Estudo comparativo entre drenagem pleural com um ou dois drenos em pacientes submetidos à lobectomia pulmonar

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1 e -JCT e-jornal DE CIRURGIA TORÁCICA PINTO FILHO DR, ET AL. ARTIGO ORIGINAL Estudo comparativo entre drenagem pleural com um ou dois drenos em pacientes submetidos à lobectomia pulmonar Comparative study of pleural drainage with one or two drains in patients undergoing pulmonary lobectomy Darcy Ribeiro Pinto Filho 1, Alexandre José Gonçalves Avino 2, Suzan Lúcia Brandão Brancher 3, Eduardo Ballester 4 RESUMO Objetivo: Avaliar o desempenho de um ou 2 drenos no pós-operatório de lobectomia pulmonar. Método: Quarenta e seis pacientes consecutivos submetidos à lobectomia pulmonar por neoplasia ou doença inflamatória foram divididos randomicamente em dois grupos de 23 pacientes: grupo 1 - um dreno torácico; grupo 2 - dois drenos torácicos. Os parâmetros avaliados foram: idade, sexo, doença de base, localização, tipo de ressecção, TP, KTTP, albumina, CFV e VEF1, linfadenectomia sistemática, selagem mediastinal, dissecção extrapleural, enfisema subcutâneo, drenagem sob aspiração contínua, hemopneumotórax após a retirada do(s) dreno(s), redrenagem, analgesia complementar, tempo de permanência do cateter peridural, volume total de drenagem, tempo de permanência dos drenos, escore de dor e tempo de hospitalização. Resultados: Houve maior prevalência de mulheres no grupo 1 e incidência de homens no grupo 2, porém sem diferença estatística; a neoplasia foi a indicação cirúrgica prevalente em ambos os grupos; a incidência de hemopneumotórax residual e a necessidade de redrenagem foram maiores no grupo 1, porém sem significância; o volume de drenagem, o tempo de permanência dos drenos, a dor subjetiva e a demanda analgésica não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos. Conclusão: Não há diferença entre o uso de um ou dois drenos no pós-operatório de lobectomias, tanto para neoplasia como para doenças supurativas. Descritores: Procedimentos cirúrgicos torácicos. Pneumonectomia. Neoplasias pulmonares. Nódulo pulmonar solitário. Toracotomia. Sucção/métodos. Drenagem. ABSTRACT Objective: To evaluate the performance of one or two drains in the postoperative pulmonary lobectomy. Methods: Forty-six consecutive patients undergoing pulmonary lobectomy for cancer or inflammatory disease were randomly divided into two groups of 23 patients, group 1 - one chest drain, group 2 - two chest drains. The parameters evaluated were age, sex, underlying disease, location, type of resection, TP, KTTP, albumin, and FEV1 CFV, systematic lymphadenectomy, sealing mediastinal, extra-pleural dissection, subcutaneous emphysema, suction drainage, hemopneumothorax, re-drainage, supplementary analgesia, duration of epidural catheter, total volume of drainage, permanence of drains, the pain score and hospitalization. Results: There was a higher prevalence of women in group 1 and men in group 2, but without significant differences, the neoplasm was the surgical indication prevalent in both groups, the incidence of residual hemopneumothorax and the need for redrainage were higher in group 1, but not statistically significant, the volume of drainage, the total time of the drains, the subjective pain and analgesic demand were not significantly different between the two groups. Conclusion: There is no difference e-jct 2012;1(1):

2 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DRENAGEM PLEURAL COM UM OU DOIS DRENOS EM PACIENTES SUBMETIDOS À LOBECTOMIA PULMONAR between using one or two drains in the postoperative period after lobectomy for both cancer and suppurative diseases. Key words: Thoracic surgical procedures. Pneumonectomy. Lung neoplasms, Solitary pulmonary nodule. Thoracotomy. Suction/methods. Drainage. Trabalho realizado no Hospital Geral de Caxias do Sul, Fundação Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil. 1 Médico Cirurgião torácico; Mestre e Doutor em Medicina, Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grando do Sul (UFRGS); Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil. 2 Médico Cirurgião torácico; Mestre em Medicina, Cirurgia pela UFRGS; Responsável pelo Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Virvi Ramos, Cirurgião torácico associado ao Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Geral de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil. 3 Médica Cirurgiã torácica associada ao Serviço de Cirurgia dos Hospitais Virvi Ramos e Hospital Geral de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil. 4 Médico Residente Serviço Cirurgia Geral Hospital Geral de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil. Endereço para correspondência: Darcy Ribeiro Pinto Filho. Rua General Arcy da Rocha Nóbrega, 401 2º Andar 201 Caxias do Sul, RS, Brasil CEP darcyrp@terra.com.br Artigo recebido: 27/10/2010 Artigo aceito: 8/1/2011 Odesenvolvimento técnico na área cirúrgica observado nas últimas décadas tem proporcionado menor trauma e, portanto, menor desconforto ao paciente. Em relação à cirurgia de tórax são exemplos as incisões com preservação muscular 1,2 e a cirurgia videoassistida 3,4. Nesse contexto, outras atitudes podem ser elencadas para minimizar a dor e o trauma ao paciente. O uso sistemático de analgesia peridural em toracotomias não só reduziu a dor vivenciada pelos pacientes como proporcionou fisioterapia e mobilização precoces, reconhecidamente úteis à boa evolução pós-operatória. Mesmo atitudes cirúrgicas simples, como a realização de sutura intracostal, preservando o feixe vásculo-nervoso subcostal de compressão apresentam impacto favorável, colaborando para a redução da dor 5. A maioria das cirurgias pulmonares impõe a necessidade de drenagem da cavidade pleural. Seja pela lesão cirúrgica do tecido pulmonar, que acarreta escape aéreo e necessita ser obrigatoriamente removido do espaço pleural, sejam pelas coleções líquidas decorrentes da manipulação da parede torácica, ou do sangramento e da linfa, consequentes à dissecção tecidual, que também devem ser removidas para permitir a adequada expansão pulmonar. Historicamente, após ressecções pulmonares maiores como lobectomias e bilobectomias, dois drenos tubulares são introduzidos na posição anterior e posterior da cavidade pleural. O dreno posicionado anteriormente teria a finalidade de drenar o acúmulo de ar e outro, posicionado posteriormente, responsabilizado pela drenagem das coleções líquidas 6-9. É aceito que um dos principais fatores responsável pela dor pós-operatória são o posicionamento dos drenos através do espaço intercostal e a possível compressão do nervo intercostal 10,11. Dois estudos recentes, que compararam os efeitos do uso de um ou dois drenos no pós-operatório de ressecções pulmonares para neoplasia, sustentaram a indicação rotineira de apenas um dreno 12,13. Nossa realidade social, entretanto, expõe o cirurgião torácico a realizar não somente ressecções para neoplasia, mas também a atuar sobre uma considerável demanda de doenças infecciosas e inflamatórias. A apresentação pleuropulmonar dessas doenças, como as bronquiectasias, abscessos pulmonares e a tuberculose, diferencia-se da neoplasia, quando tratadas cirurgicamente, especialmente pela necessidade de descolamentos, decorticações e ressecções extrapleurais mais frequentemente. Avaliar a possibilidade de drenagem única em pós-operatório na rotina de um serviço cirúrgico exposto a estas condições nos pareceu adequado. O objetivo desse trabalho é avaliar e comparar o desempenho de um ou dois drenos torácico no pós-operatório de ressecções pulmonares lobectomias e bilobectomias por neoplasia ou doença supurativa. MÉTODO Este estudo foi realizado prospectivamente no período entre julho de 2006 e julho de 2007, sob aprovação e supervisão do Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade de Caxias do Sul. Quarenta e seis pacientes consecutivos e portadores de neoplasia pulmonar ou doença pulmonar supurativa com indicação de lobectomia ou bilobectomia foram recrutados e aceitaram integrar este estudo após assinatura de Termo de Consentimento. Estes pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos de 23 indivíduos: Grupo 1 - um dreno torácico; Grupo 2 - dois drenos torácicos. Para ambos os grupos, o acesso cirúrgico se deu por uma toracotomia lateral, com incisão parcial da porção anterior do músculo grande dorsal e divulsão 26 e-jct 2012;1(1):25-30

3 PINTO FILHO DR, ET AL. das fibras musculares do serrátio anterior. O quinto espaço intercostal foi aberto para as lobectomias superiores e médias, enquanto o sexto espaço intercostal foi aberto para as lobectomias inferiores. Os vasos pulmonares foram ligados e incisados com duas suturas proximais e uma distal utilizando-se fios de linho zero ou 2-0 e fios Prolene 5-0. As cissuras, quando necessário, foram incisadas e suturadas com grampeadores lineares cortantes (Auto-suture GIA 80 mm). O coto brônquico foi suturado manualmente utilizando-se fios Prolene 3-0 e recebeu proteção com coxim de gordura pericárdica. Os pacientes portadores de neoplasia foram submetidos à linfadenectomia sistemática de grupos interlobares, hilares e mediastinais ipsilaterais e, eventualmente, receberam Surgicel 14 no leito de dissecção nodal. Em alguns casos de doença supurativa, a linfadenectomia foi realizada para facilitar as dissecções vasculares e brônquicas, não sendo utilizado Surgicel. Nos casos de drenagem torácica única, foi utilizado um dreno de silicone calibre 30 French para as mulheres e calibre 32 French para os homens, posicionado dois espaços intercostais abaixo da toracotomia, na linha axilar média, direcionado para o ápice da cavidade. Nos pacientes submetidos à drenagem torácica dupla, foram utilizados drenos 30 French para os homens e 28 French para mulheres, também posicionados dois espaços intercostais abaixo da toracotomia, na linha axilar anterior, direcionados anteriormente ao pulmão e ao ápice da cavidade. Drenos 32 para os homens e 30 French para as mulheres foram posicionados no mesmo nível, porém na linha axilar posterior e foram direcionados posteriormente ao pulmão. O fechamento da toracotomia foi realizado por sutura intracostal com fios Vicryl zero. O sistema de drenagem utilizado inicialmente foi o selo d água. A introdução de drenagem ativa (aspiração contínua com pressão negativa de 20 cm de água) foi indicada quando existiu escape aéreo e expansão pulmonar radiológica incompleta. Em todos os pacientes, foi posicionado cateter peridural, que proporcionou analgesia intermitente do transoperatório até a retirada do(s) dreno(s), utilizando solução de bupivacaína associada à morfina (0,05 mg/ml e 1 mg/ml, respectivamente), 2 a 4 ml a cada 12 horas. A analgesia suplementar fixa foi proporcionada por dipirona 500 mg, endovenosa, a cada 6 horas e cetoprofeno 100 mg, endovenoso, a cada 12 horas, ambos até 24h antes da alta hospitalar. Nas últimas 24 horas de internação, a medicação foi administrada por via oral somente: dipirona 500 mg a cada 6 horas, associada ao cetoprofeno 100 mg a cada 12 horas e paracetamol/codeína (500 mg/30 mg) a cada 6 horas. A analgesia suplementar por demanda foi oferecida com morfina 4 mg, endovenosa, a cada 4 horas. A retirada de drenos obedeceu aos seguintes critérios: expansão pulmonar ao radiograma, ausência de escape aéreo por 24 horas e drenagem serosa com volume inferior a 300 ml nas 24 horas antecedentes. As variáveis estudadas nos dois grupos foram: idade, sexo, doença de base, localização, tipo de ressecção, TP, KTTP, albumina, CFV e VEF1, linfadenectomia sistemática, selagem mediastinal, dissecção extrapleural, enfisema subcutâneo, drenagem sob aspiração contínua, hemopneumotórax após a retirada do(s) dreno(s), redrenagem, analgesia complementar, tempo de permanência do cateter peridural, volume total de drenagem, tempo de permanência dos drenos, escore de dor e tempo de hospitalização. O escore de dor foi obtido pela aplicação do Escore Verbal Numérico de Dor, com valores de 0 a 4, conforme Quadro 1. A avaliação da intensidade da dor foi obtida diariamente, no mesmo horário e pela mesma enfermeira de cuidados primários especializados, integrante do Serviço, do primeiro dia de pós-operatório até a alta hospitalar. Sua análise final foi pela média de valores de cada paciente. Os dados foram avaliados por T-Test, ANOVA e Qui-quadrado. A significância estatística foi definida por valores de P<0,05. RESULTADOS O grupo 1 apresentou mais mulheres (12; 52,1%) do que homens (11; 47,9%); já o grupo 2 apresentou mais homens (16; 69,5%), sendo 7 (30,5%) mulheres. No Grupo 2, portanto, houve predomínio significativo de homens (p=0,008). A média de idade dos pacientes do grupo 1 foi de 55 anos, enquanto que no grupo 2 foi de 60 anos. Os grupos foram semelhantes em valores de VEF1, CVF, TP, KTTP e albumina. A neoplasia foi a doença de base prevalente em ambos os grupos, 70% no Grupo 1 e 82% no Grupo 2. O grupo 1 contabilizou 8 lobectomias superiores direitas, 7 lobectomias superiores esquerdas, 5 lobectomias médias, 2 lobectomias inferiores direitas e 1 lobectomia inferior esquerda. Foram realizadas 2 bilobectomias, uma superior e média e outra inferior e média. Quadro 1. Escore numérico verbal de dor 0 = Sem dor em repouso ou ao movimento 1 = Sem dor ao repouso, dor leve ao movimento 2 = Dor leve em repouso, dor moderada ao movimento 3 = Dor moderada ao repouso, dor intensa ao movimento 4 = Dor intensa contínua e-jct 2012;1(1):

4 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DRENAGEM PLEURAL COM UM OU DOIS DRENOS EM PACIENTES SUBMETIDOS À LOBECTOMIA PULMONAR Quanto ao Grupo 2, foram realizadas 6 lobectomias superiores direitas, 6 lobectomias inferiores esquerdas, 5 lobectomias superiores esquerdas, 3 lobectomias inferiores direitas e 3 lobectomias médias. Neste grupo, ocorreu uma bilobectomia, superior e média. A identificação de enfisema subcutâneo ocorreu em 30,4% dos pacientes do Grupo 1 e em 26% dos pacientes do Grupo 2. Hemopneumotórax foi diagnosticado em 17% dos pacientes do Grupo 1 contra 4% dos pacientes do Grupo 2 (p=0,09). A indicação de redrenagem comprometeu 8% dos pacientes do Grupo 1 e 4% dos pacientes do Grupo 2. A linfadenectomia foi realizada em 74% dos pacientes do Grupo 1 e 86% dos pacientes do Grupo 2. A selagem mediastinal foi realizada em 8% dos pacientes do Grupo 1 e em 4% dos pacientes do Grupo 2. Descolamento extrapleural foi necessário em 4% dos pacientes de ambos os grupos. A utilização de drenagem ativa foi indicada para 26% dos pacientes do Grupo 1 e para 17% dos pacientes do Grupo 2. O uso de analgesia complementar foi idêntico em ambos os grupos, contabilizando 30,4% dos pacientes. O tempo de permanência do cateter peridural foi de 4,5 dias no Grupo 1 e 4,1 dias no Grupo 2. O volume médio de drenagem no Grupo 1 foi 2550 ml e, no Grupo 2, 2347 ml (p=ns). Segmentando-se o volume total médio de drenagem por doença de base, temos os valores de 2675 ml no Grupo 1 e 2203 ml no Grupo 2 para neoplasia (p=ns). Para doença inflamatória, os valores de drenagem média total são de 2265 ml no Grupo 1 e 3026 ml no Grupo 2 (p=ns). A avaliação dos resultados dentro de cada grupo demonstra um volume total médio de drenagem no Grupo 1 de 2675 ml, nos pacientes operados por neoplasia, e 2265 ml, nos pacientes operados por doença supurativa (p=ns). No Grupo 2, os valores foram 2203 ml para neoplasia e 3026 ml para doença supurativa (p=ns). Quando os Grupos foram analisados fracionados para volume de drenagem, ou seja, um dreno operado por neoplasia, um dreno operado por doença supurativa, dois drenos operado por neoplasia e dois drenos operado por doença supurativa, não houve diferença estatística (Tabela 1). Tabela 1. Subgrupos: drenos x volume de drenagem x doença de base Doença Volume de Drenos Amostra de base drenagem (ml) 2 19 Neoplasia Supurativa Neoplasia Supurativa 2265 p=0,661 O tempo de permanência dos drenos foi de 5,2 dias no Grupo 1, enquanto foi de 4,5 dias no Grupo de dois drenos, sem diferença significante. O tempo total de hospitalização do Grupo 1 foi de 10,9 dias, enquanto foi de 8,6 dias no Grupo 2. A análise estatística das variáveis não mencionadas acima também não apontou significância estatística. A Tabela 2 expressa algumas características dos grupos e resultados. DISCUSSÃO Recentemente, dois Centros estudaram a possibilidade de drenagem única pós-lobectomia ou bilobectomia em pacientes portadores de neoplasia. Alex et al. 12, em 2003, avaliaram 120 pacientes divididos em dois grupos, um submetido à drenagem única e outro, à drenagem dupla, em pós-operatório de lobectomia por neoplasia em estádio I, abordada por toracotomia. Foram utilizados drenos 28 French para os dois grupos. O estudo conclui que a drenagem única é tão eficiente quanto a drenagem dupla, porém é significativamente menos dolorosa estatisticamente e apresenta relação custo-benefício superior à drenagem convencional dupla. Estudo semelhante conduzido por Gómez-Caro et al. 13, publicado em 2006, avaliou 119 pacientes submetidos tanto à lobectomia como à bilobectomia por neoplasia, com estadiamento patológico de I a IV, incluindo ressecções complexas, como broncoplastias e arterioplastias, e ressecções estendidas de diafragma e parede torácica. Os autores concluíram que não houve diferenças estatísticas significantes entre os dois grupos quanto às variáveis elencadas, exceto por menor solicitação de analgesia suplementar pelo grupo submetido à drenagem única, além da economia de recursos. No presente estudo, a inclusão de pacientes submetidos à ressecção por neoplasia e por doença pulmonar supurativa não demonstrou qualquer diferença quando utilizamos um ou dois drenos. A alocação aleatória nesta amostra não foi suficiente para produzir homogeneidade de gênero entre os dois grupos, pois houve predomínio significativo de homens no Grupo 2. Entretanto, não consideramos esta discrepância fator de desequilíbrio para a obtenção de resultados relacionados ao objetivo do estudo. As doenças supurativas envolveram bronquiectasias, abscesso pulmonar, necrose lobar por broncopneumonia, síndrome do lobo médio, aspergiloma e um caso de sequestro pulmonar intralobar abscedido. Como as ressecções poderiam envolver descolamentos pleurais e liberações pulmonares traumáticas, incluímos provas de coagulação e avaliação do estado nutricional, visando ao afastamento de fatores de confusão entre os grupos estudados. O mesmo ocor- 28 e-jct 2012;1(1):25-30

5 PINTO FILHO DR, ET AL. Tabela 2. Características dos grupos e resultados Variáveis Grupo 1 Grupo 2 Valor de p Idade 55 anos 60 anos NS Sexo 12 e 11 7 e 16 P=0,008 Neoplasia x doença supurativa 70% x 30% 82% x 18% NS Tempo internação 10,9 dias 8,6 dias NS Volume total de drenagem 2550 ml 2347 ml NS Tempo de permanência dos drenos 5,2 dias 4,5 dias NS Desenvolvimento de enfisema subcutâneo 30,4% 26% NS Desenvolvimento de hemopneumotórax 17% 4% NS=0,09 Necessidade de redrenagem 8% 4% NS Realização de linfadenectomia mediastinal 74% 86% NS Utilização de selagem mediastinal 8% 4% NS Descolamento extrapleural 4% 4% NS Tempo de permanência do cateter 4,5 dias 4,1 dias NS Conversão para drenagem pleural ativa 26% 17% NS Média do escore de dor 1,6 1,6 NS Solicitação de analgesia suplementar 30,4% 30,4% NS reu para as provas de capacidade respiratória, através de dados da espirometria, já que os pacientes portadores de neoplasia, a maioria absoluta tabagista, poderia apresentar complicações respiratórias mais frequentemente. Em ambos os casos, não houve diferenças estatísticas entre os dois grupos estudados. A expectativa de que as doenças supurativas pudessem apresentar maior volume de drenagem e também maior tempo de permanência dos drenos pleurais não se confirmou. Em números absolutos, a incidência de hemopneumotórax residual e a necessidade de redrenagem foram maiores no grupo que recebeu apenas um dreno, apontando, talvez, para uma drenagem inadequada da cavidade neste grupo. Contrariamente ao descrito na literatura mais recente 12,13 quanto à dor pós-operatória, não observamos diferenças entre os grupos que utilizaram um ou dois drenos. O uso da analgesia peridural de maneira rotineira deve embasar a explicação para o controle analgésico semelhante entre os grupos. Entendemos por óbvio os efeitos da analgesia peridural sobre um ou dois drenos intercostais, associado ao padrão homogêneo das toracotomias realizadas nos dois grupos. Nosso estudo utilizou a mesma tabela de avaliação de dor aplicada por Alex et al. 12. CONCLUSÃO Não há evidências que indiquem vantagem na utilização de um dreno torácico pós-lobectomia em contrapartida aos tradicionais dois drenos em pacientes submetidos à lobectomia ou bilobectomia pulmonar, seja por neoplasia ou por doença pulmonar supurativa. Observamos uma tendência à maior incidência de hemopenumotórax residual e de re-drenagem no grupo que recebeu um dreno somente. REFERÊNCIAS 1. Ponn RB, Ferneini A, D Agostino RS, Toole AL, Stern H. Comparison of late pulmonary function after posterolateral and muscle-sparing thoracotomy. Ann Thorac Surg. 1992;53: Akçal Y, Demir H, Tezcan B. The effect of standard posterolateral versus muscle-sparing thoracotomy on multiple parameters. Ann Thorac Surg. 2003;76: Yim APC, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 70: Nagahiro I, Andou A, Aoe M, Sano Y, Date H, Shimizu N. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. Ann Thorac Surg. 2001;72: Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS, Bass CS, Bartolucci AA. Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2003;76: Cerfolio RJ, Tummala RP, Holman WL, Zorn GL, Kirklin JK, McGiffin DC, et al. A prospective algorithm for the management of air leaks after pulmonary resection. Ann Thorac Surg. 1998;66: Brunelli A, Monteverde M, Borri A, Salati M, Marasco RT, Refai MA et al. Comparison of water seal and suction after pulmonary lobectomy: a prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg. 2004;77: Fell SC, Kirby TJ. Technical aspects of lobectomy. In: Shields TW, ed. General thoracic surgery. 6ª ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2005. p Cardoso PFG. Lobectomia. In: Saad Jr R, ed. Cirurgia torácica geral. 1ª ed. São Paulo:Atheneu;2005. p e-jct 2012;1(1):

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