Figura 2. Classificação dos OVD atualmente comercializados.

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2 continuação da página 1 O dispersivo viscoso, DisCoVisc, é o único resultado da tentativa de criar um OVD no qual a viscosidade resistência-zero e a coesão foram dissociadas e independentemente ajustadas, combinando os atributos dos dois grupos de OVD, de forma que apresenta a viscosidade desejada do Healon, com as características dispersivas semelhantes ao Viscoat. Veja a figura 2 para a classificação dos OVDs atualmente comercializados. 2 Quando cada OVD deve ser usado Na maioria dos casos, o cirurgião não saberá com antecedência os casos nos quais haverá problemas intra-operatórios. DisCoVisc é bem sucedido porque funciona bem para a maioria dos casos, mas há algumas limitações ao seu uso. Quando os cirurgiões usam o DisCoVisc em facectomias padrão, eles estão presumindo que as complicações que esporadicamente ocorrem não irão ocorrer naquele caso específico. Utilizam, portanto, um dispositivo que pode comportar-se bem em todas as circunstâncias, mas pode não ser o melhor para um problema específico. Especialmente em casos complicados, eu prefiro utilizar a técnica de Soft Shell, que reduz complicações por utilizar um coesivo de alta viscosidade e um dispersivo de baixa viscosidade, de uma maneira sistematizada, para maximizar os benefícios de cada grupo e, ao mesmo tempo, minimizar seus inconvenientes. Outros reservam a técnica de Soft Shell apenas para cirurgias sabidamente complicadas. Eu acredito que o DisCoVisc pode ser a melhor escolha de OVD para praticamente todas as situações, desde que os cirurgiões estejam cientes de que, em alguns casos, outro tipo de OVD seja mais garantido. Relevância clínica da combinação coesivo/dispersivo Duas das potenciais complicações mais temidas enfrentadas pelo cirurgião durante a facoemulsificação são a rotura da cápsula posterior e lesão corneana. Durante a faco, os OVDs têm apenas dois grandes papéis: estabilizar a câmara anterior e proteger as células endoteliais corneanas. Dentro de limites razoáveis, quanto mais profunda a câmara anterior durante a cirurgia, melhor. Historicamente, cirurgiões foram forçados a escolher entre uma câmara estável e profunda ou grande retenção do OVD, já que aceitamos que alta retenção é igual baixa viscosidade. Idealmente, nós usamos dois OVDs na técnica de Soft Shell. DisCoVisc combina os dois principais atributos, maior viscosidade zero - resistência e retenção prolongada, devida a natureza dispersiva, em um só OVD. A cirurgia é mais simples porque não há necessidade de injeção de um segundo OVD. Sobre isso, podemos ver na figura 3 que o DisCoVisc, ao combinar alta viscosidade e dispersão em um só OVD, criou um dilema da escolha do OVD de forma diferente que o Healon5, o qual é um OVD de viscosidade extremamente alta, que se torna pseudodispersivo quando exposto a alto stress. O sulfato de condroitina, principal componente químico, além do ácido hialurônico, no Viscoat e DisCoVisc, é muito dispersivo com viscosidade baixa, e permanece junto ao endotélio corneano por mais tempo que o hialuronato de sódio. O sulfato de condroitina funciona melhor quando associado ao hialuronato de sódio do que sozinho, pois atinge um perfil bem melhor de viscosidade. Isto explica a comportamento superior do Viscoat e do DisCoVisc na cirurgia de catarata, quando comparado ao sulfato de condroitina sozinho. Figura 2. Classificação dos OVD atualmente comercializados. Figura 3. As diferentes abordagens ao dilema de selecionar um coesivo com maior viscosidade ou um dispersivo com menor viscosidade no uso de DisCoVisc e Healon5 A maior retenção, tanto do Viscoat como do DisCo- Visc, durante a faco é o que confere a propriedade de proteção endotelial superior dentre os viscoelásticos. Uma vez completada a faco e removido o córtex residual no final do procedimento, cirurgiões podem facilmente aspirar qualquer DisCoVisc residual girando a orifício de aspiração da I/A em direção à córnea, sem ser necessário uma grande aproximação do endotélio. OVD residual, neste estágio do procedimento, é uma observação bem-vinda, pois significa que o OVD protegeu o endotélio durante os passos turbulentos de toda a cirurgia. Dr. Arshinoff trabalha no York Finch Eye Associates, em Toronto, Ontario, Canadá. REFERÊNCIAS: 1 Arshinoff SA. Dispersive and cohesive viscoelastic materials in phacoemulsification. Ophthalmic Pract 1995;13: Arshinoff SA, Jafari M. New classification of ophthalmic viscosurgical devices J Cataract Refract Surg. 2005;31: Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos

3 Comparando OVDs viscodispersivos, dispersivos, coesivos e viscoadaptativos por Fernando A. Aguilera, M.D. Em cirurgias de catarata não complicadas, OVDs viscodispersivos e dispersivos oferecem uma melhor performance para os cirurgiões Cirurgiões da América Latina, freqüentemente, se deparam com cataratas mais duras que em outros locais. Tradicionalmente, isso ocorre porque os pacientes não procuram atendimento antes dos estágios tardios do ciclo de maturação da catarata. Isto resulta em maior número de casos de cataratas duras, quando comparado aos de nossos colegas de outros países. Para o paciente, isso torna o endotélio mais suscetível ao trauma cirúrgico e aumenta a possibilidade de perda de células endoteliais. Desde a introdução dos dispositivos viscoelásticos oftálmicos (OVDs), a facoemulsificação se tornou o método preferido para extração da catarata tanto em casos normais como em casos complexos. Eu prefiro OVDs viscodispersivos ou dispersivos que contenham sulfato de condroitina quando sou estou diante de cataratas mais duras. Com esses OVDs, a adesão dos mesmos ao endotélio é aumentada pela presença de três cargas negativas em sua estrutura química, que permite que maior quantidade dos mesmos permaneça em contato com a córnea, protegendo o endotélio. DisCoVisc (sulfato sódico de condroitina 4%/ hialuronato de sódio 1,7%, Alcon, Fort Worth, Texas) é, atualmente, o único OVD Neste olho com catarata grau 4, o OVD usado (BioVisc) não contem sulfato de condroitina. Este é o primeiro dia de pós-operatório. viscodispersivo disponível. Realizamos uma comparação prospectiva, não randomizada de diferentes OVDs em facoemulsificações não complicadas. Comparamos os resultados clínicos e parâmetros da máquina entre DisCoVisc (viscodispersivo), Healon5 (viscoadaptativo) (Hialuronato de sódio 2,3%, Advanced Medical Optics, Santa Ana, Calif.), BioVisc (coesivo) (Hialuronato de sódio 1%, Sophia Lab, México), Amvisc Plus (coesivo) (Hialuronato de sódio 1,6%, Bausch e Lomb, Rochester, N.Y.) e DuoVisc (Viscoat e ProVisc, Hialuronato de sódio 1%, Alcon). Foi um estudo com 231 olhos (176 pacientes), todos os quais submetidos a faco microcoaxial com INFINITI OZil, Intrepid FMS, ponteira Kelman miniflared 30 graus (Alcon). Usamos modo de faco burst torsional-convencional. Medimos objetivamente a energia acumulada liberada (CDE), solução salina balanceada (BSS) usada durante a faco, I/A córtex e I/A pós-implante da LIO. Fizemos a contagem celular pré e pósoperatória, assim como a paquimetria, medidas de pressão intra-ocular e exame oftalmológico completo nos dias 1, 7, 30 e 60 de pósoperatório. Achados do estudo No geral, não houve diferença nos parâmetros utilizados nos diferentes grupos. No entanto, a manutenção da câmara anterior durante a capsulotomia anterior não foi muito boa com BioVisc ou Amvisc, quando comparado com os demais. Essa etapa foi muito boa com DisCoVisc, DuoVisc e Healon5. Em relação à dificuldade cirúrgica, o DisCoVisc apresentou a melhor avaliação para a extração da catarata, inserção da LIO (p < 0,05) e avaliação geral (p < 0,05). As avaliações oculares de follow-up demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos para cada visita pós-operatória. Diferenças estatisticamente significativas foram detectadas para edema corneano (p = 0,0006), presença de flare (p= 0,0096) e contagem de células na câmara anterior Um exemplo do uso de um OVD que contem sulfato de condroitina, assim como hialuronato de sódio, (DisCoVisc). É d emonstrado o primeiro dia de pós-operatório de uma cirurgia de catarata grau 4. (p<0,0001) no primeiro dia de pós-operatório. O grupo do DisCoVisc apresentou os melhores resultados em edema de córnea, flare aquoso e contagem celular, enquanto o grupo do BioVisc apresentou os piores resultados. Constatamos, ainda, que a perda endotelial em relação à contagem inicial também foi estatisticamente significativa nas visitas de follow-up para todos os OVDs. Não encontramos correlação entre o percentual de perda de células endoteliais e graus mais duros de catarata. Observamos uma correlação direta entre perda endotelial e maior CDE e maior uso de BSS. Observamos que os pacientes dos grupos de OVD com condroitina (DisCoVisc e DuoVisc) apresentaram perda endotelial relativamente normal no segundo mês, quando comparado com os grupos de OVD sem condroitina. Em nosso estudo, encontramos que no grupo do DisCoVisc houve 11% de perda endotelial entre o pré-op continua na página 4 3 Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos

4 Comparando as técnicas DisCoVisc e Soft Shell: estudo clínico randomizado por Abhay R. Vasavada, MS, FRCS Uso de injeção única de OVD apresentou resultados semelhantes à dupla injeção na maioria dos pacientes Recentemente, avaliamos 100 olhos com cataratas senis não complicadas, submetidos à facoemulsificação e implante de LIO. Randomizamos numa base 1:1 para técnica de soft shell, previamente descrita por Steve Arshinoff, com uso de OVD coesivo e dispersivo (Viscoat (sulfato de condroitina 4% / hialuronato de sódio 3%) e ProVisc (hialuronato de sódio 1%)), respectivamente, ou injeção única de um OVD combinado coesivo/dispersivo, o DisCoVisc (sulfato de condroitina 4% / hialuronato de sódio 1,7%, Alcon). Avaliamos a performance da resposta de cada grupo de OVD e observamos os resultados no primeiro dia de pós-operatório. Excluímos os paciente com cataratas complicadas, anormalidades oculares, desordens sistêmicas ou complicações intraoperatórias. No pós-operatório, medimos a espessura corneana central no primeiro dia, primeira semana e primeiro mês, a microscopia especular após três meses (para determinar a densidade das células endoteliais e o coeficiente de variação) e inflamação do segmento anterior no primeiro dia. No pré-operatório, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. No pós-operatório, a espessura corneana, densidade celular e coeficiente de variação não foram estatisticamente diferentes entre os grupos. Celularidade ou flare também não foi significativamente diferente entre os grupos. Por fim, não houve alteração absoluta na espessura corneana em nenhum momento, independente do grau da catarata. Nossos resultados são semelhantes a outros já publicados. 1 Ficamos surpresos ao ver o mesmo efeito entre os dois OVDs durante a avaliação intraoperatória, No entanto, sabíamos, com base em uma observação piloto prévia, que os resultados seriam semelhantes, Resultados de Espessura corneana no pós-operatório não demonstraram diferenças significativas entre o grupo Viscoat/Provisc e o grupo DisCoVisc. mas pensávamos que as respostas pudessem variar com cataratas mais duras. Combinando o adesivo e o dispersivo Até o DisCoVisc ser introduzido, os cirurgiões precisavam usar uma combinação de OVDs coesivos e dispersivos, e cada um de nós precisava lembrar em qual fase da faco cada OVD desempenharia o papel crucial. Por exemplo, durante a capsulorrexis, você precisa de um coesivo como o Healon (Hialuronato de sódio 1%, Advanced Medical Optics, Santa Ana, Calif.). Mas, você precisa de um dispersivo durante a extração. Nem todos continua na página 5 continuação da página 3 OVD e o segundo mês e no grupo do DuoVisc esta perda foi de 10%. Os outros três grupos apresentaram mais de 20% de perda endotelial, tendo tanto o Perda de Células Endoteliais DisCoVisc 11% DuoVisc 10% BioVisc >25% Healon5 >25% BioVisc como com Healon5, resultado em mais de 25% de perda endotelial. Pacientes com contagens celulares menores que Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos células/mm no pré-op apresentaram menor perda pós-operatória que aqueles com mais de 1500 células/mm, no entanto não temos uma explicação para esse achado. Considerações finais Pacientes com cataratas normais e, especialmente aqueles com cataratas muito densas, podem se beneficiar ao serem submetidos à facoemulsificação com um OVD que contenha sulfato de condroitina. Fórmulas com condroitina parecem oferecer melhor proteção endotelial que as fórmulas sem condroitina, com base nas medidas de perda endotelial e sinais pós-operatórios no humor aquoso. Em minhas mãos, não altero minha rotina cirúrgica quando uso um OVD com condroitina. Ao usar um OVD viscodispersivo, cirurgiões terão os melhores resultados em termos de transparência corneana e acuidade visual desde o primeiro dia de pós-operatório em qualquer grau de catarata. Dr. Aguilera é cirurgião chefe de Segmento Anterior, Instituto de Olhos, Baja Califórnia, México.

5 Uso Clínico de OVDs corados durante facectomia por Hiroko Bissen-Miyajima, M.D. Marcação ajuda a visibilidade, assegurando retenção na CA Recentemente, avaliamos a habilidade de retenção intra-ocular do DisCoVisc (sulfato de condroitina 4% / hialuronato de sódio 1,7%, Alcon, Forth Worth, Texas), um dispositivo viscocirúrgico oftálmico (OVD) dispersivo viscoso, durante a facoemulsificação. Avaliamos 11 olhos de 11 casos de catarata (nenhuma maior que grau 2), com a técnica de FACO chop com Caneta OZil INFINITI (Alcon), através de incisões corneanas de2,4 mm. Todos os olhos foram implantados com a LIO SA60AT após a remoção da catarata. Com objetivo de melhor visualizar o OVD, coramos com 0,0025 mg de fluoresceína (figura 2). O DisCoVisc corado age exatamente da mesma maneira que o não-corado, já que o conteúdo é o mesmo. Apenas a visibilidade é diferente. O cirurgião nota a coloração discretamente amarelada na câmara anterior; no entanto, isto não torna procedimentos como a capsulorrexis e facoemulsificação mais difíceis. O cirurgião pode confirmar a existência e desaparecimento do DisCoVisc pelo microscópio cirúrgico. (Veja Figura 3 continua na página 6 Figura 1. Todos os olhos demonstraram volume suficiente ou considerável de OVD ao final da facoemulsificação continuação da página 4 Microscopia Especular pós-operatória não demonstraram diferenças significativas em densidade celular ou coeficiente de variação entre o grupo Viscoat/Provisc e o grupo lembram ou injetam no tempo correto. DisCoVisc, por sua vez, apresenta as propriedades tanto dos OVDs dispersivos, como dos coesivos. É de fácil manuseio pelo cirurgião. Uma cirurgia e apenas um OVD para ser utilizado durante todo o procedimento. O DisCoVisc apresenta os mesmos benefícios do Viscoat em termos de proteção endotelial, além de apresentar as propriedades do proves e do Healon. Pode funcionar como um dispersivo, mas apresenta boas propriedades coesivas, diferentemente do Viscoat. Outras Vantagens Outra vantagem deste OVD é a sua visibilidade. Diferentemente de outros dispersivos, o DisCoVisc não causa ondulações, resultando em uma boa visibilidade. Além disso, as propriedades dispersivas do DisCoVisc permitem fácil remoção dos fragmentos do cristalino. Na minha opinião, este OVD não apresenta nenhum aspecto negativo dos OVDs dispersivos e todos os positivos. Na Índia, tendemos ver mais casos complicados. Em minha prática, cerca de 85% das vezes, posso utilizar apenas o DisCoVisc. Em alguns casos extremamente desafiadores, eu uso a técnica de soft shell descrita por Arshinoff e reverto para duas injeções, particularmente em cataratas subluxadas, quando se torna necessário uma propriedade coesiva muito pesada. Dr. Vasadava trabalha no Iladevi Cataract and IOL Research Centre, Ahmedabad, Índia. REFERÊNCIA: 1 Tognetto D, Fani D, Fantin A. Safety and effectiveness of a new viscous dispersive OVD. Paper presented at: XXIV Congress of the ESCRS, London, September Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos

6 continuação da página 5 para uma imagem sem corante.) Observamos, em todos os casos, que o OVD permaneceu no olho até o momento em que os fragmentos nucleares foram aspirados; 18,2% do OVD desapareceu durante a aspiração do epinúcleo com a ponteira do faco (figura 1). Relevância clínica dos achados O OVD manteve o espaço durante o implante da lente. O propósito original era usar apenas um OVD durante a cirurgia de catarata. Recentemente, no entanto, a habilidade de proteger os tecidos oculares, como o endotélio corneano e a íris, tornou-se o principal foco. A técnica de soft shell é um bom exemplo. 1 Ao usar concomitantemente um OVD dispersivo (Viscoat, sulfato de condroitina 4% / hialuronato de sódio 3,0%, Alcon) e um OVD coesivo (ProVisc, hialuronato de sódio 1,0%, Alcon), nos beneficiamos da habilidade de retenção do VisCoat ao manipular o núcleo do cristalino. Uma consideração a ser feita, é o tempo mais longo para remover o Viscoat ao final da cirurgia. A habilidade de retenção do DisCoVisc durante facoemulsificação é superior a de um OVD coesivo e a remoção ao final da cirurgia é rápida. Em adição, observamos que o DisCoVisc apresenta habilidade de retenção superior quando comparado aos OVDs coesivos, logo, permanece no olho quando necessário. Em minhas mãos, a remoção também é realizada facilmente ao final da cirurgia com a caneta de I/A. Protegendo o endotélio Corneano Se o cirurgião gosta de aspirar o DisCoVisc, ele apenas coloca o orifício de aspiração em direção ao DisCoVisc e começa a aspiração. Usualmente, durante a facoemulsificação, nós gostamos de manter o DisCoVisc dentro do olho para proteger o endotélio e evitar esse tipo de aspiração. O tempo de aspiração do DisCoVisc foi de 10 segundos em olhos de porco, que são maiores que de humanos. Isso resulta em um tempo de aspiração maior comparado aos 4 segundos demonstrados em humanos. O tempo de aspiração de outros OVDs em olhos de porco já foram publicados. 2,3 O tempo de aspiração do DisCoVisc é muito menor que do Viscoat, porém comparável ao de outros coesivos. OVDs coesivos podem ser facilmente aspirados durante a facoemulsificação, mesmo quando os cirurgiões tentam evitar. Healon5 (Hialuronato de sódio 2,3%, Advanced Medical Optics, Santa Ana, Calif.), por exemplo, permanece dentro do olho quando o flow rate é baixo ou em situações calmas. O Viscoat é o que mais permanece dentro do olho; esta é a grande vantagem do DisCoVisc, já que agrupa a principal característica do Viscoat assim como a principal característica do Healon5. Em relação à fácil remoção, OVDs coesivos e DisCoVisc são ideais pois são fáceis e rápidos. Viscoat e Healon5 requerem um tempo maior, o que pode ser uma desvantagem. Se esses OVDs Figure 2. Exemplo de olho com DisCoVisc corado antes da facoemulsificação Figura 3. Exemplo de olho com DisCoVisc não-corado antes da facoemulsificação permancem no pós operatório, pode ocorrer aumento da pressão intraocular. Os benefícios de OVDs coesivos e dispersivos combinados estão atualmente disponíveis no DisCoVisc, e se tornou o meu OVD de escolha. Dr. Bissen-Miyajima é professor de oftalmologia do Tokyo Dental College Suidobashi Hospital, Japan. Este suplemento foi produzido pó EyeWorld com uma bolsa educacional da Alcon, Inc. REFERÊNCIAS: 1 Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg. 1999;25: Bissen-Miyajima H. In vitro behavior of ophthalmic viscosurgical devices during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32: Oshika T, Okamoto F, Kaji Y, et al. Retention and removal of a new viscous dispersive ophthalmic viscosurgical device during cataract surgery in animal eyes. Br J Ophthalmol. 2006;90: Copyright 2008 ASCRS Ophthalmic Corporation. Todos os direitos reservados. As visões expressas aqui não refletem necessariamente as do editor ou corpo editorial e não implica endosso pela EyeWorld ou ASCRS. 6 Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos VIS502