TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE: ELEMENTOS FACILITADORES E DIFICULTADORES PERIODONTAL THERAPY OF SUPPORT: FACILITATING AND HINDERING ELEMENTS

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1 1 TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE: ELEMENTOS FACILITADORES E DIFICULTADORES PERIODONTAL THERAPY OF SUPPORT: FACILITATING AND HINDERING ELEMENTS Adriana Almeida Souza 1 Ana Paula Dias Leite Mota 2 Gabriela Magalhães Ribeiro 3 Maria Luiza Pereira Basílio 4 Melissa Barral Maia 5 Agnaldo Rocha de Souza Junior 6 RESUMO O tratamento periodontal tem como princípio inibir o processo inflamatório que acomete os tecidos periodontais, estabelecendo um ambiente favorável com a saúde periodontal. Após a terapia ativa, uma terapia periodontal de suporte deve ser iniciada para evitar a recorrência da doença. Contudo, apenas uma pequena parcela dos usuários adere à essa terapia de suporte. Este estudo tem o objetivo de identificar fatores que facilitam e/ou dificultam a adesão dos usuários à terapia periodontal de suporte por meio de revisão bibliográfica, com artigos científicos disponíveis nas bases de dados Scielo e PubMed. Como elementos facilitadores pode-se destacar a postura profissional, conscientização do paciente à doença, manutenção de uma boa higiene oral, programas de novas visitas, monitoramento clinico, motivação positiva, nível sócio econômico mais elevado, motivação por meios visuais, pacientes jovens e idoso, pacientes do sexo feminino. Os dificultadores 1 Acadêmica da Graduação em Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros. artigostcp@hotmail.com 2 Acadêmica da Graduação em Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros. artigostcp@hotmail.com 3 Acadêmica da Graduação em Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros. artigostcp@hotmail.com 4 Acadêmica da Graduação em Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros. artigostcp@hotmail.com 5 Graduação em Odontologia. Mestre em Clinicas Odontológicas com ênfase em Periodontia. Professora no Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros. melissa.barral@yahoo.com.br 6 Graduação em Odontologia. Doutor em Odontologia Restauradora. Professor no Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros. agnaldorochas.junior@gmail.com

2 foram o medo do usuário ao procedimento, o custo da terapia periodontal e a melhora inicial após a terapia ativa. 2 PALAVRAS-CHAVE: Doença Periodontal; Terapia Periodontal de Suporte; Manutenção. ABSTRACT The periodontal treatment principle is to inhibit the inflammatory process that affects periodontal tissues, establishing a favorable environment for periodontal health. After the active therapy, a supportive periodontal therapy must be initiated to prevent recurrence of the disease. However, only a small portion of patients adheres to this therapy. This study aims to identify factors that facilitate and/or hamper the adhesion to supportive periodontal therapy by clients through literature review, with scientific articles available at Scielo and PubMed databases. As facilitating elements can be highlighted the professional attitude, awareness of the patient about the disease, recall programs, clinical monitoring, positive motivation, higher socioeconomic level, motivation by visual means, female patients, young and elderly patients. The elements that hampers were the clients fear of the procedure, the cost of periodontal therapy and initial improvement after the active therapy. KEYWORDS: Periodontal Disease; Supportive Periodontal Therapy; Maintenance. INTRODUÇÃO A doença periodontal é uma patologia inflamatória que acomete os tecidos de suporte e proteção do dente. É resultante de um desequilíbrio da interação da microbiota patogênica, presente no meio bucal, e a resposta imune do hospedeiro (PEREIRA et al., 2011). Pode ser agravada por alguns fatores de risco como predisposição genética, tabagismo, fatores comportamentais, doenças sistêmicas e uso de medicamentos, os quais sempre devem ser contemplados e avaliados, em conjunto, durante o tratamento (GRANDE et al., 2007). O tratamento periodontal é constituído de uma fase ativa e de outra, complementar. A fase ativa consiste na eliminação da doença periodontal, restabelecendo não só a saúde dos tecidos periodontais como de toda a cavidade bucal. Porém, apenas essa fase pode ser insuficiente para o sucesso do tratamento, pois, sem um acompanhamento e manutenção adequada do usuário, a doença pode recidivar. A fase complementar consiste

3 3 em uma extensão da terapia, que se encarrega da manutenção dos procedimentos executados anteriormente, impendido a reincidência da doença. Essa fase é denominada pela Academia Americana de Periodontia como terapia periodontal de suporte (GRANDE et al., 2007). O tempo de retorno necessário para a terapia periodontal de suporte é ditado por alguns critérios, como o número de dentes ou implantes, eficácia da higiene oral e saúde sistêmica (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 2003; RENVERT & PERSSON, 2004; GEORGE et al., 2015). No entanto, a cooperação do usuário é o critério mais importante, pois há usuários que, provavelmente, não se mostrarão cooperadores com as reavaliações periódicas (NOVAES JR. & NOVAES, 2001) e serão possíveis casos de insucesso ao tratamento periodontal em longo prazo (CHECCHI et al., 1994). Estudos de Bragger et al. (1992) e Renvert & Persson (2004) descrevem que, com uma manutenção periódica bem executada, o usuário evita a recidiva e o agravamento da doença periodontal e, ainda, pode apresentar melhora com ganho de inserção. No entanto, os autores também relataram que há um alto índice de abandono e/ou uma adesão irregular pelo usuário aos retornos para a terapia de suporte, levando ao insucesso e recidiva da doença. Portanto, ao se considerar que a manutenção é parte essencial da terapia periodontal, é fundamental que o profissional saiba que alguns fatores poderão dificultar ou facilitar a cooperação por parte do usuário. Assim, esta revisão teve o propósito de identificar quais os elementos facilitadores e dificultadores à adesão dos usuários à terapia periodontal de suporte. METODOLOGIA Esta revisão seguiu os preceitos do estudo exploratório, por meio de pesquisa bibliográfica desenvolvida a partir de artigos científicos acessados nas bases de dados Scielo e Pubmed, usando os seguintes descritores: Doença periodontal; Terapia periodontal de suporte e manutenção. Como critério de inclusão, foram selecionados os artigos publicados na íntegra, na lingua portuguesa, inglesa, ou espanhol, no período de 1981 a Foram excluídos os artigos que não tinha conteúdo suficiente para o tema proposto. Ao final, foram selecionados 39 artigos utilizados neste trabalho. RESULTADOS/DISCUSSÃO A doença periodontal possui terapias bem descritas na literatura. Pode ser tratada

4 4 por terapias conservadoras, que constituem medidas menos invasivas, como por terapias cirúrgicas, que visam tanto o tratamento das estruturas periodontais, quanto a reconstrução do tecido perdido. Pacientes que desenvolveram periodontite possuem um grande risco de apresentar recorrência da doença para o resto de suas vidas, mesmo após receber um efetivo tratamento periodontal. Portanto, a prevenção da recidiva da doença deve ser realizada na fase da terapia periodontal de suporte, onde o profissional realiza uma avaliação continua da saúde periodontal do paciente e da qualidade de sua higiene oral. Com isto, a responsabilidade em manter os resultados alcançados com o tratamento periodontal é bilateral: o usuário deve colaborar com as instruções relativas ao controle de placa e o clínico deve estabelecer uma frequência de reavaliação que assegure um resultado satisfatório evitando a recorrência da doença (NOVAES et al., 1996). Dessa forma, uma prática de higiene bucal apropriada parece ser o principal fator para garantir uma estabilidade dos resultados da terapia periodontal (LINDHE & NYMAN, 1984), sendo que a autoconsciência do problema também é um aspecto importante para que os usuários possam efetivamente participar do tratamento (TAN, 2009). De acordo com Carnevale et al. (2007) os benefícios a longo prazo da participação de um indivíduo em um programa de terapia periodontal de suporte têm sido firmemente estabelecidos (AXELSSON & LINDHE 1981, AXELSSON et al. 2004), levando não só a uma redução da taxa de progressão da doença, como também redução na perda de dentes (LINDHE & NYMAN 1984, TONETTI et al. 2000). Apesar disso, a adesão parcial de uma parcela da população a estes programas torna-se um problema bem identificado e que ainda está sujeito a investigações (WILSON et al., 1987; MENDOZA et al., 1991; FARDAL et al., 2004). Wilson (1987) e Ainamo & Ainamo (1996) relatam que indivíduos com doença crônica, especialmente quando esta doença não é percebida como uma ameaça à vida, apresentam um comportamento não colaborador, dificultando o tratamento. Entretanto, quando ele começa a conhecer a doença e suas manifestações e entender a importância da sua participação na terapia, ele passa a entender a necessidade de um tratamento imediato e se sente motivado para prevenir e tratar a doença nos intervalos propostos pelo profissional (KORPI & HENRICKSEN, 2001). Segundo Hancock & Newell (2001) o conhecimento do indivíduo e das causas de sua doença normalmente não os motiva a praticar uma boa higiene, ao contrário do que afirmam Korpi & Henricksen (2001). Desta forma, no tratamento periodontal, muitas das nossas melhores tentativas terapêuticas são anuladas devido ao comportamento não colaborador do usuário (WILSON, 1987; OWER, 2013).

5 5 Conforme Guglielmetti et al. (2010), alguns fatores foram sugeridos para a falta de colaboração dos usuários em relação aos retornos. Dentre eles, medo é o principal motivo da não cooperação em odontologia e deve ser minimizado. Problemas econômicos foram sugeridos como um fator que pode distanciar o indivíduo do tratamento assim como eventos estressantes, depressão, alcoolismo e conceitos individuais. Outros fatores relatados incluem o esquecimento e a ideia de que eles não necessitariam continuar o tratamento com retornos periódicos. Além disso, outras causas podem afetar o comportamento frente aos intervalos sugeridos para retorno, como a idade, o gênero e o tipo de tratamento empregado durante a fase ativa da terapia (CHECCHI et al., 1994). Gokulanathan et al. (2014) relataram que os participantes do seu estudo afirmaram que a falta de qualquer desconforto após a terapia ativa os fez abandonar consultas de retorno e novas visitas de reavaliação, visto que a queixa principal já havia sido sanada. Segundo Weinstein et al. (1996), o comportamento para a prática de uma boa higiene bucal pelo usuário depende de três princípios básicos que incluem o conhecimento, a habilidade e a motivação. O conhecimento e a habilidade são pré-requisitos importantes para a prática da higiene bucal, porém não são suficientes por si só para se assegurar que a higienização está sendo regularmente efetuada. Apresentar comportamento cooperador com o tratamento é um fator estritamente relacionado com a motivação. De acordo com Guglielmetti et al. (2010), os meios de motivação sugeridos e aplicáveis na clínica periodontal, para estimular o indivíduo aos retornos periódicos, incluem: a explicação da importância da terapia periodontal de suporte; reforços positivos, como elogios; programas de rechamadas por meio de cartas, telefonemas e s; o entendimento do usuário acerca da doença periodontal e da sua importância no tratamento. Para Calvasina & Nuto (2009), más experiências na terapia periodontal de suporte resultaram de uma má compreensão do processo do tratamento e da falta de motivação. Isso pode ser resolvido através de um melhor relacionamento entre profissional e usuário, o que pode ser alcançado através do aumento de sessões de aconselhamento dos indivíduos, além de um incentivo através do uso de aparelhos de áudio e vídeo na educação do usuário periodontal. Portanto, um dos fundamentos facilitadores à terapia periodontal de suporte são o diálogo entre o usuário e o profissional, a identificação de indivíduos colaboradores e interessados em manter a sua saúde periodontal, além de um profissional que exerça o seu papel de promotor de saúde buscando uma cooperação consciente e participativa do usuário Carnevale et al. (2007), tornado a orientação mais dinâmica e de fácil compreensão e assim conseguindo motivar um controle adequado do biofilme e reforços positivos para

6 6 higiene oral(cohen et al., 2003; RENVERT & PERSSON, 2004). A definição do termo cooperação tem sido amplamente aceita na literatura como a extensão para a qual um comportamento de uma pessoa coincide com o conselho médico ou de saúde. E apresenta como conotação uma relação de cuidado de saúde tradicional no qual o indivíduo é um respondedor passivo das demandas do terapeuta (LORENTZ et al., 2011). No entanto, mesmo o indivíduo seja um responsável pelo seus cuidados, para Lindhe (1992), é necessário uma assistência profissional em intervalos regulares, para renovar a motivação e as instruções de higiene bucal, realizar uma limpeza dentaria minuciosa e assim eliminar o cálculo que o usuário possa não ter conseguido remover e outros fatores retentivos de placa. Essa terapia interceptiva em intervalos regulares pode compensar a falta de colaboração do usuário em relação aos padrões de higiene bucal necessários, prevenindo a reinfecção ou manter a incidência mínima em muitos indivíduos ( LANG et al.;1997). Contudo, uma premissa importante ainda é que, no início da terapia o usuário seja capaz de compreender a existência da doença, a necessidade do tratamento e as consequências negativas se a terapia não ocorrer. Somente o conhecimento do usuário das causas de sua doença não garante a motivação para uma prática de boa higiene oral e isto provavelmente ocorre porque pode não ter havido um total compreendimento pelo usuário das informações que lhe foram transmitidas (KORPI & HENRICKSEN, 2001; HANCOCK & NEWELL, 2001; PROENZA et al. 2002). Outros fatores foram sugeridos para a falta de colaboração dos usuários em relação aos retornos. Entre eles, o medo é um dos principais motivos relacionados a não cooperação das pessoas, pois pode estar relacionado com a dor durante a terapia. Axtelius et al. (1997) relataram que indivíduos que experimentaram sentimentos significativamente mais desagradáveis em relação a outros procedimentos odontológicos, abandonaram a terapia. No entanto, num estudo de Karadottir et al. (2002), a maioria dos usuários sob cuidados de manutenção mostrou uma baixa resposta de dor durante os procedimentos. Segundo Renvert & Persson (2004), o papel do medo em relação a dor na terapia periodontal de suporte é ainda pouco investigado e por isso é difícil tirar quaisquer conclusões definitivas sobre a falta de vontade para retornar as chamadas de manutenção, apesar de ser sempre um fator visivelmente presente. O status socioeconômico também pode afetar a colaboração. Indivíduos de classes sociais mais baixas podem ser influenciados pelo custo da terapia periodontal de

7 7 suporte. A dificuldade financeira pode levá-los ao abandono da manutenção periódica, enquanto aqueles de classes sociais mais privilegiadas estão mais aptos a serem motivados (MENDONZA et al., 1991; DEMETRIOU et al., 1995; NOVAES et al GUGLIELMETTI et al., 2010; BARROS et al., 2014;). No entanto, Isto não foi visto no estudo de Gokulanathan et al. (2014), para os autores, pessoas que recebiam apenas um salário se mostraram mais interessadas em cumprirem com os intervalos propostos para a terapia periodontal de suporte do que os pacientes que com maiores salários ou que não trabalhavam. Outros fatores que podem afetar o comportamento dos usuários frente aos intervalos sugeridos para retorno são a idade, o gênero e o tipo de tratamento empregado durante a fase ativa da terapia (CHECCHI et al. 1994). Estudos de Mendonza et al. (1991), Novaes et al. (1996) e Carvalho et al. (2010) mostram que os idosos são os melhores cumpridores. os usuários mais jovens têm mais dificuldades financeiras e estão geralmente mais sob pressão nos seus empregos, a preservação dental não é uma prioridade. Em contrapartida, o estudo de Checchi et al. (1994) relatou maior índice de cooperação entre os mais jovens. O que é reforçado por Pereira et al., em 2011, que relataram que alguns grupos são mais receptivos à informação e instrução que outros, tais como: adolescentes desenvolvendo consciência de si mesmos, com interesse pela aparência geral e bem-estar, e indivíduos jovens-adultos com maior sentimento de realização profissional. De acordo com Demirel et al. (1995), a cooperação é maior entre as mulheres, devido ao fato de que a maioria delas não tem um trabalho profissional formal e, assim, ter mais tempo livre para cuidar de sua saúde poderia ter contribuído para os resultados obtidos. Todavia, profissionais e pessoas independentes se queixaram do fator tempo como sendo uma das principais razões para a falta de conformidade no tratamento (GOKULANATHAN et al., 2014). Demetriou et al. (1995) afirmaram que as mulheres apresentaram uma maior conformidade com as reavaliações, porque elas estão mais preocupadas com a sua aparência e com o medo da perda dental. Porém, não houve associação significativa entre o gênero e a cooperação (CHECCHI et al., 1994; NOVAES JR. & NOVAES, 2001). Outro fator observado pelo estudo de Gokulanathan et al. (2014), para renúncia dos participantes às novas visitas de reavaliação se dá pela falta de desconforto, após o início da terapia ativa. Com o tratamento periodontal ativo o indivíduo percebe uma melhora do quadro clínico, entendendo equivocadamente que não há mais necessidade de acompanhamento contínuo na terapia periodontal de suporte, visto que a queixa principal já havia sido sanada. Este fato evidencia a necessidade de o profissional sempre

8 8 conscientizar e melhorar o conhecimento do usuário acerca da doença periodontal. Isso também mostra que os meios como são transmitidas estas informações podem ser um importante facilitador de sua adesão ao tratamento. Na prevenção da doença periodontal, a motivação para o controle da doença é a chave do sucesso. Por isso, é importante separar o que é motivar e o que é instruir. Faz parte da motivação todo o trabalho para a instrução, o qual deve incluir informações sobre a patogênese da doença periodontal, sua etiologia e consequências, assim como os princípios básicos para sua prevenção (BUISCHI, 2000). Também é importante lembrar que as pessoas têm o direito e o dever de participar, individual ou coletivamente, do planejamento e implementação de seu tratamento de saúde. Para tanto, programas educativos e preventivos buscando a motivação, devem ser cuidadosamente planejados e adaptados às necessidades dos usuários neles envolvidos (DUTRA & FERREIRA, 2005). Se a motivação apresentar algum caráter punitivo para o paciente, pode se tornar um fator dificultador, pois a educação repressora desmotiva e desestimula, podendo produzir baixa autoestima nos pacientes, reforçando sua incapacidade de cuidar de si (CALVASINA & NUTO, 2009). Desse modo, o uso da tecnologia, mais precisamente as animações em 3D podem ser uma ferramenta poderosa para auxiliar no processo de informação, aumentando a cooperação do usuário. Pesquisas com programas de computador educativos em animação 3D realizadas por CALVASINA & NUTO em 2009 e CLEEREN, et al em 2013, se mostram efetivas na motivação dos pacientes. A utilização da animação 3D apresentou significativa melhora nos níveis de conhecimento dos usuários a respeito da doença periodontal quando comparada àqueles que receberam apenas a explicação verbal. As animações em 3D são eficazes para a educação periodontal em termos de recordação do conhecimento, pois a informação permaneceu mesmo depois de algumas semanas de acompanhamento. Uma suposição seria que, com esse método, o indivíduo consegue visualizar tanto o dente quanto os tecidos que o circundam, podendo assim compreender a relação existente entre as estruturas e doença (CARDOSO et al., 2007). CONCLUSÃO Conclui-se que os elementos facilitadores apontados pelos autores desta revisão foram a postura profissional; conscientização e autoconsciência do paciente à doença; a manutenção de uma boa higiene bucal; os programas de novas visitas e monitoramento

9 9 clínico; a motivação constante e positiva à terapia; utilização de artifícios como filmes 3D; melhor nivel socioeconômico. Quanto a idade e o gênero, os pacientes mais jovens e idosos, e o sexo feminino se mostram mais receptivos a terapia de suporte. Como elementos dificultadores há o medo, o custo da terapia periodontal e a melhora inicial após a terapia ativa. REFERÊNCIAS AINAMO, J.; AINAMO, A. Risk assessment of recurrence of disease during supportive periodontal care. Epidemiological considerations. Journal Of Clinical Periodontology, [s.l.], v. 23, n. 3, p , mar Wiley-Blackwell. AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Periodontal Maintenance: (position paper). J Periodontol. Chicago, v.74, p , set AXELSSON, P.; LINDHE, J., The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. Journal Of Clinical Periodontology, [s.l.], v. 8, n. 4, p , ago Wiley-Blackwell. Disponível em: < /j X.1981.tb02039.x>. Acesso em: 01 dez AXELSSON, P.; NYSTROM, B.; LINDHE, J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. Journal Of Clinical Periodontology, [s.l.], v. 31, n. 9, p , set Wiley-Blackwell. Disponível em: < /tdm/v1/articles/ /j X x>. Acesso em: 01 dez AXTELIUS, B.; SODERFELDT, B.; EDWARDSSON, S. Therapy-resistant periodontitis (II). Compliance and general and dental health experiences. Journal Of Clinical Periodontology, [s.l.], v. 24, n. 9, p , set Wiley-Blackwell. BARROS, Diego Leite; FRANCO, Marcela Mayana Pereira; PAIXÃO, Flávia Carvalho de Oliveira. IMPORTÂNCIA DA TERAPIA DE SUPORTE PARA A SAÚDE PERIODONTAL. Rev. Ciênc. Saúde, São Luís, v. 16, n. 1, p.5-10, jan BRÄGGER, U.; LAUCHENAUER, D.; LANG, N. P. Surgical lengthening of the clinical crown.

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