Periódico de Dermatologia

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1 Sumário Periódico de Dermatologia Publicação Oficial do Serviço de Dermatologia do IMS Periódico de Dermatologia Instituto IMS Novembro / Volume I - Número 8 1 Dezembro / Volume I - Número 9

2 Sumário Periódico de Dermatologia Publicação Oficial do Serviço de Dermatologia do IMS 2 Novembro / Volume I - Número 8

3 2 Periódico de Dermatologia Novemb Publicação OOcial do Serviço de Dermatologia do IMS Sumário Sumário 01 Editorial 3 Psoríase no paciente HIV positivo : Relato de caso 02 Doença de Darier - 9 Relato de Caso Papel da Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea Nigra 10 Doença de Ofuji - Foliculite pustular eosinofílica em paciente HIV-negativo Periódico de Dermatologia - IMS, V.I, n.7 - Setembro 2013

4 Psoríase no paciente HIV positivo : Relato de caso Ana Carolina Germano ¹ Josy Kneipp Machado ¹ Laura Barbosa Botelho ¹ Luciana Araújo ² Marcos Vinicius Lima Galles ¹ Maren Hansen Drable ¹ Marina Curi ² Olga Harris ³ RESUMO: A psoríase pode apresentar algumas características especiais em pacientes HIV positivos. Apresentamos um relato de caso em que a apresentação clínica desta patologia deu pistas diagnósticas da infecção viral. Palavras-chaves: psoríase; HIV positivo. ABSTRACT: Psoriasis can present some special features in HIV-positive patients. We report a case in which the clinical diagnosis of this pathology gave hints toward the viral infection. Keywords: psoriasis, HIV-positive. INTRODUÇÃO: As manifestações dermatológicas são frequentes em infectados pelo HIV. Os acometidos pelo vírus evoluem para uma grave disfunção do sistema imunológico à medida em que são destruídos os linfócitos T CD-4, um dos principais alvos do vírus. Tais manifestações são reconhecidas como importantes pistas iniciais para o diagnóstico da infecção, por geralmente representarem o sinal mais precoce da doença, senão o único. Epidemiologicamente, a psoríase acomete 2 a 5% dos pacientes infectados pelo HIV, comparado com uma prevalência de 1 a 2% da população geral. A psoríase é uma doença eritêmatodescamativa de evolução crônica, com períodos de remissão e exacerbação, às vezes com comprometimento articular, cuja etiologia é desconhecida. O que difere nos pacientes HIV-positivos é a manifestação clínica da doença, que tende a ser mais agressiva ou exacerbada. A artrite psoriásica tem-se desenvolvido com mais frequência nos indivíduos com HIV. Podemos destacar duas características clássicas em tais pacientes: 1) um início abrupto de lesões disseminadas em pacientes jovens sem história prévia de psoríase; ou 2) um agravamento importante do quadro clínico em pacientes previamente diagnosticados com a doença. Clinicamente, as lesões características da psoríase não diferem das observadas em pacientes imunocompetentes. Pode ser observada uma distribuição invertida, envolvendo as regiões axilares, inguinais e a genitália, associação com significativa distrofia ungueal, artrite, doença de Reiter, e infecção bacteriana secundária evoluindo com sepse e tendência a piorar o quadro clínico com o declínio do status imune. O tratamento não difere do preconizado para pacientes imunocompetentes. Nos quadros com poucas lesões, poderá ser realizado com medicações tópicas, a base de antralina, ácido salicilico e/ou óleo de cade. Corticosteróides tópicos também poderão ser empregados. Nas formas disseminadas, ou que não responderam aos tópicos, está indicada a acitretina ou a fototerapia. É importante destacar os inúmeros relatos descritos de melhora do quadro clinico da psoríase com a correta instituição da terapia antiretroviral específica. ¹ Pós-Graduando, Dermatologia, Instituto IMS, Hospital Nossa Senhora da Saúde, Gamboa. ² Membro Efetivo, Sociedade Brasileira de Dermatologia. ³ Dermatopatologista, Instituto IMS. IMS 4

5 Psoríase no paciente HIV positivo : Relato de caso RELATO DO CASO: Paciente M.P.C.S., 24 anos, feminina, solteira, natural e residente no Rio de Janeiro RJ, referindo início de lesões pelo corpo havia aproximadamente 4 meses, com placas eritematosas, algo violáceas, descamativas, disseminadas, principalmente em regiões flexoras. Referia, ainda, perda ponderal importante em pouco tempo, sem relação com dietas, de 30 quilos em 2 meses. Negava outros sintomas associados. Ao exame, apresentava placas eritêmatodescamativas, infiltradas, em áreas flexoras, como fossa antecubital e poplítea bilateralmente, regiões axilares, inguinais e inframamárias, palmas e dorso das articulações interfalangeanas. Áreas seborreicas da face, região retroauricular e couro cabeludo apresentavam eritema e descamação importantes, associada a placas anulares disseminadas no tronco e membros superiores e inferiores, além de espessamento plantar (Figuras 1, 2, 3 e 4). Figura 1 Figura 2 IMS 5

6 Psoríase no paciente HIV positivo : Relato de caso Figura 3 Figura 4 Foram solicitados exames complementares (anti-hiv 1 e 2, VDRL, FTAbs IgM e IgG, glicemia de jejum, anti-htlv 1 e 2, hemograma completo, uréia e creatinina ), além de biópsia da pele para estudo histopatológico. O diagnóstico de infecção pelo HIV foi confirmado com duas amostras positivas. IMS 6

7 Psoríase no paciente HIV positivo : Relato de caso Figura 5 O estudo histopatológico revelou hiperparaceratose extensa, com eventual acúmulo de plasma e contendo neutrófilos íntegros e degenerados, além de hipo/agranulose, acantose regular com adelgaçamento suprapapilar e discreta espongiose. Capilares na papila dérmica mostravam-se congestos e tortuosos. Focalmente, havia extravasamento de hemácias na derme papilar. Os vasos do plexo superficial são circundados por infiltrado inflamatório mononuclear, predominantemente linfocitário, associado a raros neutrófilos e alguns histiócitos contendo pigmento acastanhado (provável hemossiderina), compatível com psoríase. (Figura 5) O tratamento proposto foi a fototerapia e terapia antiretroviral acompanhada pela infectologia. DISCUSSÃO: As doenças dermatológicas podem ser o sinal mais precoce ou ser o único problema apresentado pelo paciente durante parte do curso da infecção pelo HIV. Por isso, o diagnóstico da doença pode ser suspeitado pela lesão dermatológica. Em casos onde a psoríase tem apresentação atípica, principalmente a forma invertida, ou quadros exacerbados e abruptos, bem como os refratários aos tratamentos comumente empregados, torna-se essencial a investigação de HIV. A maioria das manifestações cutâneas surge quando a taxa de CD-4 se encontra menor do que 100 células/mm³. A terapia tópica é a primeira linha de tratamento recomendado para a psoríase leve a moderada em pacientes com HIV, mas tende a ser refratária. Para doença moderada a grave, fototerapia é recomendada como primeira linha. Retinóides orais podem ser utilizados como tratamento de segunda linha. Em quadros graves e refratários, pode-se fazer uso cauteloso de ciclosporina, MTX, hidroxiuréia e inibidores de TNF-alfa. Paralelamente, a terapia antiretroviral deve ser iniciada logo que diagnosticada a infecção por HIV e, em geral, observa-se acentuada melhora das lesões de psoríase com o tratamento específico da doença. IMS 7

8 Psoríase no paciente HIV positivo : Relato de caso REFERÊNCIAS: 1. Ruiz, M.F.A., Gaburri, D.; Almeida, J.R.P.; Oyafuso, L.K.; Regressão de psoríase em paciente HIV-positivo após terapia anti-retroviral; An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(6): , nov./dez Kavita Menon; Abby S. Van Voorhees; Bruce F. Bebo, Jr; Dafna D. Gladman; Sylvia Hsu; Robert E. Kalb; Mark G. Lebwohl; Bruce E. Strober; Psoriasis in patients with HIV infection: From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. AM ACAD DERMATOL, FEBRUARY Azulay RD, Azulay DR.. 5º ed. Azulay RD, Azulay DR. Dermatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008; cap 18; p Bolognia J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P.; Manifestações cutâneas do HIV, Infecções e desordens relacionadas ao HIV. 2 ed. Dermatologia. Elsevier editora Ltda; 2008; p IMS 8

9 Sumário Periódico de Dermatologia Publicação Oficial do Serviço de Dermatologia do IMS Novembro / Volume I - Número 8 7

10 Papel da Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea Nigra Marina de Figueiredo Sousa ¹ Sarah Vale Rios ¹ Rafaella Viana Mattar Mendes ¹ Adriano de Pádua Lemos ¹ Gabriela Granen ¹ Lívia Bobins Sigmaringa Silva ¹ Luciana Araújo ² Janine Lyra ² RESUMO: Nos últimos anos, a dermatoscopia tem sido utilizada como importante ferramenta auxiliar no diagnóstico de inúmeras dermatoses, incluindo infecções e infestações (entodermatoscopia). A Tinea Nigra é uma feoifomicose rara, que afeta principalmente a pele glabra das palmas e plantas. Descrevemos o caso em paciente de 8 anos, apresentando mácula acastanhada na mão direita, diagnosticada como Tinea Nigra após o exame clínico e dermatoscópico. Os autores ressaltam a importância da dermatoscopia na prática dermatológica diária. Palavras-chave: Tinea Nigra; dermatoscopia. ABSTRACT: In recent years, dermoscopy has been used as an important aid tool in the diagnosis of numerous dermatoses, including infections and infestations (entodermatoscopy). The Tinea Nigra is a rare phaeohyphomycosis, which mainly affects the glabrous skin of the palms and soles. We describe a case in a patient of 8 years, with a brownish macula in the right hand, diagnosed as Tinea Nigra after clinical examination and dermatoscopy. The authors emphasize the importance of dermoscopy in daily dermatologic practice. Keywords: Tinea Nigra; dermoscopy. INTRODUÇÃO: A Tinea Nigra (TN) ou ceratofitose negra é uma infecção fúngica crônica do estrato córneo da epiderme, rara, causada pelo fungo filamentoso demáceo Hortaea Werneckii. Esse fungo determina infecção crônica da camada córnea da epiderme, caracterizada pelo aparecimento de mácula castanhoenegrecida, de limites bem definidos, que evolui de forma centrífuga, assintomática e pouco descamativa. Acomete mais frequentemente indivíduos jovens, do sexo feminino, e sua localização mais comum é a palmar. É um fungo saprófita, isolado do solo, plantas, areia da praia, ar, peixes em decomposição e pele normal (couro cabeludo e espaços interdigitais). O meio de transmissão permanece desconhecido, sendo evidenciada infecção após traumatismo e mesmo sem nenhuma solução de continuidade da pele. Questiona-se o papel da imunidade celular ou da imunidade inespecífica local, levando a um desequilíbrio na relação hospedeiro/fungo. O período de incubação varia de duas a sete semanas. A Tinea Nigra tem predileção por regiões tropicais e subtropicais da Ásia, África, América Central e América do Sul, mas também há casos na América do Norte. No Brasil, a TN foi primeiramente observada no Estado da Bahia, por Alexandre Cerqueira em Hoje, a maioria dos casos relatados provém dos estados de ¹ Pós-Graduando, Dermatologia, Instituto IMS, Hospital Nossa Senhora da Saúde, Gamboa. ² Membro Efetivo, Sociedade Brasileira de Dermatologia. IMS 10

11 Papel da Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea Nigra Pernambuco, Bahia, Rio de Janeiro e São Paulo. Afeta ambos os sexos e pode comprometer qualquer faixa etária, porém a maioria dos casos de acometimento são do sexo feminino, abaixo dos 20 anos. Preconiza-se a diferenciação diagnóstica com nevo me- lanocítico, melanoma, sífilis secundária e pigmentação exógena (tintas, nitrato de prata, corantes, nanquim). Quando há lesões sediadas fora das regiões palmares, deve-se considerar eritema pigmentado fixo e pitiríase versicolor. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 8 anos, parda, estudante, residente na cidade do Rio de Janeiro. Previamente hígida, apresentava mácula acastanhada na região palmar direita, (figura 1) medindo aproximadamente 2cm de diâmetro. O tempo de evolução do quadro era desconhecido. Ao exame dermatoscópico, foi visualizada mácula acastanhada na palma, com presença de espículas acastanhadas, distribuídas de forma irregular, sugestiva de TN (figuras 2 e 3). Realizado tratamento com Icaden creme e auxílio na lavagem com bucha vegetal. Figura 1 IMS 11

12 Papel da Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea Nigra Figura 2 Figura 3 IMS 12

13 Papel da Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea Nigra DISCUSSÃO: Na publicação de casos isolados na literatura nacional, a TN foi mais frequentemente encontrada na idade escolar. Na literatura mundial, a TN é descrita como sendo mais frequente em adultos jovens, apesar de poder acometer qualquer idade. Desse modo, o presente trabalho vai de acordo com a literatura nacional. O diagnóstico é clínico, e deve ser confirmado por exame micológico direto da lesão após clarificação com hidróxido de potássio, ou por cultura em Ágar Sabouraud em temperatura ambiente. Hifas demáceas septadas irregulares são observadas no primeiro exame, enquanto colônias de crescimento lento, negras, úmidas e brilhantes são vistas no segundo. A coloração castanha dos fungos demáceos ocorre devido à presença de melanina na sua parede celular. Todos os resultados dos exames micológicos diretos e culturas em meio de Ágar Sabouraud confirmaram o diagnóstico de suspeição. Ressalta-se a importância desses exames no diagnóstico diferencial em casos de manchas acastanhadas, principalmente nas regiões palmares e plantares, evitando-se, assim, a realização de procedimentos invasivos na diferenciação com nevo melanocítico e melanoma. Uma alternativa na diferenciação dessas lesões pigmentares seria a utilização da dermatoscopia, que mostra um padrão pigmentar homogêneo, não melanocítico, sem seguir os dematóglifos. Desse modo, no presente trabalho a dermatoscopia teve grande importância para confirmação do diagnóstico de Tinea Nigra, ao visualizar a presença de espículas acastanhadas distribuídas de forma irregular na mão direita do paciente. Os achados quanto a sexo, cor e localização foram concordantes com a literatura médica. Salienta-se a importância da investigação na história clínica da procedência do paciente. O tratamento da doença pode ser realizado com antifúngicos e queratolíticos tópicos, com resolução completa em duas a quatro semanas. Foi relatado o uso de Terbinafina, Butenafina, Tiobendazol, Miconazol e Ceteconazol oral, com melhora do quadro. REFERÊNCIAS: 1. Revista de Patologia Tropical, vol 30(2), , jul-dez Tinea nigra: RELATO DE 11 CASOS DIAGNOSTICA- DOS EM JOA O PESSOA -PARAI BA -BRASIL. 2. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(5): , set./out Tinea nigra: relato de seis casos no Estado do Paraná 3. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(3): , maio/jun Estudo de nove casos de tinha negra observados na Grande Vitória (Espírito Santo, Brasil) durante período de cinco anos* 4. Xavier MHSB, Ribeiro LHS, Duarte H, Saraça G, Souza ACL. Dermatoscopy in the diagnosis of tinea nigra. Dermatol Online J. 2008;14(8): Microscopia eletrônica da Tinea nigra, Isabelle Maffei Guarenti, Hiram Larangeira de Almeida Jr. 6. Severo LC, Bassanesi MC, Londero AT. Tinea nigra: Report of four cases observed in Rio Grande do Sul (Brazil) and a review of Brazilian literature. Mycopathologia 1994; 126: Sodré CT. Ceratofitoses. An Bras Dermatol 1989; (Supl.1): 97-99; 8. Moreira VMS, Santos VLC, Carneiro SCS, Assis TL, Carvalho MMO, Oliveira JVC. Ceratofitose Negra. An Bras Dermatol 1993; 58(5): IMS 13

14 Sumário Periódico de Dermatologia Publicação Oficial do Serviço de Dermatologia do IMS Acesse a versão eletrônica dessa revista em nosso site: Rio de Janeiro - RJ Hospital da Gamboa, Rua Comendador Leonardo, S/N, Sto Cristo, Rio de Janeiro RJ, CEP: Telefone: (21) Fax: (21) São Luis - MA Rua Jansen Muller, 192, Centro, CEP: Tel: (21) Tel/fax: (98) Celular:(98) (98) Volta Redonda - RJ Rua Vinte e Cinco A, 23, Ed. CBS, sala 503, Vila Santa Cecília, CEP: Tel/fax: (24) Novembro / Volume I - Número 8