INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE INTRODUÇÃO

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2 INTRODUÇÃO Com a revolução no final dos anos 90 no tratamento farmacológico das mais comuns doenças retinianas, as injeções intra-vitreas tornaram-se numa das ferramentas terapêuticas mais usadas pelos especialistas de retina e restantes oftalmologistas

3 INTRODUÇÃO Embora desde muito cedo se tenha utilizado a via intra-vitrea para a administração de fármacos por ex. antivirais,foi apenas a partir de 2005 com o BOOM dos medicamentos anti-angiogénicos que esta via de administração se tornou cada vez mais comum. Anti-angiogénicos Triamcinolona Pegaptanib Bevacizumab Ranibizumab Aflibercept

4 Aproximadamente 1,75 milhões de americanos tem DMI avançada dobro até 2020 Aumento considerável da probabilidade de aparecimento de Efeitos Adversos Oculares Graves Catarata Hemorragia de Vitreo Descolamento de retina Endoftalmite Infecciosa

5 INCIDÊNCIA Incidência de endoftalmite pós injeção intra-vitrea é muito baixa, podendo ir de 0,1% a 1,6% (1 em cada ) Serviço de Oftalmologia HFF - cerca de injeções /semana desde endoftalmite (Ranibizumab)

6 VISION (VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization) 1º ano 1,3% 2º ano 0,6% (após normalização do protocolo) PIER - (Phase IIIb,Multicenter, Randomized, Double-Masked, Sham Injection-Controlled Study of the Efficacy and Safety of Ranibizumabin Subjects with Subfoveal Choroidal Neovascularization[CNV] with or without Classic CNV Secondary to AMD) - 0% MARINA - 1,0% DRCDnet e SCORE - 1 em ,05%

7 Ranibizumab and Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration Two-Year Results Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group* Ophthalmology 2012 Jul;119(7): Patients (n )

8 AGENTES MAIS FREQUENTES Agentes etiológicos mais frequentes são os presentes nos anexos perioculares, cílios e fundos de saco conjuntivais: Staphylococcus coagulase negativos Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Propionibacterium acnes

9 AGENTES MAIS RAROS An Outbreak of Streptococcus Endophthalmitis after Intravitreal Injection of Bevacizumab Roger A. Goldberg1, Harry W. Flynn Jr.1, Ryan F. Isom1, Darlene Miller1, and Serafin Gonzalez1 1Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, USA Am. J. Ophthalmol Feb;153(2): Em 12 casos de endoftalmite pos injeção intravitrea de bevacizumab proveniente da mesma origem, foi detectado, Streptococcus mitis/oralis na cultura vitrea e nas seringas usadas fonte de contaminação externa na altura da preparação

10 PREVENÇÃO DA ENDOFTALMITE BEVACIZUMAB / CASO ESPECIAL Medicamento off-label Preparação e separação das doses : Meio hospitalar, em camara de fluxo laminar vertical Técnico próprio separado de outras preparações

11 Seleção dos doentes: Não efectuar em situações de processos infecciosos /inflamatórios do globo ocular ou anexos: Conjuntivite ; blefarite, meibomite

12 Local da injeção: Bloco operatório ou Sala Dedicada Cirurgião com máscara cirúrgica, touca e luvas Utilização de anestésico tópico em unidose

13 Desinfeção: INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE Povidona Iodada a 5%-10% na pele e fundos de saco conjuntivais Utilização de pano esterilizado com óculo e blefaróstato cirúrgico IMP isolar os cílios e margens palpebrais

14 Injeção: Local da injeção a 3,5-4 mm do limbo Injeção dirigida ao centro do globo ocular não tocando a pele da margem palpebral e cílios IMP variar o local da injeção Após injeção, tamponar com bastonete e colocar novamente povidona iodada Penso oclusivo

15 Aconselhamento do doente Retirar o penso ao chegar a casa Evição de locais poluidos Evitar esforços físicos Cuidados pós operatórios básicos Reconhecimento de sinais de alarme infecciosos

16 Instituição de antibioterapia tópica? Qual Antibiótico? Faz sentido??

17 IMP povidona iodada - microbicida de amplo espectro, disrupção das paredes celulares bacterianas e virais após um curto espaço de tempo (de 15 a 120 seg pos contacto) Não desenvolve resistência Tem poucas reações adversas (efeito irritativo ou dermatite de contacto) Baixo custo

18 Adiccionar antibioterapia Tópica? Faz sentido? INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE 1º ponto: Medicina baseada na evidência/ Estudos efectuados / incidência de endoftalmite The Role of Topical Antibiotic Prophylaxis to Prevent Endophthalmitis after Intravitreal Injection. Storey P, Dollin M, Pitcher J, Reddy S, Vojtko J, Vander J, Hsu J, Garg SJ; Post-Injection Endophthalmitis Study Team Ophthalmology Oct 18 CONCLUSÃO: A incidência de endoftalmite é baixa pos injeção intravitrea. O uso de colirio tópico de antibiotico não reduz o risco de endoftalmite, estando inclusive associado ao seu aumento.

19 Adiccionar antibioterapia Tópica? Faz sentido? INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE The Risk of Endophthalmitis Following Intravitreal Injection in the DRCR.net Laser-Ranibizumab-Triamcinolone Clinical Trials Abdhish R. Bhavsar, M.D.1,Joseph M. Googe Jr, M.D.2,Cynthia R. Stockdale, M.S.P.H.3,Neil M. Bressler, M.D.4, Alexander J. Brucker, M.D.5, Michael J. Elman, M.D.6, and Adam R. Glassman, M.S.3 for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Arch.Ophthalmol Dec;127(12): Conclusão- Usando protocolo com povidona iodada e blefarostato cirúrgico esterilizado, os resultados revelam baixa incidência, de endoftalmite e sem diferença usando ou não antibiotico pré e/ou pós injeção.

20 Adiccionar antibioterapia Tópica? Faz sentido? INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE 2º ponto: Aparecimento de resistências A exposição da flora ocular aos Abs oftálmicos tópicos leva á emergência de cepas resistentes sobretudo em inj iv com os mesmos colirios repetidos, quase mensalmente (Kim and Toma,2011). As resistências bacterianas ás quinolonas passaram de 32 % a 63% nos ultimos anos

21 Adiccionar antibioterapia Tópica? Faz sentido? INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE 3º ponto: Custo Económico Antibioterapia tópica tem carga económica pesada para os doentes e sistemas de saúde, com gastos de cerca de 100 dólares/ano por doente (USA) Pode ser superior nas quinolonas de ultima geração.

22 Adiccionar antibioterapia Tópica? Faz sentido? Consensual Antibioterapia tópica pós injeção, com colírio de ofloxacina : 1 gt 5 xdia durante 5-7dias

23 ENDOFTALMITE: Apresentação clínica Aparecimento às horas, mais precoce do que a endoftalmite pós cirurgia de catarata Olho vermelho, baixa da acuidade visual e dor moderada Reação de camara anterior pouco exuberante, raramente com hipopion Vitrite marcada com obscurecimento do fundo ocular Prognóstico visual é mais reservado

24 ENDOFTALMITE: Apresentação clínica Endoftalmite pós injeção intravitrea / pós cirurgia de catarata Mais precoce e com menos reação de câmara anterior na pós intravitrea Diferença na porta de entrada dos agentes patogénicos: Incisões corneanas na cirurgia de catarata Inoculação directa na injeção intra-vitrea

25 ENDOFTALMITE: Terapêutica Consensual Terapêutica imediata, o mais precoce possível logo após o diagnóstico com: Internamento se possível Injeção intra-vítrea de antibiótico, Vancomicina e Ceftazidima preparada em farmácia hospitalar Colirios reforçados de antibióticos (discutivel)

26 ENDOFTALMITE: Controvérsia Terapêutica Controverso +/- Antibioterapia sistémica empírica? Controverso Sem resposta? Repetição de Injeção intra-vítrea? / Vitrectomia? Precoce? / Tardia Consensual Decisão deve ser deixada ao cirurgião e de acordo com a evolução e gravidade do quadro clínico HFF- Injeção intravitrea de Abs ás 24 horas / Vitrectomia aos 5 dias Manutenção do seu esquema de anti-angiogénicos

27 Pars plana vitrectomy in the management of patients diagnosed with endophthalmitis following intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection. Chaudhary KM, Romero JM, Ezon I, Fastenberg DM, Deramo VA. Retina Jul-Aug;33(7): Estudo retrospectivo de 2007/ doentes CONCLUSÃO: Doentes com endoftalmite pos inj IV de anti -VEGF e que fizeram TAP (aspiração vitrea e inj iv de antibiotico) recuperaram mais a visão base-line do que os que também fizeram vitrectomia. Este estudo não suporta o benefício da vitrectomia em todos os doentes apenas nos casos de agravamento do quadro clínico

28 PSEUDO-ENDOFTALMITE INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE Injeção intra-vítrea de Triamcinolona Material esbranquiçado na câmara anterior que simula material inflamatório/hipopion Baixa da acuidade visual, olho branco e sem dor Mais frequente nos pseudofáquicos, injeção muito anterior Cristais de triamc/excipiente Sem necessidade de actuação terapêutica

29 ENDOFTALMITE é a complicação mais temida e grave das inj intrav pela possibilidade de perda devastadora de visão - Embora a incidência de endoftalmite pós injeção intra-vítrea seja ainda baixa está a aumentar devido ao aumento do nº de doentes a injectar e o aumento exponencial do nº de inj por doente -Necessidade de se seguirem protocolos rígidos no local e na técnica de assepsia da injeção - Critério do médico a utilização de antibioterapia tópica -Diagnóstico precoce da endoftalmite, com instituição atempada de terapêutica: injeção iv de antibiótico e/ou vitrectomia