Green 51. Enf. Green 51. Enf

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1 Corretor: Planos de Saude Todos Aqui Green Line - Saúde PF Tabela de Valores individual Idade 00 a ,05 171,54 175,88 184,68 188,22 224,41 19 a ,83 214,38 219,86 230,72 235,29 280,50 24 a ,88 246,54 252,84 265,49 270,60 322,58 29 a ,86 271,22 278,14 292,04 297,65 354,82 34 a ,84 298,34 305,93 321,24 327,42 390,33 39 a ,14 343,08 351,85 369,45 376,51 448,85 44 a ,57 445,97 457,37 480,24 489,48 583,51 49 a ,97 557,52 571,73 600,33 611,84 729,42 54 a ,35 668,97 686,05 720,36 734,21 875,28 59 a , , , , , ,18 Tabela de Valores Familiares familiar Idade 00 a ,10 162,96 167,09 175,45 178,81 213,19 19 a ,14 203,66 208,87 219,18 223,53 266,48 24 a ,89 234,21 240,20 252,22 257,07 306,45 29 a ,87 257,66 264,23 277,44 282,77 337,08 34 a ,75 283,42 290,63 305,18 311,05 370,81 39 a ,23 325,93 334,26 350,98 357,68 426,41 44 a ,49 423,67 434,50 456,23 465,01 554,33 49 a ,37 529,64 543,14 570,31 581,25 692,95 54 a ,23 635,52 651,75 684,34 697,50 831,52 59 a ,29 972,37 997, , , ,22 Tabela de Valores - Titular + Irmãos familiar Idade 00 a ,10 162,96 167,09 175,45 178,81 213,19 19 a ,14 203,66 208,87 219,18 223,53 266,48 24 a ,89 234,21 240,20 252,22 257,07 306,45 29 a ,87 257,66 264,23 277,44 282,77 337,08 34 a ,75 283,42 290,63 305,18 311,05 370,81 39 a ,23 325,93 334,26 350,98 357,68 426,41 44 a ,49 423,67 434,50 456,23 465,01 554,33 49 a ,37 529,64 543,14 570,31 581,25 692,95 54 a ,23 635,52 651,75 684,34 697,50 831,52 59 a ,29 972,37 997, , , ,22 São Paulo Centro Lab AM & LN EL EL EL EL EL EL

2 Lab Clin Acupuntura Tai EL EL EL EL EL EL H Adventista - - PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS Ghelfond - - EL EL EL EL H CECMI H H Lab Uddo EL EL Zona Leste CM Greenline - Sao Gabriel CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CM Greenline - Sao Miguel CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CM Greenline Ipanema - Bress CE CE CE CE CE CE H Itaquera PA PA PA PA PA PA H Master Clin PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS H Salvalus - Greenline H,M,PA,PS H,M,PA,PS H,M,PA,PS H,M,PA,PS H,M,PA,PS H,M,PA,PS Lab Bio Master EL EL EL EL EL EL Lab UDT Unid Dialise EL EL EL EL EL EL H 8 de Maio - - H,M,PA,PS H,M,PA,PS H,M,PA,PS H,M,PA,PS Ghelfond - - EL EL EL EL Lab Analisys - - EL EL EL EL Lab Assad - - EL EL EL EL Lab Sao Miguel - - EL EL EL EL Lab SM - - EL EL EL EL H Central Guaianazes H,M,PA,PS H,M,PA,PS Lab Endomax EL EL Zona Norte CM Greenline - Santanna CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS H Joao Evangelista PS PS PS PS PS PS H Presidente H,PS H,PS Zona Oeste Centro Oftmo Rebouças PS Oft PS Oft PS Oft PS Oft PS Oft PS Oft CM Greenline - Rebouças CE CE CE CE CE CE CM João Ramalho Consultas GC Consultas GC Consultas GC Consultas GC Consultas GC Consultas GC H e PS Itamaraty Rebouças H,PA,PS H,PA,PS H,PA,PS H,PA,PS H,PA,PS H,PA,PS PS Itamaraty Greenline - Perdi CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS Lab Cedil - - EL EL EL EL Zona Sul CM Greenline - Ipiranga CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CM Greenline - Sto Amaro PA PA PA PA PA PA H API PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS Sta Casa de Sto Amaro PS PS PS PS PS PS Lab Clin de Radiooncologia EL EL EL EL EL EL Lab Enzilab - - EL EL EL EL Transmed Centro Diag - - EL EL EL EL Lab Ferdinando Costa EL EL Grande SP - Norte

3 Lab Medicina Nuclear 9 de Jul EL EL EL EL EL EL Grande SP - Oeste CM Greenline - Carapicuiba CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA ABCD Mauá CM Greenline CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA Lab Tecnolab - - EL EL EL EL Ribeirão Pires CM Greenline CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA Santo André CM Green Line CE CE CE CE CE CE PA Greenline CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS CE,PA,PS Inst Radioterapia ABC EL EL EL EL EL EL H Coração de Jesus - - H,PS H,PS H,PS H,PS Lab Labor Clin - - EL EL EL EL H Bartira H,PA,PS H,PA,PS São Bernardo do Campo CM Greenline CE CE CE CE CE CE Inst Assist Emmanuel PS PS PS PS PS PS Lab CENE EL EL EL EL EL EL Ghelfond - - EL EL EL EL Lab Biocenter - - EL EL EL EL Lab Tecnolab - - EL EL EL EL Lab Ultra - SP - - EL EL EL EL H Next Sao Bernardo H H São Caetano do Sul CM Greenline CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA H N S de Fatima - SCS / Benef - - H,M,PS H,M,PS H,M,PS H,M,PS Grande SP Franco da Rocha H Previna PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS Guarulhos

4 H Saude PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS PA,PS H Stella Maris - - PS PS PS PS Lab SM - - EL EL EL EL Lab Sanitas EL EL Itapevi Dimeg PA PA PA PA PA PA Osasco CM Greenline PA PA PA PA PA PA Ghelfond - - EL EL EL EL Lab Andreazza - - EL EL EL EL Itapecerica da Serra H Sta Monica H H H H H H Taboão da Serra CM Greenline CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA CE,PA H Family / Semear H,M,PA,PS H,M,PA,PS Carapicuíba H Alpha Med - - H,PS H,PS H,PS H,PS Barueri H Hospitalis H,M,PA,PS H,M,PA,PS Alto Tietê Arujá Lab SM - - EL EL EL EL Itaquaquecetuba Poa

5 Suzano Santa Isabel Baixada Santista Praia Grande Lab CID EL EL CE: Consultas Eletivas Consultas GC: Consultas Grupo de Colunas EL: Exames Laboratoriais H: Internação Hospitalar M: Maternidade PA: Pronto Atendimento PS: Pronto Socorro PS Oft: Pronto Socorro Oftalmologia Área de Comercialização / Utilização A área de comercialização e utilização será de acordo com cada plano: Os planos e 21 - poderão ser comercializados nos municípios de: Diadema, Guarulhos, Itaquaquecetuba, Mauá, Osasco, Santo André, São Bernardo do Campo e São Paulo/Capital. Os planos e 61- poderão ser comercializados nos municípios acima e mais: Barueri, Carapicuíba, Ferraz de Vasconcelos, Ribeirão Pires, São Caetano do Sul, Suzano e Taboão da Serra. Os planos e 211- poderão ser comercializados nos municípios acima e mais: Mogi das Cruzes, Francisco Morato e Franco da Rocha. Avaliação Médica A entrevista quali cada será marcada a qualquer momento pela operadora para bene ciários de qualquer idade com declaração de saúde positiva. Cancelamento do Contrato O atraso nos pagamentos das mensalidades dos planos pessoa física por 60 dias acarretam o cancelamento do contrato. As solicitações de exclusões e cancelamento deverão ser encaminhadas diretamente para a operadora nos posto de atendimento exclusivos ou através da central de atendimento (11) Composição Familiares: Titular + dependentes (cônjuge, lhos solteiros até 24 anos 11 meses e 29 dias, pai e mãe sem limite de idade, netos até 17 anos 11 meses e 29 dias) Familiar: Titular + irmãos (somente irmãos menores de 18 anos) Comunicado de Reajuste Reajuste na tabela de valores prorrogado para o mês de Abril/2019. Contratos e/ou Aditivos Vigentes

6 Proposta de Adesão Folha Reti cadora, não deverá ser utilizada para reti car data, valor e plano. Deverá ser somente assinada NÃO preenchida. Aditivo ARC Aditivo de redução de carência por tempo de plano anterior - versão 01/11/18 - assinatura obrigatória para ex-bene ciários de planos anterior e novos bene ciários - Clique aqui Aditivo ao contrato ARC Inclusões de Regras RN versão 01/11/18 - assinatura obrigatória para todas as propostas - Clique aqui Critérios de Redução de Carência Idade limite para redução 58 anos Mínimo de 06 meses de permanência no plano anterior; Não permite junção de planos anteriores, e não reduz carência de planos não regulamentados a lei 9.656/98; Reduz carência somente de operadora congêneres: Amil, Notredame/Intermédica, São Cristovão, Santa Helena, Trasmontano, Unimed s(paulistana), Sulamérica, Bradesco Saúde, Porto Seguro, Itaú, Marítima e demais Seguradoras. Segurados que queiram mudar da categoria enfermaria para apartamento, após o aniversário do contrato. Para ter redução de carência não pode ultrapassar 30 dias do ultimo vencimento pago ou da exclusão da empresa. Para ter direito a redução é necessário migrar o grupo todo do plano anterior para o novo da Green Line. Caso apenas 01 bene ciário tenha plano, não será feita a redução, desta forma todos serão cadastrados na carência Promocional mediante envio de carta de ciência assinada pelo titular. Tabela 02 - Redução de carência promocional - para bene ciários sem plano anterior ou com até 5 meses e 29 dias de plano anterior; Tabela 03 - Redução de carência - para bene ciários de 06 a 11 meses de plano anterior Tabela 04 - Redução de carência - para bene ciários a partir de 12 meses de plano anterior Ex-bene ciário Green Line de qualquer modalidade - venda administrativa, ou seja, diretamente com a operadora, para que seja feita através do corretor somente após 120 dias do cancelamento no sistema da operadora, mas sem redução de carência. Documentos para ex bene ciários de planos individuais: cópia dos 03 últimos boletos com o comprovante de quitação, carteirinha com início de vigência e acomodação (enfermaria/apartamento) e carta de permanência da operadora. Documentos para Ex-bene ciários de planos empresariais: carta de permanência da operadora contendo tipo da acomodação, data da inclusão e exclusão no plano, nomes do titular e dependentes se houver com suas respectivas datas de inclusão e exclusão no plano e cópia da carteirinha ou cópia dos 3 últimos holerites Grupo de carências Carência normal de contrato Redução de carência promocional - sem plano anterior ou com até 5 meses e 29 dias de plano anterior 06 à 11 meses (vide cláusula 5.2) A partir de 12 meses (vide cláusula 5.2) 0 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas dias 30 dias 24 horas 24 horas dias 30 dias 30 dias 15 dias dias 90 dias 60 dias 30 dias dias 150 dias 120 dias 60 dias dias 180 dias 120 dias 90 dias 6,7 e dias 180 dias 150 dias 120 dias 9, 10, 11, 12 e dias 180 dias 180 dias 120 dias Parto a termo 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Grupo Carências Procedimentos/Eventos Médicos e/ou Hospitalares cobertos Atendimento nos casos de emergência ou de urgência, caracterizados nos termos do artigo 35-C, inciso I ou II, da Lei nº 9656/98 e Resolução CONSU nº 13. a) atendimento em prontos socorros gerais ou especializados, nos casos de emergência (independentemente da causa), ou nos casos de urgência (quando resultantes de Acidente Pessoal ou de complicações do processo gestacional), que impliquem no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; b) atendimento e internações em casos de Acidente Pessoal. Além dos procedimentos descritos no item anterior, o bene ciário adquire direito a: a) atendimento em Prontos Socorros gerais ou especializados, nos casos em que não se con gure risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

7 02 a) consultas médicas eletivas; b) exames, realizados em regime ambulatorial, de: Análises clínicas e Radioimunoensaio, Citopatologia e Anatomopatologia, Eletrocardiogra a, Eletroencefalogra a Simples, Exame de Líquor, Exames Radiológicos Simples e Contrastados do Aparelho Digestivo e Urinário, Amniocentese, Colposcopia/Vulvoscopia/Penioscopia e Colpocitologia Oncótica, Exames Simples em Oftalmologia (motilidade ocular, fundoscopia e tonometria de aplanação); c) procedimentos relacionados à: Cauterização de Colo de Útero, Otorrinolaringologia (lavagem de ouvidos, remoção de cerúmen, cauterização nasal) Preexistentes a) exames, realizados em regime ambulatorial, de: Testes e Provas Alérgicas, Exames Especiais em Oftalmologia (Curva Tensional Diária, Campimetria, Mapeamento de Retina, Testes e Adaptação de Lentes de Contato, Tonometria, Tonogra a), Exames Simples em Otorrinolaringologia (Audiometria e Impedanciometria Simples), Exames de Neuro siologia (Eletroneuromiogra as e Potenciais Evocados), Endoscopias Digestivas Altas e Baixas (Esofagogastroduodenoscopia, Colonoscopia, Retosigmóidoscopia), Endoscopias Respiratórias (Broncospias, Laringoscopias, Traqueoscopias), Endoscopias Urológicas (Cistoscopias, Uretroscopias, Ureteroscopias), Holter, Mamogra a, Provas de Função Respiratória, Per l Biofísico Fetal, Teste Ergométrico, Tococardiogra as, Ultrassonogra a; b) procedimentos terapêuticos, realizados em regime ambulatorial, de: Biópsias em nível Ambulatorial, Fisioterapia e Reabilitação Física, In ltrações e Punções Articulares, Massagem Prostática, Procedimentos ambulatoriais porte zero em Dermatologia, Procedimentos terapêuticos ambulatoriais não cirúrgicos em Ginecologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Ortopedia e Traumatologia. a) exames Especiais de: Ecocardiograma Simples e com Doppler, Exames em Angiologia com Doppler, Fluxometria e Investigação Vascular Ultrassônica, Exames especiais em Oftalmologia (Retinogra a Fluorescente e Fluoresceínogra a, Potencial Evocado, Biometria e Paquimetria Ultrassônica, Topogra a Corneana, Microscopia Especular de Córnea, Betaterapia para Pterígio), Exames especiais em Otorrinolaringologia (Testes Vestibulares, Otoneurológico, Audiometria com Mensagem Competitiva, Audiometria Cortical, Eletrococleogra a, Eletroneurogra a, Pesquisa de Potenciais Auditivos de Tronco Cerebral, Registro de Nistagmo Pendular, Teste de Glicerol), Monitorização de Pressão Arterial Ambulatorial MAPA, Provas Urodinâmicas. a) Internações Clínicas em Pediatria, Clínica Geral e Especializada. a) Internações cirúrgicas, eletivas ou de urgência/emergência nas especialidades de: Cirurgia do Aparelho Digestivo/Órgãos Anexos/Parede Abdominal e Proctologia, Cirurgia Ginecológica e Obstétrica (exceto Parto), Cirurgia Otorrinolaringológica, Cirurgia Oftalmológica, Cirurgia Infantil. a) Exames de: Angiogra a, Arteriogra as, Artroscopias, Genética Médica, Densitometria Óssea, Exames Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e Imunocintilogra a, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear, Radioisótopos e Cintilogra a, Mielogra as, Neuroradiologia, Radiologia intervencionista, Radiologia Especial, Radiologia Digital, Tomogra a Computadorizada e Xeroradiogra as; b) Procedimentos de: Aconselhamento Genético, Biópsias dirigidas por Tomogra a/ultrassonogra a ou Ressonância Magnética, Histeroscopia Diagnóstica, Videolaparoscopia Diagnósticas, Litotripsias. a) Internações cirúrgicas, eletivas ou de urgência/emergência, nas especialidades de: Angiologia e Cirurgia Vascular, Cirurgia Endocrinológica, Cirurgia Torácica, Cirurgia Urológica, Cirurgia Ortopédica, Cirurgia de Cabeça e Pescoço. a) Procedimentos de Hemodinâmica Coronariogra as e Cinecoronariogra as e Angioplastias; b) Procedimentos de: Radioterapia, Quimioterapia, Diálise e Hemodiálise, Acupuntura. c) Consultas/sessões de Psicoterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Nutrição. a) Internações Cirúrgicas, Eletivas ou de Urgência/Emergência em Oncologia, Cirurgia Cardíaca, Neurocirurgia, Cirurgia Obesidade Mórbida e Cirurgia para Miopia e Astigmatismo. a) Internações Clínica de Doenças Infecto-Contagiosas, incluindo AIDS e suas consequências. a) Procedimentos e Internações, clínicas ou cirúrgicas, relacionadas a transplantes (rim e córnea, além dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e outros, cuja cobertura venha a ser prevista no referido Rol) ou implantes e suas consequências, tratamento cirúrgicos das epilepsias, tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais; b) Cirurgias esterilizantes (vasectomia e laqueadura tubária) colocação de DIU. a) Internações e tratamentos ambulatoriais em casos de Psiquiatria e Dependência Química, assim como tratamento psicoterápico de crise em Psiquiatria. Além dos procedimentos/eventos descritos nos itens anteriores, o bene ciário adquire direito a: a) Coberturas de partos a termo. Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o bene ciário adquire o direito a: Cobertura de todos os eventos

8 relacionados a doenças e/ou lesões preexistentes, incluindo cirurgias, internações em UTI ou equivalente, e procedimentos de alta complexidade. Documentos Necessários Titular maior: Cópia do RG, CPF, CNS - Cartão Nacional de Saúde e comprovante de endereço em nome do titular não podendo ultrapassar os 90 dias da emissão. Titular menor: cópia do RG ou Certidão de Nascimento, CPF e CNS - Cartão Nacional de Saúde. Cônjuge/companheira: cópia do RG, CPF, CNS - Cartão Nacional de Saúde e certidão de casamento ou escritura pública de declaração de união estável feita pelo cartório. Filhos solteiros: cópia do RG ou Certidão de Nascimento, CPF e CNS - Cartão Nacional de Saúde. Responsável legal: Cópia do RG, CPF e comprovante de endereço em nome do responsável não podendo ultrapassar os 90 dias da emissão. Enteados solteiros: cópia do RG ou Certidão de Nascimento, CPF, CNS - Cartão Nacional de Saúde e Certidão de Casamento para comprovar o vínculo com o titular. Estrangeiros: cópia do RNE, CPF, CNS - Cartão Nacional de Saúde e comprovante de endereço em nome do titular não podendo ultrapassar os 90 dias da emissão. Prazo de Entrega das Propostas Após a data e assinatura da proposta o prazo máximo de entrega da mesma na operadora é de 24 horas de segunda a sexta-feira. Portanto este contrato deve ser entregue na nossa área técnica até as 12hs do dia da assinatura. Regras Gerais A GreenLine está fazendo pós-venda em todos os contratos, é obrigatório colocar dois telefones válidos e ativos do cliente e endereço de para que a operadora possa realizar a con rmação. Propostas enviadas sem a cópia do cartão do SUS serão devolvidas. A Green Line NÃO aceita somente o numero. Seguindo determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde), não serão aceitos contratos, com bene ciários titulares e dependentes sem CPF, mesmo que menores de idade e com responsável legal. Titular: a assinatura do contrato de adesão deve ser exatamente igual ao documento entregue (RG ou CNH). Se o início de vigência da proposta coincidir com o mês do aniversário do bene ciário, a proposta deverá ser preenchida com o valor da nova faixa etária. Importante - Procedimentos de alta complexidade e Internações clínicas e cirúrgicas são realizados exclusivamente nos hospitais da rede própria. Para bene ciários titulares com idade inferior a 18 anos, é obrigatório que o responsável legal seja pai, mãe, avós, ou tutor. No verso da carta de Orientação da ANS é obrigatório conter o nome do titular do contrato e não do responsável legal pelo contrato. Toda e qualquer utilização de serviços médicos, conforme cláusulas contratuais, antes do recebimento da carteirinha de identi cação de usuário, o bene ciário, deverá apresentar RG, juntamente com a cópia da proposta de adesão, nas unidades da rede própria. Taxa de Cadastro R$ 20,00 por contrato Telefones Úteis Central de marcação de consultas: Central de atendimento ao corretor: (11) Tipo de Contratação Este produto só pode ser comercializado para bene ciários com idade mínima de 12 anos de idade. Vigência / Vencimento A vigência para utilização é 24 horas da data de assinatura no contrato. Data da assinatura De 01 a 05 Data de vencimento do boleto Dia 05 do mês

9 De 06 a 10 De 11 a 15 De 16 a 20 De 21 a 25 De 26 a 30/31 Dia 10 do mês Dia 15 do mês Dia 20 do mês Dia 25 do mês Dia 30 do mês Informativo de caráter referencial: valores, regras de comercialização, rede credenciada e condições contratuais são determinadas pelas seguradoras/operadoras e podem ser alterados pelas mesmas a qualquer momento. Os preços e condições estão sujeitos a con rmação no ato do fechamento do contrato.