixação de preços para determinadas entidades responsáveis pelos encargos das prestações de saúde. Por outro lado, torna-se necessário admitir acordos relativos ao pagamento de prestações de saúde, mediante critérios genéricos fixados por despacho do Ministro da Saúde. O sistema não ficaria completo se não fosse instituído um mecanismo em que a responsabilidade do SNS é transferida para determinadas entidades, 19

20 que por sua vez pagam as prestações de saúde de determinados grupos de pessoas aos prestadores de saúde, quer sejam públicos ou privados. Para tanto, torna-se necessário alterar o artigo 25.º do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, no sentido de admitir, para além de tabelas de preços administrativos, a fixação de critérios de pagamento através da via negocial. 90. E por força do previsto no artigo 25.º do Estatuto do SNS, com as alterações introduzidas pelo Decreto-Lei n.º 401/98, de 17 de Dezembro, é possível a transferência de responsabilidade por encargos relativos a prestações de saúde para entidades públicas ou privadas, mediante uma comparticipação financeira a estabelecer em protocolo com o IGIF [actual ACSS], nos termos e montantes a definir em Portaria do Ministro da Saúde cfr. actual art. 25.º n.º 6 de Estatuto do SNS. 91. Trata-se, efectivamente, da Portaria n.º 981/99, de 30 de Outubro, que veio regular as condições de celebração de tais protocolos e estabelecer o seu conteúdo assim, os protocolos deveriam regular o objecto, o âmbito pessoal, a identificação dos beneficiários, as condições de atribuição e de pagamento da comparticipação e o período de vigência, bem como fixar os montantes da referida comparticipação. 92. Mas também aqui se faz notar que, quanto à específica inter-relação entre a ADSE e o SNS, esta não carece, como já referido, de uma efectiva existência de protocolo porquanto a mesma possui hoje fonte legal. 93. E só assim se compreende que, no que se refere ao financiamento do próprio subsistema de saúde, constituem receitas da ADSE 2, entre outras: (i) as dotações que lhe são transferidas do Orçamento de Estado; para além da 2 Cfr. previsto no artigo 7.º do Decreto Regulamentar n.º 23/2007, de 29 de Março. 20

21 (ii) contribuição individual compulsória dos beneficiários titulares, em situação de exercício de funções ou aposentados, mediante a realização de descontos para o subsistema de saúde 3 ; e ainda (iii) dos reembolsos decorrentes da prestação de cuidados de saúde, as contribuições e/ou os acordos de capitação efectuados pelos organismos dotados de autonomia administrativa e financeira, ou que sejam dotados de verbas próprias para pagamento do respectivo pessoal, pelas Regiões Autónomas, pelas Autarquias Locais, e por outras entidades legalmente previstas Ora, na medida em que são beneficiários do Serviço Nacional de Saúde todos os cidadãos portugueses (n.º 1 da Base XXV da Lei de Bases da Saúde), esta dotação do Orçamento do Estado em favor da ADSE terá, igual e necessariamente, que ter por assente o funcionamento congruente do SNS e da ADSE. 95. E o mesmo é garantido pelo facto de o financiamento dos Hospitais do SNS assentar numa produção contratada que [ ] respeita apenas aos beneficiários do SNS, não considerando os cuidados prestados a utentes dos serviços de saúde das Regiões Autónomas, de subsistemas públicos e privados e de quaisquer outros terceiros legal ou contratualmente responsáveis cfr. Cláusula 6.ª das cláusulas contratuais gerais dos Contratos Programa dos Hospitais do SNS aprovadas pelo Despacho do SES n.º 721/2006, de 11 de Janeiro. 96. E tanto é assim que igualmente se estabelece aos Hospitais do SNS uma obrigação de identificação e cobrança aos utentes e terceiros legal ou contratualmente 3 Nos termos do artigo 46.º do Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de Fevereiro, aditado pelo Decreto-Lei n.º 53-D/2006, de 29 de Dezembro, a remuneração base dos beneficiários titulares fica sujeita ao desconto de 1,5%, nos termos da alínea c) do n.º 1 do artigo 14.º do Decreto-Lei n.º 353-A/89, de 16 de Outubro. 4 De facto, embora seja a ADSE que procede ao pagamento das comparticipações nas despesas com os cuidados prestados ao pessoal desses organismos ou entidades, são estes que têm de suportar os encargos com essas comparticipações, através de um mecanismo de reembolso, de contribuição, ou de capitação. 21

22 responsáveis enquadráveis em tal Cláusula 6.ª, ou seja, As unidades de saúde obrigam-se ainda a identificar e determinar a entidade responsável pelo pagamento dos serviços prestados a cada utente, designadamente os terceiros pagadores, em todas as situações em que estes sejam susceptíveis de ser responsabilizados - cfr. Cláusula 12.ª das referidas cláusulas contratuais gerais dos Contratos Programa dos Hospitais do SNS aprovadas pelo Despacho do SES n.º 721/2006, de 11 de Janeiro. 97. Já da vertente da ADSE, o art. 19.º n.º 3 do Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de Fevereiro estabelece a sua responsabilidade, enquanto subsistema público legalmente responsável, pelo pagamento dos cuidados de saúde prestados aos respectivos beneficiários nessas instituições. 98. Efectivamente, aí se dispõe que O pagamento pela ADSE dos cuidados prestados assenta nas técnicas do reembolso ao beneficiário e do pagamento directo à entidade prestadora de serviços, de conformidade com o legalmente estabelecido. destaque nosso. 99. E tal conformidade com o legalmente estabelecido é o resultado, como já visto, da Base XXXIII n.º 2 alínea b) da Lei de Bases da Saúde, desenvolvida no art. 23.º n.º 1 alínea b) do Estatuto do SNS Por outro lado, estabelece-se uma obrigação legal de relação directa entre entidades prestadoras do serviço in casu instituições hospitalares do SNS e a ADSE; 101. Sendo obrigação daquelas primeiras a identificação dos actos por si prestados a beneficiários da ADSE e a cobrança a esta última; 102. E obrigação da ADSE de pagamento de tais actos directamente a cada uma das instituições hospitalares do SNS que pratique tais actos; 103. Encontrando-se o valor relativo aos cuidados de saúde prestados pelos estabelecimentos do SNS aos beneficiários da ADSE fixado, por força do previsto no art. 25.º do Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, no Regulamento das Tabelas de preços das instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde, recentemente revisto e actualizado pela Portaria n.º 132/2009, de 30 de Janeiro; 22

23 104. E competindo aos utentes beneficiários da ADSE apenas o pagamento das respectivas taxas moderadoras, uma vez que todos os utentes, incluindo os beneficiários de subsistemas de saúde ou aqueles por quem qualquer entidade, pública ou privada, seja responsável, estão sujeitos ao pagamento de taxas moderadoras, excepto os que estão isentos [...] - cfr. art. 2.º n.º 6 do Decreto-Lei n.º 173/2003, de 1 de Agosto Assim, resulta que o acesso dos beneficiários da ADSE aos Hospitais do SNS se encontra legalmente garantido; 106. Tendo os mesmos, aliás, direito ao Cartão de Utente do SNS, ainda que com a particularidade de para tais beneficiários o referido Cartão dever identificar [ ] a) O número de beneficiário ou de aderente; b) A identificação das entidades responsáveis pelos encargos decorrentes [ ]. art. 7.º do Decreto-Lei n.º 198/95, de 29 de Julho E fica assim, desta forma, assegurada a intenção do legislador que, ao instituir o Cartão de identificação do utente do SNS, previu, no preâmbulo do Decreto-lei n.º 198/95 de 29 de Junho, a criação de um sistema de identificação dos utentes do Serviço Nacional de Saúde que assegure a definição exacta da situação de cada um, designadamente, garantindo a identificação de terceiros responsáveis, à isenção de taxas e à comparticipação especial de medicamentos ; 108. Sendo que a correcta identificação das situações individuais relacionadas directa ou indirectamente com a efectivação do direito à protecção da saúde, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, apresenta-se, ainda, como pressuposto da efectiva articulação entre o Estado e as entidades privadas legal ou contratualmente responsáveis pelos encargos decorrentes das referidas prestações. 23

24 III.2.3. Da (in)suficiência da referenciação de médico assistente para marcação de consulta de especialidade 109. Ora, uma vez assente a congruência sistémica da relação entre o SNS e a ADSE enquanto subsistema público, importa procurar esclarecer a questão que deu origem ao presente processo de inquérito, relativa à marcação de consultas de especialidade, pelos beneficiários da ADSE, em instituições hospitalares do SNS Em concreto, importará aferir da suficiência de mera referenciação de médico assistente para tal marcação ou, pelo contrário, da necessidade de Credencial do SNS, emitida pelo Centro de Saúde, relativamente a tais beneficiários Ora, constitui ponto assente que a referenciação médica é essencial para a análise da pertinência dos pedidos de consultas (e consequente determinação da prioridade clínica) e constitui um garante da racionalidade e eficácia do funcionamento das consultas externas; 112. Podendo materializar-se tanto na Credencial do SNS como em Carta de Acompanhamento de Médico Assistente No entanto, ainda que se possa admitir que a Credencial do SNS constitui um mecanismo de referenciação, a mesma integra também (essencialmente) uma forma de proceder à moderação da procura das consultas externas hospitalares, mediante prévia triagem por um Médico de Clínica Geral nos Centros de Saúde, bem como de determinar o pagamento dos actos prestados pelos Hospitais do SNS E no caso da Carta de Acompanhamento de Médico Assistente, a sua função é também a da referida moderação da procura das consultas de especialidade, dada a intervenção prévia de um Médico devidamente credenciado e que afere da efectiva necessidade de recurso a consulta de especialidade; 115. Bem como dos factos que permitem aferir da prioridade clínica da concreta situação do utente A Carta de Acompanhamento de Médico Assistente já não terá, porém, a função financeira que igualmente se atribui à Credencial do SNS porquanto, e como visto, o pagamento dos actos prestados pelos Hospitais do SNS aos utentes beneficiários da 24

25 ADSE será efectuado directamente por esta ao Hospital em questão mediante cobrança directa deste último É, então, absolutamente desnecessária a prévia emissão de Credencial, na medida em que, nos termos da alínea b) do n.º 2 da Base XXXIII os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde podem cobrar as seguintes receitas, a inscrever nos seus orçamentos próprios: [...] o pagamento de cuidados de saúde por parte de terceiros responsáveis, legal ou contratualmente, nomeadamente subsistemas de saúde [...] Mas, mais do que desnecessária, a obrigação de prévia emissão de credencial consubstancia, essa sim, a introdução de uma incongruência no funcionamento sistémico SNS-ADSE; 119. A introdução de uma ineficiência no funcionamento dos cuidados de saúde primários do SNS; 120. Resultando igualmente em prejuízo do direito de acesso aos Hospitais do Estado, tal como estabelecido no artigo 23.º do Decreto-Lei n.º 118/83 (com a redacção do Decreto-Lei n.º 234/2005) Efectivamente, ao obrigar-se a prévia emissão de Credencial está-se a impor a necessidade de realização de uma consulta em Centro de Saúde do SNS a beneficiários da ADSE que terá, no limite, o objectivo único e exclusivo de obtenção de uma tal Credencial; 122. E que, portanto, será constitutiva de um acto não somente desnecessário; 123. Como representativo de uma duplicação de custos e prejudicial quer ao erário público, quer aos interesses financeiros dos utentes beneficiários da ADSE E tanto é assim porque sempre que um beneficiário da ADSE tenha optado por um Médico Assistente que integre a rede de prestadores convencionados da ADSE e necessite até por indicação de tal Médico Assistente - de recorrer a uma consulta de especialidade em Hospital do SNS, ver-se-á na contingência de ter que se deslocar a um Centro de Saúde do SNS apenas e somente para obter tal Credencial; 25

26 125. Pagando a correspondente taxa moderadora por uma consulta que será, então, para fins meramente burocráticos; 126. Fazendo a ADSE incorrer no dever de pagamento de tal consulta ao Centro de Saúde em causa; e 127. Onerando a actividade do Centro de Saúde e dos seus Médicos de Família (ou porventura que assegurem consultas de recurso, e que necessariamente não se destinam a este tipo de fins) cuja escassez é por demais reconhecida - com mais uma tal consulta em que a intervenção médica será limitada à emissão de uma Credencial Recorde-se, por outro lado, o ponto 10.3 do Guia do Utente do SNS que prescreve que o acesso às consultas externas faz-se através do médico de família ou do próprio hospital ( ) e o ponto 10.4, onde se reitera que cabe ao seu médico de família encaminhá-lo para esta consulta [de especialidade], sempre que necessário Ora, o conceito de médico de família deve aqui ser entendido enquanto médico generalista (maioritariamente, o médico com a especialidade de Medicina Geral e Familiar) ou o profissional cuja actividade está orientada para a prestação de cuidados de saúde primários à população, encarando os indivíduos no contexto das suas famílias, comunidades e culturas O conceito surge, desta forma, independente do leque de cuidados de saúde abrangidos concretamente determinadas pelas necessidades dos utentes e do local ou regime em que o profissional exerce actividade Centro de Saúde, consultório privado, domicílio do utente ou clínica Na verdade, e segundo a WONCA Europa Sociedade Europeia de Clínica Geral/Medicina Familiar, o médico de família constitui a síntese do trabalho dos diferentes prestadores de cuidados de saúde, a distribuição apropriada de informação e os procedimentos de requisição de tratamentos dependem todos da existência de uma unidade coordenadora, que garante, assim, o acesso adequado aos cuidados secundários cfr. A definição Europeia de Medicina Geral e Familliar,

27 132. É este mesmo papel fundamental de adequação do acesso às consultas hospitalares que o Guia do Utente do SNS concretiza mediante a necessidade de prévio recurso a um médico de família Ou seja, ainda que tradicionalmente conexo com a actividade desenvolvida nos Centros de Saúde, o conceito de médico de família deve ser hoje entendido numa perspectiva ampla de todo o profissional de saúde que presta cuidados de saúde primários às populações, no seu contexto específico (designadamente, familiar), procedendo, se necessário, ao seu encaminhamento para os designados cuidados secundários; 134. Nele se incluindo os médicos assistentes convencionados com a ADSE e os que actuam em consultórios puramente privados E note-se que tanto constitui igualmente o corolário natural do conceito fundamental de equidade no acesso aos cuidados de saúde Efectivamente, o conceito mais consensual de equidade de utilização de serviços de saúde é o conceito de equidade horizontal, ou seja, igual tratamento para igual necessidade ou dito de outra forma, tratamento distribuído de acordo com as necessidades e tal conceito aplica-se independentemente da fonte de financiamento (aliás em conformidade com a política de saúde e princípios constitucionais) Ou seja, equidade de acesso assenta na distribuição dos cuidados de saúde em função das necessidades, que são identificadas pela informação clínica prestada pelos médicos assistentes dos utentes; 138. E não em função de uma restrição de acesso aos estabelecimentos hospitalares do SNS consubstanciada numa obrigação de prévia consulta médica no respectivo Centro de Saúde e referenciação por parte deste último (para além da Carta de Acompanhamento de Médico Assistente) aos utentes beneficiários da ADSE; 139. Que equivale, de facto, a rejeitar a informação clínica prestada pelos médicos assistentes dos utentes para apenas considerar as necessidades de cuidados de saúde identificadas por médicos de Centros de Saúde e, consequentemente, impor a determinados utentes o ónus de duplicação de recurso a consultas médicas de forma 27