MARIANE MICHELS. Avaliação da confiabilidade da análise cefalométrica automática

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E DIAGNÓSTICO ORAL MARIANE MICHELS Avaliação da confiabilidade da análise cefalométrica automática realizada pelo software KDIS Rio de Janeiro 2015

2 MARIANE MICHELS Avaliação da confiabilidade da análise cefalométrica automática realizada pelo software KDIS Dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro como requisito para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica. Orientador: Prof. Dr. Fábio Ribeiro Guedes Rio de Janeiro 2015

3 Michels, Mariane Avaliação da confiabilidade da análise cefalométrica automática realizada pelo Software KDIS / Mariane Michels. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Odontologia, f. : il. ; 31 cm. Orientador: Fábio Ribeiro Guedes Dissertação (mestrado) UFRJ, Faculdade de Odontologia, Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica, Mestrado profissional, Referências bibliográficas: f Circunferência craniana - Instrumentação. 2. Face - Radiografia. 3. Face - Crescimento e desenvolvimento. 4. Reprodutibilidade dos testes. 5. Validação de programas de computador. 6. Mestrado Profissional em Clínica Odontológica - Tese. I. Guedes, Fábio Ribeiro. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia, Programa de Pósgraduação em Clínica Odontológica, Mestrado Profissional. III. Título.

4 MARIANE MICHELS Avaliação da confiabilidade da análise cefalométrica automática realizada pelo software KDIS Dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro como requisito para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica. Rio de Janeiro, 27 de Março de Prof. Dr. Fábio Ribeiro Guedes - Orientador Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ Profa. Dra. Maria Augusta Portella Guedes Visconti Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ Prof. Dr. Alexandre Peres Marques Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ Rio de Janeiro 2015

5 RESUMO Objetivo: avaliar a confiabilidade da análise cefalométrica automática realizada por meio do software KDIS (Kodak Dental Imaging Software). Métodos: foram selecionadas 50 telerradiografias cefalométricas de perfil para a realização do presente estudo. As imagens selecionadas foram utilizadas para realização das análises cefalométricas de Steiner e Tweed. Dois cirurgiões-dentistas, com experiência em análises cefalométricas, sendo um especialista em Radiologia Odontológica e outro em Ortodontia, realizaram as análises que determinaram o padrão-consensual desta pesquisa. Para realização das análises cefalométricas de forma automática, foi utilizado o software KDIS. Foi aplicado o teste t de Student tanto para a comparação dos dados obtidos pelos especialistas, o que gerou o padrão-consensual, como para a comparação das medidas obtidas pelo padrão-consensual e pelo software KDIS. Resultados: os resultados encontrados após a comparação das medidas obtidas pelo padrão-consensual e pelo software KDIS mostraram diferenças estatisticamente significativas para todas as medidas avaliadas (p<0,05). Conclusão: de acordo com a metodologia empregada e com os resultados obtidos, pode-se concluir que o software KDIS não apresenta a confiabilidade esperada, porém mais estudos são necessários para a avaliação e aprimoramento deste e de outros softwares que possuam a mesma proposta.

6 ABSTRACT Objective: to evaluate the reliability of automatic cephalometric analysis through KDIS software (Kodak Dental Imaging Software). Methods: we selected 50 profile cephalometric radiographs to carry out this study. The selected images were used to carry out the cephalometric analysis of Steiner and Tweed. Two dentists with experience in cephalometric analysis, being a specialist in Dental Radiology and another in Orthodontics, performed the analysis that determined the standard consensus of this research. To perform the cephalometric analysis automatically, we used the KDIS software. Student's t test was used for both the comparison of the data obtained by the experts, which generated the standard consensus as to compare the measurements obtained by the standard and the consensus KDIS software. Results: The results after comparing the measurements obtained by the standard and the consensus KDIS software showed statistically significant differences in all parameters measured (p <0.05). Conclusion: According to the methodology used and the results obtained, it can be concluded that the KDIS software does not display the expected reliability, but more studies are needed to evaluate and improve this and other software that have the same proposal.

7 SUMÁRIO Pg. 1. Artigo Introdução Material e Métodos Resultados Discussão Conclusão Referências Anexos... Anexo A Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa... Anexo B Normas Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology

8 Dedico este trabalho à minha querida família e, em especial, ao meu filho Gustavo, pelo amor incondicional que ilumina todos os meus dias.

9 Agradeço à Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, na pessoa da excelentíssima diretora Profa. Dra. Maria Cynésia Medeiros de Barros pela oportunidade de dar continuidade à minha formação profissional; Ao programa de pós-graduação Mestrado Profissionalizante em Clínica Odontológica, na pessoa da Coordenadora Profa. Dra. Kátia Regina Hostílio Cervantes Dias, pelo profissionalismo e comprometimento inegáveis. Aos professores pertencentes ao programa de pós-graduação Mestrado Profissionalizante em Clínica Odontológica pelos ensinamentos passados; Ao meu orientador, Prof. Fábio Ribeiro Guedes, pelos ensinamentos passados, pelo profissionalismo, pela amizade e, sobretudo, por me mostrar que posso acreditar em mim mesma; À professora Maria Augusta Portella Guedes Visconti pelos ensinamentos, por me fazer acreditar e amar cada dia mais a Radiologia e, sobretudo, pela inspiração; Às professoras Andrea de Castro Domingos Vieira e Carla Barros por todo apoio e amizade; Ao meu filho, Gustavo de Queiroz Lucena e toda a minha família, por terem acreditado em mim; Aos meus amigos de turma, pelo apoio e pela união; ao meu querido companheiro de especialidade, Alexandre Junqueira Marques, pela amizade; Aos funcionários da FO-UFRJ; E à Deus, pois somente Ele é capaz de nos proporcionar tantas realizações. E aqui exponho a minha Gratidão.

10 Se eu vi mais longe, foi por estar de pé sobre os ombros de gigantes. Isaac Newton

11 10 1. ARTIGO Avaliação da confiabilidade da análise cefalométrica automática realizada pelo software KDIS O artigo será posteriormente submetido para publicação no periódico internacional Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology (Qualis A2/CAPES).

12 11 Avaliação da confiabilidade da análise cefalométrica automática realizada pelo software KDIS Mariane Michels 1, Alexandre Junqueira Marques 1, Rodrigo Leitão de Assunção 2, Marcela Rodrigues Alves 3, Maria Augusta Portella Guedes Visconti 4, Fábio Ribeiro Guedes 4 1 Mestrando, Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. 2 Especialista em Ortodontia, Departamento de Ortodontia, Área de Ortodontia. Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil. 3 Professora Adjunta, Departamento de Prótese e Materiais Dentários, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. 4 Professor Adjunto, Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. *Autor correspondente: Mariane Michels Rua Barão de Mesquita, n º 518/ ap 802 Tijuca - Rio de Janeiro - RJ - CEP: Phone: / marianeradiodonto@gmail.com

13 12 INTRODUÇÃO Com os trabalhos de Broadbent nos Estados Unidos e Hoffrat na Alemanha, em 1931, deu-se o início ao desenvolvimento da cefalometria e sua aplicação na Odontologia, principalmente na Ortodontia, tornando-a um método de grande importância no diagnóstico, prognóstico, planejamento e na avaliação dos resultados de casos tratados ortodonticamente, pois permite o estudo do crescimento e do desenvolvimento craniofacial 1,2,3. As análises cefalométricas têm sido tradicionalmente realizadas por meio de traçados sobre as telerradiografias laterais, porém, a determinação dos pontos cefalométricos tem se mostrado não reprodutível quando estes são comparados por diversos observadores. Essa não reprodutibilidade, segundo Houston 4, é consequência da falta de precisão na determinação dos pontos cefalométricos, bem como dos erros de medida por instrumentos manuais (régua, compasso, lápis) 4,5,6. Ao longo de muitas décadas, o método manual foi o único utilizado para a execução de traçados cefalométricos para a obtenção de medidas angulares e lineares necessárias à sua interpretação. A principal desvantagem desse método encontra-se na demanda relativamente grande de tempo para a sua execução 6,7. Com os crescentes avanços tecnológicos na área da computação, associados aos avanços científicos da Radiologia Odontológica, diversos softwares foram desenvolvidos com a finalidade de realizar traçados e medições cefalométricas, além da execução de diferentes tipos de análises. Dessa forma, no final da década de 60 e início dos anos 70, a cefalometria radiográfica começou a assumir outro patamar, pois o computador tornou-se uma ferramenta essencial na busca de informações quantitativas relacionadas ao diagnóstico ortodôntico 7. Desta forma, diversos trabalhos vêm sendo realizados para avaliar as medidas cefalométricas obtidas manualmente ou por meio de imagens digitalizadas, e sempre a margem de erro tem se mostrado significante, em especial, devido às diferenças na localização destes pontos 8. Estes erros, por sua vez, possuem um importante significado, pois segundo pesquisadores da área, a má localização dos pontos pode mudar significativamente o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico 9,10.

14 13 Porém, frente aos problemas de erros e considerando o elevado tempo gasto na marcação de pontos cefalométricos, trabalhos vêm sendo desenvolvidos com o objetivo de automatizar a localização desses pontos 11. A primeira tentativa de automatizar a marcação de pontos cefalométricos foi feita por Cohen e Linney 12, localizando apenas os pontos Sela e Mentoniano. posteriormente, Lévy-Mandel et al 13 aplicaram processamento digital de imagens em conjunto com o conhecimento prévio da estrutura do crânio para extrair contornos. Os pontos cefalométricos foram localizados de acordo com as definições geométricas dos contornos. A marcação automática dos pontos cefalométricos, através de softwares específicos, para posterior realização dos traçados anatômicos computadorizados nas imagens digitais, reduz o tempo de trabalho do profissional, porém a precisão da identificação do marco automático permanece obscura 14. Baseado nestas questões, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a confiabilidade da análise cefalométrica automática realizada por meio do software KDIS (Kodak Dental Imaging Software).

15 14 MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo foi realizado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (nº HUCFF-UFRJ). Para a realização deste estudo, foram selecionados 50 imagens de pacientes de ambos os gêneros com idade entre 18 a 30 anos, portadores de dentição permanente e que possuíam indicação prévia para realização de uma telerradiografia cefalométrica de perfil. Como critério de exclusão foi avaliado a ausência de qualquer dente, com exceção dos terceiros molares, que foi avaliado por meio de radiografia panorâmica quando presente, ou avaliação clinica. As imagens radiográficas foram obtidas em uma clinica radiológica privada na cidade do Rio de Janeiro, utilizando o equipamento radiográfico extrabucal digital Kodak 9000C-3D (Carestream Health Rochester - NY - EUA) com braço acessório para radiografias cefalométricas. Todos os pacientes foram posicionados no aparelho, de forma que o plano horizontal de Frankfurt estivesse paralelo ao plano horizontal, o plano sagital mediano estivesse perpendicular ao plano horizontal, o paciente estivesse em máxima intercuspidação habitual e com os lábios em repouso, além da utilização de avental de borracha plumbífera. Os fatores de exposição utilizados para obtenção das imagens foram: 78 a 82 kvp; 10 a 12 ma (dependendo de tipo físico do paciente) e 0,5 segundos. Após a obtenção das imagens, a mesma foi analisada na tela do computador para verificar os padrões de qualidade e para avaliar a presença dos critérios de inclusão. Após a obtenção das imagens, os pacientes foram convidados a participar da pesquisa, recebendo todas as orientações a respeito da mesma, e, após o paciente ter concordado em participar, este assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), autorizando o uso de sua imagem radiográfica na pesquisa. As imagens selecionadas foram utilizadas para realização das análises cefalométricas de Steiner e Tweed e determinação dos seguintes fatores angulares e lineares: SNA, SNB, 1/-NA, /1-NB. /1.NB, Pg-NB, SN-GoGn, FMA, FMIA, IMPA.

16 15 Os fatores relacionados acima permitiram comparar a marcação dos seguintes pontos cefalométricos (Quadro 1): Ponto Localização S (Sela) Centro geométrico da Sela turca N (Nasio) Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal A (ponto A) Ponto mais profundo do perfil alveolar anterior da maxila, entre a espinha nasal anterior e o alvéolo dentário. B (ponto B) Ponto mais profundo da curvatura anterior da sínfise mandibular Pg (Pogônio) Ponto mais anterior da sínfise mandibular Go (Gônio) Ponto mais posterior e inferior da curva entre o corpo e o ramo mandibular Gn (Gnátio) Ponto mais anterior e inferior do mento Po (Pório) Ponto mais superior e anterior do meato acústico externo Or (Orbitário) Ponto mais inferior do rebordo orbital inferior Me (mentual) Ponto mais inferior da sínfise mandibular 1/ (incisivo superior) Posição do Incisivo central superior /1 (incisivo inferior) Posição do Incisivo central inferior Quadro 1: Relação dos pontos cefalométricos avaliados e sua localização As imagens obtidas foram exportadas e armazenadas sob a forma digital, na extensão JPEG com uma resolução de 200 dpi. Dois cirurgiões-dentistas, com experiência em análises cefalométricas, sendo um especialista em Radiologia Odontológica e outro em Ortodontia, realizaram as análises que determinaram o padrãoconsensual deste estudo. As análises de Steiner e Tweed foram realizadas por ambos os profissionais utilizando o software Radiocef Studio 2 (Radiomemory Belo Horizonte/MG - Brasil). As imagens digitais de cada um dos pacientes selecionados foram importadas para o software que permitiu a marcação dos pontos e confecção das análises de Steiner e Tweed. Para realização das análises de forma automática, foi utilizado o software KDIS (Kodak Dental Imaging Software), que está associado ao equipamento radiográfico presente para a obtenção das imagens dos pacientes. Foi utilizada a ferramenta calcular rastreios responsável por fazer a identificação dos pontos cefalométricos, confecção dos cefalogramas e geração das análises de forma automática (Figura 1). Não foi realizada nenhum tipo de correção na localização dos pontos marcados pelo software KDIS.

17 16 Figura 1- Determinação dos pontos e realização do traçado cefalométrico automático pelo software KDIS Os fatores de cada uma das análises feitas pelo software foram comparados com os fatores obtidos pelos dois avaliadores a fim de determinar a confiabilidade do programa. Após a obtenção de todas as análises cefalométricas os dados foram tabulados e os valores encontrados a partir das análises realizadas pelo radiologista e pelo ortodontista foram comparados estatisticamente pelo Teste t de Student, e, a partir disto, foi calculado o valor médio para cada um dos fatores, sendo determinado um padrão consensual entre os dois avaliadores. A avaliação das diferenças estatísticas entre a marcação obtida pelo padrão-consensual e a adquirida de forma automática pelo software KDIS foi realizada posteriormente, utilizando o Teste t de Student. Todas as análises estatísticas foram efetuadas utilizando-se o programa estatístico BioEstat 5.0 com nível de significância de 5%.

18 17 RESULTADOS Para determinação do padrão-consensual, os valores lineares e angulares obtidos das análises cefalométricas de Steiner e Tweed realizadas pelo radiologista foram comparadas estatisticamente pelo Teste t de Student com os valores obtidos pelas análises realizadas pelo ortodontista, onde não foi observada diferença significativa entre os avaliadores (p>0,05). Com isso, foi calculado o valor médio entre os valores do radiologista e do ortodontista para cada um dos fatores obtidos, sendo determinado assim o padrão-consensual deste estudo. Os dez fatores cefalométricos avaliados a partir do software KDIS e do padrãoconsensual foram comparadas estatisticamente pelo Teste t de Student, sendo observada a presença de diferenças estatísticas (p<0,05) em todos os fatores. Para os fatores SNA, 1-NA, 1-NB, Pg-NB, SN-GoGn, FMA e FMIA, as diferenças estatísticas foram altamente significativas (p<0,001), como apresentado na Tabela 1. Tabela 1- Valores das médias dos fatores obtidos pelo software KDIS em comparação com o padrão-consensual Fatores KDIS Padrão-Consensual p SNA (º) SNB(º) NA (mm) < NB (mm) NB (º) Pg-NB (mm) SN-GoGn (º) FMA (º) < FMIA (º) < IMPA (º) Foi avaliada também a diferença das médias obtidas para cada uma dos fatores pelo software KDIS e pelo padrão-consensual, conforme apresentado na tabela 2.

19 18 Tabela 2- Valores das médias (e desvio padrão) dos fatores obtidos pelo software KDIS em comparação com o padrão-consensual Fatores KDIS Padrão-Consensual Diferença das Médias SNA (º) (3,89) (3,34) 1.76 SNB(º) (4,70) (3,50) NA (mm) 4.28 (2,24) 5.87 (1,95) 1,60 1-NB (mm) 5.72 (2,60) 6.37 (2,70) NB (º) (6,78) (7,05) 1.91 Pg-NB (mm) 1.54 (0,85) 1.2 (1,42) 0.35 SN-GoGn (º) (4.54) 33.6 (6,77) 1.56 FMA (º) (4.92) (6,04) 4.24 FMIA (º) (8.80) (8,55) 7.21 IMPA (º) (6.66) (7,42) 1.98

20 19 DISCUSSÃO Diversos trabalhos relacionados ao tema e com objetivos semelhantes ao da presente pesquisa mostram a falta de critérios com relação à escolha dos pontos cefalométricos ideais para serem testados 5,6,15,16,17,18. Algumas justificativas podem ser aplicadas com relação à seleção de pontos cefalométricos, como, por exemplo, a facilidade de localização do ponto que irá proporcionar maior confiabilidade e precisão nos valores obtidos 15,18. No presente trabalho, a análise dos resultados obtidos através da comparação entre medidas cefalométricas realizadas por radiologista e ortodontista e de forma automática, revelou valores bastante diferentes para as médias, demonstrando, portanto, diferenças estatísticas significativas para todas as grandezas testadas. Tais resultados apresentam concordância com demais pesquisadores que relataram que a melhor técnica para detectar um ponto cefalométrico nem sempre apresenta o mesmo desempenho na detecção de outros pontos 11. Os resultados encontrados demonstraram uma diferença estatística significativa principalmente quando relacionados aos fatores SNA, 1-NA, 1-NB, Pg-NB, SN-GoGn, FMA e FMIA. Tal fato pode ser justificado pela maior dificuldade na marcação do ponto A devido à presença de sombra gerada pela espinha nasal anterior que sobrepõe a localização exata do mesmo. Além disso, a dificuldade na localização dos pontos dos ápices dentários pela presença de sobreposições, principalmente do incisivo superior, acrescido pela diversidade de tonalidades de cinza presentes na imagem digital, contribuem para as diferenças encontradas 19. Diversos autores afirmaram que, no que diz respeito à marcação dos pontos cefalométricos relacionados com a localização de N, B e A, existem dificuldades para a marcação adequada tanto no método manual como no computadorizado 18,20. Ferreira & Telles 20 ressaltaram que, com relação à medida angular SN-GoGn, apesar de ser uma medida que envolve o ponto N, o qual é de difícil localização, a mesma não se mostra estatisticamente diferente em ambos os métodos de traçado cefalométrico testados por eles, o que difere dos resultados encontrados nesta pesquisa. O Plano horizontal de Frankfurt, utilizado para obtenção de mensurações relacionadas aos fatores FMA e FMIA, se origina dos pontos Pório e Orbitário, que, na radiografia, têm o inconveniente de serem menos precisos e mais vulneráveis às distorções e assimetrias faciais 19. Esta informação vai de acordo com os resultados de FMA e FMIA encontrados nesta pesquisa, os quais apresentaram os valores estatísticos

21 20 mais distantes de p e a maior discrepância entre as médias das diferenças dos dois grupos utilizados (padrão consensual e software KDIS ). Para os demais fatores estudados, SNB, 1.NB e IMPA, os valores obtidos, apesar de estatisticamente significativos, demonstraram uma menor diferença. O fator IMPA gera uma medida angular de fácil obtenção, pois não envolve pontos de difícil localização 20. Clinicamente, com a média das diferenças encontradas para os fatores SNA, SNB, 1-NA, 1.NB, FMA e FMIA o diagnóstico radiográfico pode ser influenciado. No caso dos fatores SNA, SNB, 1-NA, 1.NB, uma pequena alteração pode gerar um diagnóstico equivocado, uma vez que são medidas que, através de pequena variação, geram alterações no diagnóstico. E, no caso dos fatores FMA e FMIA, a diferença estatística foi altamente significativa e, certamente, irá produzirá diagnósticos equivocados. O valor encontrado para FMA, a partir das análises feitas pelos profissionais, chegou á média de 24,52, enquanto que a média obtida pelo software KDIS, para o mesmo fator, foi de 28,76, demostrando a grande diferença entre eles. Uma diferença de 4,24, como a encontrada nesta pesquisa, pode influenciar os planejamentos na clínica ortodôntica 19. Não obstante, para os fatores 1-NB, Pg-NB, SN-GoGn e IMPA, apesar das diferenças estatísticas observadas, não existem prejuízos para o diagnóstico clínico, no entanto, como fazem parte de um conjunto de informações, onde dois importantes fatores apresentaram prejuízos para o planejamento (FMA e FMIA), a análise geral pode levar a erros no diagnóstico. Para Ângelo & Bertoni 11, a detecção dos pontos depende da qualidade da imagem e, além disso, relatam que generalizar algoritmos de detecção de pontos é um grande desafio. Relataram que, por outro lado, a utilização desses algoritmos auxilia o especialista na marcação dos pontos cefalométricos, pois apresentam uma aproximação da posição real do ponto. Esta marcação pode ser observada na Figura 1, onde o ponto Go mostra-se nitidamente fora de sua localização ideal. Essa aproximação, segundo os autores, facilita a marcação dos pontos uma vez que apenas uma ajuste poderá ser necessário para posicionar o ponto no local exato. Esse processo pode reduzir o tempo de marcação dos pontos e contribuir para uma marcação mais precisa e reprodutível. Contudo, nos casos em que o especialista possui vasta experiência na marcação de pontos cefalométricos, tais ajustes podem consumir maior tempo de trabalho quando comparado com uma única marcação precisa gerada pela experiência.

22 21 O diagnóstico na ortodontia, composto pela anamnese, avaliação clínica, radiográfica, fotográfica e através do estudo de modelos é decisivo para a elaboração adequada do plano de tratamento. Desta forma, toda tecnologia que possa ser desenvolvida e empregada para facilitar e sistematizar este processo é de extrema relevância.

23 22 CONCLUSÃO De acordo com a metodologia empregada e com os resultados obtidos, pode-se concluir que o software KDIS não apresenta a confiabilidade esperada, porém mais estudos são necessários para a avaliação e aprimoramento deste e de outros programas que possuem a mesma proposta.

24 23 REFERÊNCIAS 1 Morgan R. Computer-aided cephalometric tracing and analysis. Funct Orthod. 1992;9:15-7, Albuquerque HR Jr, Almeida, MHC. Avaliação do erro de reprodutibilidade dos valores cefalométricos aplicados na filosofia Tweed-Merrifield, pelos métodos computadorizado e convencional. Ortodontia. 1998;31: Collins J, Shah A, McCarthy C, Sandler J. Comparison of measurements from photographed lateral cephalograms and scanned cephalograms. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132: Houston WJB. A comparision of the reability of measurement of cephalometric radiographs by tracings and direct digitization. Swed Dent J. 1982;15: Chen YJ, Chen SK, Yao JC, Chang HF. The effects of differences in landmark identification on the cephalometric measurements in traditional versus digitized cephalometry. Angle Orthod. 2004;74: Chen SK, Chen YJ, Yao CC, Chang HF. Enhanced speed and precision of measurement in a computer-assisted digital cephalometric analysis system. Angle Orthod. 2004;74: Vasconcelos MHF, Janson G, Freitas MR, Henriques JFC. Avaliação de um programa de traçado cefalométrico. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006;11: Amad Neto M, Chilvarquer I, Scocate ACRN, Santos CAO. Confiabilidade de medidas cefalométricas obtidas na telerradiografia lateral da cabeça. Orthodontic Science and Practice. 2012;5: Broch J, Slagsvold O, Rosler M. Error in landmark identification in lateral radiographic headplates. Eur J Orthod. 1981;3: Trpkova B, Major P, Prasad N, Nebbe B. Cephalometric landmarks identification and reproducibility: a meta analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112: Ângelo, MF, Bertoni, FC. Detecção Automática de Pontos Cefalométricos: uma Revisão Crítica e Sistemática. J Health Inform. 2014;6:30-5.

25 24 12 Cohen AM, Ip HH, LinneyAD. A preliminary study of computer recognition and identification of skeletal landmarks as a new method of cephalometric analysis. Br J Orthod. 1984;11: Lévy-Mandel A, Venetsanopoulos A, Tsotsos J. Knowledge based Landmarking of cephalograms. Comput Biome Res. 1986;19: Jia-Kuang Liu, DDS, Yen-Ting Chen, MSD, Kuo-Sheng Cheng, Phd. Accuracy of computerizes automatic identification of cephalometric landmarks. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;118: Davis DN, Mackay F. Reliability of cephalometric analysis using manual and interactive computer methods. Br J Orthod. 1991;18: Dana JM, Goldstein M, Burch JG, Hardigan PC. Comparative study of manual and computerized cephalometric analysis. J Clin Orthod. 2004; 38: Nimkarn Y, Miles PG. Reliability of computer-generated cephalometrics. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1995;10: Trajano FS, Pinto AS, Ferreira AC, Kato CMB, Cunha RB, Viana FM. Estudo comparativo entre os métodos de análise cefalométrica manual e computadorizada. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2000; 5: Pereira, CB; Mundstock, CA; Berthold, TB. Introdução à cefalometria radiográfica. 3 a Ed. São Paulo: Editora Pancast; Ferreira JT, Telles C de S. Evaluation of the reliability of computerized profile cephalometric analysis. Braz Dent J. 2002;13:201-4.

26 25 2. ANEXOS ANEXO A PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

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29 28 ANEXO B NORMAS Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology

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