ANÁLISE DA RADIOGRAFIA ODONTOLÓGICA ANALYSIS PROBLEMS OF RADIOGRAPHY PRACTICE RESUMO INTRODUÇÃO

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1 ANÁLISE DA RADIOGRAFIA ANALYSIS OF THE MOST OST FREQUENT PROBLEMS OF RADIOGRAPHY IN DENTAL PRACTICE Ph.D. Alejandro Yacovenco Diretor da Embraq - Empresa Brasileira de Radioproteção e Qualidade RESUMO Os aparelhos de raios X utilizados na radiologia odontológica exigem, para o seu bom desempenho, que nenhum dos parâmetros técnicos varie além do limite estabelecido em normas. Para avaliar a qualidade das ferramentas de trabalho empregadas pelos cirurgiõesdentistas, foram avaliados consultórios odontológicos do Estado de São Paulo. Os dados relativos aos aspectos de proteção radiográfica e ao desempenho dos aparelhos de raios X foram obtidos por inspeções in loco realizadas nos anos de 1998, 1999 e Resultados, como 64,5% dos aparelhos da amostra, depositando doses inadequadas para a produção de uma boa imagem radiográfica ou 83,8% dos aparelhos da amostra, apresentando variações, na tensão pico do feixe de raios X, superiores ao limite máximo estabelecido em normas, ou ainda 80,8% dos cirurgiõesdentistas da amostra, utilizando tempos de exposição superiores aos recomendados para o exame periapical, não deixaram dúvidas quanto a necessidade de atualização e capacitação por parte do cirurgião-dentista quanto ao emprego das suas ferramentas de trabalho. Unitermos: Controle de qualidade; Radiografia dentária; Imagem radiográfica. INTRODUÇÃO A aplicação dos raios X com intuito de descobrir, confirmar, localizar, definir, classificar uma lesão e possibilitar um diagnóstico precoce no campo da Odontologia, torna o exame radiográfico um método muito utilizado, a ponto de ser o responsável por 20% do número total de exames radiográficos realizados no país. O risco potencial das exposições aos raios X existe e na última década tem sido objeto de preocupação constante por parte dos consumidores, da mídia, e das entidades profissionais e governamentais. Como resultado, temos o questionamento cada vez maior do uso dos raios X nos diagnósticos por parte da população e estabelecimento de normas técnicas por parte do governo. A baixa qualidade das imagens já foi apontada pela Organização Mundial da Saúde como responsável pela redução na certeza do diagnóstico e no aumento dos custos, desacreditando, junto ao grande público, a radiografia como instrumento eficaz de diagnóstico. Contudo, relatos de imagens inadequadas ou inúteis são crescentes, aumentando o número de exposições desnecessárias. Essas exposições, quando avaliadas no contexto do potencial de risco adicional ao paciente, apresentam contribuição notória na injúria, tanto pelo excessivo número de explorações repetidas quanto pelos achados diagnósticos ausentes. Assim, torna-se fundamental o desenvolvimento e emprego de todas as possíveis medidas que visem a obtenção de imagens radiográficas e possibilitem um diagnóstico preciso e com baixas doses de radiação. Em termos de proteção radiológica, assume-se que, qualquer dose, por menor que seja, tem uma probabilidade de induzir dano. Por isso qualquer exposição à radiação deve ser justificada, devendo-se obedecer ao princípio ALARA ( as low as reasonably achievable tão baixo quanto razoavelmente exeqüível) levando em conta a análise de custo, danos à saúde e seus benefícios decorrentes. Em termos clínicos, mesmo quando se trata de cuidar apenas da arcada dentária, é primordial a obtenção de imagens radiográficas de elevada qualidade diagnóstica, uma vez que a principal função do profissional de Odontologia não é mais curar, e sim prevenir. Isso significa que não basta ser um bom dentista, ao examinar o paciente deve ser feito um diagnóstico mais apurado. O espaço apertado em torno da arcada dentária guarda mistérios que só o dentista sabe desvendar. Ao examinar a boca do paciente, esse profissional v. 2, n. 1, p , jan./ jun. 2001

2 procura mais do que cáries e problemas relacionados à posição dos dentes: preocupa-se em localizar indícios de outros males que possam estar debilitando o organismo. Dessa forma, o estudo das causas que levam a obtenção de imagens radiográficas de qualidade insuficiente para um diagnóstico correto, cobram maior importância, justificando plenamente todas as medidas que possibilitem sua redução ou eliminação. MATERIAL E MÉTODO Apresentando o Estado de São Paulo um grande contingente de cirurgiões-dentistas, resolvemos analisar os erros radiográficos mais comuns encontrados na prática odontológica. Para isso, foram analisados consultórios odontológicos do Estado de São Paulo, com o intuito de mapear as possíveis fontes de erro na formação da imagem radiográfica. Cada consultório era representado por apenas um aparelho de raios X e um cirurgião-dentista voltado para a técnica de exame periapical. O período de coleta de dados da amostra compreendeu os anos de 1998, 1999 e 2000, utilizando para isso, as equipes técnica e administrativa da empresa Cetre do Brasil. Visando padronizar os procedimentos de coleta das informações e medição dos dados, coube ao autor elaborar e implementar os questionários, os procedimentos e as tarefas a serem desempenhadas pelas equipes, assim como a escolha dos equipamentos e treinamento dos profissionais na medição dos parâmetros. O protocolo de avaliação dos parâmetros do aparelho de raios X contou com o controle dos parâmetros de emissão da radiação, de geometria e de revelado. Já a coleta das informações, contou com a aplicação de um questionário voltado para os procedimentos internos do cirurgião-dentista. RESULTADOS E DISCUSSÕES Em uma primeira avaliação dos dados da amostra, os erros foram classificados em dois grandes grupos: exposição e processamento. Dentro do grupo exposição, foram incluídos: dose na entrada da pele, tensão no tubo, filtração total, rendimento do aparelho, tempo de exposição, diafragma/ colimador, localizador, manutenção do filme e estabilidade do cabeçote. Já no grupo processamento: procedimento, soluções químicas e tempo de revelação. Esses serão apresentados, analisados e discutidos a seguir. Dose na entrada da pele A medida da dose na entrada da pele tem a finalidade de verificar se a exposição do paciente está dentro dos valores aceitáveis. Em geral, as normas nacionais e internacionais estabelecem que as doses na entrada da pele dos pacientes em radiografia intrabucal devem ser inferiores ao nível de referência de radiodiagnóstico para filme do grupo E que é 3,5 mgy. No entanto, a faixa de doses aceitáveis para obtenção de uma radiografia de um dente molar está entre 1,20 e 2,30 mgy, para filme do grupo E exposto a kv. Esse parâmetro refere-se a dose absorvida na superfície da pele do paciente no centro de cada incidência do feixe de raios X. O controle da dose absorvida na superfície da pele do paciente em exames radiográficos pode constituir uma primeira estimativa sobre o estado global do processo radiográfico a partir do qual se decidam atuações de verificação dirigidas a elementos concretos para corrigir comportamentos anômalos. Para obter dados de relevância, as medidas são realizadas sobre pacientes normalmente constituídos ou simuladores. Esse parâmetro em conjunto com as correspondentes ao tempo de exposição e a qualidade do feixe nos permite ter um indicador do ajuste da corrente e, se esta for correta, do estado do tubo. É útil também para quantificar as diferenças entre os diversos equipamentos periapicais. Conforme pode ser visto na Figura 1, a distribuição da freqüência de ocorrência de aparelhos de raios X em função da dose absorvida na entrada da pele pode ser considerada como resultante da superposição de pelo menos três grupos. Um primeiro, com doses baixas, o segundo com doses médias e o terceiro com doses muito elevadas. No entanto, ao analisar o primeiro grupo do ponto de vista de doses aceitáveis para obtenção de uma radiografia de um dente molar, somos forçados a dividi-lo em outros dois. Já, que, doses inferiores a 1 mgy não têm capacidade de proporcionar imagens de qualidade satisfatória. Assim, como pode ser visto na Figura 2, o primeiro grupo, com doses muito baixas, era formado pelos aparelhos que acarretam doses de até 1,0 mgy por radiografia e representa 3,4% dos aparelhos da amostra. O segundo grupo, com doses baixas, formado por aparelhos que acarretaram doses entre 1,0 e 3,5 mgy por radiografia e representa 39,1% dos aparelhos da amostra. Um terceiro grupo, com doses médias formado pelos aparelhos que emitiam doses entre 3,5 e 7,0 mgy por radiografia, representava 40,2% dos aparelhos da amostra. Finalmente, o quarto grupo, com doses muito elevadas, formado pelos aparelhos que emitiam doses acima dos 7,0 mgy por Yacovenco, A. ANÁLISE DA RADIOGRAFIA

3 FIGURA 1- Distribuição de freqüência da dose absorvida na entrada da pele da amostra analisada FIGURA 2- Classificação da amostra pelo nível de dose depositada radiografia, representava 17,3%. É importante notar que alguns aparelhos deste grupo chegaram a depositar valores de dose absorvida da ordem de 20 mgy. Ao analisar as razões que levavam a produzir doses tão elevadas chegamos a concluir que as causas principais eram exposição incorreta e processamento inadequado. A solução passa necessariamente, pelo treinamento do cirurgiãodentista e adequação do aparelho de raios X. Tensão de pico do feixe de raios X A tensão é um dos fatores que determinam o contraste da imagem, assim como a dose no paciente. Quanto maior o valor da kv aplicada no tubo, maior é a energia do feixe de raios X e maior o poder de penetração e, portanto, menor a dose no paciente. A kv dos aparelhos de raios X odontológicos costuma ser fixa, sendo compensadas as oscilações da tensão de entrada do transformador de alta-tensão pelo autotransformador. Com kv baixa, tem-se alto constraste, porque surgem poucas nuances entre as áreas totalmente radiopacas e totalmente radiolúcidas, sendo esse o contraste de escala curta. Com alta kv, tem-se baixo contraste porque haverá uma gama muito grande de diferentes densidades entre as áreas totalmente radiopacas e radiolúcidas, tendo-se então o contraste de larga escala. Na análise da amostra verificou-se que era constituída por percentuais de aparelhos que tinham o valor de tensão indicado pelo fabricante como mostrado na Figura 3. As medidas realizadas indicaram que os valores médios da tensão de pico medida se distribuíram pelos percentuais apresentados na Figura 4. Os resultados da medição da tensão permitiram classificar os aparelhos da amostra em três grupos. Grupo 1: contendo os aparelhos que apresentaram os valores da tensão de pico medida do feixe de raios X, constante, situando-se dentro de um intervalo de 4% sobre a tensão indicada pelo fabricante. Grupo 2: contendo os aparelhos que apresentaram os valores da tensão de pico medida, dentro de um intervalo de 10%, excluindo os do intervalo de 4%. Grupo 3: seriam aqueles que apresentaram os valores da tensão de pico medida, v. 2, n. 1, p , jan./ jun. 2001

4 FIGURA 5- Percentuais de aparelhos da amostra segundo as variações dos valores da tensão de pico medida do feixe de raios X sobre a tensão indicada pelo FIGURA 3- Percentuais de aparelhos da amostra distribuídos segundo valor de tensão indicado pelo fabricante aparelhos da amostra variando dentro do intervalo de 4%, 23,9% apresentava tensão de pico indicada, inferior a 50 kv. Resultando, com isso, em que apenas 616 aparelhos da amostra, ou seja, somente 12,3%, se enquadraram à norma, atendendo a resolução SS-625 em relação a esse parâmetro. Filtração total FIGURA 4- Percentuais de aparelhos da amostra distribuídos segundo valor da tensão de pico média medida variando em mais de 10% em relação à tensão indicada pelo fabricante. A classificação e distribuição dos aparelhos segundo as variações dos valores da tensão de pico medida do feixe de raios X, estão na Figura 5. Embora as variações acima de 10% em relação ao valor de tensão indicada pelo fabricante, ocorreram em aparelhos de 45, 50, 60, 65 e 70 kv, percentualmente, o grupo que mais contribuiu foi o de valor indicado entre 60 e 70 kv. Dos aparelhos da amostra pertencentes a este grupo, 68,7% apresentaram variações superiores a 10%. No grupo compreendido por tensões de 45 e 50 kv indicadas pelo fabricante, apenas 29,6% dos aparelhos deste grupo da amostra, apresentaram variações superiores a 10% em relação à tensão indicada. Constatou-se, ainda, que dos 810 Os aparelhos de raios X possuem filtros. A filtração, existente no próprio aparelho, como o vidro do tubo e o óleo que envolve a ampola, é denominada de filtração inerente. Contudo, deve existir uma filtração adicional feita com discos de alumínio ou cobre colocado à saída do feixe primário, que somada à filtração inerente resultará em filtração total. O filtro tem por finalidade o endurecimento do feixe útil de raios X atenuando a passagem de fótons de baixa energia que atingiriam o paciente. Esses últimos são sumamente indesejáveis porque tem pequeno poder de penetração nos tecidos, elevando a dose que o paciente receberia sem, entretanto, contribuir para a formação da imagem. As medições desse parâmetro mostraram que o feixe dos aparelhos de um modo geral apresentava níveis de espessura da filtração total muito baixos. Como mostrado na Figura 6, verificamos que em 42,6% da amostra, a filtração total era inferior a 1,5 mm de alumínio, valor considerado mínimo aceitável, para aparelhos com tensão menor de 70 kv, em normas nacionais e internacionais. Trata-se de um parâmetro de fácil adequação, bastando adicionar uma moeda de cobre FIGURA 6- Percentuais de aparelhos da amostra com filtração total inferior e superior a 1,5 mm de alumínio Yacovenco, A. ANÁLISE DA RADIOGRAFIA

5 na saída do feixe de raios X para observar resultados surpreendentes. O aumento da filtração tem forte influência na redução da dose nos exames periapicais e no estreitamento do espectro do feixe de raios X, propiciando a obtenção de imagens de melhor qualidade diagnóstica. Assim sendo, a introdução de um filtro em um feixe de raios X produz dois efeitos distintos: remove preferencialmente a radiação inútil para a formação da imagem radiográfica (e danosa para o paciente), e aumenta o poder de penetração do feixe. Rendimento do aparelho de raios X ou Taxa de dose de radiação A taxa de exposição de radiação ou rendimento do aparelho de raios X é uma medida da intensidade do feixe por unidade de corrente para uma dada distância. As normas nacionais e internacionais estabelecem que o rendimento do aparelho de raios X deve manter-se constante dentro dos limites estabelecidos pela linha de base e a razão entre a exposição e o produto da corrente pelo tempo (mgy/mas) deve ser reprodutível, para as técnicas empregadas, com desvios que não ultrapassem ± 20%. O rendimento de um aparelho odontológico periapical, com tensão entre 50 e 70 kv e medido a um metro do emissor, deve estar dentro da faixa que varia de 30 a 80 mgy/mas Na avaliação dos aparelhos da amostra verificamos que 57,6% apresentavam rendimento inferior a 30 mgy/mas, medido a um metro do emissor, como mostrado na Figura 7. Apenas 9,6% apresentaram desvios que ultrapassaram 20%, Figura 8. Tempo de exposição O tempo de exposição, controlado pelos marcadores de tempo que estão ligados entre os terminais do autotransformador e do primário do transformador de alta tensão, juntamente com a miliamperagem, irá constituir o binômio mas, responsável pela quantidade de raios X. Como a maioria dos aparelhos odontológicos é de miliamperagem fixa, o único elemento variável para se regular a quantidade de raios X será o tempo de exposição, que determina o tempo total durante o qual os raios X são produzidos, daí a importância da sua acurácia e reprodutibilidade. Esses cronorruptores, quando mecânicos, utilizam princípios de relógios, sendo imprecisos, dependentes de flexibilidade e ductibilidade de molas metálicas. Já os eletrônicos, regulam o número de pulsos da corrente alternada, sendo altamente precisos quando devidamente regulados, registrando tempos de décimos de segundo com grande fidelidade. Na análise FIGURA 7- Percentuais de aparelhos da amostra que apresentaram rendimento inferior e superior a 30 mgy/mas FIGURA 8- Percentuais de aparelhos da amostra com variações inferiores e superiores aos 20% na avaliação do parâmetro rendimento FIGURA 9- Percentuais de aparelhos da amostra segundo tipo de marcadores de tempo V. 2, n. 1, p , jan./ jun. 2001

6 dos aparelhos da amostra verificamos que 28,6% possuíam marcadores mecânicos, como apresentado na Figura 9. As normas recomendam que os fabricantes utilizem um sistema para garantir que os raios X não sejam emitidos (352) reprovaram apenas na escala de tempos de até 0,6 segundo; 5,9% (173) apenas na escala acima de 1,2 segundos; e 2,3% (68) apenas na escala compreendida entre 0,6 e 1,2 FIGURA 10- Percentuais de aparelhos da amostra que emitem e não emitem radiação na condição de tempo zero quando o indicador de tempo de exposição se encontrar na posição zero e o disparador for pressionado. Os testes mostraram que em 32,9% dos aparelhos da amostra, ocorria emissão da radiação, com tempo zero, como mostrado na Figura 10. Por outro lado, como o tempo de exposição é o único parâmetro variável em um aparelho odontológico intrabucal e afeta diretamente a quantidade de radiação emitida, as normas recomendam que se mantenha constante dentro de um intervalo de 10%. Os testes mostraram que o parâmetro exatidão, em 58,6% dos aparelhos da amostra, ficou acima dos 10%, no grau de concordância em relação ao valor indicado, como mostra a Figura 11. Desses, 12% FIGURA 12- Percentuais de aparelhos da amostra com variações inferiores e superiores aos 10% na avaliação do parâmetro reprodutibilidade do tempo de exposição segundos. Os 79,8% (2337) restantes reprovaram nas três escalas do dial dos tempos. Já o parâmetro reprodutibilidade em 32,4% dos aparelhos da amostra, ficou acima dos 10%, no grau de concordância de várias medidas entre si, como mostrado na Figura 12. O fato mais relevante em relação a esse parâmetro, referese aos tempos escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para a execução das suas radiografias. Verificou-se que 19,2% utilizavam um dos tempos do intervalo compreendido entre 0,4 e 0,8 segundo, 58,1% utilizavam um dos tempos do intervalo compreendido entre 0,8 e 1,5 segundo e os 22,7% restantes preferiam tempos de exposição superiores há 1,5 FIGURA 11- Percentuais de aparelhos da amostra com variações inferiores e superiores aos 10% na avaliação do parâmetro exatidão do tempo de exposição FIGURA 13- Percentuais de cirurgiões-dentistas da amostra cujos tempos de exposição, na realização dos exames, se situa em cada intervalo Yacovenco, A. ANÁLISE DA RADIOGRAFIA

7 FIGURA 14- Percentuais de aparelhos da amostra com e sem a presença da penumbra na formação da imagem segundos, como mostra Figura 13. Ao serem indagados sobre as causas que os levavam a escolher tempos de exposição elevados, a maioria apontou a pressa na revelação do filme. Aqui, mais uma vez nos deparamos com o desconhecimento da boa prática radiológica e dos métodos de redução da dose, importantes na melhoria da qualidade da imagem. Diafragma/Colimador A ausência de qualquer dispositivo limitador do campo de irradiação, ou sua atuação deficiente, constitui-se na maior causa de exposição desnecessária do paciente. A presença de radiação fora do campo de exame aumenta a radiação secundária no ambiente e degrada a imagem produzida pelo feixe direto. O feixe primário deve ser restrito à região sob estudo e, sob hipótese alguma, deve passar a um campo maior que a área do filme radiográfico. Nos aparelhos de raios X odontológicos a limitação da área de irradiação pode ser alcançada por diafragma ou por cilindros. O diafragma é um anteparo opaco (folha de chumbo com orifício no meio, presa ao cabeçote do tubo), provido de um orifício central, utilizado para limitar o feixe de radiação. O tamanho e forma desse orifício determinam a forma e o tamanho do campo de irradiação. Já os cilindros, são tubos de metal, de várias formas e tamanhos, que limitam o campo de radiação. Cada cilindro, fornece um tamanho e forma de campo fixo. A principal diferença entre o diafragma e o cilindro é o ponto em que o tamanho do campo é delimitado. Enquanto o diafragma limita o campo junto ao cabeçote, o cilindro o faz na extremidade oposta ao cabeçote. Essa diferença é importante devido ao fenômeno chamado penumbra, indesejável nas imagens radiográficas. Na FIGURA 15- Percentuais de aparelhos da amostra com intervalos segundo a medida do diâmetro do tamanho de avaliação dos aparelhos da amostra verificou-se que 29,5% apresentavam penumbra, como mostrado na Figura 14. Isso acontece porque o foco na verdade não é puntiforme. Quanto mais afastado o limitador, do foco, menor será a área de penumbra. As principais desvantagens dos cilindros são: irradiação desnecessária do paciente quando usados campos circulares em filmes retangulares e dificuldade de localização exata na área a ser radiografada, fazendo com que, na rotina, campos maiores do que os necessários sejam usados, por receio de se cortar a área de interesse. A redução do tamanho do campo em Radiologia é o primeiro método de controle da radiação espalhada. Esse método tem uma grande vantagem por diminuir a dose no paciente devido ao menor volume de tecido irradiado. As normas nacionais e internacionais estabelecem que o diâmetro do campo de radiação na extremidade de saída do localizador de equipamentos destinados a radiografias intrabucais deve ser menor ou igual a seis centímetros. O levantamento efetuado indicou que 58,2% da amostra apresentava tamanho de campo acima dos 6 cm de diâmetro, como mostrado na Figura 15. A adequação desse parâmetro é relativamente simples e pode ser resolvida adotando um diafragma ou colimador com abertura menor. Localizador Os localizadores são cilindros de extremidade livre e que determinam a distância da fonte até a pele do paciente. Tratase de uma ferramenta que auxilia o cirurgião-dentista a posicionar o feixe de raios X sobre a área a ser radiografada, daí a importância de terem a extremidade livre e serem confeccionados de material leve, para não influir nos v. 2, n. 1, p , jan./ jun. 2001

8 FIGURA 16- Percentuais de aparelhos da amostra com localizador de comprimento inferior e superior a 15 cm FIGURA 18- Percentuais de cirurgiões-dentistas da amostra que usam e não usam posicionadores na prática radiográfica FIGURA 17- Percentuais de aparelhos da amostra com localizador de extremidade de saída aberta e fechada FIGURA 19- Percentuais de cirurgiões-dentistas da amostra dos que não usam posicionadores, segundo forma de fixação do filme na boca do paciente movimentos e posicionamento correto do tubo. As normas nacionais e internacionais recomendam que o localizador seja de extremidade de saída aberta e tal que a distância foco/pele seja de no mínimo 20 cm. O levantamento efetuado mostrou que 62,7% da amostra apresentavam localizadores muito curtos, inferiores a 15 cm de comprimento e 27,6% tinham formato cônico (extremidade de saída fechada), como mostrado nas Figuras 16 e 17. A adequação desse parâmetro também é relativamente simples e pode ser resolvida pelo próprio cirurgião-dentista. Manutenção do filme As normas recomendam a utilização de posicionadores ou prendedores para fixar o filme na boca do paciente. A importância dessa recomendação reside em que, um feixe de raios X paralelos fornece a melhor geometria de imagem. A geometria de imagem é melhorada quando o feixe incidente for perpendicular ao objeto a ser radiografado e ao filme. Prendedores de filmes e dispositivos de alinhamento de feixe podem assegurar que a direção do feixe seja perpendicular à orientação do dente e do filme, daí a importância do seu uso na prática radiográfica. Ao analisar a amostra, identificamos que apenas 43,5% dos cirurgiões-dentistas empregavam o uso de posicionadores na prática radiográfica, como mostra a Figura 18. Os outros 56,5%, ao serem indagados do procedimento utilizado, 69,7%, informaram que atribuíam essa tarefa ao paciente, 17,3% a si próprio e 12,9% ao auxiliar ou acompanhante, como mostra a Figura 19. Aqui, novamente, nos deparamos com questões que apontam para o risco radiológico e a qualidade dos exames. Yacovenco, A. ANÁLISE DA RADIOGRAFIA

9 FIGURA 20- Percentuais de aparelhos da amostra com e sem falhas na movimentação do cabeçote Estabilidade do sistema de suporte do cabeçote As normas estabelecem que a estabilidade do sistema de suporte do cabeçote deve ser tal que o mesmo permaneça estável durante a exposição. Quando isso não ocorre, o profissional fica sujeito a realizar os exames conforme a posição em que consiga fixar o cabeçote, e ainda, correndo o risco de perder a radiografia devido a possível movimentação do mesmo durante a exposição. Na análise da amostra verificamos que em 33,6% do total dos aparelhos avaliados, o cabeçote apresentava falhas na estabilidade, conforme mostra a Figura 20. Desses, 16,7% apresentavam dificuldade na mobilidade, 56,1% deslizavam sem atrito e 27,2% não permaneciam na posição desejada devido ao peso excessivo do localizador, como mostra a Figura 21. Ao serem indagados sobre o procedimento seguido para conseguir realizar as exposições radiográficas nesta situação, 67% dos cirurgiões-dentistas citaram como artifícios a necessidade da sustentação manual do cabeçote, os outros, efetuavam a exposição conforme a posição mais próxima conseguida. Entre os que utilizavam a sustentação manual do cabeçote (1126), 34,8% (392) disseram que o próprio profissional exercia tal função e os restantes 65,2% (734) delegavam a tarefa para auxiliar ou acompanhante do paciente. A estabilidade do cabeçote é fundamental na obtenção de boas imagens radiográficas e parece ser ignorada por mais de 30% dos profissionais da amostra. Ao realizar os exames nessas condições, desprezam o sistema de proteção radiológica exigida pelas normas técnicas que regem o setor. Já, os procedimentos utilizados na realização dos exames nessas condições, não deixam dúvidas do desconhecimento dos riscos do uso inadequado dos raios X e dos princípios de proteção radiológica. FIGURA 21- Percentuais de aparelhos segundo tipo de falha apresentada Processamento É essencial uma meticulosa atenção às técnicas de processamento e ao correto uso das soluções de revelação e fixação, de modo a evitar a repetição de exames radiográficos e garantir uma boa qualidade de imagem. Para isso, devem ser seguidas as recomendações do fabricante quanto ao preparo, concentração, temperatura, tempo e uso da solução de processamento. Como os reveladores se deterioram com o tempo, mesmo quando não utilizados, eles devem ser regenerado ou trocados periodicamente. No entanto em muitos consultórios esta prática não é seguida. Para reduzir a presença de artefatos no filme é importante a limpeza freqüente. A câmara portátil é muito utilizada em consultórios odontológicos, devido à impossibilidade de construção ou adaptação de um de seus compartimentos para câmara escura. Constitui-se de uma caixa de madeira ou plástico, geralmente vermelho e transparente, possui uma tampa e no seu interior tem-se três recipientes, usados para colocar o revelador, a água e o fixador. Nas partes laterais, tem-se dois orifícios onde existem mangas pretas com elástico para introduzir os braços. As normas estabelecem que as câmaras portáteis para revelação manual só devem ser utilizadas quando confeccionadas com materiais absolutamente opacos, no entanto a maior parte delas é confeccionada com material transparente. Por outro lado, neste tipo de câmara escura, existem certos cuidados que devem ser tomados, por exemplo, colocá-la na área de menor luminosidade e distante das fontes de calor; deve ser regularmente inspecionada quanto a quebras ou falhas em sua estrutura e se está totalmente impermeável à luz; certificar-se que não haja entrada de luz pelos manguitos e os recipientes usados para os líquidos devem ser limpos a v. 2, n. 1, p , jan./ jun. 2001

10 cada troca e os detritos removidos do fundo da caixa. No entanto verificamos que a prática é outra, muitos realizam método visual do filme durante o processo de revelação (visualização do filme por meio da tampa transparente da caixa reveladora), outros, adaptaram luz branca sobre a caixa reveladora, para facilitar a visualização. O velamento do filme, por menor que seja, deve ser eliminado porque reduz o contraste nas regiões de densidade média, afeta a nitidez da imagem, levando a um gasto excessivo de filmes e consequentemente ao aumento de dose nos pacientes. Finalmente, o estoque de filmes deve ser armazenado em local protegido do calor, umidade, radiação e vapores químicos. Não devem ser utilizados filmes ou soluções de processamento com data de vencimento expirada. CONCLUSÃO Os resultados não deixam dúvidas da necessidade de atualização, por parte do cirurgião-dentista, quanto ao emprego das suas ferramentas de trabalho. É obvio que as condições técnicas dos aparelhos de raios X desempenham um papel sumamente importante na formação da imagem radiográfica. Quando nos deparamos com a realidade apresentada neste trabalho, é notória a dificuldade em se obter uma boa imagem radiográfica e, consequentemente, um diagnóstico satisfatório. É evidente, também, a falha na compreensão dos riscos associados aos exames radiográficos e na qualidade dos exames. O desconhecimento das características de seu equipamento, dos métodos de redução da dose e de melhoria da qualidade de imagem pode resultar em aumento desnecessário do risco radiológico, em diagnósticos incorretos e em custos adicionais. Assim, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais e do público em geral, em consonância com a política nacional de saúde e como um componente básico da política nacional de proteção radiológica na área de radiodiagnóstico, foi aprovada a Resolução SS-625 da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo em e, posteriormente, a Portaria 453 do Ministério da Saúde em Nestes, um ponto fundamental é a exigência da implantação de um Programa de Garantia de Qualidade (PGQ) para que o prestador de serviço de radiodiagnóstico demonstre à sociedade o seu compromisso com a qualidade D E e segurança. O PGQ em questão deve incluir no mínimo Testes de Controle de Qualidade dos aparelhos de raios X, Levantamento Radiométrico das salas de exame, Testes de Radiação de Fuga na blindagem do cabeçote e implementação ou realização de cursos de qualificação e aperfeiçoamento do pessoal nas técnicas e prática radiográfica. ABSTRACT The X ray equipment apply in dentistry radiology require, to their good performance, that no one of their technical parameters vary farther of limit to establish in norms. To evaluate the quality of working instruments make use of dentists, we analyze dentistry s office of São Paulo State. The data related of radiological protection point of view and performance of X ray equipments there were acquire by inspections in loco performed in 1998, 1999 and Results, as 64,5% of X ray equipment of sample depositing inadequate dose to production of a good radiological image or 83,8% of equipment of sample exhibit variation in kv parameter, upper of maximal limit to establish in norms or still 80,8% of sample dentists make use of exposition time superior that recommended for intraoral radiological examination, don t allow doubts that need to update and qualify the dentists about to use of his working instruments. Uniterms: Quality Control; Dental radiography; Image radiography. AGRADECIMENTOS Agradeço ao Dr. Orivaldo Tavano pela revisão deste artigo, por seus úteis comentários e sugestões para melhorá-lo, pela colaboração na confecção dos desenhos, pela amizade, incentivo e confiança. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01-TAVANO, O. O máximo de segurança e qualidade na obtenção de radiografias odontológicas com um equipamento de 70 kv:, v.1, n. 1, p.35-40, jan./abril YACOVENCO, A. Desenvolvimento e Implantação de um Sistema de Garantia da Qualidade em Radiologia Odontológica Tese (D.Sc.), COPPE/UFRJ, Rio de Janeiro, Brasil. 03- MINISTÉRIO DA SAÚDE, Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico, Portaria 453, D.O.U. 103, Brasília, Brasil, BORRÁS, C., Organización, desarrollo, garantía de calidad y radio protección en los servicios de radiología: imaginología y radioterapia, Washington D.C., Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud, Yacovenco, A. ANÁLISE DA RADIOGRAFIA

11 05- SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Y SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FÍSICA MÉDICA, Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico: Aspectos Técnicos, Madrid, España, Edicomplet, COONEY, P. et al. Radiation Protection Problems with dental Radiological Equipment. Radiation Protection Dosimetry, v.57, n. 1/4, p , Nuclear Technology Publishing, NIXON, P.P. et al. An audit of film reject and repeat rates in a department of dental radiology. The British Journal of Radiology, n. 68, p , SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, Resolução SS-625, Norma Técnica que disciplina o uso da radiação ionizante nos serviços de saúde no Estado de São Paulo, D.O.E., , Ofício CVS-SERSA nº 124/95, São Paulo, Brasil, NIELSEN, B.; FRANSSON, V., Image Quality tests for dental X Ray Equipment. Radiation Protection Dosimetry, v.49, n. 1/3, p , Nuclear Technology Publishing, ARVANITIS, T.N. et al. A pilot programme for image quality management. European Journal of Radiology, p , Dec., ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: PH.D. ALEJANDRO YACOVENCO Embraq - Empresa Brasileira de Radioproteção e Qualidade Rua Aristides Barbosa Carvaho, SALA 203 CEP: Bauru - SP embraq@embraq.com.br v. 2, n. 1, p , jan./ jun. 2001