Anatomia e embriologia do olho

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1 Anatomia e embriologia do olho 1 Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphth O entendimento abrangente da anatomia do olho, da órbita, das vias visuais, dos nervos cranianos superiores e das vias centrais para o controle dos movimentos oculares é um pré-re quisito para a interpretação ade quada das doen ças com manifestações oculares. Além disso, tal conhecimento anatômico é essencial para o planejamento ade quado e a execu ção segura de cirurgias oculares e orbitárias. Embora a maior parte do conhecimento desses as suntos se baseie em dis sec ções anatômicas, seja de cadáveres ou durante cirurgias, técnicas invasivas em particular a res sonância magnética (RM), a ultras sonografia e a tomografia de coerência óptica (OCT, na sigla em inglês) proporcionam cada vez mais informações. Sem dúvida, o estudo da embriologia do olho é uma área mais difícil, por causa da relativa escas sez de material humano, sendo, portanto, neces sário utilizar estudos feitos em animais, com as dificuldades inerentes de inferir paralelismo com o desenvolvimento humano. Apesar disso, sabe-se bastante acerca da embriologia do olho humano e, com a expansão recente da genética molecular, tem-se uma compreensão bem maior das anomalias oculares do desenvolvimento. I. ANATOMIA NORMAL ÓRBITA (FIGS. 1.1 E 1.2) A cavidade orbitária é representada de forma esquemática como uma pirâmide de quatro paredes que convergem posterior mente. As paredes mediais das órbitas direita e es querda são paralelas e separadas pelo nariz. Em cada órbita, as paredes lateral e medial formam um ângulo de 45 o, que resulta em um ângulo reto entre ambas as paredes laterais. O formato da órbita é comparado ao de uma pera, com o nervo óptico representando a haste. O diâ me tro da circunferência anterior é um pouco menor que o da região interna da rima, o que forma uma margem firme e protetora. O volume da órbita do adulto é de aproximada mente 30 ml, e o globo ocular ocupa apenas um quinto (20%) do espaço. Gordura e músculo são responsáveis pelo preenchimento do volume restante. 1 O limite anterior da cavidade orbitária é o septo orbitário, que funciona como uma bar reira entre as pálpebras e a órbita (ver adiante). As órbitas estão relacionadas com o seio frontal acima, o seio maxilar abaixo e os seios etmoidal e esfenoidal medial mente. O fino as soalho orbitário é facil mente lesionado por traumatismo direto ao globo ocular, resultando em uma fratura explosiva (blow-out) com herniação do conteú do orbitário para o seio maxilar. Infec ções dentro dos seios etmoidal e esfenoidal podem causar erosão da parede medial que é fina (lâmina papirácea) e envolver o conteú do da órbita. Defeitos no teto da órbita (p. ex., neurofibromatose) podem resultar em pulsações visíveis do globo ocular transmitidas a partir do cérebro. Paredes orbitárias O teto da órbita é composto principal mente pela placa orbitária do os so frontal. A glândula lacrimal está localizada na fos sa lacrimal, no segmento lateral anterior do teto. Posterior mente, a asa menor do os so esfenoide contendo o canal óptico completa o teto. A parede lateral está separada do teto pela fis sura orbitária superior, que divide a asa menor da asa maior do os so esfenoide. A parte anterior da parede lateral é formada pela superfície orbitária do os so zigomático (malar) e é a parte mais forte da órbita ós sea. Ligamentos suspensores, o tendão palpebral lateral e ligamentos cruzados estão inseridos por tecido conjuntivo ao tubérculo orbitário lateral. O as soalho da órbita está separado da parede lateral pela fis sura orbitária inferior. A placa orbitária do maxilar forma a grande área central do as soalho e é a região em que são mais comuns as fraturas por explosão. O processo frontal do maxilar medial mente e o os so zigomático lateral mente completam a margem orbitária inferior. O proces so orbitário do os so palatino forma uma pequena área triangular no as soalho posterior. Os limites da parede medial são menos distintos. O os so etmoide é fino, mas fica mais espes so anteriormente, à medida que encontra o os so lacrimal. O corpo do esfenoide forma o segmento mais anterior da parede medial, e o proces so angular do os so frontal forma a

2 2 / CAPÍTULO 1 Placa orbitária do osso frontal Incisura supraorbitária Fissura orbitária superior Asa menor do esfenoide Asa maior do esfenoide Forame óptico Osso etmoide Superfície orbitária do osso zigomático Sulco lacrimal Fissura orbitária inferior Osso lacrimal Sulco infraorbitário Superfície orbitária do maxilar Forame infraorbitário Fig. 1.1 Vista anterior dos os sos da órbita direita. Fossa lacrimal Osso lacrimal Parte orbitária do osso frontal Forame etmoidal anterior Osso etmoide Forame etmoidal posterior Forame óptico Osso esfenoide Processo orbitário do osso palatino Forame esfenopalatino Sulco infraorbitário na superfície orbitária do maxilar Fig. 1.2 Vista medial da parede ós sea da órbita es querda.

3 ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DO OLHO / 3 parte superior da crista lacrimal posterior, cuja parte inferior é formada pelo os so lacrimal. A crista lacrimal anterior é palpada com facilidade através da pálpebra e composta pelo proces so frontal do maxilar. O sulco lacrimal fica entre as duas cristas e contém o saco lacrimal. Ápice orbitário (Fig. 1.3) O ápice da órbita é a porta de entrada de todos os nervos e vasos para o olho e o local de origem de todos os músculos extra oculares, exceto o oblí quo inferior. A fissura orbitária superior fica entre o corpo e as asas maior e menor do os so esfenoide. A veia oftálmica superior e os nervos lacrimal, frontal e troclear pas sam através da parte lateral da fis sura, que fica fora do anel de Zinn. Os ramos superior e inferior do nervo oculomotor, o abducente e o nasociliar pas sam através da parte medial da fis sura dentro do anel de Zinn. O nervo óptico e a artéria oftálmica pas sam através do canal óptico, que também fica dentro do anel de Zinn. A veia oftálmica inferior pas sa através de qual quer parte da fis sura orbitária superior, inclusive a adjacente ao corpo do esfenoide, inferomedial ao anel de Zinn. A veia oftálmica inferior costuma unir-se à superior antes de sair na órbita. Nervo troclear Nervo frontal Músculo reto superior Nervo lacrimal Músculo levantador (da pálpebra superior) Nervo óptico Músculo oblíquo superior Veia oftálmica superior Fissura orbitária superior Músculo reto medial Artéria oftálmica Músculo reto lateral Músculo reto inferior Nervo nasociliar Nervo oculomotor: ramos superior e inferior Fissura orbitária inferior Nervo abducente Veia oftálmica inferior Fig. 1.3 Vista anterior do ápice da órbita direita.

4 4 / CAPÍTULO 1 Suprimento sanguí neo (Figs. 1.4, 1.5 e 1.6) A principal artéria que supre a órbita e suas estruturas origina-se da artéria oftálmica, o primeiro grande ramo da parte intracraniana da artéria carótida interna. O ramo pas sa sob o nervo óptico e o acompanha pelo canal óptico para dentro da órbita. O primeiro ramo intraorbitário é a artéria central da retina, que penetra o nervo óptico cerca de 8 a 15 mm além do globo ocular. Outros ramos da artéria oftálmica incluem a artéria lacrimal, que supre a glândula lacrimal e a pálpebra superior; ramos muscula res para os vários músculos da órbita; as artérias ciliares posteriores longas e curtas; as artérias palpebrais mediais para ambas as pálpebras; e as artérias supraorbitária e supratroclear. As artérias ciliares posteriores curtas suprem a coroide e partes do nervo Círculo arterial menor da íris Círculo arterial maior da íris Vasos da conjuntiva Vasos do corpo ciliar Vasos ciliares anteriores Vasos da coroide Vasos da episclera Vasos da retina Veia vorticosa Vasos centrais da retina Vasos da pia-máter (piais) Artéria ciliar posterior longa Artérias ciliares posteriores curtas Vasos da dura-máter (durais) Fig. 1.4 Suprimento vascular do olho. Todos os ramos arteriais originam-se da artéria oftálmica. A drenagem venosa é feita através do seio cavernoso e do plexo pterigoide.

5 ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DO OLHO / 5 Limbo Vasos da conjuntiva Córnea Ramos perfurantes Ângulo da câmara anterior Artéria e veia ciliares anteriores Esclera Íris Círculo arterial maior da íris Corpo ciliar Artéria ciliar posterior longa Fig. 1.5 Suprimento vascular do segmento anterior. óptico. As duas artérias ciliares posteriores longas suprem o corpo ciliar e se anastomosam entre si e com as artérias ciliares anteriores para formar o círculo arterial maior da íris. As artérias ciliares anteriores são derivadas dos ramos muscula res para os músculos retos. Elas suprem a parte anterior da esclera, a episclera, o limbo e a conjuntiva, além de contribuí rem para o círculo arterial maior da íris. Os ramos mais anteriores da artéria oftálmica contribuem para a formação das arcadas arteriais das pálpebras, que se anastomosam com a circulação carotídea externa via artéria facial. A drenagem venosa da órbita é feita primordial mente pelas veias oftálmicas superior e inferior, nas quais drenam as veias vorticosas, as ciliares anteriores e a central da retina. As veias oftálmicas comunicam-se com o seio cavernoso via fis sura orbitária superior e o plexo venoso pterigoide via fis sura orbitária inferior. De início, a veia oftálmica superior é formada pelas veias supraorbitária e supratroclear e por um ramo da veia angular, todas drenando a pele da região periorbitária. Isso proporciona uma comunicação direta entre a pele da face e o seio cavernoso, formando as sim a base da trombose potencialmente letal do seio cavernoso, secundária à infec ção superficial da pele periorbitária. GLOBO OCULAR O globo ocular normal em adultos é, em geral, esférico, com diâ me tro anteroposterior de 24,2 mm em média. CONJUNTIVA A conjuntiva é uma mucosa fina e transparente, que cobre a superfície posterior das pálpebras (a conjuntiva palpebral) e a anterior da esclera (conjuntiva bulbar). É con tí nua com a pele da margem palpebral (uma jun ção mucocutâ nea) e com o epitélio da córnea no limbo. A conjuntiva palpebral fica na superfície posterior das pálpebras e adere firme mente ao tarso. Nas margens superior e inferior do tarso, ela se reflete posterior mente (nos fórnices superior e inferior) e cobre o tecido episcleral, transformando-se na conjuntiva bulbar. A conjuntiva bulbar adere frouxa mente ao septo orbitário nos fórnices e tem muitas dobras (pregas), o que pos sibilita que o olho se movi mente e a superfície conjuntival secretora au mente. (Os dutos da glândula lacrimal se abrem no fórnice temporal superior.) Exceto no limbo (onde a cápsula de Tenon e a conjuntiva estão fundidas por cerca de 3 mm), a conjuntiva bulbar está inserida frouxamente na cápsula de Tenon e na esclera subjacente.

6 6 / CAPÍTULO 1 Seio sagital inferior Seio sagital superior Seio cavernoso Veia frontal Veia nasofrontal Veia diploide occipital Veia auricular posterior Veia oftálmica superior Veia angular Veia oftálmica inferior Veia temporal superficial Veia occipital Plexo pterigoide Veia facial anterior Veia jugular externa Veia facial posterior Veia jugular interna Veia submentoniana Fig. 1.6 Sistema de drenagem venosa do olho. Uma prega mole, móvel e espessa da conjuntiva bulbar (a prega semilunar) está localizada no canto nasal e cor responde à membrana nictitante de alguns animais inferiores. Uma estrutura pe quena, carnosa e epidermoide (a carúncula) está inserida superficial mente na parte interna da prega semilunar e é uma zona de transi ção, contendo tanto elementos cutâ neos como mucosos. Histologia O epitélio conjuntival consiste em duas a cinco camadas de células epiteliais pavimentosas estratificadas, superficiais e basais. Perto do limbo, sobre a carúncula, e perto das jun ções mucocutâ neas nas margens palpebrais, esse epitélio é constituí do por células epiteliais descamativas estratificadas. As células epiteliais superficiais contêm células caliciformes secretoras de muco. À medida que o muco se forma, empur ra o núcleo das células caliciformes para fora, o que é neces sário para a dispersão apropriada do filme lacrimal pré-corneano. As células epiteliais basais coram-se mais profunda mente que as superficiais, podendo conter pigmento perto do limbo. O estroma conjuntival é dividido em uma camada adenoide (superficial) e uma fibrosa (profunda). A camada adenoide contém tecido linfoide e, em algumas áreas, pode conter estruturas semelhantes a folículos, sem centros germinativos. Ela não se desenvolve antes dos primeiros 2 ou 3 meses de vida, razão pela qual a conjuntivite por inclusão do recém-nascido é de natureza papilar em vez de folicular e depois se torna folicular. A camada fibrosa é composta por tecido conjuntivo, que se insere na placa tarsal, o que explica o aspecto da reação papilar nas inflamações da conjuntiva. A camada fibrosa fica disposta solta sobre o globo ocular. As glândulas lacrimais aces sórias (glândulas de Krause e Wolfring), com estrutura e fun ção semelhantes às da glândula lacrimal, estão localizadas no estroma. A maioria das glândulas de Krause fica no fórnice superior, e as poucas restantes ficam no fórnice inferior. As glândulas de Wolfring ficam na margem superior do tarso superior. Suprimentos sanguí neo, linfático e nervoso As artérias conjuntivais são derivadas das artérias ciliares anteriores e da palpebral, que se anastomosam livremente e junto com numerosas veias conjuntivais que em geral se guem o padrão arterial formam uma rede vascular conjuntival considerável. Os linfáticos conjuntivais estão dispostos em camadas superficiais e profundas, e unem-se com os das pálpebras para formar um plexo linfático rico.

7 ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DO OLHO / 7 A conjuntiva recebe seu suprimento nervoso do primeiro ramo (oftálmico) do quinto nervo craniano, tendo um número relativa mente pe queno de fibras para a dor. CÁPSULA DE TENON (FÁSCIA BULBAR) A cápsula de Tenon é uma membrana fibrosa que envolve o globo ocular desde o limbo até o nervo óptico. Adjacente ao limbo, a conjuntiva, a cápsula de Tenon e a episclera estão fundidas. Mais posterior mente, a superfície interna da cápsula de Tenon fica contra a esclera e sua superfície externa está em contato com a gordura orbitária e outras estruturas si tua das dentro do cone muscular extra ocular. No ponto em que a cápsula de Tenon é perfurada pelos tendões dos músculos extra oculares em sua pas sagem para inserir-se no globo ocular, envia uma reflexão tubular em torno de cada um desses músculos. Essas reflexões fasciais tornam-se con tí nuas com a fáscia dos músculos, e as fáscias fundidas enviam expansões para as estruturas adjacentes e para os os sos orbitários. As expansões fasciais são bastante fortes e restringem a ação dos músculos extra oculares, sendo portanto conhecidas como ligamentos de deten ção, que regulam a dire ção da ação dos músculos extra oculares e funcionam como suas origens funcionais. O segmento inferior da cápsula de Tenon é espes so e funde-se com a fáscia dos músculos reto e oblí quo inferiores, para formar o ligamento suspensor do globo ocular (ligamento de Lockwood), acima do qual fica o globo ocular. ESCLERA E EPISCLERA Esclera é a camada fibrosa externa protetora do olho, constituí da quase inteira mente por colágeno (Fig. 1.7). É densa e branca, con tí nua com a córnea anterior mente e com a bainha dural do nervo óptico posterior mente. Pupila Córnea Canal de Schlemm Conjuntiva Corpo ciliar Pars plicata Pars plana Músculo reto lateral Íris Ângulo da câmara anterior Veias episclerais Câmara posterior Zônula Cápsula do cristalino Músculo reto medial Ora serrata Coroide Retina Coroide Esclera Veia vorticosa Retina Esclera Humor vítreo Epitélio pigmentado da retina Arteríolas e veias da retina Fig. 1.7 Mácula Artéria ciliar posterior longa e nervo ciliar longo Disco do nervo óptico Dura-máter Estruturas internas do olho humano. Pia-máter Lâmina crivosa Aracnoide Nervo óptico Artéria e veia centrais da retina

8 8 / CAPÍTULO 1 Inserção do oblíquo superior Veia vorticosa Veia vorticosa Artérias ciliares posteriores curtas e nervos ciliares curtos Artéria ciliar longa posterior e nervo ciliar longo Nervo óptico Inserção do oblíquo inferior Fig. 1.8 Veia vorticosa Vista posterior do olho es querdo. Veia vorticosa Pelo forame posterior da esclera pas sam faixas de colágeno e tecido elástico, que formam a lâmina crivosa, entre a qual pas sam os feixes de axônios do nervo óptico. A superfície externa da esclera anterior é coberta por uma camada de tecido fino e elástico, a episclera, que contém numerosos vasos sanguí neos que nutrem a esclera. A camada de pigmento mar rom na superfície interna da esclera é a lâmina fosca, que forma a camada externa do espaço supracoroidal. Na inser ção do músculo reto, a esclera tem cerca de 0,3 mm de espes sura, en quanto em outras partes tem cerca de 0,6 mm. Em torno do nervo óptico, a esclera é penetrada pelas artérias ciliares posteriores longa e curta e pelos nervos ciliares longo e curto (Fig. 1.8). As artérias ciliares posteriores longa e curta e os nervos ciliares longo e curto pas sam do nervo óptico para o corpo ciliar em um sulco raso na superfície interna da esclera, nos meridianos de 3 e 9 h. Ligeira mente posterior ao e quador, as quatro veias vorticosas que drenam a coroide saem através da esclera, geral mente uma em cada quadrante. Cerca de 4 mm posterior ao limbo, um pouco anterior à inser ção do respectivo músculo reto, as quatro artérias e veias ciliares anteriores penetram na esclera. O suprimento nervoso para a esclera vem dos nervos ciliares. Em termos histológicos, a esclera consiste em faixas muito densas de feixes de colágeno paralelos e entrelaçados, cada qual com 10 a 16 μm de espes sura e 100 a 140 μm de largura. A estrutura histológica da esclera tem semelhança notável a da córnea. A razão para a transparência da córnea e a opacidade da esclera é a relativa deturgescência da córnea. CÓRNEA A córnea é um tecido transparente, de tamanho e estrutura comparáveis aos do cristal de um relógio de pulso pe queno (Fig. 1.9), inserido na esclera no limbo, sendo a depres são circunferencial dessa jun ção conhecida como sulco escleral. A córnea do adulto tem em média 550 μm de espes sura no centro, embora haja variações raciais, e cerca de 11,75 mm de diâ me tro horizontal e 10,6 mm vertical. De anterior para posterior, tem cinco camadas distintas (Fig. 1.10): o epitélio (contínuo com o da conjuntiva bulbar), a camada de Bowman, o estroma, a membrana de Descemet e o endotélio. O epitélio tem cinco ou seis camadas de células. A camada de Bowman é uma camada acelular transparente, uma parte modificada do estroma. O estroma corneano é responsável por cerca de 90% da espes sura da córnea, sendo composto por lamelas entrelaçadas de fibrilas de colágeno com 10 a 250 μm de largura e 1 a 2 μm de altura, que atravessam quase todo o diâ me tro da córnea, paralelas à superfície corneana e, em virtude de seu tamanho e sua proximidade, são optica mente transparentes. As lamelas ficam dentro da substância fundamental composta por proteoglicanos hidratados em as sociação com ceratócitos que produzem o colágeno e a substância fundamental. A membrana de Descemet, que constitui a lâmina basal do

9 Esclera Carúncula lacrimal Prega semilunar Lago lacrimal Limbo Polo anterior da córnea Ponto lacrimal Margem palpebral anterior Margem palpebral posterior Linha cinzenta Orifícios das glândulas de Meibômio Fig. 1.9 Pontos de referência externos do olho. A esclera é coberta pela conjuntiva transparente. (Foto de HL Gibson, de: Medical Radiography and Photography. Marcações ligeira mente modificadas.) 9

10 10 / CAPÍTULO 1 Fig endotélio da córnea, tem um aspecto homogêneo à microscopia óptica, mas aparência laminada à microscopia eletrônica, devido a diferenças estruturais entre suas partes pré e pós-nasais. Tem cerca de 3 μm de espes sura ao nascimento, mas aumenta durante a vida, alcançando 10 a 12 μm na fase adulta. O endotélio tem apenas uma camada de células, mas é responsável pela manuten ção da turgescência essencial do estroma da córnea, além de ser bastante suscetível a lesões, bem como a perda de células com a idade. O reparo endotelial limita-se ao aumento e ao deslizamento das células existentes, com pe quena capacidade de divisão celular. A falha na fun ção endotelial resulta em edema da córnea. As fontes de nutri ção da córnea são os vasos do limbo, o humor a quoso e a lágrima. A parte superficial da córnea também obtém a maior parte de seu oxigênio da atmosfera. Os nervos sensoriais da córnea estão ligados à primeira divisão (oftálmica) do quinto nervo craniano (trigêmeo). A transparência da córnea deve-se à sua estrutura uniforme, sua avascularidade e sua deturgescência. TRATO UVEAL O trato uveal é composto pela íris, pelo corpo ciliar e pela coroide (Fig. 1.7). É a camada vascular média do olho e está protegida pela córnea e esclera. Contribui para o suprimento sanguí neo da retina. Íris Endotélio Corte transversal da córnea. Epitélio pavimentoso com 5 ou 6 camadas de espessura Camada de Bowman Estroma Membrana de Descemet A íris é a extensão anterior do corpo ciliar. Apresenta uma superfície plana com uma abertura redonda central, a pupila. A íris fica em conti guidade com a superfície anterior do cristalino, separando a câmara anterior da posterior, ambas contendo humor a quoso. Dentro do estroma da íris estão os músculos esfíncter e dilatador. As duas camadas extrema mente pigmentadas na superfície posterior da íris representam extensões anteriores da neuror retina e do epitélio pigmentado da retina (EPR). O suprimento sanguí neo para a íris vem do círculo maior da íris (Fig. 1.4). O endotélio dos capilares da íris não é fenestrado, razão pela qual normal mente não há extravasamento da fluoresceí na injetada por via intravenosa. O suprimento de nervos sensoriais para a íris vem de fibras dos nervos ciliares. A íris controla a quantidade de luz que entra no olho. O tamanho da pupila é determinado principal mente por um e quilíbrio entre a constri ção devida à atividade parassimpática transmitida via terceiro nervo craniano e à dilatação decor rente da atividade simpática (Cap. 14). Corpo ciliar O corpo ciliar, um tanto triangular ao corte transversal, estende-se para a frente a partir da extremidade anterior da coroide para a raiz da íris (cerca de 6 mm). Consiste em uma zona anterior cor rugada, a pars plicata (2 mm) e uma zona posterior achatada, a pars plana (4 mm). Os proces sos ciliares surgem da pars plicata (Fig. 1.11), e são compostos principal mente por capilares e veias que fazem a drenagem por meio das veias vorticosas. Os capilares são grandes e fenestrados, de modo que Ora serrata Pars plicata (processos ciliares) Pars plana Zônula Cristalino Fig Vista posterior do corpo ciliar, da zônula, do cristalino e da ora ser rata.

11 ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DO OLHO / 11 Epitélio Camada de Bowman Estroma Córnea Membrana de Descemet Malha trabecular Endotélio Canal de Schlemm Músculo dilatador Camada de pigmento Conjuntiva Íris Músculo esfíncter Esporão escleral Cristalino Esclera Fibras zonulares Pars plana Processo ciliar Músculo ciliar Ora serrata Epitélio ciliar Fig Ângulo da câmara anterior e estruturas adjacentes. deixam extravasar a fluoresceína injetada por via intravenosa. Há duas camadas de epitélio ciliar: uma interna não-pigmentada, representando a extensão anterior da neurorretina, e uma externa pigmentada, que representa uma extensão do epitélio pigmentado da retina. Os processos ciliares e seu epitélio de revestimento são responsáveis pela formação do humor aquoso. O músculo ciliar é composto por uma combinação de fibras longitudinais, circulares e radiais. A função das fibras circulares consiste em contrair e relaxar as fibras zonulares, que se originam nos vales entre os processos ciliares (Fig. 1.12). Isso altera a tensão na cápsula do cristalino, conferindo-lhe um foco variável para os objetos próximos e distantes no campo visual. As fibras longitudinais do músculo ciliar inserem-se na malha trabecular, influenciando o tamanho de seus poros. Os vasos sanguíneos que suprem o corpo ciliar são derivados do círculo maior da íris. O suprimento nervoso sensorial da íris é realizado via nervos ciliares. Coroide A coroide é o segmento posterior do trato uveal, entre a retina e a esclera, é composta por três camadas de vasos sanguíneos: grandes, médios e pequenos. Quanto mais profundos os vasos da coroide, mais largo o seu lúmen (Fig. 1.13). A parte interna dos vasos da coroide é conhecida como coriocapilar. O sangue dos vasos da coroide é drenado pelas quatro veias vorticosas, uma em cada um dos quatro quadrantes posteriores. A coroide é limitada internamente pela membrana de Bruch e externamente pela esclera. O espaço supracoroidal fica entre a coroide e a esclera. A coroide está fixada com firmeza posteriormente às margens do nervo óptico. Anteriormente, unese ao corpo ciliar. O agregado de vasos da coroide serve para nutrir a parte externa da retina subjacente (Fig. 1.4). CRISTALINO O cristalino é uma estrutura biconvexa, avascular, incolor e quase completamente transparente, com cerca de 4 mm de espessura e 9 mm de diâmetro, suspensa atrás da íris pela zônula, que o conecta ao corpo ciliar. Anterior ao cristalino está o humor aquoso; posterior a ele, o vítreo. A cápsula do cristalino (ver adiante) é uma membrana semipermeável (ligeiramente mais permeável que uma parede capilar), que permite a passagem de água e eletrólitos.

12 12 / CAPÍTULO 1 Epitélio pigmentado Vasos menores da coroide (coriocapilares) Membrana de Bruch Grandes vasos da coroide Supracoroide Esclera Fig Corte transversal da coroide. Um epitélio subcapsular está presente em sua parte anterior (Fig. 1.14). O núcleo do cristalino é mais duro que o córtex. Com a idade, as fibras lamelares subepiteliais são produzidas de maneira contínua, de modo que o cristalino torna-se gradualmente maior e menos elástico no decorrer da vida. O núcleo e o córtex são constituídos por lamelas concêntricas longas. As linhas de sutura Epitélio do cristalino Fibras lamelares formadas pela união de uma extremidade com a outra dessas fibras lamelares formam um Y quando vistas com uma lâmpada de fenda (Fig. 1.15). O Y fica para cima anteriormente e invertido posteriormente. Cada fibra lamelar contém um núcleo achatado. Tais núcleos são visíveis à microscopia da parte periférica do cristalino perto do equador e contínuos com o epitélio subcapsular. O cristalino é mantido no lugar por um ligamento suspensor conhecido como zônula (zônula de Zinn), composta por numerosas fibrilas que surgem da superfície do corpo ciliar e se inserem no equador do cristalino. O cristalino é composto por cerca de 65% de água, 35% de proteína (o maior teor de proteína entre todos os tecidos do corpo) e traços de minerais (oligoelementos) comuns a outros tecidos orgânicos. O potássio está mais concentrado no cristalino do que na maioria dos demais tecidos. Ácido ascórbico e glutationa estão presentes tanto na forma oxidada quanto na reduzida. Não há fibras para a dor, vasos sanguíneos nem nervos no cristalino. HUMOR AQUOSO O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar. Entra pela câmara posterior e passa através da pupila para a câmara anterior (Fig. 1.7) e então segue pela periferia na direção do ângulo da câmara anterior. Sua fisiologia é discutida no Cap. 11. ÂNGULO DA CÂMARA ANTERIOR O ângulo da câmara anterior fica na junção da periferia da córnea com a raiz da íris (Figs e 1.16). Seus principais marcos anatômicos são a linha de Schwalbe, Cápsula do cristalino Núcleo embrionário Equador do cristalino Núcleo Córtex fetal Cápsula anterior Nível da borda epitelial Fig Vista ampliada do cristalino mostrando o término do epitélio subcapsular (corte vertical). Sutura em Y posterior Sutura em Núcleo Núcleo Y anterior infantil adulto Fig Zonas do cristalino mostrando as suturas em Y.

13 ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DO OLHO / 13 a malha trabecular ( que cobre o canal de Schlemm) e o esporão escleral. A linha de Schwalbe as sinala o término do endotélio da córnea. A malha trabecular é triangular ao corte transversal, com sua base voltada para o corpo ciliar. É composta por lâminas perfuradas de colágeno e tecido elástico, formando um filtro com poros de tamanho decrescente à medida que se aproximam do canal de Schlemm. A parte interna da malha trabecular de frente para a câmara anterior, é conhecida como trabeculado uveal ou posterior; a parte externa, adjacente ao canal de Schlemm, denomina-se trabeculado corneoescleral ou anterior. As fibras longitudinais do músculo ciliar inserem-se no trabeculado corneoescleral. O esporão escleral é uma invaginação da esclera, entre o corpo ciliar e o canal de Schlemm, no qual inserem-se a íris e o corpo ciliar. Canais eferentes originários do canal de Schlemm (cerca de 30 canais coletores e aproximada mente 12 veias a quosas) comunicam-se com o sistema venoso episcleral. RETINA A retina é um folheto fino, semitransparente e de múltiplas camadas de tecido neural, que for ra o segmento interno dos dois terços (cerca de 66%) posteriores da parede do globo ocular. Estende-se quase tão anteriormente quanto o corpo ciliar, terminando nesse ponto em uma borda rendilhada, a ora ser rata (Fig. 1.12). Em adultos, a ora ser rata está cerca de 6,5 mm atrás da linha de Schwalbe no lado temporal e a 5,7 mm dela no lado nasal. A superfície externa da retina sensorial está justaposta ao epitélio pigmentado da retina e, portanto, relacionada com a membrana de Bruch, a coroide e a esclera. Na maioria das áreas, a retina e o epitélio pigmentado da retina (EPR) separam-se com facilidade para formar o espaço sub-retiniano, como ocor re no descolamento de retina. Mas, no nervo óptico e na ora ser rata, a retina e o EPR estão firme mente aderidos, o que limita a dispersão do lí quido sub-retiniano no descolamento de retina. Isso contrasta com o espaço supracoroide potencial entre a coroide e a esclera, que se estende até o esporão escleral. Portanto, os descolamentos de coroide estendem-se além da ora ser rata, sob a pars plana e a pars plicata. As camadas epiteliais da superfície interna do corpo ciliar e a superfície posterior da íris representam extensões anteriores da retina e do epitélio retiniano pigmentado. A superfície interna da retina está justaposta ao vítreo. As camadas da retina, começando por seu segmento interno, são as se guintes: (1) membrana limitante interna; (2) camada de fibras nervosas, contendo axônios de células ganglionares que pas sam para o nervo óptico; (3) camada de células ganglionares; (4) camada plexiforme interna, contendo as conexões das células ganglionares com as amácrinas e bipolares; (5) camada nu clear interna Canal de Schlemm Malha trabecular Raiz da íris Círculo arterial maior da íris Processo ciliar Fig Fotomicrografia do ângulo da câmara anterior e estruturas cor relatas. (Cortesia de I Wood e L Gar ron.) de corpos celulares bipolares, amácrinos e horizontais; (6) camada plexiforme externa, contendo as conexões de células bipolares e horizontais com fotor receptores; (7) camada nu clear externa de núcleos celulares fotorreceptores; (8) membrana limitante externa; (9) camada de fotor receptores (segmentos internos e externos dos bastonetes e cones); e (10) epitélio pigmentado da retina (Fig. 1.17). A camada interna da membrana de Bruch na verdade é a membrana basal do EPR. A espes sura da retina é de 1 mm na ora ser rata e de 0,56 mm no polo posterior. No centro de sua parte posterior está a mácula de 5,5 a 6 mm de diâ me tro, definida clinica mente como a área delimitada pelas arcadas vascula res retinianas temporais. Os anatomistas a conhecem como área central, definida histologica mente como a parte da retina em que a camada de células ganglionares tem a espes sura de mais de uma célula. A mácula lútea é definida em termos anatômicos como a área de 3 mm de diâ me tro que contém o pigmento lúteo amarelo xantofila. A fóvea com 1,5 mm de diâ me tro cor responde à zona retiniana avascular da angiofluoresceinografia. À histologia, caracteriza-se pelo adelgaçamento da camada nu clear externa e pela ausência das outras camadas paren quimatosas em decor rência do trajeto oblí quo dos axônios das células fotor receptoras (camada fibrosa de Henle) e do deslocamento centrífugo das camadas retinianas mais próximas da superfície interna da retina. No centro da mácula, 4 mm laterais ao disco óptico, está a fovéo la,

14 14 / CAPÍTULO 1 Membrana de Bruch Epitélio pigmentado Cones e bastonetes Membrana limitante externa Camada nuclear externa Camada plexiforme externa Camada nuclear interna Camada plexiforme interna Camada de células ganglionares Capilares Camada de fibras nervosas Membrana limitante interna Fig Camadas da retina. com 0,25 mm de diâ me tro, evidente ao exame clínico como uma depres são que cria uma reflexão par ticular quando vista à oftalmoscopia. É a parte mais fina da retina (0,25 mm), contendo apenas cones fotor receptores. As características histológicas da fóvea e da fovéo la conferem a discriminação visual fina, com a fovéo la sendo responsável pela acuidade visual ideal. O espaço extracelular normal mente vazio da retina é potencial mente maior na mácula. As doen ças que levam ao acúmu lo de material extracelular causam par ticular mente o espessamento dessa área (edema macular). A retina recebe seu suprimento sanguí neo de duas fontes: a coriocapilar imediata mente externa à membrana de Bruch, que supre o terço externo da retina, inclusive as camadas plexiforme e nu clear externas, os fotor receptores e o EPR; e ramos da artéria central da retina, que suprem seus dois terços (cerca de 66%) internos (Fig. 1.4). A fóvea é suprida inteira mente pela coriocapilar e fica suscetível a um dano ir reparável quando ocor re descolamento de retina. O endotélio dos vasos sanguí neos da retina não é fenestrado e forma a bar reira hemator retiniana interna. Já o endotélio dos vasos da coroide é fenestrado. A barreira hemator retiniana externa fica no nível do EPR. HUMOR VÍTREO O humor vítreo é um corpo gelatinoso transparente e avascular que compreende dois terços (cerca de 66%) do volume e do peso do olho. Preenche o espaço entre o cristalino, a retina e o disco óptico (Fig. 1.7). A superfície externa do vítreo a membrana hialoide normalmente está em contato com as se guintes estruturas: a cápsula posterior do cristalino, as fibras zonulares, o epitélio da pars plana, a retina e a papila do nervo óptico. A base do vítreo mantém uma inser ção firme vitalícia com o epitélio da pars plana e com a retina logo atrás da ora ser rata. A aderência na cápsula do cristalino e no disco óptico é firme no início da vida, mas logo desaparece. O vítreo é constituí do por 99% de á gua. O 1% restante inclui dois componentes, colágeno e ácido hialurônico, que lhe conferem a forma e a consistência de gel devido à sua capacidade de absorver grandes volumes de á gua. MARCOS ANATÔMICOS EXTERNOS A localização precisa da posi ção das estruturas internas com referência à superfície externa do globo ocular é importante em muitos procedimentos cirúrgicos. A distância entre as estruturas e o limbo medida externa mente é menor do que seu comprimento real. Do lado externo, a ora serrata está si tua da a aproximada mente 5,5 mm do limbo no lado medial e a 7 mm no lado temporal do globo ocular. Isso cor responde ao nível da inser ção dos músculos retos. Inje ções na cavidade do vítreo através da pars plana devem ser aplicadas a uma distância de 3,5 a 4 mm do limbo no olho fácico e de 3 a 3,5 mm no olho pseudofácico ou afácico. A pars plicata, que é o alvo de procedimentos ciclodestrutivos no tratamento do glaucoma intratável, ocupa os 2 a 3 mm direta mente posteriores ao limbo. MÚSCULOS EXTRAOCULARES Seis músculos extra oculares controlam o movimento de cada olho: quatro retos e dois oblí quos. Músculos retos Os quatro músculos retos originam-se de um anel tendinoso comum (anel de Zinn) que circunda o nervo óptico no ápice posterior da órbita (Fig. 1.3). São denominados de acordo com sua inser ção na esclera, nas superfícies medial, lateral, inferior e superior do olho. A principal ação dos respectivos músculos é, portanto, aduzir, abduzir, deprimir e elevar o globo ocular (ver o Cap. 12). Os músculos medem cerca de 40 mm de comprimento, tornando-se tendinosos 4 a 9 mm a partir do ponto de inser ção, onde têm cerca de 10 mm de largura. As distâncias aproximadas dos pontos de inser ção a partir do limbo da córnea são: reto medial, 5,5 mm; reto inferior, 6,75 mm; reto lateral, 7 mm; e reto superior, 7,5 mm (Fig. 1.18). Com o olho na posi ção primária, os músculos retos verticais formam um ângulo de cerca de 23 com o eixo óptico.

15 ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DO OLHO / 15 Reto lateral Reto superior 6 mm 7,5 mm 9 mm 4 mm 7 mm 5,5 mm 6,75 mm 5 mm Reto medial Fáscia Todos os músculos extra oculares estão envoltos por uma fáscia. Perto dos pontos de inser ção desses músculos, a fáscia é con tí nua com a cápsula de Tenon, e as condensações fasciais com as estruturas orbitárias adjacentes (ligamentos de deten ção) funcionam como as origens funcionais dos músculos extra oculares (Figs e 1.20). Suprimento nervoso O nervo oculomotor (III) inerva os músculos retos medial, inferior e superior, além do oblí quo inferior. O nervo abducente (VI) inerva o músculo reto lateral, e o nervo troclear (IV) inerva o músculo oblí quo superior. OLHO DIREITO Reto inferior Fig Distâncias aproximadas dos músculos retos a partir do limbo e o comprimento aproximado dos tendões. Músculos oblí quos Os dois músculos oblí quos controlam principal mente o movimento de tor ção e, em menor extensão, o movimento para cima e para baixo do globo ocular (ver o Cap. 12). O músculo oblí quo superior é o músculo ocular mais longo e mais fino de todos. Origina-se acima e medial ao forame óptico e cobre parcial mente a origem do músculo elevador da pálpebra superior. Tem um ventre fusiforme delgado (com 40 mm de comprimento) e passa anterior mente em forma de um tendão até sua tróclea. Em se guida, reflete-se para trás e para baixo, inserindo-se em forma de le que na esclera, abaixo do reto superior. A tróclea é uma estrutura cartilaginosa inserida no os so frontal, 3 mm atrás da borda orbitária. O tendão do oblíquo superior é envolto por uma bainha sinovial à medida que pas sa através da tróclea. O músculo oblí quo inferior origina-se do lado nasal da parede orbitária, logo atrás da borda orbitária inferior, e lateral ao duto nasolacrimal. Pas sa sob o reto inferior e em se guida sob o reto lateral para inserir-se na esclera por meio de um tendão curto. A inser ção é no segmento temporal posterior do globo ocular e logo acima da área macular. O músculo tem 37 mm de comprimento. Na posi ção primária do olhar, o plano muscular dos músculos oblí quos superior e inferior forma um ângulo de 51 a 54 com o eixo óptico. Suprimento sanguí neo O suprimento sanguí neo para os músculos extraoculares é derivado dos ramos muscula res da artéria oftálmica. Os músculos reto lateral e oblí quo inferior também são supridos por meio de ramos das artérias lacrimal e infraorbitária, respectiva mente. ANEXOS OCULARES 1. Sobrancelhas As sobrancelhas são pregas de pele espessada cobertas por pelos e sustentadas por fibras musculares subjacentes. A glabela é a proeminência sem pelos entre as sobrancelhas. Músculo oblíquo superior Músculo reto superior Cápsula de Tenon Músculo reto inferior Músculo oblíquo inferior Fig Fáscia em torno dos músculos e do globo ocular (cápsula de Tenon).

16 16 / CAPÍTULO 1 Ligamento de detenção do músculo reto medial Ligamento de detenção do músculo reto lateral fora da pálpebra denomina-se por ção orbitária. O orbicular do olho é inervado pelo nervo facial. C. TECIDO AREOLAR O tecido areolar sub muscular que situa-se profundamente ao músculo orbicular do olho comunica-se com a camada subaponeurótica do couro cabeludo. Osso etmoide Fig Ligamentos de deten ção dos músculos retos medial e lateral, olho direito (es quemático). 2. Pálpebras As pálpebras superiores e inferiores são pregas cutâneas modificadas que podem fechar-se para proteger a parte anterior do globo ocular (Fig. 1.21). O ato de piscar ajuda a espalhar o filme lacrimal, que protege a córnea e a conjuntiva contra a desidratação. As pálpebras superiores terminam nas sobrancelhas, e as inferiores fundem-se com as bochechas. As pálpebras consistem em cinco planos te ci duais principais. Da camada superficial para a profunda, são a camada cutâ nea, uma camada de músculo estriado (o orbicular do olho), tecido areolar, tecido fibroso (placas tarsais) e uma camada de membrana mucosa (conjuntiva palpebral) (Fig. 1.22). D. TARSO A principal estrutura de sustentação das pálpebras é um tecido fibroso denso que, junto com uma pe quena quantidade de tecido elástico, denomina-se tarso. Os ângulos lateral e medial e as extensões do tarso estão inseridos na borda orbitária pelos ligamentos cantais lateral e medial. As placas tarsais superior e inferior também estão inseridas às bordas orbitárias superior e inferior por uma fáscia delgada condensada que forma o septo orbitário. E. CONJUNTIVA PALPEBRAL As pálpebras são delineadas posterior mente por uma camada de membrana mucosa, a conjuntiva palpebral, que adere com firmeza ao tarso. Uma incisão cirúrgica através da linha cinzenta da margem palpebral (ver adiante) divide a pálpebra em uma lamela anterior de pele e músculo orbicular e outra posterior de placa tarsal e conjuntiva palpebral. Esclera Limbo Segmento orbitário da pálpebra Segmento tarsal da pálpebra Estruturas das pálpebras A. CAMADA CUTÂNEA A pele das pálpebras difere da quela da maioria das outras partes do corpo por ser fina, frouxa e elástica, além de ter poucos folículos pilosos e nenhuma gordura subcutâ nea. B. MÚSCULO ORBICULAR DO OLHO A fun ção do músculo orbicular do olho é fechar as pálpebras. Suas fibras muscula res circundam a fis sura palpebral de forma concêntrica e espalham-se por uma curta distância em torno da margem orbitária. Algumas fibras se guem para a bochecha e para a testa. A parte do músculo que fica nas pálpebras é conhecida como sua por ção pré-tarsal; a quela sobre o septo orbitário é a por ção pré-septal. O segmento Canto medial Pupila Íris Canto lateral Fig Marcos externos do olho. A esclera é coberta por conjuntiva transparente. (Foto de HL Gibson, de: Medical Radiography and Photography. Legendas ligeira mente modificadas.)

17 ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DO OLHO / 17 Seio frontal Músculo levantador da pálpebra Gordura orbitária Glândula de Krause Músculo orbicular do olho Septo orbitário Glândula de Wolfring Aponeurose do levantador das pálpebras Músculo tarsal superior Glândula de Meibômio na placa tarsal Conjuntiva Cílios Retratores da pálpebra inferior Músculo oblíquo inferior Pele Fig Corte transversal das pálpebras. (Cortesia de C Beard.) Margens palpebrais A margem palpebral livre tem 25 a 30 mm de comprimento e cerca de 2 mm de largura. É dividida pela linha cinzenta (junção mucocutânea) em margens anterior e posterior. A. MARGEM ANTERIOR 1. Cílios projetam-se das margens palpebrais e ficam dispostos de modo irregular. Os cílios superiores são mais longos e numerosos que os inferiores e virados para cima, enquanto os inferiores ficam voltados para baixo. 2. Glândulas de Zeis são pequenas glândulas sebáceas modificadas que se abrem nos folículos pilosos situados na base dos cílios. 3. Glândulas de Moll são glândulas sudoríparas modificadas que se abrem em uma fileira perto da base dos cílios. B. MARGEM POSTERIOR A margem posterior está em contato direto com o globo ocular, e ao longo dela estão os pequenos orifícios das glândulas sebáceas modificadas (glândulas de Meibômio ou tarsais). C. PONTO LACRIMAL Na extremidade medial da margem posterior da pálpebra, pode-se ver uma pequena elevação com uma abertura central mínima nas pálpebras superior e inferior. Estes pontos servem para transportar as lágrimas para baixo através dos canalículos correspondentes para o saco lacrimal. Fenda palpebral A fenda palpebral é o espaço elíptico entre as duas pálpebras abertas, terminando nos cantos medial e lateral. O canto lateral está a cerca de 0,5 cm da borda orbitária lateral e forma um ângulo agudo. O canto medial é mais elíptico que o lateral e envolve o lago lacrimal (Fig. 1.21). Duas estruturas são identificadas no lago lacrimal: a carúncula lacrimal, uma elevação amarelada de pele modificada que contém grandes glândulas modificadas sudoríparas e sebáceas que se abrem nos folículos de pelos finos (Fig. 1.9); e a prega semilunar, um remanescente da terceira pálpebra de espécies animais inferiores.

18 18 / CAPÍTULO 1 Na população asiá tica, uma prega cutâ nea conhecida como epicanto pas sa do término medial da pálpebra superior para o medial na pálpebra inferior, ocultando a carúncula. O epicanto pode estar presente normal mente em crianças pe quenas de todas as raças e desaparece com o desenvolvimento da ponte nasal, mas nos asiá ticos persiste por toda a vida. Septo orbitário O septo orbitário é a fáscia atrás da parte do músculo orbicular que fica entre a borda orbitária e o tarso, e funciona como uma bar reira entre a pálpebra e a órbita. É perfurado pelos vasos e nervos lacrimais, a artéria e o nervo supratrocleares, os vasos e nervos supraorbitários, o nervo infratroclear (Fig. 1.23), a anastomose entre as veias angular e oftálmica e o músculo levantador da pálpebra superior. O septo orbitário superior funde-se com o tendão do músculo levantador da pálpebra superior e o tarso superior; o septo orbitário inferior funde-se com o tarso inferior. Retratores da pálpebra Os retratores da pálpebra são responsáveis pela abertura das pálpebras, formados por um complexo musculoesquelético, com componentes estriados e lisos, conhecidos como complexo levantador na pálpebra superior e na fáscia capsulopalpebral na pálpebra inferior. Na pálpebra superior, a parte de músculo estriado é o levantador da pálpebra superior, que surge do ápice da órbita e pas sa para a frente, dividindo-se em uma aponeurose e uma parte profunda que contém as fibras musculares lisas do músculo de Müller (tarsal superior) (Fig. 1.22). A aponeurose eleva a lamela anterior da pálpebra, inserindo-a na superfície posterior do orbicular do olho e através dele na pele sobrejacente para formar a prega cutâ nea da pálpebra superior. O músculo de Müller insere-se na borda superior da placa tarsal e no fórnice superior da conjuntiva, elevando as sim a lamela posterior. Na pálpebra inferior, o principal retrator é o músculo reto inferior, a partir do qual o tecido fibroso estende-se para envolver o músculo oblí quo inferior e insere-se na borda inferior da placa tarsal e no orbicular do olho. Associadas a essa aponeurose estão fibras musculares lisas do músculo tarsal inferior. Os componentes muscula res lisos dos retratores das pálpebras são inervados por nervos simpáticos. Os músculos levantador e reto inferior são inervados pelo terceiro nervo craniano (oculomotor). Portanto, a ptose é uma característica tanto da síndrome de Horner como da paralisia do terceiro nervo. Músculo levantador da pálpebra superior O músculo levantador da pálpebra superior surge com um tendão curto da superfície inferior da asa menor do esfenoide, acima e a frente do forame óptico. O tendão se funde com a origem subjacente do músculo reto superior. O ventre do levantador pas sa adiante, forma uma aponeurose e se expande como um le que. O músculo, inclusive seu componente liso ( músculo de Müller) e sua aponeurose, forma uma parte importante do retrator da pálpebra superior (ver anterior mente). O segmento palpebral do músculo orbicular do olho funciona como seu antagonista. As duas extremidades da aponeurose do levantador são denominadas suas proeminências medial e lateral. O corno medial é fino e está inserido abaixo da sutura frontolacrimal e ao ligamento cantal medial. O corno Orbicular pré-tarsal superior Artéria e nervo lacrimais Artéria e nervo zigomaticotemporais Tendão palpebral lateral Artéria e nervo supraorbitários Nervo supratroclear Nervo infratroclear Artéria nasal dorsal Tendão palpebral medial Orbicular pré-tarsal inferior Nervo zigomaticofacial Fig Artéria e nervo infraorbitários Vasos e nervos das estruturas extra oculares.

19 ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DO OLHO / 19 lateral pas sa entre os segmentos orbitário e palpebral da glândula lacrimal e insere-se no tubérculo orbitário e no ligamento cantal lateral. A bainha do levantador da pálpebra superior está inserida no músculo reto superior inferior mente. A superfície superior, na jun ção do ventre muscular com a aponeurose, forma uma faixa espessa inserida medial mente na tróclea e lateral mente na parede orbitária lateral, constituindo os ligamentos de deten ção do músculo. A faixa também é conhecida como ligamento de Whitnall. O levantador é inervado pelo ramo superior do nervo oculomotor (III). O suprimento sanguí neo para o levantador da pálpebra superior é derivado do ramo muscular lateral da artéria oftálmica. Inervação O suprimento nervoso sensorial para as pálpebras é derivado do primeiro e do segundo ramos do nervo trigêmeo (V). Os pe quenos nervos lacrimal, supraorbitário, supratroclear, infratroclear e nasal externo são segmentos do ramo oftálmico do quinto nervo craniano. Os nervos infraorbitário, zigomaticofacial e zigomaticotemporal são segmentos do ramo maxilar (segundo) do nervo trigêmeo. Suprimento sanguí neo e linfáticos O suprimento sanguí neo para as pálpebras é derivado das artérias lacrimal e oftálmica, pelos seus ramos palpebrais lateral e medial. As anastomoses entre as artérias palpebrais lateral e medial formam as arcadas tarsais que ficam no tecido areolar sub muscular. A drenagem venosa das pálpebras é feita pela veia oftálmica e veias que drenam a testa e a têmpora (Fig. 1.6). As veias estão dispostas nos plexos pré e pós-tarsais. Os linfáticos do segmento lateral das pálpebras drenam para os gânglios pré-auricular e parotídeo. Os linfáticos que drenam o lado medial das pálpebras esvaziamse nos linfonodos submandibulares. 3. Aparelho lacrimal O complexo lacrimal consiste na glândula lacrimal, nas glândulas lacrimais aces sórias, nos canalículos, no saco lacrimal e no duto nasolacrimal (Fig. 1.24). A glândula lacrimal consiste nas se guintes estruturas: 1. O segmento orbitário em forma de amêndoa, localizado na fos sa lacrimal, no segmento temporal anterior superior da órbita, está separado do segmento palpebral pelo corno lateral do músculo levantador da pálpebra. Para alcançar esse segmento da glândula durante cirurgia, é preciso fazer uma incisão na pele, no músculo orbicular do olho e no septo orbitário. 2. Um segmento palpebral menor está localizado acima do segmento temporal do fórnice conjuntival superior. Os dutos secretores lacrimais, que se abrem por meio de aproximada mente 10 orifícios finos, conectam os segmentos orbitário e palpebral da glândula lacrimal ao fórnice conjuntival superior. A remo ção do segmento palpebral da glândula secciona todos os dutos conectantes e, portanto, impede a saí da da secreção de toda a glândula. Glândula lacrimal Dutos lacrimais secretores Canalículo superior Canalículo comum Saco lacrimal Duto nasolacrimal Canalículo inferior Corneto inferior Ponto lacrimal superior Ponto lacrimal inferior Cavidade nasal Meato inferior Fig O sistema de drenagem lacrimal.