PORTARIA Nº 125/2019
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- Isadora Leveck
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1 PORTARIA Nº 125/2019 Fixa novos valores para tabelas de serviços médicos e odontológicos do CISVALE. O PRESIDENTE DO CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DE SERVIÇOS DO VALE DO RIO PARDO CISVALE, Senhor Prefeito Municipal CASSIO NUNES SOARES, no uso das atribuições que lhe são afetas pelo estatuto do CISVALE; Considerando a aprovação da Resolução nº 59/2018/CISVALE, que determinou a revisão dos valores dos serviços médicos e odontológicos prestados através do CISVALE, bem como a determinação de correção dos valores através de portaria; Determina a edição da presente PORTARIA: Art. 1º Ficam alterados os valores das tabelas de procedimentos médicos e odontológicos, de acordo com a planilha anexa, vigendo, referidos valores, a partir de 01 de março de Art. 2º Esta portaria entrará em vigor na presente data. Santa Cruz do Sul, 28 fevereiro de Registre-se e publique-se. CASSIO NUNES SOARES Presidente CISVALE CERTIDÃO DE PUBLICAÇÃO Certifico que o presente ato normativo foi publicado no site e mural do CISVALE em _ / /_. Servidor (carimbo/assinatura):
2 ANEXO I VALORES DA TABELA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS E ODONTOLÓGICOS Tabela de Procedimentos CISVALE Código Procedimento Cód. Tab. SUS Valor CONSULTAS 33 CONSULTA CIRURGIA PLASTICA R$ 62,55 25 CONSULTA CIRÚRGIA PEDIÁTRICA R$ 62,55 1 CONSULTA EM ANGIOLOGIA R$ 62,55 2 CONSULTA EM CARDIOLOGIA R$ 62,55 24 CONSULTA EM CIRURGIA GERAL R$ 62,55 28 CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR R$ 62,55 32 CONSULTA EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO R$ 62,55 30 CONSULTA EM CIRURGIA TORACICA R$ 62,55 4 CONSULTA EM DERMATOLOGIA R$ 62,55 5 CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA R$ 62,55 6 CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA R$ 62,55 26 CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA R$ 62,55 7 CONSULTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA R$ 62,55 21 CONSULTA EM HEMATOLOGIA R$ 62, CONSULTA EM MEDICINA INTERNA R$ 62,55 29 CONSULTA EM NEFROLOGIA R$ 62,55 9 CONSULTA EM NEUROLOGIA R$ 62,55 10 CONSULTA EM NEUROPEDIATRIA R$ 62,55 12 CONSULTA EM OFTALMOLOGIA R$ 62,55 13 CONSULTA EM ORTOPEDIA R$ 62,55 11 CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA R$ 62,55 14 CONSULTA EM PEDIATRIA R$ 62,55 8 CONSULTA EM PNEUMO PEDIATRIA R$ 62,55 16 CONSULTA EM PNEUMOLOGIA R$ 62,55 17 CONSULTA EM PROCTOLOGIA R$ 62,55 18 CONSULTA EM REUMATOLOGIA R$ 62,55 19 CONSULTA EM TRAUMATOLOGIA R$ 62,55 20 CONSULTA EM PSIQUIATRIA R$ 125,10 21 CONSULTA EM UROLOGIA R$ 62, CONSULTA EM MASTOLOGIA R$ 62,55 02 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ESPECIALIZADOS 143 APICECTOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETROGADA R$ 113, APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO ORAL (POR SEXTANTE) R$ 113, BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR R$ 90, BIOPSIA DE OSSO DO CRÂNIO E DA FACE R$ 90, BIOPSIA DE SEIO PARANASAL R$ 90, BIOPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA R$ 90, CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES R$ 90,54
3 140 CORREÇÃO DE IRREGULARIDADES DE REBORDO ALVEOLAR R$ 90, CORREÇÃO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR R$ 90, EXCISÃO DE RÂNULA OU FENÔMENO DE RETENÇÃO SALIVAR R$ 113, EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO NA BOCA R$ 113, EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIO R$ 113, EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO R$ 56, EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE R$ 67, EXODONTIA MÚLTIPLA COM ALVEOLOPLASTIA POR SEXTANTE R$ 56, FRENECTOMIA R$ 56, MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS E PSEUDOCISTOS R$ 113, REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO/IMPACTADO) R$ 192, REMOÇÃO DE TORUS E EXOSTOSES R$ 113, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DOS OSSOS DA FACE R$ 113, RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ÓSSEA/ DENTÁRIA R$ 56, RETIRADA DE MEIOS DE FIXAÇÃO MAXILO - MANDIBULAR R$ 56, SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR R$ 226, TRATAMENTO CIRURGICO DE FÍSTULA ORO-SINUSAL/ ORO - NASAL R$ 339, TRATAMENTO CIRURGICO PARA TRACIONAMENTO DENTAL R$ 169, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA INTRA/ EXTRAORAL R$ 33, TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 56, ULOTOMIA/ULECTOMIA R$ 56,59 03 CONSULTAS / PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ESPECIALIZADOS 167 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA R$ 113, CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR AT ESPECIALIZADA R$ 56, CONTENÇÃO DE DENTES POR SPLINTAGEM R$ 113, DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS R$ 56, OSTEOTOMIA DAS FRATURAS ALVEOLO - DENTÁRIA R$ 226, REDUÇÃO DE FRATURA ALVEOLO - DENTÁRIA SEM OSTEOSSÍNTESE R$ 169, REDUÇÃO DE LUXAÇÃO TÊMPORO - MANDIBULAR R$ 56, REIMPLANTE E TRANSPLANTE DENTAL (POR ELEMENTO) R$ 56, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMORRAGIA BUCO - DENTAL R$ 56,59 05 CINTILOGRAFIAS 635 CINTILOGRAFIA ARTICULACAO E/OU EXTREMIDADES R$ 262, CINTILOGRAFIA CORACAO C/GALIO R$ 722, CINTILOGRAFIA CORPO INTEIRO COM GALIO 67 P/ PESQ NEOPLASIA R$ 1.313, CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE R$ 197, CINTILOGRAFIA DE FIGADO E VIAS BILIARES R$ 262, CINTILOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES R$ 197, CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE R$ 525, CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO R$ 197, CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO (ESTRESSE) R$ 591, CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO (REPOUSO) R$ 591, CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PARA LOCALIZAÇÃO DE NECROSE (MINIMO 3) R$ 262, CINTILOGRAFIA GLANDULA LACRIMAL (DACRIOCINTILOGRAFIA) R$ 131, CINTILOGRAFIA GLANDULAS SALIVARES C/ OU S/ ESTIMULOS R$ 131,35
4 888 CINTILOGRAFIA MAMARIA BILATERAL R$ 394, CINTILOGRAFIA OSSEA R$ 262, CINTILOGRAFIA OSSEA COM OU SEM FLUXO SANGUINEO R$ 262, CINTILOGRAFIA P/ AVALIACAO FLUXO SANGUINEO EXTREMIDADES R$ 197, CINTILOGRAFIA PERFUSAO CEREBRAL C/ ECD R$ 656, CINTILOGRAFIA PULMONAR PERFUSIONAL C/GALIO R$ 656, CINTILOGRAFIA REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO R$ 197, CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) R$ 197, CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA R$ 197, CINTILOGRAFIA TRANSITO ESOFAGICO LIQUIDO R$ 197, CINTILOGRAFIA TRANSITO ESOFAGICO SEMI-SOLIDO R$ 197,04 34 CINTILOGRAFIA PUMONAR PERFUSIONAL (MINIMO 4 PROJECOES) R$ 656,79 06 RESSONANCIAS 577 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM (BILATERAL) R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM BILATERAL C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVE R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVE C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO SACRA C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO C/ CONTRASTE R$ 630,53 35 RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX R$ 499, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES/URINARIAS R$ 499, RESSONANCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) R$ 499, RESSONANCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL C/ CONTRASTE R$ 630, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES/URINARIA C/ CONTRASTE R$ 630,53 07 TOMOGRAFIAS 884 ANGIOTOMOGRAFIA R$ 394, ANGIOTOMOGRAFIA C/ CONTRASTE R$ 525, TOMOGRAFIA DE SELA TURCICA C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE ABDOMEM SUPERIOR R$ 216, TOMOGRAFIA DE ABDOMEM SUPERIOR C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE ARTICULACOES MMII R$ 216, TOMOGRAFIA DE ARTICULACOES MMSS R$ 216,75
5 568 TOMOGRAFIA DE ARTICULACOES MMSS C/ CONTRASTE R$ 288,98 37 TOMOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES MMII C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL R$ 216, TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA R$ 216, TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE COLUNA TORACICA R$ 216, TOMOGRAFIA DE COLUNA TORACICA C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE CRANIO R$ 216, TOMOGRAFIA DE CRANIO C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ATM R$ 216, TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ATM C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE PELVE OU BACIA R$ 216, TOMOGRAFIA DE PELVE OU BACIA C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE PESCOCO R$ 216,75 46 TOMOGRAFIA DE PESCOCO C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE SEG APENDICULARES R$ 216, TOMOGRAFIA DE SEGMENTOS APENDICULARES C/ CONTRASTE R$ 288, TOMOGRAFIA DE SELA TURCICA R$ 216, TOMOGRAFIA DE TORAX R$ 216, TOMOGRAFIA DE TORAX COM CONTRASTE R$ 288,98 08 ECOGRAFIAS 533 ECOGRAFIA ABDOMEM SUPERIOR R$ 59, ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL R$ 59, ECOGRAFIA APARELHO URINARIO R$ 59, ECOGRAFIA BOLSA ESCROTAL R$ 59,10 38 ECOGRAFIA CERVICAL R$ 59, ECOGRAFIA DAS ARTICULACOES R$ 59, ECOGRAFIA DE PROSTATA TRANSRETAL R$ 59, ECOGRAFIA DE TORAX R$ 59, ECOGRAFIA DE TRANSFONTANELA R$ 59, ECOGRAFIA GLOBO OCULAR/ORBITA R$ 59,10 39 ECOGRAFIA INGUINAL R$ 59, ECOGRAFIA MAMARIA R$ 59, ECOGRAFIA PELVICA R$ 59, ECOGRAFIA PROSTATICA VIA ABDOMINAL R$ 59, ECOGRAFIA TIREOIDE R$ 59, ECOGRAFIA TRANSVAGINAL R$ 59, ECOGRAFIA DE MUSCULO ESQUELETICO R$ 59, ECOGRAFIA DE PAREDE ABDOMINAL R$ 59,10 09 RX 802 RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS COM HIRTZ R$ 17, RADIOGRAFIA DA REGIÃO SACRO-COCCIGEA R$ 17, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (LOCALIZADA) R$ 21, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO R$ 27,89
6 451 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES R$ 16, RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO R$ 15, RADIOGRAFIA DE ARCADA ZIGOMATICO/MALAR R$ 15, RADIOGRAFIA DE ARCOS COSTAIS (COSTELAS) R$ 17, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMO- CLAVICULAR R$ 16, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO- FEMURAL R$ 17, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL R$ 16, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL R$ 17, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA (TORNOZELO) R$ 15, RADIOGRAFIA DE ARTICULACOES SACRO-ILIACAS R$ 17,01 41 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇAO ESTERNO CLAVICULAR R$ 16, RADIOGRAFIA DE BACIA R$ 17, RADIOGRAFIA DE BRACO R$ 17, RADIOGRAFIA DE CALCANEO R$ 15, RADIOGRAFIA DE CAVUM R$ 15, RADIOGRAFIA DE CLAVICULA R$ 16, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL 3 INC R$ 17, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/ OBLIQUAS 5 INC R$ 17, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL DINAMICA R$ 20, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA R$ 21, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OBLIQUAS R$ 27, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL R$ 30, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (DORSAL) R$ 19, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR R$ 19, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE + OBLIA R$ 26, RADIOGRAFIA DE COTOVELO R$ 14, RADIOGRAFIA DE COXA R$ 18, RADIOGRAFIA DE CRANIO R$ 16, RADIOGRAFIA DE CRANIO C/ BRETTON + HIRTZ R$ 19, ESCANOMETRIA R$ 17, RADIOGRAFIA DE ESTERNO R$ 17, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) R$ 15, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) R$ 16,12 42 RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP+LATERAL+OBLIQUAS+3AXIAIS R$ 19, RADIOGRAFIA DE LARINGE R$ 14, RADIOGRAFIA DE MAO R$ 14, RADIOGRAFIA DE MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA R$ 14, RADIOGRAFIA DE MASTOIDES OU ROCHEDOS R$ 18, RADIOGRAFIA DE MAXILAR R$ 16, RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO R$ 18, RADIOGRAFIA DE OMBRO/OMOPLATA R$ 17, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE C/ HIRTZ R$ 17, RADIOGRAFIA DE PE/DEDOS DO PE R$ 15, RADIOGRAFIA DE PERNA R$ 18, RADIOGRAFIA DE PLANIGRAFIA DE OSSO R$ 32, RADIOGRAFIA DE PLANIGRAFIA DE RIM S/ CONTRASTE R$ 26,70
7 500 RADIOGRAFIA DE PUNHO R$ 15, RADIOGRAFIA DE REGIÃO ORBITAS R$ 17, RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE COM HIRTZ R$ 16, RADIOGRAFIA DE SELA TURCICA COM BRETTON R$ 16, RADIOGRAFIA DE TORAX (AP) R$ 15, RADIOGRAFIA DE TORAX (AP/P) 2 INCIDENCIAS R$ 19, RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO LORDORTICA) R$ 13, RADIOGRAFIA DE TORAX COM OBLIQUAS R$ 23, RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 10, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUNA P/ESCOLIOSE R$ 31, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MANDIBULA R$ 18, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES R$ 19,21 10 ECODOPPLER 44 ECODOPPLER ARTERIAL R$ 183, ECODOPPLER ATE 2 VASOS R$ 144, ECODOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS CAROTIDAS R$ 144, ECODOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VERTEBRAIS R$ 144, ECODOPPLER DE AORTA ABDOMINAL ILIACAS R$ 183, ECODOPPLER DE AORTA E ARTERIAS RENAIS R$ 183, ECODOPPLER OBSTETRICO R$ 144,50 43 ECODOPPLER VENOSO R$ 183, ECODOPPLERCOLOR VEN/ART 3 OU + VASOS R$ 183, ECODOPPLER BOLSA ESCROTAL R$ 144,50 48 ECODOPPLER APARELHO URINARIO R$ 144,50 52 ECODOPPLER TIREOIDE R$ 144, ECODOPPLER TRANSVAGINAL R$ 144,50 11 URGENCIAS (RX) 96 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (URGÊNCIA) R$ 32, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (URGÊNCIA) R$ 21,19 89 RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO (URGÊNCIA) R$ 20,11 97 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇAO COXO-FEMURAL (URGÊNCIA) R$ 22,06 99 RADIOGRAFIA DE BACIA (URGÊNCIA) R$ 22,06 90 RADIOGRAFIA DE BRAÇO (URGÊNCIA) R$ 22,06 80 RADIOGRAFIA DE CAVUM (URGÊNCIA) R$ 20,77 91 RADIOGRAFIA DE CLAVICULA (URGÊNCIA) R$ 21,52 84 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/3 INCIDENCIAS (URGÊNCIA) R$ 22,68 86 RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL (URGÊNCIA) R$ 24,07 85 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (URGÊNCIA) R$ 26,68 87 RADIOGRAFIA DE COSTELAS (URGÊNCIA) R$ 22,94 92 RADIOGRAFIA DE COTOVELO (URGÊNCIA) R$ 19,36 81 RADIOGRAFIA DE CRANIO (URGÊNCIA) R$ 21, RADIOGRAFIA DE FEMUR/COXA (URGÊNCIA) R$ 23, RADIOGRAFIA DE JOELHO (URGÊNCIA) R$ 20,63 93 RADIOGRAFIA DE MAO (URGÊNCIA) R$ 19,95 94 RADIOGRAFIA DE OMBRO (URGÊNCIA) R$ 22,36
8 82 RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (URGÊNCIA) R$ 22, RADIOGRAFIA DE PERNA (URGÊNCIA) R$ 23,75 95 RADIOGRAFIA DE PUNHO (URGÊNCIA) R$ 20, RADIOGRAFIA DE PÉ (URGÊNCIA) R$ 20, RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA (URGÊNCIA) R$ 22,10 83 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (URGÊNCIA) R$ 21,41 88 RADIOGRAFIA DE TORAX 2 INC (URGÊNCIA) R$ 24,56 98 RADIOGRAFIA DE TORNOZELO (URGÊNCIA) R$ 20, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (LOCALIZADA) (URGÊNCIA) R$ 26, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES SACRO-ILIACAS (URGÊNCIA) R$ 22, RADIOGRAFIA DE TORAX 1 INC (URGÊNCIA) R$ 20, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL (URGÊNCIA) R$ 21, RADIOGRAFIA DE MANDIBULA (URGÊNCIA) R$ 22, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMO-CLAVICULAR (URGÊNCIA) R$ 21, RADIOGRAFIA DE CALCANEO (URGÊNCIA) R$ 20, RADIOGRAFIA DE ESCÁPULO-UMERAL (URGÊNCIA) R$ 21, RADIOGRAFIA DE ESTERNO (URGÊNCIA) R$ 22, RADIOGRAFIA DE JOELHO RÓTULA (URGÊNCIA) R$ 21, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (URGÊNCIA) R$ 21, RADIOGRAFIA DE SELA TURCICA (URGÊNCIA) R$ 21, RADIOGRAFIA DE BILATERAL DE ORBITAS C/ HIRTZ (URGÊNCIA) R$ 22, RADIOGRAFIA DE CRANIO C/ BRETTON + HIRTZ (URGÊNCIA) R$ 24, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/ OBLIQUAS 5 INC (URGÊNCIA) R$ 22,87 12 ENDODONTIA 125 OBTURAÇÃO DE DENTE DECIDUO R$ 114, OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR R$ 214, OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE COM TRÊS OU MAIS RAÍZES R$ 299, OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR R$ 150, PULPOTOMIA DENTARIA R$ 62, RADIOGRAFIA PANORÂMICA R$ 33,95 13 SESSOES DE FISIOTERAPIA 115 FISIOTERAPIA CLINICA R$ 9, FISIOTERAPIA CLINICA (SESSAO) R$ 9,75 14 URGENCIAS (ECO) 54 ECODOPPLER 3 OU + VASOS (URGÊNCIA) R$ 275,86 53 ECODOPPLER ATÉ 3 VASOS (URGÊNCIA) R$ 216,75 55 ECODOPPLER OBSTETRICO (URGÊNCIA) R$ 216,75 56 ECOGRAFIA ABDOMEN SUPERIOR (URGÊNCIA) R$ 131,35 57 ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL (URGÊNCIA) R$ 131,35 58 ECOGRAFIA APARELHO URINARIO (URGÊNCIA) R$ 131,35 59 ECOGRAFIA ARTICULACOES (URGÊNCIA) R$ 131,35 60 ECOGRAFIA BOLSA ESCROTAL (URGÊNCIA) R$ 131, ECOGRAFIA BOLSA ESCROTAL C/ DOPPLER (URGÊNCIA) R$ 216, ECOGRAFIA CERVICAL (URGÊNCIA) R$ 131,35 61 ECOGRAFIA MAMARIA (URGÊNCIA) R$ 131,35
9 62 ECOGRAFIA OBSTETRICA (URGÊNCIA) R$ 131,35 63 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (URGÊNCIA) R$ 131, ECOGRAFIA TRANSFONTANELA (URGÊNCIA) R$ 131, ECOGRAFIA TIREOIDE (URGÊNCIA) R$ 131, ECOGRAFIA DE TORAX (URGÊNCIA) R$ 131,35 15 URGENCIAS (TOMO) 72 TOMOGRAFIA ARTICULAÇOES MEMBRO INFERIOR (URGÊNCIA) R$ 361, TOMOGRAFIA ARTICULAÇOES MEMBRO INFERIOR C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 73 TOMOGRAFIA ARTICULAÇOES MEMBRO SUPERIOR (URGÊNCIA) R$ 361, TOMOGRAFIA ARTICULAÇOES MEMBRO SUPERIOR C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 68 TOMOGRAFIA COLUNA TORACICA (URGÊNCIA) R$ 361,24 69 TOMOGRAFIA COLUNA TORACICA C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 77 TOMOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 76 TOMOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (URGÊNCIA) R$ 361,24 64 TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (URGÊNCIA) R$ 361,24 65 TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 66 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (URGÊNCIA) R$ 361,24 67 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 71 TOMOGRAFIA DE CRANIO C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 70 TOMOGRAFIA DE CRANIO (URGÊNCIA) R$ 361, TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS FACE, ATM (URGÊNCIA) R$ 361, TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS FACE, ATM C/ CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 78 TOMOGRAFIA DE PELVE (URGÊNCIA) R$ 361,24 79 TOMOGRAFIA DE PELVE/BACIA C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433, TOMOGRAFIA DE PESCOCO C/ CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433, TOMOGRAFIA DE PESCOCO (URGÊNCIA) R$ 361,24 74 TOMOGRAFIA DE TORAX (URGÊNCIA) R$ 361,24 75 TOMOGRAFIA DE TORAX C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 433,48 16 GASTROENTEROLOGIA 653 DILATACAO ESOFAGICA COM OGIVAS R$ 225, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 247, MANOMETRIA R$ 187, PH METRIA R$ 312, POLIPECTOMIA R$ 150,12 17 FONOAUDIOLOGIA 863 ACUFENOMETRIA R$ 25, AUDIOMETRIA DE ALTAS FREQUENCIAS R$ 50, AUDIOMETRIA INFANTIL R$ 62, AUDIOMETRIA INFANTIL + IMITANCIOMETRIA R$ 93, AUDIOMETRIA TONAL + VOCAL R$ 50, AUDIOMETRIA TONAL + VOCAL + IMITANCIOMETRIA R$ 75, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR R$ 26, AVALIACAO AUDITIVA COMPORTAMENTAL R$ 22, BERA/PAETE R$ 187,67 27 CONSULTA EM FONOAUDIOLOGIA R$ 39,09
10 869 DIX HALPIKE R$ 37, ELETROCOCLEOGRAFIA R$ 187, EMISSÕES OTOACUSTICAS (TRANSIENTES) R$ 75, ESTUDO EMISSOES OTOACUST. TRANSITORIAIS (TESTE DA ORELHINHA) R$ 58, FONOAUDIOLOGIA (SESSAO) R$ 28, GANHO FUNCIONAL (AUDIOMETRIA CAMPO LIVRE) R$ 37, IMITANCIOMETRIA R$ 31, LIMIAR DE DESCONFORTO R$ 25, LOGOAUDIOMETRIA (AUDIOMETRIA VOCAL) R$ 32, REABILITACAO LABIRINTICA BILATERAL R$ 312, REABILITACAO LABIRINTICA UNILATERAL R$ 187, SELECAO E VERIFICAÇÃO DE BENEFICIO AASI R$ 10, TESTE DE PROTESE AUDITIVA AASI R$ 50, TRIAGEM AUDITIVA ESCOLARES R$ 15, VECTO/ ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 187,67 18 PROCTOLOGIA 22 ANUSCOPIA R$ 100, COLONOSCOPIA R$ 412,84 45 LIGADURA ELASTICA R$ 100, RETOSSIGMOIDOSDOPIA FLEXIVEL R$ 125,10 19 HEMATOLOGIA 878 ASPIRADO DA MEDULA OSSEA R$ 312, BIOPSIA DA MEDULA OSSEA R$ 375, MEDULOGRAMA R$ 312,77 20 DERMATOLOGIA 171 BIOPSIA DE PELE R$ 100, CRIOCIRURGIA COM NITROGENIO LIQUIDO R$ 62, ELETROCOAGULAÇÃO R$ 100,09 21 CARDIOLOGIA 640 ECG (ELETROCARDIOGRAMA) R$ 31, ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA R$ 250, ECOCARDIOGRAMA COM FLUXO A CORES R$ 137, ECOCARDIOGRAMA FETAL COM DOPPLER A CORES R$ 175, ECOCARDIOGRAMA PEDIATRICO R$ 137, ECOCARDIOGRAMA SOB STRESS FISICO R$ 250, HOLTER 24 HORAS R$ 125, MAPA R$ 125, TESTE ERGOMETRICO R$ 150,12 22 NEUROLOGIA 51 APLICAÇÃO DE BOTÓX R$ 408, ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO R$ 110, ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA R$ 110, ELETRONEUROMIOGRAFIA 1 MEMBRO R$ 125, POLISSONOGRAFIA R$ 562,98
11 23 PNEUMOLOGIA 664 ESPIROMETRIA R$ 68, BRONCOSCOPIA/BRONCOFIBROSCOPIA R$ 507,12 24 UROLOGIA 849 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA R$ 1.501, RETRATAMENTO DE LITOTRIPSIA - SUBSEQUENTE R$ 1.000,84 25 OTORRINOLARINGOLOGIA 880 NASOFIBROSCOPIA R$ 187, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NARIZ/OUVIDO S/ ANESTESIA R$ 125, VIDEOLARINGOSCOPIA R$ 187,67 26 OFTALMOLOGIA 766 CERATOMETRIA R$ 3, MAPEAMENTO DE RETINA - MONOCULAR R$ 36, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO R$ 21, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA R$ 36, BIOMETRIA ULTRASSÔNICA ( MONOCULAR) R$ 36,58 27 RX CONTRASTADOS 548 DENSITOMETRIA OSSEA R$ 85, RAIO-X ARTOGRAFIA R$ 125, COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA R$ 108, COLANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA R$ 108, RAIO-X DACRIOCISTOGRAFIA R$ 129, RAIO-X DUCTOGRAFIA R$ 140, RAIO-X ENEMA OPACO R$ 128, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO R$ 90, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO R$ 111, RAIO-X FISTULOGRAFIA R$ 125, RADIOGRAFIA DE HIPOFARINGE R$ 74, HISTEROSSALPINGOGRAFIA R$ 125, RAIO-X PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 134, PLANIGRAFIA DE LARINGE R$ 101, RAIO-X SIALOGRAFIA R$ 129, RADIOGRAFIA DE TRANSITO INTESTINAL R$ 128, URETROCISTOGRAFIA R$ 134, UROGRAFIA VENOSA R$ 141, RADIOGRAFIA DE DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE R$ 128, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE R$ 76, DUODENOGRAFIA R$ 111,03 28 MAMOGRAFIAS 903 MAMOGRAFIA R$ 65, MAMOGRAFIA SISTEMA FAEC (50 A 69 ANOS) R$ 45,00 29 CONSULTAS (URGÊNCIAS) 181 CONSULTA CIRURGIA PLASTICA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA CIRÚRGIA PEDIÁTRICA (URGÊNCIA) R$ 125,10
12 183 CONSULTA EM ANGIOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM CARDIOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM CIRURGIA GERAL (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM CIRURGIAO DO APARELHO DIGESTIVO (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM CIRURGIA TORACICA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM DERMATOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM HEMATOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM MEDICINA INTERNA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM NEFROLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM NEUROLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM NEUROPEDIATRIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM OFTALMOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM ORTOPEDIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM PEDIATRIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM PNEUMO PEDIATRA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM PNEUMOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM PROCTOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM REUMATOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM TRAUMATOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM UROLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125, CONSULTA EM MASTOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 125,10 30 ECOGRAFIAS OBSTÉTRICAS 915 ECOGRAFIA OBSTETRICA C/ TN R$ 118, ECOGRAFIA OBSTETRICA COM PERFIL BIOFISICO R$ 118, ECOGRAFIA OBSTETRICA GEMELAR (CADA FETO) R$ 98, ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA R$ 118, ECOGRAFIA OBSTÉTRICA R$ 59,10 31 CIRURGIA VASCULAR 565 TRATAM ESCLEROSANTE NÃO ESTÉTICO VARIZES MI (BILATERAL) R$ 1.150, TRATAM ESCLEROSANTE NÃO ESTÉTICO VARIZES MI (UNILATERAL) R$ 575,00 41 PROCEDIMENTOS 862 PEQUENOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS R$ 100,09 42 BIÓPSIA PER CUTÂNEA 512 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR ULTRASSONOGRAFIA R$ 328,40
Tabela de Procedimentos CISVALE
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