O CENTRO DE CONFERÊNCIA DE FATURAS e a

Transcrição

1 O CENTRO DE CONFERÊNCIA DE FATURAS e a UNIDADE DE EXPLORAÇÃO DE INFORMAÇÃO Resultados e Desenvolvimentos Julho de 2015 Isaura Vieira Coordenadora Unidade de Gestão do Centro de Conferência de Faturas da ACSS, I.P.

2 O CCF e a UEI: resultados e desenvolvimentos CCF UEI 2

3 O CCF: resultados e desenvolvimentos O Centro de Conferência de Faturas Único Regras e procedimentos uniformes Maior celeridade Digitalização e arquivo de toda a documentação Inputs Outputs Prescritor Documentos Prescrição Conferência Regras CCF Resultados da conferência para os prestadores, ARS/ULS e ACSS Base de Dados Nacional de Prescrições Informação de base Dashboard mensal com KPI informação detalhada por ARS Prestadores Prestação e Fatura Reuniões mensais ARS/ACSS de acompanhamento 3 Imagem cedida pela PT-CCF (adaptada)

4 O CCF: resultados e desenvolvimentos Balanço de 5 anos de conferência milhões documentos conferidos +8 mil milhões de euros conferidos 150 milhões de euros de irregularidades detetados 4

5 O CCF: resultados e desenvolvimentos Receitas de medicamentos conferidas 80 milhões documentos conferidos por ano Unidade: euros; Fonte: Centro de Conferência de Faturas 5

6 O CCF: resultados e desenvolvimentos Total de valores conferidos de despesa do SNS milhões de euros conferidos em % do orçamento do SNS Unidade: euros; Fonte: Centro de Conferência de Faturas 6

7 A UEI: resultados e desenvolvimentos A Unidade de Exploração de Informação: Relatórios Mensais Monitorização Cópias Originais Receituário Informação Adicional Relatórios de Investigação 7

8 A UEI: resultados e desenvolvimentos Circuito da Informação Informação georeferência Informação CCF Outras informações Análise Informação Produção de relatórios Investigação 8

9 A UEI: resultados e desenvolvimentos Modelo de Análise de Risco Modelo Analítico de Risco Atribui um score de risco a prescritores, farmácias e convencionados, através de mais de meia centena de indicadores Mensalmente é calculado o score de risco por entidade, o qual corresponde ao somatório dos scores de risco dos vários indicadores que visam identificar diferentes fenómenos de fraude Após cada ciclo de conferência são produzidos os indicadores de risco de fraude 1 98 Novas regras e ponderadores em resultado do feedback das equipas de averiguação 5 Conferência Mensal 2 Análise e triagem de casos suspeitos (c/ score de risco elevado) Análise de resultados e impactos e elaboração de propostas e/ou recomendações à ACSS 4 3 Averiguação preliminar de suspeitas, preparação de processos e suporte a processos em curso 9 Imagem cedida pela PT-CCF/UEI

10 A UEI: resultados e desenvolvimentos ModelodeAnálisedeRisco:DimensõeseDriversdoModelodeRisco Entidade (Prescritor, Prestador) Volume, Valor e Peso Estado de atividade do prescritor Valor médio de SNS Variação de Volume e Valor Contexto (Especialidade, Georeferência, Ranking) Comportamento da Entidade face aos seus pares Comportamento da Entidade face aos valores de Referência Análise de Reincidências Relacionamento (Prescritor, Prestador, Utente) Análise de Relações de Concentração Análise de Concentração e Georeferência Métricas Número Prescrições Requisições Número Embalagens Número Medicamentos Valor SNS Taxa Comparticipação Outros Tempo Último Mês Últimos 6 Meses Últimos 12 Meses 10 Imagem cedida pela PT-CCF/UEI

11 A UEI: resultados e desenvolvimentos Análise incidiu sobre: Prescritores Investigados pela Justiça Utentes 2 Prestadores relatórios produzidos 12 relatórios / mês 372 milhões euros em encargos do SNS 11

12 A UEI: resultados e desenvolvimentos Alguns exemplos de investigações realizadas: As receitas de um de determinado médico são na sua maioria dispensadas numa mesma farmácia, muito mais distante do que as existentes perto do local de prescrição - potencial conluio entre médico e farmácia ou farmacêutico Prescrição pelo médico em nome de vários utentes e registo da dispensa do medicamento na farmácia sem a venda efetiva do mesmo ao utente potencial conluio entre médico e farmácia ou farmacêutico Montagem de receitas a partir de informação de receitas válidas, sem conhecimento dos médicos, para aquisição de medicamentos em várias farmácias de uma determinada região potencial conluio entre cidadão e farmácia ou redes organizadas Roubo de receitas médicas e vinhetas médicas 12

13 A UEI: resultados e desenvolvimentos Resultados de investigação de potencial de fraude: Desde setembro2012 a maio 2015 foram tratados pela UEI e enviados para as equipas de investigação 416 processos, com um valor de encargos de SNS de 372 Milhões de euros Processos: 61 Inf. Adicional: 6 Enc. SNS: 37 M UEI- CCF Processos: 206 Inf. Adicional: 6 Enc. SNS: 133 M Processos: 3 Enc. SNS: 2 M Processos: 136 Enc. SNS: 190 M GAT Outros Inf. Adicional: 86 Processos: 10 Inf. Adicional: 37 Enc. SNS: 10 M 13

14 A UEI: resultados e desenvolvimentos Origem da informação para a produção dos relatórios: 14

15 O CCF e a UEI: resultados e desenvolvimentos Próximos desafios CCF UEI 15

16 OBRIGADA