Epidemiologia, microbiologia e tratamento das infecções por Acinetobacter

Transcrição

1 Universidade de São Paulo Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias Epidemiologia, microbiologia e tratamento das infecções por Acinetobacter Anna Sara Levin

2 Acinetobacter spp. Coco-bacilo Gram-negativo nãofermentador Taxonomía difícil Encontrado na água e solo Microbiota de pele, garganta e outras topografías de pessoas saudáveis Causador de infecções hospitalares CID 2006, 42:692-9 y CID 2006, 43: S43-8

3 Acinetobacter spp. Resistencia in vitro a vários ATB Taxonomía Pelo menos 22 genoespécies (7 com nomes) Sensibilidade variável Complexo A.calcoaceticus-baumannii (genoespecies 1, 2, 3 e 13) é mais resistente Genoespecie não se determina de forma rotineira (hibridização)

4 Mireya Larenas Mujer

5 Tarsila do Amaral Abaporu

6 Epidemiologia

7 Acinetobacter spp. De 1993 a 2002 (Medline) 53 surtos de infecção e/ou colonização De 2000 a 2002: 16 surtos 8 em UTI 4 em Unidade de Queimados 262 infecções e/ou colonizações : 24 surtos Transmissão cruzada (maioria) Fonte comum: água, cortinas

8 Acinetobacter spp. De /2006 (Medline( Medline) 44 surtos de infecções e/ou colonizações Guerra do Iraque: soldados dos EUA e RU Transmissão entre hospitais Transmissão entre países Transmissão cruzada (maioría) Transmissão por ambiente Transmissão do gene OXA-58 em clones diferentes (JAC 2006, 57: )

9 Transmisión Entre países França-Bélgica-(JCM 2006, set) Iraque-EUA (JCM 2006, 44: ) Iraque-RU e EUA (JCM 2006, 12: ) Entre hospitais Israel (JHI 2005, 60: ) EUA: (AAC 2006, 50:2941-5) França : produtor de ESBL VEB-1 (Emerg Infect Dis 2006, 12: ) 53 hospitais a partir de um (JCM 2003, 41:3542-7)

10 MW 3a 3b 4a 4b 6a 6b 7a 7b 8a 8b Acinetobacter HC UCI- Quemados a: S b: R

11 Sobrevida em superfícies Pontas de dedos e fórmica por 60 min. Musa et al - J Hosp Infect 1990; 15: PVC, borracha, aço e cerâmica pr 4 h Wendt et al - J. Clin Microbiol 1997; 35: Estudos experimentais com voluntários e em laboratórios.

12 Ambiente As evidências sugerem o papel do ambiente contaminado 1. Colonização de pacientes em paralelo com a contaminação do ambiente (publicado em 2 revistas: Intensive Care Crit Care Nurs 2005, 21: 94-8 y JHI 2004, 56: ) 2. Controle de surto somente com limpeza ambiental e de equipamentos e inhalação com colistina de colonizados (sem isolamento de pacientes) (ICHE 2006, 27: 654-8) 3. Controle com desinfecção do ambiente (Int J Antimicrob Agents 2006, 28: 193-9) 4. Surto por equipamento de irrigação de feridas para desbridamiento (lavagem pulsátil), que hipotéticamente diseminou Acineto ao ambiente (JAMA 2004, 292: ) 5. Contaminação de equipamiento respiratório, equipos de hemofiltração, equipos para regular temperatura de pacientes (ICHE 2004, 25: )

13 Não identificou nenhum papel do ambiente Surto na Alemanha: Importado por paciente da África Ocidental- 14 pac em 2 meses (JHI 2004, 57: ) Ambiente foi negativo

14 Acinetobacter spp. Contaminação ambiental - UTI HC FMUSP (Levin et al -ICHE 2001, 22:717-20) Introdução de paciente com ABMR (R- imipenem) Culturas de: Material clínico de todos os pacientes (n=63) Ambiente próximo aos pacientes (n=513) Áreas comuns (n=372 21% de material clínico: só de pacientes ABMR 2,1% de áreas à volta de pacientes ABMR uma de áreas comuns (mesa dos residentes) Não houve transmissão a outros pacientes

15 Surtos ICHE 2003, 24: Revisão da literatura 51 surtos discutidos > 50% nos últimos 10 anos Maioría com apenas 1 ou 2 tipos clonais 38 na UTI 23 preocupados com resistência Fonte comum respiratória: 13 Outras fontes: 12 T. respiratório e fonte não definida: 16 Outro sítio e fonte não definida: 10

16 estudos Fatores de risco JHI 2006, 64: caso-controle, 20 com análise multivariada 27 descrições de surto Fatores nos estudos descritivos Contaminação de equipamento, cortinas, cateteres Contaminação das mãos Uso prévio de ATB

17 Fatores de risco JHI 2006, 64: 7-15 Fatores nos estudos com análise multivariada Usopréviode ATB(> 50% dos estudos) Maioría: carbapens ou cef. 3 a geneção Ventilação mecânica (25% dos estudos) UTI ou tempo de permanência em UTI Gravidade Sexo Intervenções: traqueostomia, hidroterapia, transfusão, catéteres venosos centrais ou arteriais, sonda vesical Colonização prévia por Acinetobacter

18 Fatores de risco JHI 2006, 64: 7-15 Conclusão Fatores de risco são tão variados que cada situação merece uma avaliação própria e medidas de controle inovadoras

19 Gustavo Poblete - Composisión

20 Picasso (1917) Grande natureza morta

21 Microbiologia

22 Acinetobacter baumannii Um dos 3 agentes mais importantes de IH no HC FMUSP Resistência importante a todas as classes de antimicrobianos: Cefalosporinas de 3 a e 4 a gerações Quinolonas Aminoglicosídeos Carbapenens Santucci SG, Gobara S, Santos CR, Fontana C, Levin AS. Infections in a burn intensive care unit: experience of seven years. J Hosp Infect. 2003; 53: Levin AS, Gobara S, Mendes CM, Cursino MR, Sinto S. Environmental contamination by multidrugresistant Acinetobacter baumannii in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001; 22: Costa SF, Newbaer M, Santos CR, Basso M, Soares I, Levin AS. Nosocomial pneumonia: importance of recognition of aetiological agents to define an appropriate initial empirical therapy. Int J Antimicrob Agents. 2001; 17: Arruda E, Marinho IS, Rodrigues E, Basso M, Vilela IS, Gobara S, Oplustil CP, Mendes CM, Boulos M, Levin AS. Central Venous Catheter-Related Infections in Intensive Care Units. Braz J Infect Dis.

23 Como uma bactéria fica resistente 1. Enzimas (beta-lactamases, contra aminoglicosídeos) 2. Bomba de efluxo (meropenem, quinolonas) 3. Alteração de sítio de ação (diminuição de afinidade de PBP) 4. Alteração de permeabilidade (baixa expressão de certas porinas)

24

25 Acinetobacter spp. Mecanismos de resistência a imipenem: Produção de beta-lactamases Metaloenzimas Costa et al - Int J Antimicrob Agents 2000; 13: Alteraçaõ de PBP Membrana externa menos permeável (2 a 7 vezes menor que P.aeruginosa) Vila y Marco Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:304-12

26 Estrutura externa de BGmeio externo membrana externa parede celular membrana plasmática meio interno (citoplasma)

27 Metalo-beta beta-lactamasas integrons em transposons IMP, VIM, SIM, SPM, GIM (classe B) IMP, VIM y SIM - Acinetobacter Inhibidos por ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), ácido 2-mercapto-propiónico (2- MPA) Degradam carbapens, cefamicinas Não se pode usar cefalosporinas e penicilinas

28 Genes Oxacilinase Classe D Hidrolisam carbapens E também: amoxicilina, meticilina, cefaloridina, cefalotina Raramente cefalosporinas de espectro mais amplo 100 a 1000 vezes menos eficiente que MBL (dificulta o reconhecimento) Não se sabe o papel na resistência Subgrupos OXA 23, OXA-27, OXA-49 OXA-24, OXA-25, OXA-26, OXA-40 OXA-58 (muito importante em vários países e surtos)

29

30 Beta lactamase classe D: hidrolisa carbapenens Cepa referencial sem carbapenemase OXA 23 plasmidial CMI 2006, 12: OXA40 cromossômico

31 Perda (ou baixa expressão) de porina OMP Pouca expressão leva a CIM de imipenem Perda da proteína de 31-36kDa (Costa Int J Antimicrob Agents 2000, 13: ) Perda de OMP 29kDa CarO=OMP 29kDa canal inespecífico para imipenem OprD-like (porina D2 de P.aeruginosa) 43kDa CMI 2006, 12:

32 Isaías Cabezón Retrato III

33 Matisse (1906-7) Retrato de Marguerite

34 Tarsila do Amaral A Negra

35 Resistência

36 Resistência de Acinetobacter Europa (década 1990) Amicacina 71% Espanha, 69% Turquia, 0% Holanda Ceftazidima e Cefepima 81% Portugal, 76% Espanha, 29-70% França <1% Holanda, Alemanha, 0% Suécia Quinolonas >80% França e Espanha, 4% Alemanha, 0% Holanda Piperacilina >80% França, Portugal, Espanha e Turquia Imipenem Geralmente <20% (até 58% ao final da década) J Hosp infect 2001; 48:161

37 Resistência de Acinetobacter 12 hospitais Taiwan 2000 Ciprofloxacina: 54 a 74% Imipenem: 0 a 19% Emerg Infect Dis 2002; 8: 132

38 Resistência de Acinetobacter América do Norte Ciprofloxacina (Chest 2001; 119: 397S) 24% E.U.A 38% E.U.A e Canadá (infecções respiratórias) 15 hospitais em N. York (CID 2000; 31:101) Ciprofloxacina 77% Amicacina 13% Piperacilina-tazobactam 75% Ceftazidima 79% Cefepime 23% Imipenem 1%

39 Resistência de Acinetobacter América Latina (Infect Dis Clin N Am 2000;14: 67) Imipenem: 9% 12% em 12 hospitais do Brasil (1997-9) (Braz J Infect Dis 2001; 5: 200) Piperacilina-tazobactam: 81% Cefepime: 71% Ceftazidima: 80% Ciprofloxacina: 82% Amicacina: 70%

40 AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS Acinetobacter spp. - HC- IC SENSIBILIDADE (Infecção de corrente sanguínea) 2002 (n=80) 2004 (n=72) 2007 (n=54) Cefepima 25% 28% 24% Ciprofloxacina 24% 29% 26% Imipenem 64% 74% 39%

41 Ximena Cristi Interior com sillas

42 Picasso (1956) O ateliê na Califórnia

43 ALÉM DOS CASOS DE INFECÇÃO HÁ OS COLONIZADOS (PORTADORES ASSINTOMÁTICOS) FONTE PARA DISSEMINAÇÃO

44 AUMENTO INFECTADOS DA SÃO POPULAÇÃO A PEQUENA DE IDOSOS PARTE VISÍVEL DO PROBLEMA No HC: No momento do 1º caso de ERV Prevalência de colonizados em unidades críticas: 16% Transmissão de Klebsiella pneumoniae resistente a neonatos a partir de auxiliar de enfermagem com onicomicose colonizada. Boszczowski I; Nicoletti C; Puccin DM; Pinheiro M.; Soares RE; Van Der Heijden IM; Costa SF; Barone AA; Levin AS. Outbreak of extended spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae infection in a neonatal intensive care unit related to onychomycosis in a health care worker. Pediatr Infect Dis J 24: , 2005.

45 AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS CULTURAS DE VIGILÂNCIA Para controlar resistência é necessário identificar os portadores assintomáticos. Cooper BS; Stone SP; Kibbler CC; Cookson BD; Roberts JÁ; Medley GF; Duckworth G; Lai R; Ebrahim S. Isolation measures in the hospital management of methicillin resistant Stahylococcus aureus (MRSA): systematic review of the literature. BMJ 329: , Jarvis WR. The state of the science of health care epidemiology, infection control, and patient safety, Am J Infect Control 32: , 2004.

46 AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS CULTURAS DE VIGILÂNCIA Detecção de colonizados Aliado a Precauções de contato Estudos com e sem bons resultados

47 AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS CULTURAS DE VIGILÂNCIA Tempo Culturas convencionais > 2 dias Meios cromogênicos como Chromagar é útil para S. aureus Métodos moleculares comerciais-pcr

48 S. aureus MRSA 24 h

49 AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS CULTURAS DE VIGILÂNCIA Custos Alto custo Selecionar populações de maior risco?

50 AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS CULTURAS DE VIGILÂNCIA Qual sítio? s S. aureus Narina anterior e pele lesada 2 estudos orofaringe (8-18% não detectados em narina) - CID 2007, 45: 475 e JAC 2006, 44: 3334 ERV: fezes, swab retal ou periretal BG-: desconhecido!!!

51 Culturas de vigilância para BG- UTI Neurologia HC-FMUSP 3 períodos de 2000 a 2002 Parte de outro estudo 1070 sets de culturas Orofaringe + reto + axila Pesquisa de P. aeruginosa R-imipenem Acinetobacter spp. Dalben, 2008

52 Surveillance site Number of positive cultures Positivity rate 95%CI Acinetobacter spp. (201 sets collected from carriers) Oropharynx 82 41% 34-48% Rectum 66 33% 30-36% Axillae 56 28% 25-31% Pseudomonas aeruginosa (65 sets cultured from carriers) Oropharynx 28 43% 31-55% Rectum 23 35% 24-47% Axillae 21 32% 21-44% Dalben, 2008

53 Acinetobacter spp.

54 Luis Herrera Guevara- Plaza Bulnes

55 Tarsila do Amaral 1924 Estrada de ferro Central do Brasil