Uso de sistema de fibras de reforço em prótese adesiva posterior: relato de caso clínico

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1 SO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CAS Publicado na Revista Dental Press R Dental Press Estét, Maringá, v. 6, n. 2, p , abr./maio/jun Uso de sistema de fibras de reforço em prótese adesiva posterior: relato de caso clínico Raphael Vieira Monte-Alto, Gustavo Oliveira dos Santos, Glauco Botelho dos Santos, Kátia Regina Hostílio Cervantes Dias, Mauro Sayão de Miranda Resumo A utilização de resinas associadas a fibras de reforço é uma excelente alternativa para casos de prótese adesiva. Este trabalho apresenta um caso clínico em que foi confeccionada uma prótese fixa reforçada do sistema de pônticos e fibras de vidro Fibrex-Lab (Angelus, Brasil) associada à resina composta Natural Look (DFL, Brasil). O resultado clínico foi altamente satisfatório, oferecendo função e estética ao paciente, o que demonstra a possibilidade da utilização das fibras de vidro como alternativa às ligas metálicas e cerâmicas reforçadas para subestruturas em situações clínicas bem indicadas de próteses parciais fixas. Dessa forma, o trabalho executado foi muito útil para que o emprego desses materiais permita aos dentistas clínicos a escolha de novas alternativas seguras para reabilitar sorrisos. Palavras-Chave Fibras de reforço. Resinas compostas. Prótese adesiva. Abstract The use of resins associated to reinforced fibers is an excellent alternative in cases of adhesive prothesis. This work presents a clinical case in which fixed prothesis reinforced with pontic system and glass fibers Fibrex-Lab (Angelus, Brazil) was made associated to resin Natural Look (DFL, Brazil). Clinical result was highly satisfactory, offering function and esthetic to patient, which demonstrates the possibility of using glass fibers as alternative to the metallic alloys and reinforced ceramics for substructures in well indicated clinical situations of fixed partial prothesis. In such way, the executed work was very useful, so that the utilization of these materials allows to the clinical dentists the choice of new safe alternatives to rehabilitate smiles. Keywords Reinforced fibers. Resin composites. Adhesive prothesis. Introdução A perda de elementos dentários é um problema comum e que apresenta um grande número de opções para o restabelecimento da forma, função e estética. A evolução tecnológica permitiu o surgimento de diferentes materiais e técnicas restauradoras com características muito semelhantes às dos dentes naturais 1. A associação de ligas metálicas ou cerâmicas reforçadas para confecção de próteses fixas a materiais cerâmicos de revestimento tem sido aplicada com grande sucesso clínico 5,7. No entanto, por apresentarem custos mais elevados, muitas vezes os pacientes não dispõem de condição econômica para esses tratamentos. Os sistemas de compósitos indiretos evoluíram sobremaneira, no que diz respeito às melhorias no grau de conversão, na composição química e nas propriedades ópticas 3. Por essa razão, têm sido indicados para confecção de facetas, inlays, onlays e coroas totais. Hoje, os sistemas de compósitos indiretos associados às fibras de reforço estrutural representam uma alternativa bastante interessante na recuperação funcional e estética de espaços protéticos reduzidos 10,11,16. O presente artigo pretende descrever a sequência clínica de uma prótese parcial fixa posterior, confeccionada com sistema de pônticos préfabricados em fibra de vidro (Fibrex-Lab Sistema Pôntico, Angelus, Brasil) associado a um sistema de compósito direto (Natural Look, DFL, Brasil). 1

2 Revisão de Literatura Atualmente, diversos sistemas de compósitos que empregam fibras de reforço possibilitam a confecção de próteses parciais fixas de até três elementos 1,5,8,10,11,16. As fibras de vidro são utilizadas por vários segmentos industriais (como as indústrias aeroespacial, automobilística e náutica). Suas propriedades físicas, como a baixa condutividade térmica e elétrica, além de sua alta resistência, chamaram a atenção da área odontológica, que percebeu nesse material uma alternativa estética para a substituição de estruturas metálicas 8. O propósito básico do uso de fibras na Odontologia é reforçar um grande volume ou uma grande extensão de resina ou qualquer outro tipo de material com características de aplicação semelhantes às das resinas 2. Em 1980, surgiram as primeiras pesquisas visando o desenvolvimento de fibras de reforço para emprego em próteses sobre implantes, próteses parciais fixas, contenção ortodôntica e esplintagens periodontais 8,11. Quando do início de sua utilização, as fibras de reforço necessitavam ser embebidas em monômeros, pelo técnico em prótese dentária. Com os avanços tecnológicos, hoje a indústria disponibiliza no mercado fibras de reforço pré-impregnadas com monômero, melhorando as propriedades mecânicas e reológicas 9. Quimicamente, as resinas compostas de cobertura são idênticas às resinas compostas empregadas para uso direto. Entretanto, o emprego de unidades para polimerização que submetem as resinas compostas a energias provenientes de luzes de alta intensidade, calor e pressão, ou associação dessas fontes de energia, promove ganho considerável em estabilidade de cor e propriedades mecânicas 12,17,18. Apesar da melhoria significativa em relação às propriedades físico-mecânicas desses sistemas, existem limites que não podem ser ultrapassados sob pena de falência do procedimento reabilitador. A indicação está na confecção de próteses parciais fixas onde o segundo pré-molar seria o pôntico mais distal. Nesse sentido, espaços edêntulos muito extensos podem exigir muito da resistência à flexão do material. Mesmo assim, já foi possível observar relatos na literatura de casos de prótese parcial fixa com quatro elementos, ainda que temporária 16. O procedimento de confecção laboratorial é simplificado, quando comparado aos demais, por dispensar as etapas de fundição e soldagem de ligas metálicas e cocção de cerâmicas. Podemos afirmar que, no que diz respeito à parte clínica, as vantagens são ainda em maior número. As etapas de ajuste, cimentação e polimento são muito facilitadas, uma vez que os clínicos gerais dispõem comumente de todos os materiais necessários para executá-las. Além disso, reparos de pequenas falhas podem ser executados diretamente na cavidade bucal, em resina composta 10,16. Caso Clínico Paciente G.B.S., de 28 anos de idade, do gênero feminino, se apresentou ao curso de Prótese Fixa da Faculdade de Odontologia da UNIVERSO-Niterói com a queixa de ausência do dente 15. Ao exame clínico, percebeu-se que o dente 14 apresentava uma restauração em resina composta oclusodistal deficiente (Fig. 1). Foi indicada a confecção de uma prótese fixa adesiva de resina composta associada à fibra de reforço, devido à impossibilidade da terapia imediata com implantes osseointegrados. Os preparos foram realizados seguindo as seguintes características: caixas oclusais com 2 mm de profundidade e 2 a 3 mm de largura; caixas proximais com 5 a 6 mm de altura cervicoincisal e largura vestibulolingual de 3 a 4 mm. Pontas diamantadas #3131 e #3131F (KG Sorensen, Brasil) foram utilizadas para a confecção dos preparos (Fig. 2, 3). Para aferição das dimensões, uma sonda milimetrada foi utilizada (Fig. 4). A restauração do dente 14 foi removida (Fig. 5) e um núcleo de preenchimento confeccionado previamente ao preparo. Com os preparos concluídos (Fig. 6), procedeu-se a etapa da moldagem. A moldeira Moldex (Angelus, Brasil) foi selecionada pela praticidade e facilidade de obtenção simultânea dos moldes dos arcos dentários superior e inferior, e registro de mordida (Fig. 7). A técnica de moldagem única foi empregada com o uso de um silicone por adição (Futura AD, DFL, Brasil), em que a pasta regular foi inserida na moldeira (Fig. 8), a pasta leve nos preparos (Fig. 9) e o conjunto levado à boca (Fig. 10). Após a verificação da impressão fidedigna dos preparos, envolvidos através da etapa da moldagem (Fig. 11), o modelo de gesso foi obtido e articulado (Fig. 12). Para confecção da prótese parcial fixa, foi selecionado o sistema Fibrex-Lab (Angelus, Brasil), o qual consiste de uma tira e um pôntico (Reforcore, Angelus, Brasil) ambos em fibra de vidro (Fig. 13), além da resina composta Natural Look (DFL, Brasil), utilizada para revestimento. O pôntico posterior foi selecionado e preso ao modelo com uma cera pegajosa. O modelo foi isolado e uma fina camada de resina fluida aplicada 2

3 sobre os preparos e pôntico. Quatro pedaços de tiras de fibra de vidro foram cortados e inseridos em camadas sucessivas, estendendo-se de um preparo ao outro, passando sobre o pôntico. O conjunto foi fotopolimerizado (Radii - SDI, Austrália) e o pôntico ajustado com uma ponta diamantada #3216F (KG Sorensen, Brasil) (Fig. 14, 15). Uma resina fluida (Resina F, Angelus, Brasil) foi aplicada sobre o conjunto (Fig. 16) e procedeu-se os preenchimentos com a resina composta Natural Look (DFL, Brasil). Primeiramente, as cores de dentina A3,5 (Fig. 17), depois as de esmalte A2 e corante amarelo (Fill Magic Cores, Vigodent, Brasil) (Fig. 18). Em seguida, recobrindo toda a prótese parcial fixa, uma última camada de resina incisal (Fig. 19), sendo cada incremento fotopolimerizado por 40 s. Finalmente, a prótese parcial fixa foi colocada em um forno de microondas por dois minutos e meio na potência média, para polimerização complementar. Os procedimentos de acabamento com discos de lixa e polimento com escovas e discos de feltro foram realizados e o trabalho enviado para o cirurgiãodentista (Fig. 20). Em seguida, foi realizada a prova da prótese adesiva na boca, a fim de verificar a sua adaptação (Fig. 21) e aplicou-se adesivo na face interna da peça (Fig. 22). O condicionamento do dente foi realizado com ácido fosfórico a 37% por 15 s e aplicação do sistema adesivo (Fig. 23, 24). Finalmente, foi colocado cimento resinoso com uma seringa injetora e a peça protética levada à boca. Com um pincel, foram removidos os excessos do cimento (Fig. 25), o conjunto fotopolimerizado por 40 s em cada face e foram checados os contatos oclusais, obtendo-se, então, o resultado final do trabalho (Fig. 26). Discussão A recuperação estética e funcional de um elemento dentário perdido com a confecção de uma prótese fixa de três elementos é o tratamento mais comumente utilizado 1. As próteses parciais fixas são usualmente confeccionadas com uma subestrutura metálica fundida ou uma cerâmica reforçada, sobre a qual é aplicada cerâmica ou resina; sendo que essa subestrutura deve fornecer resistência à fratura e rigidez suficientes para não resultar em deformações permanentes 12,13. Um fator importante no desenho de uma prótese dentária é a resistência, ou seja, a propriedade mecânica que assegura que a prótese sirva às funções para as quais foi desenhada, de maneira adequada e segura, por um tempo razoável. Uma análise do potencial de falha de uma prótese dentária, sob forças aplicadas (cargas mastigatórias) ou com distribuições de tensões, deve ser relacionada com as propriedades mecânicas do material protético, pois são respostas mensuradas, elásticas ou plásticas 11,16. Para análise da probabilidade de sobrevivência de um material odontológico, o valor médio de 500N como carga mastigatória normal aplicada no setor posterior 13,18. Um estudo comparativo entre fibras de reforço (GI = Targis - Ivoclar e GII = Fibrex-Lab - Angelus ) e sistemas cerâmicos (GIII = IPS Empress II - Ivoclar e GIV = In-Ceram Zirconia - Vita Zahnfabrik) demonstrou que os valores médios de resistência à flexão dos grupos das fibras de vidro não foram estatisticamente diferentes do grupo de cerâmica à base de zircônia e foram superiores ao grupo da cerâmica à base de dissilicato de lítio (GI = 516,04 ± 58,44MPa; GII = 505,23 ± 85,57MPa; GIII = 182,73 ± 50,33MPa; e GIV = 442,37 ± 99,89MPa). Além disso, o padrão de falha observado foi de fratura incompleta para as fibras de vidro e fratura completa para as cerâmicas. Os resultados de resistência à flexão obtidos com as fibras de vidro sugerem, de acordo com a análise de probabilidade de sobrevivência, a possibilidade de utilização das fibras de vidro como alternativa às ligas metálicas, em situações clínicas bem indicadas de próteses parciais fixas 13. Os fatores que afetam a resistência do compósito reforçado por fibra são: orientação das fibras, quantidade de fibras, impregnação da fibra com a matriz resinosa, adesão da fibra à matriz, propriedades da fibra e as propriedades da matriz 2,4,8,12. O sistema Fibrex-Lab (Angelus ) é composto de 45% de fibras de vidro unidirecionais ou multidirecionais associadas à matriz de resina à base de Bis-GMA e UDMA, o que confere ótimas propriedades mecânicas ao material, além de vidro de bário, dióxido de silício altamente disperso, catalisadores e pigmentos. No sistema existe também o adesivo-c e o adesivo-f, à base de resina Bis-GMA, dimetacrilato de uretano, dióxido de silício altamente disperso e um agente de união que consiste numa solução de silano sem álcool. As fibras são impregnadas em uma matriz polimérica e não polimerizada na proporção de 9:1 em peso 6. Vale ressaltar que, no caso clínico exposto, a indicação clínica para o uso do material foi precisa. Armstrong e Kimball 1 descreveram as resinas laboratoriais atuais, suas vantagens em relação às cerâmicas dentárias, além de sua possibilidade de reparo intrabucal. Salientaram que a incorporação 3

4 de fibras de reforço aumenta a resistência à flexão das resinas de 125 ± 25MPa (quando sozinhas) para aproximadamente 1.000MPa 8,10,15,18. Esses resultados possibilitam a indicação de compósitos reforçados com fibras em próteses fixas de três elementos, com espaço entre os pônticos de no máximo 20 mm. A ausência do elemento 15 resultou em um pôntico com 7 mm de espaço mesiodistal, o que demonstrou ser altamente favorável para o sucesso clínico do trabalho protético 8,10,11,12,16,18. O revestimento com resina composta Natural Look (DFL, Brasil) foi possível graças à melhoria na composição dos materiais poliméricos e à incorporação de novos métodos para polimerização complementar, no caso com energia proveniente de um forno de microondas, o que resultou em maiores valores no grau de conversão da resina 14. Com isso, diversas propriedades físico-químicas foram aperfeiçoadas, como dureza, resistência à flexão, solubilidade, entre outras 8,10,14. Esse procedimento permite ao dentista clínico a possibilidade de correções e reparos na prótese parcial fixa, além do uso da resina composta direta como sendo um dos materiais mais comumente utilizados na clínica diária. Conclusões De acordo com os fatos expostos anteriormente, acredita-se que o uso de fibras de reforço associadas a resinas oferece previsibilidade de resultado clínico satisfatória, quando bem indicado e planejado. Além disso, a facilidade de confecção e a possibilidade de ajustes necessários no momento da cimentação proporcionam grande versatilidade no procedimento restaurador. Referências 1. Armstrong, D. J.; Kimball, D. Fiber-reinforced polymerceramic fixed partial dentures in the esthetic zone: a clinical and laboratory case perspective. Quintessense Dent. Tech., Chicago, v. 22, no. 1, p , Bartsch, F. Fiber-reinforced inlay bridges: guidelines for clinical and laboratory fabrication of targis/vectris metal-free inlay bridges. Quintessense Dent. Tech., Chicago, v. 23, no. 1, p , Cardoso, R. J. A.; Gonçalves, A. P. N. Estética. 1. ed. São Paulo: Artes Médicas, cap. 3, p César Júnior, W. A.; Sas, J. A. Resinas compostas reforçadas por fibras como solução temporária em um caso de mutilação parcial do rebordo anterior. Rev. Dental Press Estét., Maringá, v. 2, no. 4, p , Chong, K. H.; Chai, J. Probability of failure of veneered glass fiber-reinforced composites and glass-infiltrated alumina with or without zirconia reinforcement. Int. J. Prosthod., Lombard, v. 16, no. 5, p , Fibrex-Lab: relatório técnico. Londrina: Angelus Soluções em Odontologia, p Fradeani, M.; Barducci, G. Lithium disilicate glassceramic restorations: indications and guidelines. Quintessense Dent. Tech., Chicago, v. 23, no. 1, p , Freilich, M. A. Preimpregnated fiber-reinforced protheses. Part I. Basic rationale and complete coverage and intracoronal fixed partial denture designs. Quintessese Int., Berlin, v. 29, no. 11, p , Goldberg, A. J. The use of continuous fiber reinforcement in dentistry. Dent. Mater, Kidlington, v. 8, no. 3, p , Lacy, A. The submerged framework bridge: laboratory and clinical consideration. Quintessense Dent. Tech., Chicago, v. 23, no. 1, p , Lassila, L. V. J.; Nohrstrom, T.; Vallitu, P. K. The influence of short-term water storage on flexural properties of unidirectional glass fiber-reinforced composites. Biomaterials, Guilford, v. 23, no. 10, p , Leinfelder, K. F. New developments in resin restorative systems. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 128, no. 5, p , Rosentritt, M.; Behr, M.; Handel, G. Fixed partial dentures: all-ceramics, fiber-reinforced composites and experimental systems. J. Oral Rehabil., Oxford, v. 30, no. 9, p , Santos, G. B. et al. Avaliação, através do NDV, de três métodos complementares de polimerização para compósitos indiretos. RPG: Revista da Pós- Graduação da Universidade de São Paulo, São Paulo, v. 7, p. 13, Soares, C. J. et al. Effect of surface treatments of laboratory-fabricated composites on the microtensile bond strength to a luting cement. J. Appl. Oral Sci., Bauru, v. 12, no. 1, p , Song, H. Y. et. al. Effects of two preparation designs and pontic distance on bending and fracture strength of fiber-reinforced composite inlay fixed partial dentures. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 90, no. 4, p ,

5 17. Terry, D. A.; Touati, B. Clinical considerations for aesthetic laboratory-fabricated inlay/onlay restorations: a review. Pract. Proced. Aesthet Dent., Mahwah, v. 13, no. 1, p , Touati, B. The evolution of aesthetic restorative materials for inlays and onlays: a review. Pract. Periodontics Aesthet. Dent., Mahwah, v. 8, no. 7, p ,

6 Fotografias Figura 01. Aspecto clínico inicial. Figura 04. Aferição das dimensões com uma sonda milimetrada. Figura 02. Preparo inicial com a ponta diamantada #3131 (KG Sorensen, Brasil). Figura 05. Aspecto clínico da cavidade após a remoção da restauração antiga. Figura 03. Refinamento do preparo com a ponta diamantada #3131F (KG Sorensen, Brasil). Figura 06. Aspecto clínico dos preparos finalizados. 6

7 Figura 07. Seleção da moldeira para obtenção simultânea dos moldes dos arcos dentários superior e inferior e o registro de mordida (Moldex, Angelus, Brasil). Figura 10. Conjunto levado à boca. Figura 08. Inserção da pasta regular da silicone por adição (Futura AD, DFL, Brasil) na moldeira. Figura 11. Verificação da impressão fidedigna dos preparos. Figura 09. Inserção da pasta leve (Futura AD, DFL, Brasil) nos preparos. Figura 12. Obtenção do modelo de gesso. 7

8 Figura 13. Sistema de pônticos e fibras de reforço Fibrex-Lab (Angelus, Brasil) e resina composta Natural Look (DFL, Brasil). Figura 17. Estratificação com a resina composta dentina cor A3,5 Natural Look (DFL, Brasil). Figura 14. Fibras e pôntico posicionados e cobertos com uma resina fluida. Figura 18. Aplicação do corante amarelo Fill Magic Cores (Vigodent, Brasil) nos sulcos e fissuras. Figura 15. Aspecto do pôntico após ajuste do tamanho e forma. Figura 19. Cobertura com uma última camada de resina composta incisal (Natural Look, DFL, Brasil). Figura 16. Aplicação da resina fluida (Resina F, Angelus, Brasil) sobre o conjunto. Figura 20. Prótese adesiva finalizada após os procedimentos de acabamento e polimento. 8

9 Figura 21. Verificação da adaptação da prótese adesiva em boca. Figura 24. Aplicação do sistema adesivo em esmalte e dentina e fotopolimerização. Figura 22. Aplicação do adesivo na face interna da prótese. Figura 25. Remoção dos excessos de cimento resinoso. Figura 23. Condicionamento do esmalte e da dentina com gel de ácido fosfórico a 37%. Figura 26. Aspecto clínico final. Inovadora. Da necessidade à experiência de uso