Influência da Exodontia de. Segundos Pré-molares na Erupção. do Terceiro Molar

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1 Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentária Influência da Exodontia de Segundos Pré-molares na Erupção do Terceiro Molar Sara Pais da Costa Neves Dissertação Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2018

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3 Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentária Influência da Exodontia de Segundos Pré-molares na Erupção do Terceiro Molar Sara Pais da Costa Neves Dissertação orientada pelo Prof. Doutor Luís Jardim e co-orientada pelo Prof. Doutor Rui Pereira Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2018 iii

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5 Para a minha avó São, a quem devo muito do que sou. i v

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7 Agradecimentos Ao Professor Doutor Luís Jardim pela orientação imprescindível durante o trabalho, toda a sua dedicação e cuidado. Por ser uma referência e modelo a seguir, tanto na Ortodontia como enquanto professor e pessoa. Ao Professor Doutor Rui Pereira pela sua disponibilidade. Às higienistas Susana Nunes e Rita Sardinha pela ajuda na recolha dos dados. À Cátia Vieira pela ajuda e dúvidas esclarecidas, a qualquer hora e momento. À Mónica Moreira, por ser companheira deste e de tantos outros momentos académicos. Aos meus irmãos, António e João, por serem os meus melhores amigos de uma vida inteira. Aos meus pais, Fátima e António, pela paciência e apoio. Aos meus avós, Maria dos Anjos e António, que embora longe me dão o carinho de sempre. A toda a minha família que me encoraja e pergunta anualmente quando estou pronta para cuidar da sua saúde oral. Aos amigos que a FMDUL me deu, por tantas vezes serem casa e família e sem quem não teria conseguido chegar aqui. Ao Frederico, por cuidar de mim e acreditar sempre nas minhas capacidades, pela compreensão e apoio neste caminho. vii iii

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9 RESUMO Introdução e objetivos: O papel das extrações no tratamento ortodôntico é um tema controverso. Nos últimos anos, tem havido tendência de regresso a filosofias de tratamento sem extração, atribuindo-se pouca importância ao impacto na erupção dos terceiros molares. Este estudo retrospetivo teve como objetivos analisar as alterações angulares dos terceiros molares e o espaço retromolar através de ortopantomografias, assim como a necessidade de extração em indivíduos tratados sem e com exodontia de segundos pré-molares. Materiais e métodos: A amostra foi selecionada a partir dos registos de pacientes sujeitos a tratamento ortodôntico, sem extrações ou com extração de segundos pré-molares, numa unidade privada de Ortodontia. A amostra de 68 indivíduos foi dividida em dois grupos sem extrações (SEM) e com extração de segundos prémolares (COM). Para cada indivíduo, foram analisadas as ortopantomografias pré e póstratamento, medindo-se a angulação dos terceiros molares e a distância retromolar. O maxilar superior e mandíbula foram estudados independentemente e registada a decisão de exodontia dos terceiros molares. A estatística foi efetuada com recurso a testes t- student e ao teste qui-quadrado. O nível de significância estatística foi fixado em 0,05. Resultados e conclusão: Os resultados sugerem que o tratamento com extração de segundos pré-molares influencia favoravelmente a erupção dos terceiros molares. A distância retromolar aumentou em ambos os grupos, sendo este aumento significativamente maior no grupo com exodontia dos segundos pré-molares (p<0,0001). Relativamente às variações angulares do terceiro molar, não se encontram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos COM e SEM, em ambos os maxilares. O tratamento com exodontia de segundos pré-molares associou-se a uma menor probabilidade de inclusão do terceiro molar e a uma menor prevalência de exodontia de terceiros molares (p<0,0001). No entanto, não é possível prever com exatidão a erupção em correta posição e a manutenção a longo prazo dos terceiros molares. molar Palavras-chave: extração de pré-molares; tratamento ortodôntico; terceiro ix v

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11 ABSTRACT Introduction: The role of extractions in orthodontic treatment is controversial. Lately, there has been a trend to return to the non-extraction treatment philosophy, assigning little importance to the impact on the eruption of third molars. This retrospective study aims to investigate angular alterations of third molars and retromolar space through orthopantomographic x-rays, as well as the need for third molar extraction in individuals treated non-extraction and with second premolar extraction. Materials and methods: The sample was selected from the archives of patients undergoing orthodontic treatment, without extraction or with extraction of second premolars, in a private orthodontic unit. The sample of 68 individuals was divided into two groups: non-extraction (SEM) and extraction of second premolars (COM). For each individual, pre and posttreatment orthopantomographies were analyzed by measuring third molar angulation and retromolar distance. The upper jaw and mandible were independently studied and the extraction decision of the third molars was recorded. Statistical analysis was performed using t-student tests and the chi-square test. The level of statistical significance was set at Results and conclusion: Results suggest that treatment with extraction of second premolars strongly influences the eruption of third molars. The retromolar distance increased in both groups, and this growth was significantly higher in the group with second premolar extraction (p <0.0001). Regarding the angular variations of the third molar, there were no statistically significant differences between COM and SEM groups, in both jaws. Treatment with second premolar extraction was associated with a lower probability of third molar impaction and a lower prevalence of third molar extraction (p <0.0001). However, it is not possible to accurately predict the eruption in the correct position and the long-term maintenance of the third molars. Keywords: extraction of premolars; orthodontic treatment; third molar vii xi

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13 Índice Lista de abreviaturas 1. Introdução 2. Objetivos 3. Materiais e Métodos 3.1 Tipo de estudo 3.2 Amostra 3.3 Seleção da amostra Critérios de inclusão Critérios de exclusão 3.4 Variáveis 3.5 Metodologia 3.6 Metodologia estatística 4. Resultados 4.1 Caracterização da amostra 4.2 Estatística descritiva da amostra e análise comparativa entre os grupos SEM e COM Maxilar superior Mandíbula 4.3 Estatística descritiva da amostra e análise comparativa do efeito do tratamento ortodôntico (T2-T1) 4.4 Decisão referente à necessidade de exodontia dos terceiros molares 4.5 Relação entre as variáveis em T1 e a decisão referente à necessidade de exodontia dos terceiros molares 4.6 Relação entre a diferença T2-T1 e a decisão relativa à exodontia dos terceiros molares 5. Discussão 6. Conclusões Referências bibliográficas ANEXOS xi xiii ix

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15 Lista de abreviaturas L2^L3 L3^PO DR T1 T2 T2-T1 mm º DIR ESQ Ângulo entre os eixos longitudinais do 2º e 3º molares Ângulo entre o eixo longitudinal do 3º molar e do plano oclusal Distância retromolar Tempo pré-tratamento Tempo pós-tratamento Diferença entre os tempos T2 e T1 Milímetros Graus Lado direito Lado esquerdo xv xi

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17 1. Introdução O papel das extrações no tratamento ortodôntico é um tema controverso que tem vindo a ser debatido há mais de um século. Case (1911) defendeu que as extrações eram necessárias para aliviar o apinhamento e ajudar na estabilidade do tratamento, indo contra a doutrina defendida por Angle (1900), que afirmava ser necessária a presença de todos os dentes para possibilitar uma oclusão e estética ideais. Proffit (1993), na sua revisão dos padrões de extração ao longo de 40 anos, mostrou que 30% dos casos eram tratados com extrações em 1953, 76% em 1968 e apenas 28% em As principais razões apontadas para abdicar da terapia extraccional foram a possível alteração facial provocada por estas, o facto da sua influência na estabilidade ter perdido importância com o desenvolvimento de novas técnicas e a possibilidade dos pacientes virem a desenvolver desordens temporomandibulares. Nos últimos anos, tem havido tendência a regressar à filosofia não-extracional dos pré-molares, atribuindo-se pouca importância ao potencial impacto no futuro dos terceiros molares. Casos de terapia não extraccional passam, frequentemente, pela distalização dos molares, criando um espaço disponível na porção anterior do arco e evitando a extração dos pré-molares. No entanto, esta abordagem tende a criar uma deficiência de espaço na parte posterior do arco que poderá culminar na inclusão e eventual exodontia dos terceiros molares (Kandasamy & Woods, 2005). Björk et al. 1956, constatou que o espaço retromolar zona da arcada alveolar para distal do segundo molar até ao bordo anterior do ramo ascendente da mandíbula é deficiente em 90% dos casos de inclusão do terceiro molar mandibular. No maxilar superior, o espaço retromolar está dependente do crescimento da tuberosidade maxilar e osso alveolar e da mesialização dos primeiros molares. Na mandíbula, depende da reabsorção do bordo anterior do ramo mandibular e da direção de erupção dos dentes (Kim et al. 2003). Além do crescimento, o espaço retromolar é também influenciado pelo tratamento ortodôntico. Quando selecionado de acordo com os critérios de diagnóstico acertados, o tratamento ortodôntico com extração de pré-molares permite obter o espaço 1

18 necessário à erupção do terceiro molar devido à mesialização do primeiro e segundo molares durante o encerramento do espaço criado pela extração (Kandasamy & Woods, 2005). Behbehani et al. 2006, chegou à conclusão de que aumentando o espaço retromolar através do movimento mesial dos molares durante o tratamento ortodôntico existia uma redução do risco de inclusão dos terceiros molares. Vários autores têm concluído que existe uma redução significativa das taxas de inclusão de terceiros molares maxilares e mandibulares em pacientes que foram tratados com extração de pré-molares quando comparados com aqueles tratados sem extrações. Ricketts (1972), reportou que 45% do grupo de pacientes do seu estudo tratados sem extrações de pré-molares necessitaram, eventualmente, de extrações dos terceiros molares. Durante o seu desenvolvimento, o terceiro molar muda permanentemente a sua inclinação e realiza importantes movimentos pré-erupcionais ao aproximar-se do segundo molar. No início da calcificação, o gérmen do terceiro molar está angulado distalmente no maxilar superior e mesialmente na mandíbula (Mihai et al, 2013). Richardson (1978), sugeriu que os terceiros molares inferiores estão continuamente a alterar a sua posição face ao plano oclusal e aos dentes adjacentes. Entre os anos, verificou uma alteração média de 11,2º entre o terceiro molar mandibular e o plano oclusal, o que sugere um posicionamento mais vertical do dente com uma diminuição do ângulo entre o terceiro molar mandibular e o plano oclusal. A literatura aponta ainda o facto do tratamento ortodôntico com extração de prémolares trazer uma melhoria da angulação entre os terceiros molares inferiores e o plano oclusal. No entanto, a melhoria da angulação nem sempre significa que os terceiros molares erupcionam numa posição correta, dado que esta é também influenciada por outros fatores (Staggers et al. 1992). Apesar da sua localização mais posterior na arcada e do potencial eruptivo tardio, o terceiro molar deve ser tido em conta durante o planeamento do tratamento ativo e manutenção do resultado do tratamento a longo prazo. O diagnóstico e plano de tratamento irão depender dos padrões dentofaciais ântero-posterior, vertical e transversal, assim como da direção e quantidade de crescimento de cada indivíduo (Kandasamy & Woods, 2005). 2

19 A exodontia de terceiros molares não erupcionados é recomendada em pacientes sem espaço suficiente para a sua erupção e manutenção, uma vez que estes potenciam o desenvolvimento de condições patológicas como pericoronite, quistos e tumores (Associação Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial, 2016). A ortopantomografia é o método imagiológico de eleição em medicina dentária. A possibilidade de se visualizar o estadio de desenvolvimento dentário, número de dentes e erupção/exfoliação da dentição decídua é uma vantagem de extrema utilidade para a prática da ortodontia (Begtrup et al. 2013). A análise de uma ortopantomografia permite ainda efetuar medições de variáveis lineares e angulares, durante e após tratamento ortodôntico, e utilizá-las como referência para a previsão da inclusão ou erupção do 3º molar (Quamruddin et al. 2012). Vieira (2017), obteve resultados que evidenciam o papel da exodontia de prémolares enquanto facilitadora da erupção dos terceiros molares, apresentando contudo a possibilidade de existirem outros fatores que interferem com o curso eruptivo destes dentes, pelo que seria pouco prudente considerar a exodontia de pré-molares por si só como garantia da erupção dos terceiros molares. O facto de recorrer a terapia extraccional ou não extraccional não deverá ser um objetivo de tratamento em si mesmo, mas diferentes opções para responder da melhor forma às necessidades individuais de diagnóstico de cada paciente (Kandasamy & Woods, 2005). Apesar de toda esta literatura, escasseiam estudos cuja evidência científica e qualidade metodológica sustentem claramente uma posição face à previsão de inclusão ou erupção dos terceiros molares assim como à decisão de extração ou não extração de pré-molares na prática ortodôntica, nomeadamente em casos tratados com extração dos segundos pré-molares. Deste modo, o estudo efetuado tem como objetivos (1) analisar o efeito da extração de segundos pré-molares, como parte integrante da terapia ortodôntica, na ângulação do terceiro molar superior e inferior e na distância retromolar disponível e (2) avaliar a eventual ocorrência de inclusão dos terceiros molares e consequente necessidade de extração. 3

20 2. Objetivos Os objetivos deste estudo são analisar o efeito da extração de segundos prémolares, como parte integrante do tratamento ortodôntico, na angulação do terceiro molar superior e inferior e na distância retromolar disponível, bem como na ocorrência de inclusão dos terceiros molares e consequente necessidade de extração. A hipótese nula testada é a de que não existe diferença na ângulação, espaço retromolar, inclusão e necessidade de extração de terceiros molares em ambos os tratamentos ortodônticos sem e com extração de segundos pré-molares. 4

21 3. Materiais e Métodos 3.1 Tipo de estudo O presente estudo retrospetivo teve por base a análise de registos clínicos e de ortopantomografias pré e pós-tratamento, avaliando indivíduos tratados ortodonticamente sem extrações versus com recurso a extração de segundos prémolares, no que se refere a alterações posicionais e ao potencial de erupção dos terceiros molares superiores e inferiores. 3.2 Amostra Os indivíduos da amostra foram selecionados a partir dos registos dos pacientes sujeitos a tratamento ortodôntico, sem extrações ou com extração de segundos prémolares, numa unidade privada de Ortodontia em Lisboa. A seleção da amostra respeitou os critérios de inclusão de exclusão estabelecidos e os indivíduos foram divididos em dois grupos: Grupo COM pacientes tratados com extração de segundos pré-molares superiores (dentes 15 e 25) e inferiores (dentes 35 e 45) Grupo SEM pacientes tratados sem extração de pré-molares Não foi necessário realizar exames imagiológicos adicionais, devido ao facto dos indivíduos apresentarem as ortopantomografias nos seus registos. Foi registada a idade que cada um dos indíviduos tinha quando realizou os exames imagiológicos, o género e a decisão (sim/não) quanto à extração dos terceiros molares. Para cada indivíduo, foram analisadas duas ortopantomografias, tendo a primeira sido realizada antes do tratamento ortodôntico (T1) e a segunda durante a fase de retenção (T2), estudando-se de forma independente o maxilar superior e a mandíbula. 3.3 Seleção da amostra Realizou-se uma listagem automática no programa informático FileMaker Pro 6.0 versão 1, com vista a selecionar os indivíduos tratados sem extrações ou com extração de segundos pré-molares. O n amostral foi formulado de forma a obter um poder estatístico de 0,20 e um nível de significância de 0,05 (p=0,05). 5

22 Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a amostra ficou afixada em 68 casos Critérios de inclusão Os critérios de inclusão usados para obter a amostra foram os seguintes: Tratamento ortodôntico realizado antes dos 18 anos; Pacientes com ortopantomografia pré e pós-tratamento; Controlo radiográfico ou clínico pelo menos até aos 19 anos; Ortopantomografias com boa qualidade e nitidez e sem distorção Critérios de exclusão Os indíviduos com, pelo menos, uma destas características foram excluídos: Presença de agenésias dentárias; Extração de outros dentes que não pré-molares; Ausência de evidência de terceiros molares (superiores ou inferiores) na ortopantomografia pré-tratamento. 3.4 Variáveis Variável independente: Tipo de tratamento ortodôntico, sem extrações ou com extração de segundos pré-molares superiores e inferiores. Variáveis dependentes: L2^L3 ângulo entre os eixos longitudinais do segundo e terceiro molar L3^PO ângulo entre o eixo longitudinal do terceiro molar e o plano oclusal funcional DR distância retromolar Decisão de extração do terceiro molar 6

23 3.5 Metodologia As ortopantomografias em acetato foram digitalizadas e guardadas em formato JPEG (.jpeg). Foram traçadas as linhas descritas no Anexo 1, a cor preta e tamanho 2, recorrendo ao programa Adobe Photoshop CS6. Os traçados foram efetuados por um observador cego face à identidade do indivíduo, tendo realizado previamente 10 traçados em radiografias piloto para orientação. As imagens traçadas foram guardadas em formato TIFF (.tiff) e posteriormente impressas numa impressora HP Photosmart 5515 em formatação fotografia em página completa, a preto e branco e em folhas brancas de tamanho A4. Em cada ortopantomografia foram medidos os parâmetros, em ambos os lados (esquerdo e direito) do maxilar superior e mandíbula: L2^L3 L3^PO DR As medidas lineares foram medidas com uma régua até 0,5mm e as medidas angulares com um transferidor até 0,5º e os valores obtidos foram registados no programa Microsoft Excel 2016, podendo ser consultados no Anexo 2. Tendo em conta que as ortopantomografias foram impressas em formatação fotografia em página completa, consideramos que foram expostas a ampliação, pelo que foi necessário encontrar a razão de ampliação, evitando induzir viés nas medições lineares. Para este efeito, foram selecionados 5 casos clínicos de forma randomizada, havendo um total de 25 radiografias, nas quais foram medidas as DR na imagem original e as DR na imagem traçada e impressa. Calculou-se a razão entre as duas medidas relativas à mesma radiografia e repetiu-se o método para as restantes 24 radiografias. Foi possível obter uma média que corresponde à razão de ampliação de 1,23%. Por útimo, efetuou-se a divisão dos valores de DR obtidos posteriormente por 1, Metodologia estatística A análise estatística dos dados foi efetuada com recurso aos programas Microsoft Excel 2016 e SuperAnova versão 1.11 da empresa Abacus Concepts. 7

24 Dada a natureza das variáveis envolvidas, a análise consistiu em: Análise estatística descritiva dos dados através de tabelas de frequências para caracterizar a amostra quanto ao género, à idade média em T1 e T2 e quanto à distribuição da amostra relativamente ao tipo de tratamento ortodôntico realizado; Análise estatística comparativa através de testes T-Student para comparar as variáveis dependentes em T1 e T2 e a diferença atribuída ao tratamento (T2-T1), assim como avaliar a eventual associação de T1 e de T2-T1 com a decisão de exodontia; Estudo analítico dos dados através do teste Qui-quadrado para análise da associação entre o tipo de tratamento e a decisão de exodontia dos terceiros molares. O nível de significância estatística foi fixado em 0,05. 8

25 Std. Dev Std. Error Count 68 Minimum Maximum # Missing 4. Resultados F M Frequency Distribution for Exo PM Frequency 4.1 Caracterização Distribution for Género da amostra Count Rel. Freq. Percent Count Rel. Freq. Percent NÃO F M A amostra foi constituída por 68 indivíduos. A SIM distribuição 31 da amostra quanto ao género Total e 68tratamento ortodôntico efetuado (SEM sem exodontia de segundos prémolares; COM com exodontia) está representada nos gráficos seguintes. Total Pie Chart for Género Pie Chart for Exo PM ,8% 45,6% 66,2% F M 54,4% NÃO SEM SIM COM Gráfico 1: Distribuição da amostra quanto ao género (F feminino; M masculino) Frequency Distribution for Exo PM NÃO SIM Total Count Rel. Freq. Percent Dos indivíduos que participaram no estudo, 31 foram tratados ortodonticamente com extração de segundos pré-molares e 37 sem extrações, de acordo com os dados da tabela 1. Pie Chart for Exo PM Grupos N % Grupo COM 31 45,6 Grupo SEM 37 54,4 NÃO Total SIM Tabela 1: Distribuição de frequência absoluta (N) e relativa (%) da amostra quanto ao tipo de tratamento ortodôntico com ou sem extração de segundos pré-molares. Foi efetuado o cálculo da idade média dos indivíduos relativamente aos dois momentos de registo ortopantomográfico (T1 pré-tratamento; T2 pós-tratamento), podendo os resultados ser observados na tabela 2. Idade T1 14,7 3,1 Idade T2 17,2 3,1 Tabela 2: Idade média e desvio padrão dos indivíduos em T1 e T2. Gráfico 2: Distribuição da amostra quanto ao tratamento ortodôntico efetuado. 9

26 4.2 Estatística descritiva da amostra e análise comparativa entre os grupos SEM e COM Os resultados da estatística descritiva e os valores dos testes t-student comparando a angulação molar e a distância retromolar nos grupos SEM e COM em T1 e T2 encontram-se descritos nas tabelas que se seguem, de forma detalhada. A estatística foi efetuada de forma independente para o maxilar superior e mandíbula Maxilar superior A variável L2^L3, no grupo SEM apresenta a média de 3,9º em T1 e de 3,6º em T2. No grupo COM, a média foi de 2,6º em T1 e 3,9º em T2. Não foram detetadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, em T1 ou T2 (Tabelas 3 e 4). A variável L3^PO, no grupo SEM apresenta a média de 28º em T1 e de 24,9º em T2. No grupo COM, a média foi de 23,6º em T1 e 16,9º em T2. Verificou-se uma diferença estatisticamente significativa em T2 (p=0,0005) (Tabelas 3 e 4). A variável DR, no grupo SEM apresenta a média de 7,5mm em T1 e de 9,2mm em T2. No grupo COM, a média foi de 8,3mm em T1 e de 13,1mm em T2. Verificou-se uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em T1 (p<0,0001) e em T2 (p<0,0001) (Tabelas 3 e 4). T1 Grupo SEM Grupo COM P-value L2^L3 3,9 12,7 2,6 15,3 0,5988 L3^PO 28 12,1 23,6 14,8 0,0645 DR 7,5 3,2 8,3 3,4 0,2120 Tabela 3: Média, desvio padrão e nível de significância nos grupos SEM e COM em T1 no maxilar superior. T2 Grupo SEM Grupo COM P-value L2^L3 3,6 13,7 3,9 11,7 0,8682 L3^PO 24,9 13,8 16,9 10,7 0,0005 DR 9,2 4,0 13,1 3,6 <0,0001 Tabela 4: Média, desvio padrão e nível de significância nos grupos SEM e COM em T2 no maxilar superior. 10

27 4.2.2 Mandíbula A variável L2^L3, no grupo SEM apresenta a média de 26,6º em T1 e de 25,1º em T2. No grupo COM, a média foi de 27,9º em T1 e de 20,7º em T2. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, em T1 ou T2 (Tabelas 5 e 6). A variável L3^PO, no grupo SEM registou a média de 52,5º em T1 e de 56,0º em T2. No grupo COM, a média foi de 55,3º em T1 e de 60,9º em T2. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, em T1 ou T2 (Tabelas 5 e 6). A variável DR, no grupo SEM apresenta a média de 9,5mm em T1 e de 12,3mm em T2. No grupo COM, a média foi de 10,1mm em T1 e de 18,1mm em T2. Esta diferença foi estatisticamente significativa em T2 (p<0,0001) (Tabelas 5 e 6). T1 Grupo SEM Grupo COM P-value L2^L3 26,6 11,5 27,9 13,3 0,5301 L3^PO 52,5 10,4 55,3 13,9 0,1763 DR 9,5 4,2 10,1 4,9 0,4572 Tabela 5: Média, desvio padrão e nível de significância nos grupos SEM e COM em T1 na mandíbula. T2 Grupo SEM Grupo COM P-value L2^L ,9 20,7 16,8 0,1035 L3^PO 56,0 13,7 60,9 16,0 0,0622 DR 12,3 3,5 18,1 3,7 <0,0001 Tabela 6: Média, desvio padrão e nível de significância nos grupos SEM e COM em T2 na mandíbula. 11

28 4.3 Estatística descritiva da amostra e análise comparativa do efeito do tratamento ortodôntico (T2-T1) A análise da diferença resultante do tratamento ortodôntico (T2-T1) referente ao maxilar superior está descrita na Tabela 7. Os valores médios da variável L2^L3 sofreram uma variação de -0,3º no grupo SEM e de 1,3º no grupo COM, não sendo esta diferença estatisticamente significativa. Os valores médios da variável L3^PO sofreram uma variação de -3,1º no grupo SEM e de -6,7º no grupo COM, não tendo sido encontrada diferença estatisticamente significativa. Os valores médios da variável DR sofreram uma variação de 1,6mm no grupo SEM e de 4,8mm no grupo COM, tendo esta diferença sido estatisticamente significativa (p<0,0001). T2 T1 Grupo SEM Grupo COM P-Value L2^L3-0,3 13,1 1,3 14,0 0,4839 L3^PO -3,1 12,2-6,7 12,7 0,1064 DR 1,6 2,8 4,8 3,1 <0,0001 Tabela 7: Média, desvio padrão e nível de significância para a diferença atribuida ao tratamento ortodôntico (T2-T1), no maxilar superior. A análise da diferença resultante do tratamento ortodôntico (T2-T1) referente à mandíbula está descrita na Tabela 8. Os valores médios da variável L2^L3 sofreram uma variação de -1,7º no grupo SEM e de -5,6º no grupo COM, não tendo esta diferença atingido o nível de significância estatistica. Os valores médios da variável L3^PO sofreram uma variação de 3,5º no grupo SEM e de 5,5º no grupo COM, não sendo esta diferença estatisticamente significativa. Os valores médios da variável DR sofreram uma variação de 2,8mm no grupo SEM e de 8,2mm no grupo COM esta diferença foi estatisticamente significativa (p<0,0001). T2 T1 Grupo SEM Grupo COM P-Value L2^L3-1,7 13,1-5,6 11,2 0,0768 L3^PO 3,5 10,5 5,5 12,2 0,3326 DR 2,8 2,9 8,2 3,4 <0,0001 Tabela 8: Média, desvio padrão e nível de significância para a diferença atribuída ao tratamento ortodôntico (T2-T1), na mandíbula. 12

29 Pie Chart for Género Pie Chart for Género 4.4 Decisão referente à necessidade F de exodontia dos terceiros molares A distribuição da frequência relativa (%) correspondente à decisão de exodontia dos terceiros molares nos grupos SEM e COM está representada esquematicamente nos Gráficos 3 e 4. A percentagem de indivíduos que efetuou exodontia de terceiros molares, após tratamento ortodôntico, no grupo SEM foi de 78,6% e no grupo COM foi Frequency Distribution for Exo PM de 8,8%. A Count percentagem Rel. Freq. de Percent indivíduos que não necessitou Countde Rel. efetuar Freq. exodontia Percent de NÃO terceiros molares, após tratamento ortodôntico, no grupo SEM foi de 21,4% e no grupo SIM Total COM foi de 91,2% M Frequency Distribution for Exo PM NÃO SIM Total F M Pie Chart for Exo PM Pie Chart for Exo PM 8,8% 21,4% 78,6% NÃO SIM 91,2% NÃO SIM Gráfico 3: Distribuição da frequência relativa (%) face à decisão de exodontia dos terceiros molares grupo SEM. Gráfico 4: Distribuição da frequência relativa (%) face à decisão de exodontia dos terceiros molares grupo COM. A associação entre o tipo de tratamento ortodôntico (grupos SEM e COM extração de segundos pré-molares) e a decisão de exodontia do 3º molar foi avaliada com um teste qui-quadrado. O resultado demonstrou que o tratamento ortodôntico com exodontia de segundos pré-molares está associado a uma menor prevalência de exodontia de terceiros molares (p<0,0001). 13

30 4.5 Relação entre as variáveis em T1 e a decisão referente à necessidade de exodontia dos terceiros molares A idade média no início do tratamento (T1) dos indivíduos que não necessitaram de efetuar exodontia de terceiros molares foi de 15,3 anos e a idade média no início do tratamento dos indivíduos que sofreram exodontia dos terceiros molares foi 14,4 anos, tendo-se verificado que a diferença não é estatisticamente significativa (p=0,0919) (Tabela 9). Decisão exodontia terceiros molares Grupo NÃO Grupo SIM P-Value Idade em T1 15,3 3,4 14,4 2,5 0,0919 Tabela 9: Idade média, desvio padrão e nível de significância na amostra relativamente à decisão de necessidade de exodontia dos terceiros molares. No maxilar superior, a variável L2^L3 apresenta a média de 0,8º no grupo sem exodontia dos terceiros molares (NÃO) e de 4,9º no grupo com exodontia dos terceiros molares (SIM), não sendo esta diferença estatisticamente significativa. A variável L3^PO apresenta a média de 22,1º no grupo NÃO e de 29,8º no grupo SIM, tendo havido diferença estatisticamente significativa (p=0,0017). A variável DR apresenta a média de 9mm no grupo sem exodontia de terceiros molares e de 6,9mm no grupo com exodontia, sendo esta diferença muito significativa (p=0,0006). (Tabela 10). Decisão exodontia terceiros molares NÃO SIM P-Value L2^L3 0,8 14,2º 4,9 13,1º 0,1007 L3^PO 22,1 14,1º 29,8 11,9º 0,0017 DR 9,0 3,5 mm 6,9 3,1 mm 0,0006 Tabela 10: Média, desvio padrão e nível de significância das variáveis dependentes em T1 relativamente à decisão de exodontia dos terceiros molares maxilar superior. Na mandíbula, a variável L2^L3 apresenta a média de -25,4º no grupo sem exodontia dos terceiros molares (NÃO) e de -27,8º no grupo com exodontia dos terceiros molares (SIM). A variável L3^PO apresenta a média de 57,6º no grupo NÃO e 14

31 de 51,1º no grupo SIM. A variável DR apresenta a média de 10,8mm no grupo sem exodontia dos terceiros molares e de 9,2mm no grupo com exodontia dos terceiros molares. Apenas a variável L3^PO apresenta diferença estatisticamente significativa (p=0,0031) (Tabela 11). Decisão exodontia terceiros molares NÃO SIM P-Value L2^L3-25,4 12,7º -27,8 12,0º 0,3057 L3^PO 57,6 13,1º 51,1 10,5º 0,0031 DR 10,8 4,8 mm 9,2 4,1 mm 0,0501 Tabela 11: Média, desvio padrão e nível de significância das variáveis dependentes em T1 relativamente à decisão de exodontia dos terceiros molares mandíbula. 4.6 Relação entre a diferença T2-T1 e a decisão relativa à exodontia dos terceiros molares No maxilar superior, analisando as diferenças de T1 para T2, a variável L2^L3 aumentou 2,2º no grupo sem exodontia dos terceiros molares (NÃO) e há uma redução de 0,2º no grupo com exodontia (SIM). A variável L3^PO apresenta uma redução de 5,5º no grupo NÃO e de 3,6º no grupo SIM. A variável DR apresenta a média de 7,1mm no grupo sem exodontia dos terceiros molares e de 3,2mm no grupo com exodontia dos terceiros molares, sendo esta diferença estatisticamente muito significativa (p<0,0001) (Tabela 12). Decisão exodontia terceiros molares NÃO SIM P-Value L2^L3 2,2 10,6º -0,2 13,8º 0,2910 L3^PO -5,5 11,3º -3,6 12,8º 0,3879 DR 4,8 3,3 mm 1,6 2,5 mm <0,0001 Tabela 12: Média, desvio padrão e nível de significância da diferença T2-T1 relativamente à decisão de exodontia dos terceiros molares maxilar superior. 15

32 Na mandíbula, analisando as diferenças de T1 para T2, a variável L2^L3 apresenta uma redução de 5,3º no grupo sem exodontia de terceiros molares (NÃO) e uma redução de 1,1 no grupo com exodontia (SIM). A variável L3^PO apresenta a média de 6,2º no grupo NÃO e de 2,8º no grupo SIM. A variável DR apresenta a média de 7,1mm no grupo sem exodontia de terceiros molares e de 3,2mm no grupo com exodontia, diferença estatisticamente muito significativa (p<0,0001) (Tabela 13). Decisão exodontia terceiros molares NÃO SIM P-Value L2^L3-5,3 10,8º -1,1 13,5º 0,718 L3^PO 6,2 12,2º 2,8 10,9º 0,1066 DR 7,1 4,0 mm 3,2 2,9 mm <0,0001 Tabela 13: Média, desvio padrão e nível de significância da diferença T2-T1 relativamente à decisão de exodontia dos terceiros molares mandíbula. 16

33 5. Discussão O estudo efetuado teve como objetivo analisar o efeito da extração de segundos pré-molares, como parte integrante do tratamento ortodôntico, na angulação do terceiro molar superior e inferior e na distância retromolar disponível, assim como avaliar a eventual ocorrência de inclusão dos terceiros molares e consequente necessidade de extração. Para investigar os possíveis efeitos, foi avaliada uma amostra de 68 indivíduos, divididos em dois grupos, com e sem extração de segundos pré-molares, tendo sido recolhidas duas ortopantomografias correspondentes aos tempos pré e pós-tratamento, nas quais foram medidas e comparadas as variáveis angulares (L2^L3 e L3^PO) e linear (DR). Este método já havia sido usado por outros autores (Vieira, 2017; Jain & Valiathan, 2009). A média de idades em T1 (pré-tratamento) foi de 14,7 anos. A literatura aponta que o intervalo anos é uma idade fulcral nas alterações de posicionamento do terceiro molar mandibular face ao plano oclusal (Richardson, 1978), sugerindo um posicionamento mais vertical do longo eixo do dente que se traduz na diminuição do ângulo entre o terceiro molar e o plano oclusal - variável angular identificada como L3^PO neste estudo. Quanto à média de idades em T2 (pós-tratamento), obteve-se o valor de 17,2 anos, idade na qual a posição final do terceiro molar nem sempre pode ser avaliada com precisão, uma vez que as raízes do terceiro molar só se formam completamente entre os 18 e os 24 anos (Saysel et al. 2005). Apesar disso, as variáveis angulares e lineares medidas em exames imagiológicos podem ser usadas como forma de prever a erupção ou inclusão do terceiro molar (Tarazona et al. 2010). Para que fosse possível obter uma comparação fiável entre os grupos COM e SEM, começou-se por verificar se existiam diferenças entre estes no momento inicial (T1), que levassem a uma eventual relação de vantagem-desvantagem no potencial de erupção de cada grupo. Tanto no maxilar superior como na mandíbula, não existiram diferenças estatisticamente significativas entre as variáveis angulares (L2^L3 e L3^PO) dos dois grupos, assumindo-se que as angulações dos terceiros molares superiores eram semelhantes neste ponto (Tabelas 3 e 5). Relativamente à variável linear (DR), esta foi 17

34 significativamente menor no grupo COM sugerindo que quando existe indicação para tratamento ortodôntico com exodontia de pré-molares, existe também falta de espaço nos segmentos posteriores (Tabelas 3 e 5). De forma a avaliar as alterações na posição do terceiro molar que ocorreram devido ao tratamento ortodôntico, há que referir que, no maxilar superior, um aumento do ângulo L3^PO e diminuição do ângulo L2^L3 indicam diferenças favoráveis na angulação do terceiro molar superior; e que na mandíbula, uma diminuição dos ângulos L3^PO e L2^L3 indicam diferenças favoráveis na angulação do terceiro molar inferior, sugerindo um movimento de verticalização do dente, existindo consequentemente maior probabilidade de erupção (Mihai et al. 2013). Relativamente aos resultados obtidos no maxilar superior, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis angulares (Tabela 7), verificando-se uma ligeira diminuição do ângulo L2^L3 de T1 para T2 no grupo sem exodontia de segundos pré-molares superiores e um aumento deste ângulo no grupo com exodontia. Miclotte et al reportaram variações neste ângulo ao longo do tratamento, sem encontrar diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem exodontia. Quanto ao ângulo L3^PO, observou-se uma diminuição de T1 para T2 em ambos os grupos SEM e COM, sendo esta mais acentuada no grupo com exodontia dos segundos pré-molares superiores. Tarazona et al, 2010 apresentam igualmente a diminuição do ângulo entre os terceiros molares superiores e o plano oclusal, sem encontrar diferenças entre os grupos. Na mandíbula, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis angulares (Tabela 8), verificando-se uma diminuição do ângulo L2^L3 de T1 para T2 nos grupos SEM e COM, sendo esta diminuição mais acentuada no grupo com exodontia de segundos pré-molares, o que sugere uma verticalização do terceiro molar inferior relativamente ao 2º molar inferior. Durgesh et al também encontrou uma diminuição não significativa do ângulo L2^L3 em ambos os grupos, sugerindo que a angulação do terceiro molar melhora independentemente de existir exodontia de prémolares. Pelo contrário, Saysel et al, 2005 verificaram que a angulação do terceiro molar inferior melhorou significativamente nos pacientes tratados com exodontias de pré-molares. Quanto ao ângulo L3^PO, verificou-se um aumento de T1 para T2 nos grupos SEM e COM, contrariamente ao que seria favorável na angulação do terceiro 18

35 molar inferior. Tarazona et al, 2010 apresentam uma diminuição deste ângulo em ambos os grupos com e sem exodontia de pré-molares. No presente estudo, investigou-se também os efeitos da extração de segundos pré-molares na distância retromolar. Os resultados revelam que tanto no maxilar superior como na mandíbula existiu um aumento significativo de espaço (p<0,0001), sendo este superior no grupo com extração de segundos pré-molares comparativamente aos indivíduos tratados sem extrações (Tabelas 7 e 8). Este aumento da distância retromolar pode ser explicado pelo movimento mesial do 1º e 2º molares durante o encerramento do espaço criado pela extração do segundo pré-molar. Miclotte et al obtiveram resultados semelhantes ao comparar indivíduos com extrações de pré-molares versus sem extrações; compararam ainda a influência da extração de primeiro ou segundo pré-molar na distância retromolar mas não encontraram diferenças estatisticamente significativas. Após o término do tratamento ortodôntico, efetuou-se a avaliação da necessidade de exodontia dos terceiros molares. Os resultados demonstram que a percentagem de indivíduos que efetuou exodontia de terceiros molares foi superior no grupo SEM (78,6%) comparativamente ao grupo COM (8,8%) (Gráficos 3 e 4). Desta forma, o presente estudo indica que o tratamento ortodôntico com exodontia de segundos prémolares está associado a uma menor probabilidade de inclusão do terceiro molar e, consequentemente, a uma menor necessidade de exodontia de terceiros molares. Estes resultados assemelham-se aos obtidos por autores que compararam a influência da exodontia de primeiros pré-molares no potencial de erupção/inclusão de terceiros molares (Vieira, 2017; Jain & Valiathan, 2009; Kim et al. 2003). No entanto, contrariam os estudos realizados por Russell et al e Tarazona et al, 2010, cujos resultados afirmam não existir diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem exodontia dos segundos pré-molares. A relação entre a idade média dos indivíduos no momento inicial do tratamento (T1) e a decisão de extração de terceiros molares foi analisada, em busca de um fator que permitisse uma estimação precoce do curso eruptivo e posição final do terceiro molar. A média de idades no grupo sem exodontias dos terceiros molares (15,3 anos) foi superior à do grupo que necessitou de efetuar exodontias dos terceiros molares (14,4 anos) - esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,0919). Vieira (2017) obteve o resultado inverso, sugerindo que se o tratamento ocorrer na fase inicial do 19

36 desenvolvimento do terceiro molar pode beneficiar a correta erupção deste dente. No entanto, o presente estudo não nos permite estimar de forma precisa esta relação. No que diz respeito à relação entre as variáveis dependentes em T1 e a decisão de extração dos terceiros molares, observou-se que, no maxilar superior, não existiu diferença estatisticamente significativa para a variável L2^L3; o ângulo L3^PO era significativamente superior no grupo com exodontia dos terceiros molares (p=0,0017) sugerindo que os molares superiores com indicação para extração após tratamento ortodôntico se encontravam mais inclinados em relação ao plano oclusal no início do tratamento; e a variável linear DR era significativamente superior no grupo sem exodontia dos terceiros molares (p=0,0006), o que nos leva a concluir que a existência de uma distância retromolar elevada no início do tratamento pode estar associada a uma menor probabilidade de exodontia do 3º molar (Tabela 10). Na mandíbula, não existiu diferença estatisticamente significativa para a variável L2^L3; o ângulo L3^PO era significativamente superior no grupo sem exodontia dos terceiros molares (p=0,0031) sugerindo que os terceiros molares inferiores sem necessidade de extração estariam mais verticalizados face ao plano oclusal no início do tratamento ortodôntico; e a variável linear DR era significativamente superior no grupo sem exodontia dos terceiros molares (p=0,0501) à semelhança do observado no maxilar superior (Tabela 11). De forma a estudar se a diferença provocada pelo tratamento ortodôntico (T2- T1) permite prever a eventual erupção do terceiro molar, investigaram-se as diferenças nas variáveis dependentes L2^L3, L3^PO e DR durante este período. No maxilar superior, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis angulares; nos casos em que não foi necessário extrair os terceiros molares superior, a variável DR teve um aumento de 7,1mm (p<0,0001), significativamente superior ao do grupo com indicação para exodontia dos terceiros molares, o que reitera a conclusão de que este fator tem uma forte correlação com o potencial de erupção dos terceiros molares superiores estes resultados foram semelhantes aos obtidos por Miclotte et al Na mandíbula, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis angulares. No entanto, no grupo que não necessitou de exodontia dos terceiros molares, observou-se uma diminuição de 5,3º no ângulo L2^L3 que, apesar de não ser 20

37 estatisticamente significativa, poderá ter contribuído para a erupção do terceiro molar inferior resultado semelhante ao de Russell et al Por outro lado, nos casos em que não foi necessário extrair os terceiros molares inferiores, a variável DR teve um aumento de 7,1mm (p<0,0001), significativamente superior ao do grupo com indicação para exodontia dos terceiros molares, o que reitera a conclusão de que este fator tem uma forte correlação com o potencial de erupção dos terceiros molares inferiores estes resultados foram semelhantes aos obtidos por Vieira (2017). Com base numa visão geral dos resultados do presente estudo, foi possível efetuar o cruzamento de resultados e notar dois aspetos relevantes: No maxilar superior, o grupo COM apresentou um aumento de L2^L3 e aumento da DR, tal como o grupo em que não se realizaram extrações dos terceiros molares superior, apesar de não se terem encontrado resultados estatisticamente significativos para as variáveis angulares e deste aumento de L2^L3 não se mostrar benéfico na verticalização do dente. Na mandíbula, o grupo COM apresentou uma diminuição de L2^L3 e aumento da DR tal como o grupo que não foi sujeito a exodontia dos terceiros molares, sugerindo que o tratamento ortodôntico com extração de segundos pré-molares inferiores favorece a não extração de terceiros molares inferiores. Deste modo, os resultados parecem apontar o tratamento ortodôntico com extração de segundos pré-molares como vantajoso. No entanto, não se afigura possível prever com exatidão a erupção, a correta posição e a manutenção a longo prazo dos terceiros molares. A melhoria da angulação nem sempre significa que os terceiros molares erupcionam numa correta posição e atingem o plano funcional, dado que também são influenciados por outros fatores como o padrão de crescimento dos maxilares, as dimensões dos dentes e as arcadas dentárias e angulações e distância retromolar iniciais (Staggers et al. 1992; Richardson, 1989). Algumas das limitações apresentadas neste estudo prendem-se com o facto de ser um estudo retrospetivo, tendo a desvantagem de existir um possível viés associado à seleção dos casos e não ter integrado informação detalhada sobre a biomecânica ortodôntica aplicada. Outro possível fator de viés, surge da imprecisão associada à utilização de ortopantomografias na medição de variáveis lineares, devido ao facto 21

38 destas radiografias sofrerem distorção e ampliação ao longo da película (Brezulier et al. 2017). 6. Conclusões Os resultados do presente estudo permitem concluir que: 1) A extração de segundos pré-molares não influencia significativamente a angulação do terceiro molar. 2) O tratamento com extração dos segundos pré-molares promove um aumento significativamente maior do espaço retromolar disponível para a erupção dos terceiros molares, no maxilar superior e na mandíbula. 3) O tratamento ortodôntico com exodontia de segundos pré-molares reduz significativamente a probabilidade de inclusão do terceiro molar e, consequentemente, a necessidade de exodontia de terceiros molares. 4) Os terceiros molares superiores e inferiores que, antes do tratamento, se apresentam numa posição mais inclinada em relação ao plano oclusal, têm uma maior probabilidade de inclusão e, consequentemente, maior necessidade de extração. 5) A existência de uma distância retromolar elevada no início do tratamento está associada a uma menor necessidade de exodontia do terceiro molar superior e inferior. 6) Durante o tratamento, a distância retromolar aumentou significativamente menos nos terceiros molares superiores e inferiores com indicação para exodontia. 7) Os resultados sugerem que o tratamento ortodôntico com extração de segundos pré-molares influencia favoravelmente a erupção dos terceiros molares. No entanto, não é possível prever com exatidão a erupção em correta posição e a manutenção a longo prazo dos terceiros molares. 22

39 Referências bibliográficas American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Supporting information to the management of patients with third molar teeth Disponível em: mation.pdf Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth and fratures of the maxillae: Angle's system. Philadelphia. S. S. White Dental Mfg. Co Begtrup A, Grønastøð HÁ, Christensen IJ, Kjær I. Predicting lower third molar eruption on panoramic radiographs after cephalometric comparison of profile and panoramic radiographs. Eur J Orthod Aug;35(4): Behbehani F, Artun J, Thalib L. Prediction of mandibular third-molar impaction in adolescent orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jul;130(1): Björk A, Jensen E, Palling M. Mandibular growth and third molar impaction. Ata Odont Scand. 1956;14: Brezulier D, Fau V, Sorel O. Influence of orthodontic premolar extraction therapy on the eruption of the third molars: A systematic review of the literature. J Am Dent Assoc Dec;148(12): Carter K, Worthington S. Predictors of Third Molar Impaction: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res Mar;95(3): Case C S. The question of extraction in orthodontia. Am J Orthod1964; 50: Chipman MR, Second and third molars: their role in orthodontic therapy, Am. J. Orthod. 47 (1961) Durgesh BH, Gowda KH, AlShahrani OA, Almalki AD, Almalki WD, Balharith MM. Influence of premolar extraction or non-extraction orthodontic therapy on the angular changes of mandibular third molars. Saudi J Biol Sci Nov;23(6): Elsey MJ, Rock WP. Influence of orthodontic treatment on development of third molars. Br J Oral Maxillofac Surg Aug;38(4): Faubion, BH. Effect of extraction of premolars on eruption of mandibular third molars. The Journal of the American Dental Association Feb;76(2): Jain S, Valiathan A. Influence of first premolar extraction on mandibular third molar angulation. Angle Orthod Nov;79(6): Kandasamy S, Woods MG. Is orthodontic treatment without premolar extractions always non-extraction treatment? Aust Dent J Sep;50(3):

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