Ministério Público Federal Procuradoria da República no Estado do Tocantins

Transcrição

1 Ministério Público Federal Recomendação nº /2018/PRTO/PRDC Inquérito Civil nº / Recomendação dirigida ao Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. O MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, pela procuradora da República signatária, no exercício das funções dos ofícios da Procuradoria Regional dos Direitos do Cidadão e da Defesa do Consumidor e Ordem Econômica no Estado do Tocantins PRDC/TO, com amparo no art. 129, II, III, VI e IX, da Constituição da República; no art. 6º, XX, da Lei Complementar n 75/1993; no art. 23 da Resolução n 87/2006, do Conselho Superior do Ministério Público Federal; e no art. 15 da Resolução n 164, de 28 de março de 2017, do Conselho Nacional do Ministério Público, nos autos do inquérito civil em epígrafe, e CONSIDERANDO que o Ministério Público é instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e individuais indisponíveis (art. 127, caput, da Constituição Federal); CONSIDERANDO que são funções institucionais do Ministério Público zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Públicos e dos serviços de relevância pública aos direitos assegurados nesta Constituição, promovendo as medidas necessárias a sua garantia; bem como promover o inquérito civil e a ação civil pública, para a proteção do patrimônio público e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e coletivos (art. 129, incisos II e III, da Constituição Federal); CONSIDERANDO que também é função institucional do Ministério Público zelar pelo efetivo respeito aos direitos assegurados na Constituição Federal relativos às ações e aos serviços de saúde (LC nº 75/93, art. 5º, v, a ); CONSIDERANDO o direito fundamental social à saúde (CF/88, art. 6º), direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas 104 Norte, Rua NE 03, Conjunto 02, Lote 43, CEP Palmas TO Fone/Fax (63) de 9

2 que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF/88, art. 196; Lei 8.080/90, art. 2º, caput), bem como a previsão de atribuição constitucional do SUS para incrementar o desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde (CF/88 art. 200); CONSIDERANDO que a Constituição, ao incumbir o Sistema Único de Saúde do desempenho das ações e serviços públicos de saúde, institui como uma de suas diretrizes o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas (art. 198, caput e inciso II); CONSIDERANDO que no campo de atuação do SUS, a assistência terapêutica integral é ação expressamente definida (art. 6º, inciso I, alínea 'd' da Lei nº 8.080/1990); CONSIDERANDO que o presente inquérito civil foi instaurado com o objetivo de apurar supostas omissões de entes federais quanto à liberação do medicamento Nusinersen/Spinraza, para o tratamento da Amiotrofia Muscular Espinhal (AME); CONSIDERANDO que a Atrofia ou Amiotrofia Muscular Espinhal (AME) é uma doença neurodegenerativa rara, de origem genética, sendo a segunda de maior incidência dentre as doenças de desordem fatal em caráter genético; CONSIDERANDO que se trata de uma doença grave e de alta letalidade; CONSIDERANDO que, até o advento do medicamento Nusinersen/Spinraza, somente existiam as disponíveis terapias de suporte, 1 que preveem atuação de equipe multidisciplinar composta de médicos, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros profissionais cujo foco seja a prevenção de comorbidades e o tratamento dos sinais e sintomas da doença, em nítido tratamento proeminentemente paliativo da doença, com fito de promover maior e melhor sobrevida dos pacientes acometidos pela AME; CONSIDERANDO que com o surgimento inédito do fármaco Nusinersen/Spiranza, nasce pela primeira vez um tratamento farmacológico promissor no combate de fato da doença, preconizando verdadeiramente um 1 Oskoui M, Kaufmann P. Spinal muscular atrophy. Neurotherapeutics. 2008;5: Review. 2 de 9

3 futuro de acessível tutela e concretização aos direitos à saúde e à vida para pacientes com AME. CONSIDERANDO que com base no banco de dados de estudos clínicos com seres humanos disponibilizados no site ClinicalTrials.gov 2, bem como a partir de dois artigos que demonstraram dados de ensaios clínicos sobre a AME publicados na edição de novembro de 2016 da prestigiada revista científica New England Journal of Medicine (NEJM) 3, é possível extrair conclusões sobre os resultados e eficácia do medicamento Spinranza/Nusinersen utilizados por portadores da doença que participaram dos testes clínicos; CONSIDERANDO que os estudos realizados com pacientes portadores da AME tipo 1, conduzidos pelo laboratório Biogen, revelaram já na fase II dos ensaios clínicos controlados denominado Endear, melhoras progressivas na função motora e a sobrevida prolongada dos pacientes participantes dos testes com Spinranza/Nusinersen; CONSIDERANDO que, em resultados finais da fase III dos ensaios clínicos, grande parte das crianças que receberam o tratamento com o Spinranza/Nusinersen, mostraram melhoras significativas em diversos fatores quando comparadas com crianças do grupo de controle (crianças sem uso do medicamento), principalmente em relação a manutenção das funções motoras e sobrevivência sobrestimada livre de ventilação mecânica; CONSIDERANDO que, além dos resultados promissores supramencionados, atestou-se ainda a grande eficácia do medicamento quanto mais cedo manejado fato a demonstrar a urgência na disponibilização do medicamento; CONSIDERANDO que, nos termos do art. 26, caput e parágrafo único, do Decreto n /2011, cabe ao Ministério da Saúde a revisão e a atualização periódica da Rename e dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas processo este que pode envolver a incorporação de novos medicamentos, a exclusão ou a alteração de medicamentos já padronizados; 2 Endereço eletrônico ClinicalTrials.gov. Acesso em 10/11/ Terapia de substituição de genes de dose única para atrofia muscular espinhal Endereço Eletrônico. : 4YT5O6ytQ 3 de 9

4 CONSIDERANDO que para essa atribuição de revisão e atualização da Rename o Ministério da Saúde conta com o assessoramento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), criada pela Lei n /2011 e regulamentada pelo Decreto n /2011; CONSIDERANDO que já foi concluído o relatório da CONITEC, e encaminhado o processo ao Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (SCTIE/MS) para decisão, conforme art. 20 do Decreto 7.646/2011; CONSIDERANDO que a legislação fixa o prazo de 180 dias para a tomada de decisão, prorrogáveis por mais 90 dias quando as circunstâncias exigirem, conforme art. 19-R da Lei 8.080/90, com a redação dada pela Lei /2011 prazo já há muito ultrapassado dado o início do procedimento administrativo correlato em 01/2018, o que pode acarretar prejuízos irreparáveis aos usuários do SUS; CONSIDERANDO que embora o Relatório de Recomendação expedido pela CONITEC seja negativo, afere-se que apresenta um panorama geral técnico para a tomada de decisão pelo Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde; CONSIDERANDO que, diante de tal panorama, a SCTIE/MS demandou análise da Consultoria Jurídica da AGU sobre a possibilidade de decisão em sentido diverso do Plenário da CONITEC, em razão do qual se exarou parecer com as seguintes conclusões: (a) relatório do CONITEC possui natureza recomendativa, enquanto a decisão cabe ao Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde; (b) para a decisão discrepar do relatório técnico, o ato deve ser motivado, com indicação dos fatos e fundamentos jurídicos para contrapor cada fundamento negativo; (c) a superveniência de uma nova proposta de preço por parte da empresa Biogen, é fato novo que atrai a competência da CONITEC para realizar nova análise; (d) a pretensão de incorporação independente de fenótipo não seria juridicamente aceitável, uma vez que a análise do CONITEC se restringiu a AME 5q, tipo 1 4 ; CONSIDERANDO que, quanto ao item c supra, aparentemente o parecer da consultoria jurídica se restringiu às informações do resumo do 4 De fato, somente o tipo 1 foi analisado. Para este tipo, entretanto, as demais objeções não persistem, havendo elementos para fundamentar a incorpotação. 4 de 9

5 relatório do CONITEC, e não verificou que a análise econômica simulou preços de aquisição diversos inferiores e superiores a nova proposta, dando um panorama do possível impacto em diferentes situações 5 razão pela qual não há necessidade do dito retorno ao CONITEC; CONSIDERANDO, nos demais temas, que o próprio CONITEC, em sua recomendação preliminar 6, fez diversas menções aos benefícios proporcionados pelo medicamento, quando citou, por exemplo: (a) estudos que demonstram números estatisticamente maior de pacientes tratados com nusinersena que, em comparação com o grupo de controle, apresentam resposta à escala motor-milestone HINE-2, que obtiveram tempo de sobrevida livre de evento (morte ou ventilação mecânica permanente), melhor resposta motora à escala CHOP INTEND e menor decréscimo (piora do quadro) no grupo que recebeu a medicação, etc.; (b) pacientes que apresentaram melhoras ou estabilização, destacando que estudos sugerem maior efeito em pacientes mais novos; (c) o adicional de sobrevida 78 proporcionado pelo nusinersena, quando foi considerado da estimativa de custo do tratamento; etc.. CONSIDERANDO que reputar tais conclusões como benefícios discretos, 9 em caso de medicamento órfão, doença grave e letal 10, viola não só 5 Vide item 5 do Relatório de Recomendação, bem como quadro 12 à fl. 39 do documento. 6 Ainda não consta a ata da 72ª Reunião, com a deliberação final, no sítio eletrônico Na reunião às fls. 327/328, com a Diretora do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde, da Secretaria Executiva do CONITEC, foram prestadas informações sobre a deliberação final, haja vista a ausência da ata, até então. No Parecer 01377/2018/CONJUR-MS/CGU/AGU há transcrição do resumo executivo do novo relatório, que é, substancialmente, quase idêntico ao preliminar. Inclusive, ao final, informam que não alteravam o direcionamento da recomendação preliminar. 7 fl. 38 do relatório preliminar do CONITEC. 8 O Parecer da AGU faz alusão a informação de que o relatório do CONITEC registra que estudos não demonstram aumento de sobrevida. Entretanto, do relatório preliminar completo aferese que há alusões ao aumento de sobrevida livre de eventos. Há objeção quanto a possibilidade de fazer inferências ao uso prologado, porque os estudos selecionados acompanharam os pacientes por no máximo 15 meses. 9 Em tempo, cita-se o próprio Parecer Público de Avaliação de Medicamento, da ANVISA no tema: Os dados apresentados mostraram forte evidência da eficácia de Spinraza (nusinersena) no tratamento de pacientes com múltiplos fenótipos da AME, incluindo pacientes sintomáticos e pré-sintomáticos. Neste contexto, a diferença entre os resultados observados nos pacientes tratados com Spinraza e os pacientes do controle experimental, bem como em relação à evolução natural da doença, é considerada suficiente e supera os riscos essencialmente associados à administração intratecal do medicamento. (destaques acrescentados) 10 A depender do tipo de AME, sendo letal no tipo 1. 5 de 9

6 o direito à saúde, mas como à própria vida e dignidade aos pacientes em questão - ainda mais diante das expectativas de novos tratamentos, em razão dos estudos de terapias genéticas já em curso 11 que poderiam beneficiar pacientes que vieram a obter alguma melhora ou estabilização do quadro, com maior sobrevida proporcionado pelo nusinersena; CONSIDERANDO que as objeções do CONITEC quanto à qualidade e extensão das pesquisas e evidências clínicas resultantes possuem correlação com o breve período de disponibilização (já que é um fármaco recente), e à própria interrupção dos estudos prévios para submeter o novo fármaco (em razão dos resultados favoráveis e inéditos 12 ) à avaliação e registro por parte dos órgãos de controle de medicamentos dos Estados Unidos da América (Food and Drug Administration) e da União Europeia (European Medicines Agency), culminando na célere aprovação do medicamento por ambas as agências, aprovado também pela agência regulatória no Brasil (ANVISA); CONSIDERANDO que, nos termos explicitados no documento técnico anexo, elaborado pelo Comitê Técnico Científico criado pelo Instituto Nacional de Atrofia Muscular Espinhal, há: estudos que corroboram a eficácia 13 do medicamento que não foram avaliados 14 ; objeções lançadas pelo CONITEC à isenção das pesquisas que não se confirmam 15 ; questionamentos sobre a seleção de crianças que não são 11 Vide fl. 12 do Relatório Preliminar CONITEC. 12 Ou seja, o que foi motivo para acelerar o registro, agora está sendo levantado como ponto negativo para recusar o acesso à medicação aos pacientes do SUS. 13 Vide, inclusive, nota de rodapé 7, sobre o posicionamento da ANVISA. 14 Quanto à metodologia, percebe-se que, a despeito da ampla procura por artigos, o relatório técnico da CONITEC não incluiu De Sanctis et al. 2018, o mais extenso estudo sobre EAPs (Expanded Access Programs, ou Programas de Acesso Expandido), que evidencia e contradiz várias das conclusões deste relatório e que será mencionado a seguir. Também não mencionou Finkel et al., 2016 que avalia o tratamento com nusinersena por 40 semanas. 15 Ao justificar a baixa qualidade dos estudos de coorte citados acima (pg. 31 do relatório), a CONITEC menciona que o ensaio clínico foi financiado pela empresa produtora do medicamento, bem como os programas de acesso que deram origem às coortes de pacientes da Alemanha e Austrália. Porém o método Newcastle-Ottawa, escolhido para avaliar a qualidade dos estudos e apresentado na página 30, não utiliza a fonte de financiamento como critério de avaliação da qualidade dos estudos. Logo, este não poderia ser considerado um motivo para a baixa qualidade. A CONITEC também ignora que a pesquisa Pechmann, 2018 foi financiada pela Initiative SMA DGM e.v. (entidade sem fins lucrativos formada por familiares com o objetivo de financiar pesquisa), não pela Biogen, e que os autores da 6 de 9

7 coerentes 16 ; conclusão incongruente acerca dos eventos adversos 17 ; CONSIDERANDO que, por sua vez, as Sociedades Brasileiras de Neurologia Infantil e de Genética Médica lançaram nota técnica que, ainda que com ressalvas e com alertas para a necessidade de equidade de acesso ao medicamento, afirmam a eficácia do medicamento 18 ; CONSIDERANDO que o Conitec narrou experiências internacionais nas quais, após negociações com redução de preço, houve a incorporação do pesquisa receberam financiamento de diversos outros laboratórios concorrentes da Biogen e que estão desenvolvendo terapias que devem concorrer com a nusinersena nos próximos anos, portanto não teriam interesse em manipular resultados para favorecer a indústria fabricante de nusinersena. A CONITEC deveria utilizar, para avaliar os seus próprios estudos, os mesmos critérios de avaliação de viés que aplica aos artigos analisados. (destaques acrescentados) 16 (...)não há nada no estudo que tenha afirmado que a gravidade da doença tenha sido critério de seleção. Muito pelo contrário: ao estabelecer como critério de seleção a presença de duas cópias do SMN2, o estudo teve o cuidado de excluir justamente os pacientes com 3 cópias do SMN2, que são considerados menos graves dentre aqueles que possuem AME 5q Tipo 1. Noutro giro, se por um lado foram selecionadas crianças que tinham ainda condições respiratórias razoáveis (saturação ambiente maior ou igual a 96%), também não foram excluídas crianças, por exemplo, que não tinham mais capacidade de deglutição e se alimentavam por gastrostomia. Não há como afirmar que a seleção favoreceu algum grupo, mais ou menos grave. 17 A CONITEC segue aquiescendo Ainda assim, os estudos demonstraram não haver maiores frequências de EA potencialmente relacionadas ao medicamento no grupo que usou nusinersena em relação ao controle, ou seja, reconhecendo que o tratamento não traz maior risco do que o não-tratamento. Mais do que isso: o texto flagrantemente oculta que a frequência de EAs graves no grupo em tratamento com nusinersena não só não excede o grupo de controle como é significativamente menor, o que evidencia que o tratamento medicamentoso é mais seguro do que o não-tratamento. A conclusão do relatório afirma: Já em uma das coortes, identificou-se alta proporção de EA graves, que levaram à morte, hospitalização ou prolongamento da internação, dentre os EA relatados. O comentário refere-se aos EAs reportados por Pechmann, 2018, com 54,7% da coorte apresentando eventos classificados como graves (morte, hospitalização ou prolongamento da internação). Contudo, o relatório não estabelece qual o parâmetro de comparação para definir alta proporção. Houvesse comparado com Finkel et al., 2017, teria concluído que os 54,7% são substancialmente menores, tendo em vista que em percentual bastante inferior aos 76% do grupo também tratado com nusinersena (refletindo a diferença de populações) e os 95% do grupo de controle, sem tratamento! A CONITEC conclui que Dessa forma, as evidências não permitem resultados conclusivos sobre a segurança do uso do nusinersena, sendo necessários estudos de vida real com maiores tempos de acompanhamento 18 Em especial para o tipo 1, mas também recomendam, até a elaboração de diretrizes definitivas, fornecimento aos AME tipo II e III. 7 de 9

8 medicamento - ou seja, o principal óbice não é a eficácia ou segurança, mas sim o custo elevado; CONSIDERANDO que, no que tange à análise econômica 19, o próprio Despacho SCTIE (documento SEI ) destaca o aumento da judicialização, a expectativa de economia gerada com a incorporação decorrente das compras planejadas e da elaboração de protocolos clínicos; CONSIDERANDO que, consoante informações prestadas pela AGU em julho de , até então já havia um gasto superior a R$ ,51 ao SUS, decorrente da judicialização; CONSIDERANDO, ainda, que os próprios cuidados paliativos tradicionais, que poderão ser evitados, retardados ou minorados com a administração do spinraza, são altos mesmo em valores defasados o Relatório Preliminar da Conitec considerou o período de 2000 a 2015 para o custo de referência, alcançando R$ ,28 para dois anos, e o Comitê Técnico Científico do INAME atualizou para cerca de R$ ,00 22 ; CONSIDERANDO que tais custos de tratamentos tradicionais podem ainda ser mais elevados, já que, a título de exemplificação, há no inquérito civil público informações de gastos 23 para dois pacientes do Estado do Tocantins de quase um milhão de reais por ano, para cada um, entre 2015 e 2017, só com internações hospitalares decorrentes da AME; CONSIDERANDO, neste cenário, que há informações suficientes para a tomada de decisão pelo Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, estando já extrapolado o prazo para tanto; CONSIDERANDO, repita-se, que se trata, de medicamento órfão, para doença rara, cujo óbice ao acesso, ou mesmo retardamento na disponibilização do tratamento, pode não só comprometer severamente a qualidade de vida do paciente como a própria vida deste; Vide SBGM-1.pdf 19 O que inclui frases com objeções destacadas no Parecer da AGU como não apresenta resultados clínicos condizentes com o preço e a possibilidade de comprometer a sustentabilidade do SUS. 20 Referenciado e transcrito no parecer da AGU fl. 285 dos autos do inquérito civil. 22 Vide documento anexo. 23 fl de 9

9 signatária, resolve: O MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, pela Procuradora da República RECOMENDAR à Secretária de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, na pessoa do Secretário do SCTIE/MS, para que profira sua decisão acerca da recomendação do CONITEC e proceda à incorporação do fornecimento do medicamento Nusinersen/Spinraza para a AME 5q tipo I, com as condicionantes já listadas no Despacho SCTIE (documento SEI ). Por fim, faz-se impositivo constar que a presente recomendação não esgota a atuação do MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL sobre o tema, não excluindo, obviamente, a adoção de providências repressivas inerentes ao caso. Cópia deste ato será encaminhada à 1ª Câmara de Coordenação e Revisão do Ministério Público Federal, para ciência, sem prejuízo de sua publicação pelo portal eletrônico, conforme o art. 23 da Resolução nº 87/2006, do Conselho Superior do Ministério Público Federal e dos devidos registros nos sistemas de informática. Por fim, assinalo o prazo de 10 (dez) dias, para o envio de informações quanto ao atendimento da presente recomendação, acompanhadas de documentos correlatos. Palmas, 28 de dezembro de Carolina Augusta da Rocha Rosado Procuradora da República Procuradora Regional dos Direitos do Cidadão I:\OFICIOS\GAB_3OFICIO (PRDC)\2018\Tutela\Administrativo\Recomendações\Recomendação AME_incorporação tipo 1 -PRTO_PRDC.odt 9 de 9