TABELA DE PROCEDIMENTOS - PROCESSO 0046/ CREDENCIAMENTO 001 CONSORCIO INTERMUNICIPAL DE SAUDE CIRCUITO DAS AGUAS CNPJ:

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS - PROCESSO 0046/ CREDENCIAMENTO 001 CONSORCIO INTERMUNICIPAL DE SAUDE CIRCUITO DAS AGUAS CNPJ: Rua Jaime Sotto Maior, 187-Nossa Senhora de Fátima -São Lourenço/MG- CEP: Tel:(35) Grupo SubGrupo Código SUS Procedimento Consultas Consultas ALERGISTA 53,00 Consultas Consultas ANGIOLOGIA 53,00 Consultas Consultas CARDIOLOGIA 32,00 Consultas Consultas CIRURGIA PEDIATRICA 26,00 Consultas Consultas CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA 26,00 Consultas Consultas CONSULTA ANESTÉSICA 64,00 Consultas Consultas CONSULTA HOSPITALAR 42,00 Consultas Consultas DERMATOLOGIA 26,00 Consultas Consultas ENDOCRINOLOGIA 75,00 Consultas Consultas EQUOTERAPIA 42,00 Consultas Consultas GASTROENTEROLOGIA 26,00 Consultas Consultas GINECOLOGIA CIRÚRGICA 26,00 Consultas Consultas HEMATOLOGIA 32,00 Consultas Consultas HEPATOLOGIA 75,00 Consultas Consultas HIDROTERAPIA 26,00 Consultas Consultas NEFROLOGIA 80,00 Consultas Consultas NEFROLOGIA PEDIÁTRICA 26,00 Consultas Consultas NEURO-CIRURGIA 75,00 Consultas Consultas NEUROLOGIA 26,00 Consultas Consultas NEUROLOGIA DE URGÊNCIA 107,00 Consultas Consultas OFT AC - CONSULTA OFTALMOLÓGICA 97,00 Consultas Consultas OFTALMOLOGIA 36,00 Consultas Consultas OFTALMOLOGIA DE URGÊNCIA 75,00 Consultas Consultas ORTOPEDIA 26,00

2 Consultas Consultas ORTOPEDIA DE URGÊNCIA 53,00 Consultas Consultas OTORRINOLARINGOLOGIA 37,00 Consultas Consultas PROCTOLOGIA 90,00 Consultas Consultas PROCTOLOGIA - RETORNO E PÓS-OPERATÓRIO 32,00 Consultas Consultas REUMATOLOGIA 26,00 Consultas Consultas RISCO CIRURGICO - CARDIOLOGIA 53,00 Consultas Consultas URO APLICAÇÃO DE BCG (oncologia) 37,00 Consultas Consultas UROLOGIA 26,00 Consultas Consultas GINECOLOGIA 26,00 Consultas Consultas PSICOLOGIA 10,00 Consultas Consultas FONOAUADIOLOGIA 10,00 Consultas Consultas FISIOTERAPIA 10,00 Consultas Consultas PEDIATRIA 26,00 Consultas Consultas CLÍNICO GERAL 26,00 Consultas Consultas PSIQUIATRIA 26,00 Consultas Consultas ASSISTENTE SOCIAL 10,00 Consultas Consultas NUTRICIONISTA 10,00 Consultas Consultas MASTOLOGIA 26,00 Consultas Consultas RPG 10,00 Consultas Consultas PNEUMOLOGISTA 50,00 Consultas Consultas TERAPIA OCUPACIONAL 10,00 Consultas Consultas EDUCADOR FISICO 10,00 Exames Exames de Diagnóstico ACUFENOMETRIA 53,00 Exames Exames de Diagnóstico ACUMETRIA 42,00 Exames Exames de Diagnóstico AMBULATÓRIO DE FERIDAS 85,00 Exames Exames de Diagnóstico AUDIOMETRIA EM CAMPO 80,00 Exames Exames de Diagnóstico AUDIOMETRIA INFANTIL 80,00 Exames Exames de Diagnóstico AUDIOMETRIA OCUPACIONAL 20,00 Exames Exames de Diagnóstico AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 134,00 Exames Exames de Diagnóstico B.E.R.A 226,00 Exames Exames de Diagnóstico BIÓPSIA DE PELE E MUCOSA (POR LESÃO) 48,00 Exames Exames de Diagnóstico BRONCOSCOPIA 498,00

3 Exames Exames de Diagnóstico CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA ( ATÉ 5 LESÕES) 48,00 Exames Exames de Diagnóstico CISTOSCOPIA 75,00 Exames Exames de Diagnóstico CISTOSCOPIA COM RETIRADA DE CATETER DUPLO J 140,00 Exames Exames de Diagnóstico CURETAGEM DE MOLUSCOS CONTAGIOSOS (ATÉ 15 LESÕES) 59,00 Exames Exames de Diagnóstico CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) 70,00 Exames Exames de Diagnóstico ELETROCOAGULAÇÃO LESÃO CUTÂNEA (ATÉ 5 LESÕES) 53,00 Exames Exames de Diagnóstico ELETROCÓCLEOGRAFIA 119,00 Exames Exames de Diagnóstico ELETRONEUROMIOGRAFIA MEMBROS INFERIORES 178,00 Exames Exames de Diagnóstico ELETRONEUROMIOGRAFIA MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES 340,00 Exames Exames de Diagnóstico ELETRONEUROMIOGRAFIA MEMBROS SUPERIORES 178,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA 234,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA POLIPECTOMIA 384,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 430,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA TESTE BIÓPSIA POLIPECTOMIA 462,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA ANESTESIA 975,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA POLIPECTOMIA BIÓPSIA 430,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA TESTE BIOPSIA 285,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA COM BIÓPSIA 252,00 Exames Exames de Diagnóstico ENDOSCOPIA DIGESTIVA TESTE UREASE 252,00 Exames Exames de Diagnóstico ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL (POR SESSÃO) 48,00 Exames Exames de Diagnóstico ESPIROMETRIA 107,00 Exames Exames de Diagnóstico EXAME CURETAGEM DE MOLUSCOS CONTAGIOSOS 0,00 Exames Exames de Diagnóstico EXAME ELETROCOAGULAÇÃO 585,00 Exames Exames de Diagnóstico EXCISÃO E SUTURA DE CA DE PELE E MUCOSAS 80,00 Exames Exames de Diagnóstico EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENA LESÃO (POR LESÃO) 59,00 Exames Exames de Diagnóstico EXERESE CISTOS 129,00 Exames Exames de Diagnóstico EXÉRESE DE UNHA 59,00 Exames Exames de Diagnóstico HOLTER 140,00 Exames Exames de Diagnóstico MIELOGRAMA 64,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - ACUIDADE VISUAL DE TELLER 140,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - AMB CATARATA BINOCULAR 270,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - AMB CATARATA MONOCULAR 216,00

4 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - AMB CÓRNEA BINOCULAR 98,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - ANTI-ANGIOGÊNICO POR OLHO 1.408,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - BIOMETRIA MONOCULAR 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - CALÁZIO 411,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - CAMPO VISUAL OU CAMPIMETRIA 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - CURATIVO 15,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 216,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - FUNDOSCOPIA BINOCULAR 40,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - GONIOSCOPIA BINOCULAR 129,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - MAPEAMENTO BINOCULAR 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - MICROSCOPIA BINOCULAR 162,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - PAM MONOCULAR 64,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - PAQUIMETRIA BINOCULAR 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - PTERÍGIO 975,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - RETINOGRAFIA COL. BINOCULAR 194,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR 292,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 53,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - TAXA DE SEDAÇÃO 325,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - TESTE ORTÓPTICO 140,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - TOPOGRAFIA BINOCULAR 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - ULTRASSONOGRAFIA MONOCULAR 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - YAG LASER MONOCULAR 379,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - AMB RETINA BINOCULAR 379,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT AC - OCT BINOCULAR 313,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT ANGIOFLUORESCEÍNOGRAFIA OU RETINOGRAFIA FLUORESCENTE 216,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT CALÁZIO 124,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT CAMPIMETRIA 194,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT CAPSULOTOMIA YAG LASER 238,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT CURVA TENSIONAL DIÁRIA (CDPO) 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT ECO-BIOMETRIA 119,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT ECOBIOMETRIA (USG A OU ECO) 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT FACECTOMIA C/IMPLANTE LENTE 747,00

5 Exames Exames de Diagnóstico OFT FOTOCOAGULAÇÃO A LASER (CADA SESSÃO) 216,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT GONIOSCOPIA (GÔNIO) 53,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT MAPEAMENTO DE RETINA 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 129,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT PTERÍGIO 487,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT PTOSE 866,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT RETINOGRAFIA AO 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OFT TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA 238,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO - Exames de diagnóstico 0,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO - SIALOMETRIA 75,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO AUDIOMETRIA COMPLETA 67,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO BIÓPSIA 75,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO CAUTERIZAÇÃO TÉRMICA NASAL 119,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO HALITOMETRIA 75,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO IMITANCIOMETRIA 24,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO LAVAGEM AURICULAR 37,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO NASOFIBROLARINGOSCOPIA FLEXÍVEL NASOSCOPIA RÍGIDA LARINGOSCOPIA 85,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO OTOEMISSÕES ACÚSTICAS 64,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO OTORRINOLARINGOLOGIA DE URGÊNCIA 75,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO REMOÇÃO DE CERUME 5,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 37,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO:OUVIDO, NARIZ, FARINGE E LARINGE 53,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO RINOMANOMETRIA 97,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO TAMPONAMENTO NASAL 75,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO TIMPANOMETRIA 24,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO VECTONISTAGMOGRAFIA 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO VÍDEO OTOFIBROSCOPIA 119,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA 122,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO VIDEOLARINGOSCOPIA RÍGIDA / VÍDEO ENDOSCOPIA NASAL RÍGIDA (D 85,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO VÍDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA FLEXÍVEL 107,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO VÍDEONASOFIBROSCOPIA 67,00 Exames Exames de Diagnóstico OTO VOXMETRIA 80,00

6 Exames Exames de Diagnóstico P ,00 Exames Exames de Diagnóstico PATCH TESTE (BATERIA PADRÃO E COSMÉTICOS) 162,00 Exames Exames de Diagnóstico POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA 129,00 Exames Exames de Diagnóstico PROCT COLONOSCOPIA 337,00 Exames Exames de Diagnóstico PROCT COLONOSCOPIA BIÓPSIA 376,00 Exames Exames de Diagnóstico PROCT COLONOSCOPIA BIÓPSIA POLIPECTOMIA 578,00 Exames Exames de Diagnóstico PROCT COLONOSCOPIA POLIPECTOMIA 539,00 Exames Exames de Diagnóstico PUNÇÃO LOMBAR 216,00 Exames Exames de Diagnóstico REABILITAÇÃO AUDITIVA 53,00 Exames Exames de Diagnóstico REABILITAÇÃO VESTIBULAR 53,00 Exames Exames de Diagnóstico RETIRADA DE CISTO SEBÁCEO OU LIPOMA 48,00 Exames Exames de Diagnóstico RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 48,00 Exames Exames de Diagnóstico RETIRADA DE LESÕES COM PEQ. ENXERTOS OU RETALHOS DE PELE 85,00 Exames Exames de Diagnóstico RETIRADA DE NEVUS (ATÉ 5 LESÕES) 37,00 Exames Exames de Diagnóstico RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 129,00 Exames Exames de Diagnóstico SELEÇÃO, ADAPTAÇÃO DE APARELHO AUDITIVO 53,00 Exames Exames de Diagnóstico TESTE ALÉRGICO 18,00 Exames Exames de Diagnóstico TESTE CUTÂNEO DE LEITURA IMEDIATA (INALANTES E ALIMENTOS) 107,00 Exames Exames de Diagnóstico TESTE DE HANSENIASE 80,00 Exames Exames de Diagnóstico TESTE DO OLHINHO 107,00 Exames Exames de Diagnóstico TESTE ERGOMÉTRICO 129,00 Exames Exames de Diagnóstico TESTE ORELHINHA (EMISSÕES O.E.P/TRIAGEM AUDITIVA) 37,00 Exames Exames de Diagnóstico URO CATETERISMO URETRAL 42,00 Exames Exames de Diagnóstico URO ELETROCAUTERIZAÇÃO 140,00 Exames Exames de Diagnóstico URO FERNOPLASTIA 62,00 Exames Exames de Diagnóstico URO FRENECTOMIA 162,00 Exames Exames de Diagnóstico URO MEATOTOMIA 107,00 Exames Exames de Diagnóstico URO PENISCOPIA 140,00 Exames Exames de Diagnóstico VÍDEOLAPAROSCOPIA 487,00 Exames Exames de Diagnóstico PROC COLONOSCOPIA E POLIPECTOMIA COM ENDOLOOP. 731,00 Exames Exames de Diagnóstico PROCT COLONOSCOPIA E POLIPECTOMIA COM MUCOSECTOMIA 651,00 Exames Exames de Diagnóstico PROCT COLONOSCOPIA E POLIPECTOMIA COM USO DE 1 CLIPE HOMÓSTATICO 1.051,00

7 Exames Exames de Diagnóstico RETOSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM BIÓPSIA 129,00 Exames Exames de Imagem ARTERIOGRAFIA CEREBRAL 595,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 506,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA LINFOCINTILOGRAFIA 454,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA CEREBRAL 1.040,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM CLORETO DE TÁLIO-201 OU MIBI 1.235,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA CISTERNOCINTILOGRAFIA 910,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 519,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA COM CITRATO DE GÁLIO ,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA COM MIBG ( METAIODOBENZILGUANIDINA ) 1.235,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE 259,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES 311,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DAS MAMAS 779,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES 758,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL ( SPECT CEREBRAL ) 1.040,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES (DISIDA ) 480,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DIPIRIDAMOL 1.072,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM ESFORÇO FÍSICO 1.072,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULO ENDOTELIAL ( MEDÚLA ÓSSEA ) 454,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DOSE TERAPÊUTICA HIPERTIREOIDISMO (PLUMMER) 910,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA DOSE TERAPÊUTICA PARA HIPERTIREOIDISMO ( GRAVES ) 741,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA ESTUDO ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) 376,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA ESTUDO ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) 376,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA HEPÁTICA 376,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA HEPATOESPLÊNICA DO FÍGADO E BAÇO 351,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA INALATÓRIA DE PERFUSÃO 606,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA LINFOCINTILOGRAFIA 454,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA MIOCÁRDIA COM MIBG 1.235,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM CLORETO DE TÁLIO ,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA ÓSSEA + FLUXO ÓSSEO 454,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA ÓSSEA COM CITRATO DE GÁLIO ,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA ÓSSEA COM MDP-Tc99m 367,00

8 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO 376,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE ASPIRAÇÃO PULMONAR 172,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL 363,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE ESTUDO GASTRO-ESOFÁGICO ( RGE ) 480,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ( ATIVA ) 493,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ( NÃO ATIVA ) 728,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA PULMONAR DE INALAÇÃO 476,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA RASTREAMENTO OU PESQUISA CORPO INTEIRO 910,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA RENAL COM TESTE DO CAPTOPRIL 758,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA RENAL DMSA 325,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA RENAL DTPA 519,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDÍACAS 519,00 Exames Exames de Imagem CINTILOGRAFIA TESTICULAR (BOLSA ESCROTAL) 480,00 Exames Exames de Imagem COLANGIOGRAFIA 2.861,00 Exames Exames de Imagem DENSITOMETRIA ÓSSEA POR SEGMENTO 75,00 Exames Exames de Imagem DILATAÇÃO DE ESÔFAGO 1.300,00 Exames Exames de Imagem ECOCARDIOGRAMA 0,00 Exames Exames de Imagem ECOCARDIOGRAMA COLORIDO 140,00 Exames Exames de Imagem ECOCARDIOGRAMA FETAL 162,00 Exames Exames de Imagem ECOCARDIOGRAMA PEDIÁTRICO(COM OU SEM SEDAÇÃO) 151,00 Exames Exames de Imagem ECOCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE 379,00 Exames Exames de Imagem ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO 379,00 Exames Exames de Imagem ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 140,00 Exames Exames de Imagem ELETROENCEFALOGRAMA/MAPEAMENTO CEREBRAL 85,00 Exames Exames de Imagem ELETRONEUROMIOGRAFIA 0,00 Exames Exames de Imagem ESTUDO URODINÂMICO 400,00 Exames Exames de Imagem LIGADURA ELÁSTICA 53,00 Exames Exames de Imagem LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO,ESTÔMAGO E DUODENO 812,00 Exames Exames de Imagem LITOTRIPSIA (CADA SESSÃO) 432,00 Exames Exames de Imagem MAMOGRAFIA 59,00 Exames Exames de Imagem MAPA 140,00 Exames Exames de Imagem OFT AC - Exames de Imagem 0,00

9 Exames Exames de Imagem RM AC 0,00 Exames Exames de Imagem RM AC - ANGIOGRAFIA POR RM 379,00 Exames Exames de Imagem RM AC - ANGIORESSONÂNCIA CERVICAL 650,00 Exames Exames de Imagem RM AC - ANGIORESSONÂNCIA RENAL 650,00 Exames Exames de Imagem RM AC - ANGIORRESSONÂNCIA CEREBRAL 650,00 Exames Exames de Imagem RM AC - ANGIORRESSONÂNCIA DOS VASOS CEREBRAIS 379,00 Exames Exames de Imagem RM AC - ANGIORRESSONÂNICA AORTA ABDOMINAL 650,00 Exames Exames de Imagem RM AC - ARTROGRAFIA POR RM 487,00 Exames Exames de Imagem RM AC - ARTRORESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA - OMBRO ESQUERDO 866,00 Exames Exames de Imagem RM AC - RESSONÂNCIA MAGNETICA - CRÂNEO E JUNÇÃO CRÂNEO CERVICAL 704,00 Exames Exames de Imagem RM AC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - JOELHO 541,00 Exames Exames de Imagem RM AC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PÉ 541,00 Exames Exames de Imagem RM AC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - TÓRAX 541,00 Exames Exames de Imagem RM AC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNEO C/ ESPECTROSCOPIA 650,00 Exames Exames de Imagem RM AC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA-ABDOMEM SUP OU INF 541,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA PLEXO BRAQUIAL DIREITA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA PLEXO BRAQUIAL DIREITA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA PLEXO BRAQUIAL ESQUERDA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA PLEXO BRAQUIAL ESQUERDA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ANTEBRAÇO ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - URO RESSONÂNCIA COM CONTRASTEE 432,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSONÂNCIA - CRÂNEO 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSONÂNCIA - PESCOÇO 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSÔNANCIA DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS 866,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSÔNANCIA DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS COM CONTRASTE 920,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSONÂNCIA VASOS CERVICAIS ( PESÇOCO ) 432,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSONÂNCIA VASOS CERVICAIS ( PESÇOCO ) COM CONTRASTE 487,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSONÂNCIA VASOS CERVICAIS ( PESÇOCO OU CARÓTIDAS ) 487,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSONÂNCIA VASOS CERVICAIS ( PESÇOCO OU CARÓTIDAS ) COM 487,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSONÂNCIA VASOS INTRACRANIANO ( CRÂNEO ) 432,00 Exames Exames de Imagem RM MC - ANGIORESSONÂNCIA VASOS INTRACRANIANO ( CRÂNEO ) COM CONTRASTE 487,00 Exames Exames de Imagem RM MC - COLANGEORRESONÂNCIA COM CONTRASTE 379,00

10 Exames Exames de Imagem RM MC - COLANGEORRESSONÂNCIA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - QUADRIL DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - QUADRIL DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - QUADRIL ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - QUADRIL ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - BACIA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - BACIA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - TORNOZELO DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - TORNOZELO DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COXO FEMURAL DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COXO FEMURAL DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COXO FEMURAL ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COXO FEMURAL ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - MAMA 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - MAMA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ÓRBITA 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ÓRBITA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PÉ DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PÉ DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PÉ ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PÉ ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PUNHO DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PUNHO DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PUNHO ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PUNHO ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ABDOMEM SUPERIOR 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ABDOMEM SUPERIOR COM CONTRASTE 432,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ABDOMEM TOTAL 758,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ABDOMEM TOTAL COM CONTRASTE 812,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ÂNGULO PONTO CEREBELAR (CONDUTOS AUD 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ÂNGULO PONTO CEREBELAR (CONDUTOS AUD 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ATM 325,00

11 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - ATM COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - AXILA DIREITA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - AXILA DIREITA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - AXILA ESQUERDA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - AXILA ESQURDA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COLUNA CERVICAL 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COLUNA CERVICAL COM CONTRSATE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COLUNA LOMBO-SACRA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COLUNA LOMBO-SACRA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COLUNA TORÁCICA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COTOVELO DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COTOVELO DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COTOVELO ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COTOVELO ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COXA DIREITA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COXA DIREITA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COXA ESQUERDA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - COXA ESQUERDA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - CRÂNEO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - CRÂNEO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - CRÂNEO E JUNÇÃO CRÂNEO CERVICAL 650,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - CRÂNEO E JUNÇÃO CRÂNEO CERVICAL COM C 704,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - GLÚTEO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - GLÚTEO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - JOELHO DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - JOELHO DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - JOELHO ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - JOELHO ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - MÃO DIREITA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - MÃO DIREITA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - MÃO ESQUERDA 325,00

12 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - MÃO ESQUERDA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - OMBRO DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - OMBRO DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - OMBRO ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - OMBRO ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PANTURRILHA DIREITA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PANTURRILHA DIREITA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PANTURRILHA ESQUERDA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PANTURRILHA ESQUERDA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PELVE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PELVE COM CONTRASTE 432,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PESCOÇO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PESCOÇO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - SACRO ILÍACAS 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - SACRO ILÍACAS COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - SEIOS DA FACE 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - SEIOS DA FACE COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - SELA TURCICA 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - SELA TURCICA COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - TORNOZELO ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ANTEBRAÇO DIREITO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ANTEBRAÇO DIREITO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ANTEBRAÇO ESQUERDO 325,00 Exames Exames de Imagem RM MC - URO RESSONÂNCIA 379,00 Exames Exames de Imagem RM MC- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - TORNOZELO ESQUERDO COM CONTRASTE 379,00 Exames Exames de Imagem RX - ( CONTRASTE ) 15,53 Exames Exames de Imagem RX - ABDOMEM AP LAT OU LOCALIZADA ( 2 INICIDÊNCIA ) 28,45 Exames Exames de Imagem RX - ABDOMEN AGUDO 43,36 Exames Exames de Imagem RX - ABDOMEN SIMPLES 15,34 Exames Exames de Imagem RX - ADENÓIDES LATERAL(CAVUM) 17,55 Exames Exames de Imagem RX - ANTEBRAÇO 13,92 Exames Exames de Imagem RX - ARCADA ZIGOMÁTICA -MALAR AP- OBLÍQUIAS 15,17

13 Exames Exames de Imagem RX - ARCOS COSTAIS 27,18 Exames Exames de Imagem RX - ARTICULAÇÃO ACROMIO CLAVICULAR 24,35 Exames Exames de Imagem RX - ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 19,51 Exames Exames de Imagem RX - ARTICULAÇÃO ESCÁPULO UMERAL 18,44 Exames Exames de Imagem RX - ARTICULAÇÃO ESTERNO CLAVICULAR 25,15 Exames Exames de Imagem RX - ARTICULAÇÃO SACRO-ILÍACAS 19,37 Exames Exames de Imagem RX - ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 27,13 Exames Exames de Imagem RX - ARTICULAÇÃO TIBIO-TARSICA ( TORNOZELO ) 14,75 Exames Exames de Imagem RX - BACIA 19,37 Exames Exames de Imagem RX - BRAÇO ( UMERO ) 18,44 Exames Exames de Imagem RX - CALCÂNEO 15,43 Exames Exames de Imagem RX - CAVUM LAT HIRTZ 17,55 Exames Exames de Imagem RX - CLAVÍCULA 18,44 Exames Exames de Imagem RX - CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) 97,57 Exames Exames de Imagem RX - COLANGIOGRAFIA 45,12 Exames Exames de Imagem RX - COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA 45,52 Exames Exames de Imagem RX - COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA 45,52 Exames Exames de Imagem RX - COLECISTOGRAMA ORAL 45,52 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA CERVICAL - 2 INCIDÊNCIAS 19,45 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA CERVICAL - 4 INCIDÊNCIAS 38,90 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINÂMICA 32,52 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA DORSAL AP.LATERAL ( 2 INICIDÊNCIA ) 19,85 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA DORSO-LOMBAR - 2 INCIDÊNCIAS 22,50 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA LOMBAR - 2 INCIDÊNCIAS 23,76 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLÍQUAS 33,60 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL OU DINÂMICA 41,20 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA LOMBO-SACRA OU LOMBAR - 4 INCIDÊNCIAS 34,10 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA PARA ESCOLIOSE AP.LATERAL 30,35 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA PARA ESCOLIOSE DINÂMICA 9,76 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA TORÁCICA 30,07 Exames Exames de Imagem RX - COLUNA VERTEBRAL (CERVICAL/DORSAL/LOMBAR) 63,07 Exames Exames de Imagem RX - CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS(MASTÓIDES) 36,96

14 Exames Exames de Imagem RX - CORAÇÃO E VASOS DA BASE - 4 INCIDÊNCIAS 31,05 Exames Exames de Imagem RX - CORAÇÃO E VASOS DA BASE PA LAT OBLÍQUA 30,35 Exames Exames de Imagem RX - COSTELA 27,18 Exames Exames de Imagem RX - COSTELAS POR HEMITÓRAX 27,18 Exames Exames de Imagem RX - COTOVELO 14,01 Exames Exames de Imagem RX - COXA (FÊMUR) 27,18 Exames Exames de Imagem RX - CRÂNEO AP - 3 INCIDÊNCIAS 27,07 Exames Exames de Imagem RX - CRÂNEO AP. LAT BRETTON 27,10 Exames Exames de Imagem RX - CRÂNEO AP. LAT(2 INCID) 20,89 Exames Exames de Imagem RX - DEDOS ( MÃO E PÉ ) 14,95 Exames Exames de Imagem RX - ENEMA OPACO OU CLISTER OPACO 146,36 Exames Exames de Imagem RX - ESCANOMETRIA MMII 19,37 Exames Exames de Imagem RX - ESÔFAGO 49,86 Exames Exames de Imagem RX - ESÔFAGO-HIATO-ESTÔMAGO-DUODENO (REED) 114,92 Exames Exames de Imagem RX - ESTERNO - 2 INC 17,29 Exames Exames de Imagem RX - ESTÔMAGO E DUODENO 65,04 Exames Exames de Imagem RX - FLEBOGRAFIA DE MEMBRO UNILATERAL 245,01 Exames Exames de Imagem RX - HISTEROSALPINGOGRAFIA 104,08 Exames Exames de Imagem RX - JOELHO AP LATERAL -2 INC 15,43 Exames Exames de Imagem RX - JOELHO AP LATERAL E AXIAL 3 INC 24,24 Exames Exames de Imagem RX - JOELHO OU RÓTULA AP LAT -3 INC 24,24 Exames Exames de Imagem RX - MÃO OU QUIRODACTILOS(DEDO) 14,95 Exames Exames de Imagem RX - MÃOS E PUNHO PARA IDADE ÓSSEA 20,50 Exames Exames de Imagem RX - MASTÓIDES OU ROCHEDOS BILATERAL (OSSOS TEMPORAIS ) 36,96 Exames Exames de Imagem RX - MAXILAR INFERIOR PA OBLÍQUAS 15,61 Exames Exames de Imagem RX - MEMBROS INFERIORES ( COXAS, JOELHOS, PERNAS, PÉS ) 144,06 Exames Exames de Imagem RX - MEMBROS SUPERIORES ( BRAÇOS, COTOVELOS, ANTEBRAÇOS, MÃOS ) 122,79 Exames Exames de Imagem RX - OMBRO 2 INC 18,44 Exames Exames de Imagem RX - OMOPLATA 26,74 Exames Exames de Imagem RX - ÓRBITAS PA LAT OBL HIRTZ 18,16 Exames Exames de Imagem RX - PÉ OU PODODACTILOS 15,43 Exames Exames de Imagem RX - PERNA - 2 INC 19,38

15 Exames Exames de Imagem RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE 169,12 Exames Exames de Imagem RX - PUNHO AP LAT OBLÍQUAS 14,97 Exames Exames de Imagem RX - QUADRIL 19,51 Exames Exames de Imagem RX - SACRO COCCIX 23,95 Exames Exames de Imagem RX - SEIOS DA FACE 3 INC 20,89 Exames Exames de Imagem RX - SEIOS DA FACE 4 INC 27,58 Exames Exames de Imagem RX - SELA TURCICA PA LAT BRETTON 15,61 Exames Exames de Imagem RX - SERIOGRAFIA 78,05 Exames Exames de Imagem RX - SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 34,69 Exames Exames de Imagem RX - TÓRAX (2 INICIDÊNCIAS) 20,60 Exames Exames de Imagem RX - TÓRAX APICO IORDOTICA 59,62 Exames Exames de Imagem RX - TÓRAX PA - 1 INC 14,91 Exames Exames de Imagem RX - TÓRAX PA LAT OBLÍQUAS 30,35 Exames Exames de Imagem RX - TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 138,77 Exames Exames de Imagem RX - URETROCISTOGRAFIA 119,25 Exames Exames de Imagem RX - URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL 119,53 Exames Exames de Imagem RX - UROGRAFIA EXCRETORA 191,89 Exames Exames de Imagem RX - UROGRAFIA VENOSA C/BEXIGA PRÉ MICÇÃO (SIMPLES) 175,62 Exames Exames de Imagem RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA ,74 Exames Exames de Imagem TC AC - ANGIOTOMOGRAFIA ABDOMINAL E ELÍACA 1.083,00 Exames Exames de Imagem TC AC - ANGIOTOMOGRAFIA AORTA ABDOMINAL 758,00 Exames Exames de Imagem TC AC - ANGIOTOMOGRAFIA AORTA TORÁCICA 758,00 Exames Exames de Imagem TC AC - ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS RENAIS 758,00 Exames Exames de Imagem TC AC - ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX 758,00 Exames Exames de Imagem TC AC - ANGIOTOMOGRAFIA DE VASOS CERVICAIS 758,00 Exames Exames de Imagem TC AC - ANGIOTOMOGRAFIA MEMBROS INFERIORES 758,00 Exames Exames de Imagem TC AC - ANGIOTOMOGRAFIA CRÂNEO 758,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOMEN INFERIOR 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOMEN TOTAL 541,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES 216,00

16 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA CERVICAL 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRÂNEO 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULACOES 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MASTÓIDE ( OSSOS TEMPORAIS ) 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ÓRBITA 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PELVE OU BACIA 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PESCOÇO 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SELA TURCICA 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TÓRAX 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOMEN INFERIOR 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOMEN SUPERIOR 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOMEN TOTAL 541,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA APARELHO URINÁRIO 541,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA CERVICAL 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA DORSAL 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA LOMBAR 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA LOMBO-SACRA 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA TORÁCICA 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRÂNEO 270,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRÂNEO C ANESTESIA 346,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MASTÓIDES 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SEIOS DA FACE 216,00 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - ABDOMEN INFERIOR OU SUPERIOR oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - ABDOMEN TOTAL oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - COLUNA CERVICAL oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - COLUNA LOMBO-SACRA oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - COLUNA TORACICA oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - COXO-FEMURAL oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - CRÂNEO oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULACOES TEMPO oculto

17 Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - MASTÓIDE oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - MMSS oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - ÓRBITA oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - PELVE E BACIA oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - PESCOÇO oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - SEGMENTOS APENDICULARES oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - SELA TURCICA oculto Exames Exames de Imagem TC TOMOGRAFIA MULTISLICE - TÓRAX oculto Exames Exames de Imagem TC UROTOMOGRAFIA 541,00 Exames Exames de Imagem URO DILATAÇÃO URETRAL 37,00 Exames Exames de Imagem USG OBSTÉTRICO GEMELAR 69,00 Exames Exames de Imagem USG ABDOMEM P/ BIÓPSIA HEPÁTICA 201,00 Exames Exames de Imagem USG ABDOMEN SUPERIOR(FÍGADO-VIAS BILIARES-VESÍCULA-PÂNCREAS-BAÇO) 77,00 Exames Exames de Imagem USG ABDOMEN TOTAL(ABD.SUPERIOR-RINS-RETROPERITÔNIO E BEXIGA) 88,00 Exames Exames de Imagem USG ANTEBRAÇO DIREITO 57,00 Exames Exames de Imagem USG ANTEBRAÇO DIREITO E ESQUERDO 117,00 Exames Exames de Imagem USG ANTEBRAÇO ESQUERDO 57,00 Exames Exames de Imagem USG APARELHO URINÁRIO (RINS E BEXIGA) 49,00 Exames Exames de Imagem USG ARTICULAÇÕES(BRAÇO, PERNA, TORNOZELO,MÃO, PÉ, PUNHO) 57,00 Exames Exames de Imagem USG CALCÂNEO DIREITO 57,00 Exames Exames de Imagem USG CALCÂNEO DIREITO E ESQUERDO 117,00 Exames Exames de Imagem USG CALCÂNEO ESQUERDO 57,00 Exames Exames de Imagem USG COTOVELO DIREITO 57,00 Exames Exames de Imagem USG COTOVELO DIREITO E ESQUERDO 117,00 Exames Exames de Imagem USG COTOVELO ESQUERDO 57,00 Exames Exames de Imagem USG COXO FEMURAL DIREITA 57,00 Exames Exames de Imagem USG COXO FEMURAL DIREITA E ESQUERDA 117,00 Exames Exames de Imagem USG COXO FEMURAL ESQUERDA 57,00 Exames Exames de Imagem USG CRANIANA 52,00 Exames Exames de Imagem USG CRANIANA (TRANSFONTANELA) 52,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER AORTA ABDOMINAL 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL E VENOSO MMID 333,00

18 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL E VENOSO MMIE 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL E VENOSO MMII 666,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL E VENOSO MMSD 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL E VENOSO MMSE 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL E VENOSO MMSS 666,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL MMID 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL MMIE 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL MMII 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL MMSD 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL MMSE 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTERIAL MMSS 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER ARTÉRIAS RENAIS 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER CARÓTIDAS E VERTEBRAIS 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COL BOLSA ESCROTAL 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COL DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COL DE PÊNIS 262,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COL. ÓRGÃOS E ESTRUTURAS ISOLADAS(TIREÓIDE, MAMA, PAROTIDA 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COLORIDO VENOSO MMID 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COLORIDO VENOSO MMIE 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COLORIDO VENOSO MMII 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COLORIDO VENOSO MMSD 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COLORIDO VENOSO MMSE 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER COLORIDO VENOSO MMSS 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER DE AORTA E ARTÉRIAS ÍLIACAS 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER DE CARÓTIDAS 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER HEPATICO 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER MAMA 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER PÉLVICO 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER REGIÃO CERVICAL 166,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER SISTEMA PORTA 333,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER SUBCLAVICULAR 500,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER TIREÓIDE 166,00

19 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER TRANSCRANIANO 238,00 Exames Exames de Imagem USG DOPPLER TRANSVAGINAL 166,00 Exames Exames de Imagem USG ESTUDO 3 OU MAIS VASOS C/DOPPLER 166,00 Exames Exames de Imagem USG GLOBO OCULAR 38,00 Exames Exames de Imagem USG INGUINAL 59,00 Exames Exames de Imagem USG JOELHO 57,00 Exames Exames de Imagem USG MAMA 62,00 Exames Exames de Imagem USG MÃO DIREITA 57,00 Exames Exames de Imagem USG MÃO DIREITA E ESQUERDA 117,00 Exames Exames de Imagem USG MÃO ESQUERDA 57,00 Exames Exames de Imagem USG OBST.C/DOPPLER COLORIDO 214,00 Exames Exames de Imagem USG OBSTÉTRICA 44,00 Exames Exames de Imagem USG OBSTÉTRICO C/ DOPPLER GEMELAR 385,00 Exames Exames de Imagem USG OBSTÉTRICO MORFOLÓGICO 119,00 Exames Exames de Imagem USG OBSTÉTRICO MORFOLÓGICO GEMELAR 214,00 Exames Exames de Imagem USG OMBRO DIREITO 57,00 Exames Exames de Imagem USG OMBRO DIREITO E ESQUERDO 117,00 Exames Exames de Imagem USG OMBRO ESQUERDO 57,00 Exames Exames de Imagem USG ORGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS(MAMA-TIREÓIDE- CERVICAL-SALIVARES 52,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE MAMAS (1 NÓDULO) 317,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE MAMAS (2 NÓDULOS) 549,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE MAMAS (3 NÓDULOS) 781,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE PAROTIDAS (1 NÓDULO) 317,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE PAROTIDAS (2 NÓDULOS) 549,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE PAROTIDAS (3 NÓDULOS) 781,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE TIREÓIDE ( 1 NÓDULO ) 317,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE TIREÓIDE ( 2 NÓDULOS ) 549,00 Exames Exames de Imagem USG PAAF DE TIREÓIDE ( 3 NÓDULOS ) 781,00 Exames Exames de Imagem USG PACOTE DE AGULHA PARA PAAF 85,00 Exames Exames de Imagem USG PANTURRILHA DIREITA 57,00 Exames Exames de Imagem USG PANTURRILHA DIREITA E ESQUERDA 117,00 Exames Exames de Imagem USG PANTURRILHA ESQUERDA 57,00

20 Exames Exames de Imagem USG PAREDE ABDOMINAL 52,00 Exames Exames de Imagem USG PÉ DIREITO 57,00 Exames Exames de Imagem USG PÉ DIREITO E ESQUERDO 117,00 Exames Exames de Imagem USG PÉ ESQUERDO 57,00 Exames Exames de Imagem USG PÉLVICA (GINECOLOGIA) 44,00 Exames Exames de Imagem USG PÉLVICA (TRANSVAGINAL) 62,00 Exames Exames de Imagem USG PÉLVICA VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) 98,00 Exames Exames de Imagem USG PERNA DIREITA 57,00 Exames Exames de Imagem USG PERNA DIREITA E ESQUERDA 117,00 Exames Exames de Imagem USG PERNA ESQUERDA 57,00 Exames Exames de Imagem USG PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) 44,00 Exames Exames de Imagem USG PRÓSTATA (VIA TRANS-RETAL) 98,00 Exames Exames de Imagem USG PRÓSTATA TRANS-RETAL C/BIOPSIA 468,00 Exames Exames de Imagem USG PUNHO DIREITO 57,00 Exames Exames de Imagem USG PUNHO DIREITO E ESQUERDO 117,00 Exames Exames de Imagem USG PUNHO ESQUERDO 57,00 Exames Exames de Imagem USG REGIÃO CERVICAL 52,00 Exames Exames de Imagem USG RETROPERITONIO, GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS 65,00 Exames Exames de Imagem USG TENDÃO AQUILES DIREITO 57,00 Exames Exames de Imagem USG TENDÃO AQUILES DIREITO E ESQUERDO 117,00 Exames Exames de Imagem USG TENDÃO AQUILES ESQUERDO 57,00 Exames Exames de Imagem USG TIREÓIDE 62,00 Exames Exames de Imagem USG TÓRAX (EXTRA-CARDÍACO) 38,00 Exames Exames de Imagem USG TORNOZELO DIREITO 57,00 Exames Exames de Imagem USG TORNOZELO DIREITO E ESQUERDO 117,00 Exames Exames de Imagem USG TORNOZELO ESQUERDO 57,00 Exames Exames de Imagem VÍDEOLAPAROSCOPIA ( TX. AP ) 379,00 Exames Exames de Imagem USG PARTES MOLES 52,00 Laboratorio Exames Laboratoriais LABORATÓRIO (conforme ANEXO III-A) Procedimentos Ambulatorial PROCEDIMENTO AMBULATORIAL 541,00 Procedimentos Ambulatorial URO INSTILAÇÃO DE NITRATO DE PRATA 44,00 Procedimentos Ambulatorial TRATAMENTO ESCLEROSANTE NÃO ESTÉTICO DE VARIZES DOS MMII UNILATERAL 541,00 Procedimentos Anestésico Cirúrgico LAQUEADURA HP 107,00

21 Procedimentos Anestésico Cirúrgico SEDAÇÃO ( HP ) 325,00 Procedimentos Anestésico Cirúrgico SEDAÇÃO ANESTESIA BLOCO CIRURGICO - GERAL 216,00 Procedimentos Anestésico Cirúrgico SEDAÇÃO PARA ARTERIOGRAFIA FEMURAL 325,00 Procedimentos Anestésico Cirúrgico SEDAÇÃO PARA BIÓPSIA HEPÁTICA OU CUTANEA 325,00 Procedimentos Anestésico Cirúrgico SEDAÇÃO PARA LAQUEADURA 325,00 Procedimentos Anestésico Cirúrgico SEDAÇÃO PARA PEQUENA CIRURGIA 216,00 Procedimentos Anestésico Cirúrgico SEDAÇÃO PARA VIDEOHISTEROSCOPIA 325,00 Procedimentos Anestésico Exame ORT BLOQUEIO ANESTÉSICO 177,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO 422,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO ANESTESIA CORPO ESTRANHO 422,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO DILATAÇÃO URETRAL 107,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA BIÓPSIA DE PROSTATA 422,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA CISTOSCOPIA 107,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA COLONOSCOPIA 422,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA EEG 422,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA 422,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA FERNOPLASTIA 107,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA POSTECTOTOMIA 107,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA RESSONÂNCIA 438,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA TOMOGRAFIA 422,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA VIDEOLAPAROSCOPIA 107,00 Procedimentos Anestésico Exame SEDAÇÃO PARA VASECTOMIA 107,00 Procedimentos Cirúrgico ADENOAMIGDALECTOMIA(CIRURGIÃO,ANESTESISTA,INTERNAÇÃO) 1.277,00 Procedimentos Cirúrgico ADENOIDECTOMIA(CIRURGIÃO,ANESTESISTA,INTERNAÇÃO) 1.104,00 Procedimentos Cirúrgico AMIGDALECTOMIA(CIRURGIÃO,ANESTESISTA,INTERNAÇÃO) 1.104,00 Procedimentos Cirúrgico ANGIOPLASTIA FEMORAL 3.523,00 Procedimentos Cirúrgico ARTERIOGRAFIA 920,00 Procedimentos Cirúrgico BIOPSIA (HEPÁTICA) 325,00 Procedimentos Cirúrgico COLANGIOGRAFIA HP 1.408,00 Procedimentos Cirúrgico COLONOSCOPIA HP 107,00 Procedimentos Cirúrgico ESFINCTEROTOMIA-FISSURA 606,00 Procedimentos Cirúrgico EXERESE FULGURAÇÃO-LESÕES VERRUCOSAS 606,00