UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICO SENSU EM HEBIATRIA

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1 1 UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICO SENSU EM HEBIATRIA COMPORTAMENTO SUICIDA EM ADOLESCENTES QUE RELATAM SENTIMENTO DE TRISTEZA E VITIMIZAÇÃO POR BULLYING. RECIFE 2017

2 2 HELINE MENDES DE CARVALHO COMPORTAMENTO SUICIDA EM ADOLESCENTES QUE RELATAM SENTIMENTO DE TRISTEZA E VITIMIZAÇÃO POR BULLYING. Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Hebiatria. Mestranda: Heline Mendes de Carvalho. Orientadora: Prof. Dra. Viviane Colares. Co-Orientadora: Prof. Dra. Carolina da Franca. RECIFE 2017

3 3 RESUMO Esta pesquisa objetivou determinar a prevalência de vítimas de bullying entre adolescentes, assim como aqueles que relataram sentimento de tristeza e comportamento suicida, verificando a associação entre sentimento de tristeza e vitimização de bullying com comportamento suicida (pensamento, planejamento e tentativa de suicídio). Trata-se de um estudo de corte transversal, de caráter descritivo e analítico com base escolar, que representa parte de um projeto maior no qual avalia diferentes condutas de risco à saúde. A amostra foi composta por 2614 adolescentes, de ambos os sexos, com idade entre 12 e 19 anos, estudantes de escolas estaduais de Olinda, município situado na região metropolitana do Recife-PE. Os dados foram obtidos através da aplicação de um questionário, o Youth Risk Behavior Survey, desenvolvido pelo Center for Disease Control and Prevention. Os dados da pesquisa foram analisados de forma descritiva e correlacional tabulados com dupla entrada no Programa EpiData (versão 3.1) usando o Pacote Estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS) na versão 20. Para análise bivariada foi aplicado o teste Qui-quadrado e para a multivariada foram incluídos os fatores que tiveram significância de até 20% na análise bivariada. Observou-se percentuais expressivos de sentimento de tristeza (27,1%), vitimização de bullying (20,2%) e comportamento suicida (19,6%). E ainda, 35,2% foram vítimas de bullying e também relataram comportamento suicida (p<0,001) e 47,4% relataram sentimento de tristeza e comportamento suicida (p<0,001). Além disso, o modelo de Poisson foi aplicado e verificou que os adolescentes que informaram se sentir tristes tiveram um aumento de 336% o risco de comportamento suicida e, quando eram vítimas de bullying, o aumento do risco de comportamento suicida foi de 59%. Conclui-se, então, que há uma associação significativa entre os adolescentes vítimas de bullying e que relataram comportamento suicida e também uma forte associação naqueles que referiram sentimento de tristeza e comportamento suicida. Descritores: adolescente; bullying; suicídio; tristeza.

4 4 ABSTRACT The aim of this study was to determine the occurrence of bullying victims among adolescents, as well as those who reported sadness feelings and suicidal behavior. Additionally, this research aimed to verify the relationship between sadness feelings and bullying victimization and suicidal behavior (thoughts, planning, and suicide attempt). This is a cross sectional, descriptive and analytical school-based research that represents one part of a larger project which assesses different types of health-risk behavior. The study population included 2614 adolescents, males and females, of age group 12 and 19 years, all students of the public schools located in Olinda-PE, city that is part of Recife s metropolitan area. The data were obtained through the questionnaire Youth Risk Behavior Survey, developed by the Center for Disease Control and Prevention, and then analyzed in a descriptive and correlational manner with double entry in the EpiData Program (version 3.1) using the Statistical Package for Social Science (SPSS) (version 20). For bivariate analysis, the Chi-square test was used and for the multivariate analysis there were eligible for inclusion variables that had up to 20% significance in the bivariate analysis. The results showed that there were significant percentages of sadness feelings (27.1%), bullying victimization (20.2%) and suicidal behavior (19.6%). Within this sample 35.2% (p <0.001) were victims of bullying and reported suicidal behavior and 47.4% reported feelings of sadness and suicidal behavior (p <0.001). In addition, the Poisson model was applied and found that adolescents who reported feeling sad had a 336% increased risk of suicidal behavior and, when they were bullied, the increased risk of suicidal behavior was 59%. Finally, this study concluded that there is a strong relationship between adolescents who were victims of bullying and those who reported suicidal behavior. Likewise, there is a significant relationship between those adolescents who reported feelings of sadness and suicidal behavior. Key words: adolescent; bullying; suicide; sadness.

5 5 LISTA DE ILUSTRAÇÕES PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Figura 01: Mapa do Município de Olinda de acordo com as RPA s Figura 02: Número de alunos de cada série matriculados no ensino médio da rede estadual de Olinda, segundo o SIEPE, Quadro 01: Distribuição das escolas, turmas e alunos sorteados por RPA Quadro 02: Distribuição das variáveis dependentes e independentes do estudo ARTIGO DE REVISÃO: Figura 01: Fluxograma do processo de busca...25 Tabela 01: Distribuição dos artigos de acordo com a prevalência de vitimização de bullying, local da pesquisa, tamanho da amostra, faixa etária e o período de tempo considerado na questão em que a vitimização de bullying foi relatada...26 Tabela 02: Distribuição dos estudos transversais com a Odds Ratio associando vitimização de bullying com pensamento e tentativa de suicídio...27 Tabela 03: Distribuição dos estudos transversais com o Odds Ratio associando a frequência de vitimização de bullying com pensamento e tentativa de suicídio...27 Tabela 04: Resultados das prevalências de vítimas de bullying que relataram comportamento suicida utilizando o teste Qui-quadrado...28 ARTIGO PILOTO: Tabela 01: Distribuição das prevalências de vitimização de bullying e comportamento suicida...52 Tabela 02: Resultado da associação da vitimização de bullying com comportamento suicida e fatores sociodemográficos e comportamentais Tabela 03: Associação entre vitimização de bullying e comportamento suicida ARTIGO FINAL:

6 6 Tabela 01: Distribuição da frequência dos adolescentes que relataram comportamento suicida com fatores sociodemográficos, vitimização de bullying e sentimento de tristeza...67 Tabela 02: Ajuste do modelo de Poisson para o comportamento suicida...67 Tabela 03: Distribuição do comportamento suicida segundo os fatores sociodemográficos, vitimização de bullying e sentimento de tristeza Tabela 04: Distribuição do perfil pessoal e o sentimento de tristeza dos adolescentes avaliados e a prevalência de vitimização de bullying...69 Tabela 05: Ajuste do modelo de Poisson para pensamento, planejamento e tentativa de suicídio...69

7 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Artigo de Revisão Comportamento suicida entre adolescente vítimas de bullying PROPOSIÇÃO Objetivos Gerais Objetivos Específicos PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Delineamento do Estudo Local do Estudo População do Estudo Tamanho, dimensionamento e seleção da amostra Critérios de Elegibilidade Coleta de Dados Instrumentos e Procedimentos de Avaliação Variáveis do Estudo Estudo Exploratório Estudo Piloto Análise dos Dados Princípios Éticos RESULTADOS Artigo do Estudo Piloto Comportamento suicida em adolescentes vítimas de bullying. Um estudo piloto Artigo Final O adolescente com comportamento suicida: associação com bullying e tristeza CONSIDERAÇÕES FINAIS...73

8 8 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO A Normas da Revista Saúde em Debate ANEXO B Termo de Assentimento ANEXO C - Termo de Consentimento Negativo ANEXO D Questionário YRBS ANEXO E Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ANEXO F Aprovação do Termo de Consentimento Negativo ANEXO G Carta de Anuência da Gerência Regional de Educação Metropolitana Norte ANEXO H Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO I Normas da Revista Adolescência e Saúde ANEXO J Normas da Revista Caderno de Saúde Pública

9 9 1.Introdução

10 10 Os limites cronológicos da adolescência são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) entre 10 e 19 anos (adolescente) e pela Organização das Nações Unidas (ONU) entre 15 e 24 anos (jovem), critério este usado principalmente para fins estatísticos e políticos. No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei de 1990, considera criança a pessoa até 12 anos de idade incompletos e define a adolescência como a faixa etária de 12 a 18 anos de idade. É o período de transição entre a infância e a vida adulta, caracterizado pelos impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social (EISENSTEIN, 2005). O adolescente está evoluindo de um estado de intensa dependência para uma condição de autonomia e de uma necessidade de autocontrole (PRATTA; SANTOS, 2007). É uma fase na qual o indivíduo se esforça para alcançar os objetivos relacionados às expectativas culturais da sociedade em que vive (EISENSTEIN, 2005) e para a formação da sua identidade (NÓBREGA, 2013). O adolescente sente a necessidade de estar inserido em grupos, pois o socializa, reafirma suas escolhas e sustenta a transição entre a independência e a autonomia. Estar inserido possibilita justificar suas atitudes e moldar sua percepção sobre formas de comportamento (NÓBREGA, 2013). Essas intensas mudanças ocorridas nessa faixa etária, juntamente com os conflitos sociais, podem resultar em problemas emocionas, podendo levar o adolescente a experimentar sintomas depressivos e risco de suicídio. Dessa maneira, o número de óbitos decorrentes de suicídio torna-se preocupante e é considerado um problema de saúde pública. Segundo a OMS (2010), o suicídio foi responsável por 24 mortes diárias no Brasil e três mil no mundo. Entre adolescentes, foram 814 mortes por lesões autoprovocadas no Brasil e 22 no estado de Pernambuco, somente no ano de 2014 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016). Durkheim (1982 [1897]) compreendeu o suicídio como um fator social e culpou a 'fragilidade moral' da então sociedade contemporânea como a raiz de todos os males sociais, incluindo o suicídio. Apesar de algumas divergências, é consenso que este é um fenômeno multideterminado, que está presente em todas as faixas etárias, culturais e sociais, constituindo-se em um tema de grande complexidade, o que dificulta que os pesquisadores estabeleçam uma relação causal entre o suicídio e um motivo causador do ato (DUTRA, 2002). Além disso, diferentes pessoas podem ter motivações distintas e finalidades diversas para o ato suicida (BAPTISTA, 2004).

11 11 Os índices de suicídio ainda são mais preocupantes, pois falhas estatísticas podem ocorrer por vários motivos e, principalmente, devido às dificuldades de conceituação, como, por exemplo, identificar com precisão se um acidente de trânsito foi fatalidade ou tentativa de suicídio. Entretanto, mesmo que haja evidências de que a causa de morte de um indivíduo foi devido ao suicídio, esta geralmente, é registrada como acidente, pois, muitas vezes, não apenas a família do paciente nega a realidade como também os próprios profissionais dos serviços de saúde, que comumente registram o suicídio de maneira vaga, como por exemplo: acidente por ingestão excessiva de medicamento (ARAÚJO et al., 2010; BOTEGA et al., 2010; DUTRA, 2002). Há também os comportamentos suicidas não fatais que costumam ser concebidos com ideias de suicídio, ou seja, pensamentos de acabar com a própria vida. Se o processo avança, surge o planejamento suicida, definido como a formulação de um método específico através do qual se pretende morrer. A partir daí, poderá ocorrer a tentativa de suicídio que é o envolvimento em comportamentos potencialmente autoagressivo em que há pelo menos alguma intenção de morrer (BAGGIO, PALAZZO, AERTS, 2009; BHATTA, SHAKYA, JEFFERIS, 2014). Os fatores de risco para comportamento suicida têm sido encontrados na literatura e a tristeza é um sentimento presente nos indivíduos que desenvolvem esse comportamento e é um aspecto inerente à experiência humana. No estudo realizado por Vieira et al. (2009) verificou-se que os principais sinais e sintomas apresentados pelas vítimas antes da prática da tentativa de suicídio foram: tristeza, insônia, anorexia, nervosismo, vontade de chorar e agressividade. Outros estudos associam o comportamento suicida com a depressão e esta deve ser diagnosticada sob os critérios de gravidade, duração e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos (BAGGIO, PALAZZO, BASTOS, 2015; BOTEGA, 2014; BRAGA, DELL AGLIO, 2013; MENDONÇA, 2015; MOREIRA, BASTOS, 2015). Um dos fatores de risco para o comportamento suicida, também analisado por alguns autores, foi a vitimização do adolescente por bullying, pois houve uma extensa cobertura da mídia sobre recentes mortes por suicídio de vários jovens vítimas desse tipo de violência. Esses fatos despertaram o interesse de autores em diversas partes do mundo para verificar se há associação entre bullying e comportamento suicida (BATHA, SHAKYA, JEFFERIS, 2014; BOROWSKY, TALIAFERRO, MCMORRIS, 2013; CUI et al., 2010; ESPELAGE, HOLT, 2013; HEPBURN et al., 2013; HERTZ, WRIGHT, 2013; HONG et al., 2016; KELLY

12 12 et al., 2015; KLOMEK et al., 2013; GUO, 2013; RANDALL et al., 2014; RIVERS, NORET, 2010; ROH et al., 2015; SKAPINAKIS et al., 2011; UNDHEIM, 2013). De acordo com o Art. 2º da Lei nº de 06 de Novembro de 2015: Caracteriza-se a intimidação sistemática (bullying) quando há violência física ou psicológica em atos de intimidação, humilhação ou discriminação e, ainda: I - ataques físicos; II - insultos pessoais; III - comentários sistemáticos e apelidos pejorativos; IV - ameaças por quaisquer meios; V - grafites depreciativos; VI - expressões preconceituosas; VII - isolamento social consciente e premeditado; VIII pilhérias. Já a Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à Adolescência (Abrapia) conceitua o bullying como: todas as formas de atitudes agressivas, realizadas de forma voluntária e repetitiva, que ocorrem sem motivação evidente, adotadas por um ou mais estudantes contra outro(s), causando dor e angústia e realizada dentro de uma relação desigual de poder. O bullying tem sido classificado em diferentes tipos: físico, verbal, relacional e eletrônico. O físico envolve socos, chutes, pontapés, empurrões, bem como furtos de pertences da vítima. O tipo verbal inclui práticas que consistem em insultar e atribuir apelidos vergonhosos ou humilhantes, além de espalhar rumores ou fofocas. O tipo relacional é aquele que afeta o relacionamento social da vítima com seus colegas. Ocorre quando um adolescente excluiu socialmente um colega deliberadamente. O tipo eletrônico, ou cyberbullying, ocorre quando os ataques são feitos por vias eletrônicas. Este tipo inclui a agressão através de e- mails, mensagens instantâneas, salas de bate-papo, web sites ou através de redes sociais (BANDEIRA, HUTZ, 2012; BERGER, 2007). Os envolvidos nessa agressão são as vítimas, os perpetradores e os adolescentes que participam de ambas as formas (sendo vítima e agressor). Rivers, Noret (2010) consideraram também os observadores do bullying, que são aqueles adolescentes que participam apenas como espectadores da agressão. Os autores concluíram que os observadores podem exercer uma série de diferentes papéis: podem ter a capacidade de reforçar a atitude do perpetrador, aprovando o ato; ou podem desenvolver um comportamento mais passivo por empatia com a vítima. Há ainda, os que desenvolvem um papel mais ativo: defendendo a vítima: desafiando o perpetrador ou procurando por ajuda dos professores.

13 13 No que concerne às consequências dos envolvidos com bullying, destaca-se que essa prática prejudica o convívio social, a aprendizagem, a saúde física e emocional das vítimas que se sentem excluídas, sozinhas ou abatidas. Além disso, como a prática do bullying ocorre com maior frequência dentro do ambiente escolar, este tem dado margem para o surgimento de outro transtorno denominado como fobia escolar, que segundo Silva (2010), se caracteriza pelo medo intenso de frequentar a escola, ocasionando faltas, problemas de aprendizagem, e/ou evasão escolar. Outro autor, Guo (2013), identificou seis tipos de problemas que vítimas de bullying podem enfrentar: o absentismo crônico, redução do desempenho escolar, aumento da ansiedade, sentimento de solidão, alienação e comportamentos suicidas. Assim, este estudo teve como objetivo verificar se há associação entre vitimização por bullying e sentimento de tristeza com comportamentos suicidas. Esta pesquisa tem importância relevante, pois não foram encontrados nas bases de dados Pubmed, Medline e Lilacs, estudos que verificassem esta associação no Brasil.

14 14 2.Revisão de Literatura

15 Artigo de Revisão de Literatura COMPORTAMENTO SUICIDA ENTRE ADOLESCENTES VÍTIMAS DE BULLYING. * SUICIDAL THOUGHTS AND ATTEMPTS AMONG TEENS BULLIED. (*) Este artigo de revisão de literatura foi elaborado de acordo com as normas da revista: Saúde em Debate (ANEXO A)

16 16 Resumo Este artigo objetiva verificar na literatura a associação entre vitimização de bullying e comportamento suicida entre adolescentes. Adotou-se a revisão sistematizada da literatura, com busca realizada em outubro de 2016 na Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando bases de dados Lilacs e Medline, e Pubmed. Como critério de inclusão considerou-se a investigação da associação entre o bullying e o comportamento suicida com jovens na faixa etária entre 10 a 19 anos. Dezenove artigos foram selecionados para a elaboração desta pesquisa e quinze deles concluíram haver uma associação entre o comportamento suicida e a vitimização de bullying. Palavras-chave: adolescentes, bullying, suicídio.

17 17 Abstract This articles examines in the literature studies addressing the relationship between bullying victimization and suicidal behavior among adolescents. A systematized literature review was conducted in October 2016 at Biblioteca Virtual de Saúde, using the following databases: Lilacs and Medline, and Pubmed. Studies were eligible for inclusion if they investigated the relationship between bullying and suicidal behavior in adolescents between 10 and 19 years old. Nineteen articles were selected and fifteen of them concluded that there was a relationship between suicidal behavior and bullying victimization. Key words: adolescent; bullying; suicide.

18 18 Introdução A adolescência é um período de profundas modificações, pois delimita a passagem da infância para idade adulta. Essa fase gera inquietação, ansiedade e insegurança frente à perda do papel infantil, a descoberta de um novo mundo e das necessidades de se viver em sociedade. Há também a formação de atitudes, valores e comportamentos que podem direcionar suas vidas (SILVA et al., 2015). As mudanças e os conflitos sociais dessa fase, somados a falta de rede de apoio podem gerar fragilidade entre os adolescentes, resultando em problemas emocionais, levando-os a experimentar sintomas depressivos e comportamentos suicidas. Verificou-se que o suicídio está entre as principais causas de morte nessa faixa etária sendo necessário o desenvolvimento de programas de prevenção ao suicídio e aos fatores de risco associados (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014). Os comportamentos suicidas não fatais são classificados em três categorias: pensamento, planejamento e tentativa suicida. O pensamento acontece quando o há uma ideação de acabar com a própria vida. O planejamento é quando se formula algum método para suicidar-se. Por fim, a tentativa ocorre quando há uma lesão proveniente de uma ação concreta de se matar (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014). Além do suicídio, outro problema verificado na adolescência são as práticas de bullying. Os agressores dessa violência abusam outros adolescentes usando ataques físicos, tais como bater ou empurrar, ataques verbais como xingamentos e ameaças, e / ou atos indiretos de agressão relacional como a propagação de fofocas ou exclusão social. O bullying é caracterizado pela ocorrência repetida de atos intencionais de agressão resultantes de um desequilíbrio de poder entre um autor e sua vítima (MANUAL DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTE, 2011). Este estudo tem como objetivo verificar associação entre vitimização de bullying e comportamentos suicidas como pensamentos, planejamento e tentativas, através de uma revisão sistematizada da literatura. Métodos Para a coleta dos dados, procedeu-se busca na biblioteca Bireme (Medline e Lilacs) e Pubmed realizada em outubro de 2016, utilizando como descritores: adolescente, bullying e suicídio, juntamente com o operador booleano and. Os filtros utilizados foram

19 19 referentes ao ano de publicação de 2007 a 2016 (últimos 10 anos), idioma selecionado (inglês, português e espanhol), além da faixa etária (Adolescentes). Como critérios de inclusão foram considerados a idade (dos 10 aos 19 anos), e os estudos que avaliassem a associação entre as variáveis: vitimização de bullying e comportamentos suicidas. As pesquisas excluídas foram aquelas com grupos específicos como, por exemplo, usuários de drogas, homossexuais, imigrantes e outros. Também foram excluídos estudos sobre o bullying virtual (cyberbullying), aqueles cuja violência ocorria na adolescência e o comportamento suicida foi desenvolvido na idade adulta e quando a população avaliada se envolvia com bullying na infância e as consequências suicidas na adolescência. Foram identificados inicialmente, nas bases de dados Medline e Lilacs, 166 artigos e na Pubmed, a busca resultou em 175. As seleções foram feitas pela autora, inicialmente pelos títulos, em seguida, pelos resumos e, por fim, pela leitura dos artigos na íntegra, totalizando 24 textos. Desses, cinco artigos foram excluídos, pois se repetiram nas diferentes bases de dados, resultando, assim, em 19 artigos para elaboração deste texto. A figura 01 reproduz a esquematização utilizada no processo de seleção dos artigos. Resultados Dos 19 artigos selecionados, 15 são estudos transversais (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014; BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; CUI et al., 2010; ESPELAGE; HOLT, 2013; HEPBURN et al., 2012; HONG et al., 2015; KELLY et al., 2015; KITAGAWA et al., 2014; PING, 2013; RANDALL et al., 2014; RIVERS; NORET, 2010, 2013; ROH et al., 2015; SKAPINAKIS et al., 2011; SYNIOR; SCHAFFER; CHEUNG, 2010), três são pesquisas longitudinais (KLOMEK et al., 2011, 2013; UNDHEIM, 2013) e um trata-se de uma meta-análise (HOLT et al., 2015). Dez artigos utilizaram a variável dependente: pensamento suicida (ESPELAGE; HOLT, 2013; HONG et al, 2016; KELLY et al., 2015; KITAGAWA et al., 2014; KLOMEK et al., 2011, 2013; RIVERS; NORET, 2010, 2013; SKAPINAKIS et al., 2011; UNDHEIM, 2013), cinco usaram pensamento e tentativa suicida (BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; CUI et al., 2010; HEPBURN et al., 2012; PING, 2013; ROH et al., 2015), dois usaram pensamento e planejamento de suicídio (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014; RANDALL et al., 2014) e um estudo utilizou os dados de óbito por suicídio (SINYOR; SCHAFFER; CHEUNG, 2014). Quanto às

20 20 variáveis independentes, oito estudos usaram apenas ser vítima de bullying (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS; 2014; KLOMEK et al., 2011, 2013; PING, 2013; RANDALL et al., 2014; ROH et al., 2015; UNDHEIM, 2013) enquanto que a maioria (nove) incluiu perpetradores, vítimas e ambas as formas do envolvimento com bullying (BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; ESPELAGE; HOLT, 2013; HEPBURN et al., 2012 HONG et al., 2015; KELLY et al., 2015; KITAGAWA et al., 2014; RIVERS; NORET, 2010, 2013; SKAPINAKIS et al., 2011). A pesquisa que analisou o suicídio de adolescentes não especificou a forma que a vítima tinha se envolvido com bullying (SINYOR; SCHAFFER; CHEUNG, 2014). Dois artigos com estudos longitudinais, publicados pelos mesmos autores, relata a pesquisa em duas fases distintas. Esses estudos observaram grupos de adolescentes com fatores de risco para o suicídio (depressão, pensamento e tentativa de suicídio e problemas com substâncias) e aqueles que apresentavam fatores de risco para o suicídio e estavam envolvidos com bullying. Houve uma triagem inicial e após dois anos os adolescentes foram entrevistados. O resultado dessa primeira fase da pesquisa concluiu que não teve diferença significativa entre o grupo que apresentou fatores de risco para o suicídio e o grupo que exibiu fatores de risco para o suicídio juntamente com a vitimização de bullying. Após quatro anos, os mesmos adolescentes foram analisados e também não houve diferença significativa: os estudantes que estavam no grupo de risco e se envolviam em bullying não apresentaram maiores chances de pensamento suicida em comparação com o grupo controle, sem vitimização de bullying (KLOMEK et al., 2011, 2013). Outro estudo longitudinal, realizado na Noruega, pesquisou adolescentes com 14 anos de idade e, um ano depois, foram estudados novamente. Esses autores concluíram que as vítimas de bullying aos 14 anos tiveram maior risco de desenvolver pensamento suicida aos 15 anos (R 2 = 35,4%; p<0,001). E ainda, observaram que a vitimização de bullying somado com depressão, houve um risco adicional de pensamento suicida (R 2 = 36,8%; p<0,001) (UNDHEIM, 2013). No Canadá, Sinyor, Schaffer e Cheung (2014) estudaram os fatores associados ao suicídio de jovens entre 10 e 19 anos, ocorridos entre 1998 a 2011 na cidade de Toronto. As informações foram fornecidas por familiares e amigos das vítimas em relatórios policiais e registros hospitalares. Os autores verificaram que os fatores mais citados foram: depressão (51,3%) e conflitos familiares (27%). O bullying foi relatado em 8,1% da amostra, e os autores sugeriram que outras pesquisas devem ser realizadas para confirmar o bullying como

21 21 fator de risco para o suicídio. Destaca-se, entretanto, falhas metodológicas neste estudo, pois o relato de bullying feito por familiares ou por amigos pode estar equivocado ou desconhecido. As prevalências de vitimização de bullying encontradas nos estudos (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014; BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; CUI et al., 2010; ESPELAGE; HOLT, 2013; HEPBURN et al., 2012; HONG et al., 2015; KELLY et al., 2015; KITAGAWA et al., 2014; RIVERS; NORET, ; ROH et al., 2015; SKAPINAKIS et al., 2011; UNDHEIM, 2013) tiveram valores que variaram de 3,1% a 43,4% (Tabela 01). A pesquisa que apresentou maior prevalência foi realizada em escolas da zona rural dos Estados Unidos. Para coleta de dados os autores (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014; BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; CUI et al., 2010; ESPELAGE; HEPBURN et al., 2012; HOLT, 2013; HONG et al., 2015; KELLY et al., 2015; KITAGAWA et al., 2014; RIVERS; NORET, 2010, 2013; SKAPINAKIS et al., 2011; UNDHEIM, 2013) utilizaram diferentes questionários e as perguntas variavam de acordo com um determinado período que o adolescente relatou vitimização de bullying (se foram vítimas nos últimos 12 meses, 6 meses ou 30 dias). O estudo de Meta-análise, que teve como objetivo estimar a associação entre envolvidos em bullying e comportamentos suicidas, realizou uma busca do que foi publicado entre os anos de 1990 a 2013 e incluiu os estudos que examinaram a associação entre bullying e qualquer comportamento suicida, resultando em 41 artigos. Em 18 artigos foi encontrada uma média estatisticamente significativa de tamanho moderado para vitimização de bullying e ideação suicida (OR = 2,94; CI 95%, 2,36-3,67) (HOLT et al., 2015). Dos estudos transversais que usaram a regressão como análise estatística para associar as variáveis (HEPBURN et al., 2012; HONG et al., 2015; KELLY et al., 2015; PING, 2013), o Odds Ratio variou entre 1.69 e 4.7 e está exposto na Tabela 02. Outros autores (CUI et al., 2010; SKAPINAKIS et al., 2011) também usaram essa mesma análise estatística, porém consideraram a frequência que as vítimas de bullying eram intimidadas e os resultados expuseram que, quanto mais frequente ocorria o bullying, maior a associação com ideação suicida, quando comparados com aqueles que sofriam bullying com menor frequência. Os resultados variaram entre OR = 1 e OR = 15,64. Skapinakis et al. (2011) classificou envolvimento com bullying como frequente, quando ocorria muitas vezes por semana e raro quando o adolescente se envolvia de uma a duas vezes no período de dois meses. Já Cui et

22 22 al. (2010) utilizou uma escala para vitimização de bullying, nos últimos 30 dias, categorizando em 1 = 0-2 dias, 2 = 3-5 dias e 3 = 6 dias ou mais (Tabela 03). Já o estudo de Roh et al. (2015) também usou a regressão como análise estatística para verificar a associação entre vítimas de bullying e comportamento suicida, entretanto, separou o tipo de bullying que os adolescentes relataram vitimização: bullying verbal ou físico. Esses autores observaram que as vítimas de bullying físico possuíam maior associação de pensamento suicida (OR = 3.43) que as vítimas de bullying verbal (OR = 2.24). Outros autores (ESPELAGE; HOLT, 2013; KITAGAWA et al., 2014; RANDALL et al., 2014; UNDHEIM, 2013) utilizaram o teste Qui-quadrado para análises dos dados encontrados nas suas pesquisas associando de forma significativa vítimas de bullying e comportamento suicida (Tabela 04). Em uma pesquisa realizada com adolescentes japoneses (KITAGAWA et al., 2014), o pensamento suicida foi mais prevalente nos jovens vítimas do bullying. Esse estudo verificou o comportamento suicida, considerando a intensidade do pensamento em fortes e suaves Ao questionar se... sua vida não vale mais à pena?, os que respondiam que sim foi considerado pelos autores como forte pensamento suicida e os que responderam que possivelmente sim foi classificado como pensamento suicida suave. Ao analisar os resultados, os autores concluíram que a vitimização de bullying está associada com o pesamento suicida (p< 0.001), porém não houve diferença quando o pensamentos de suicídio era forte ou suave foram considerados (16,9% e 16,3% respectivamente). (12) Uma pesquisa realizada na Inglaterra investigou diferentes formas de envolvimento com bullying (vítima, perpetrador, vítima e perpetrador e observadores dessa violência). Os autores, quando analisaram as vítimas de bullying, concluíram que esse grupo tem uma associação significativa com os adolescentes que pensaram em se suicidar (p<0,006). Além disso, observaram que o grupo que se envolveu em vários tipos de bullying (como vítima, perpetrador ou vítima e perpetrador) apresentaram maior probabilidade de pensar em suicídio. (RIVERS; NORET, 2010). Outro estudo realizado nos Estados Unidos identifica os riscos e fatores de proteção associados à ideação e tentativa de suicídio com adolescentes envolvidos em bullying. Adolescentes vítimas e agressores que relataram testemunhar violência familiar, história de abuso físico, tabagismo, uso de maconha, aqueles que faltaram à aula por medo de violência e os que carregavam arma para a escola obtiveram maiores índices de comportamentos suicidas.

23 23 Do grupo de jovens que participaram de bullying, o pensamento e tentativas de suicídio apresentaram maior percentual quando o estudante fumava, consumia álcool, quando era abusado sexualmente ou fisicamente, quando havia uso de substâncias por algum familiar, ou quando não morava com os pais biológicos (BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013). Discussão De acordo com a maioria dos estudos revisados, há um aumento do risco de pensamento, planejamento e tentativa suicida entre jovens que foram vítimas de bullying escolar (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS; 2014; BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; CUI et al., 2010; ESPELAGE; HOLT, 2013; HEPBURN et al., 2012; HONG et al., 2015; RIVERS; NORET, 2010; KELLY et al., 2015; KITAGAWA et al., 2014; PING, 2013; RANDALL et al., 2014; ROH et al., 2015; SKAPINAKIS et al., 2011; UNDHEIM, 2013). Com relação à influência do sexo, os estudos mostraram diferentes resultados. Alguns autores (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014; BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; KLOMEK et al., 2011, 2013; ROH et al., 2015; UNDHEIM, 2013) concluíram que as meninas sofrem mais bullying e também desenvolvem mais comportamentos suicidas. Já outros pesquisadores (CUI et al., 2010; HEPBURN et al., 2012; RANDALL et al., 2014; SYNIOR; SCHAFFER; CHEUNG, 2010; UNDHEIM, 2013) não encontraram diferença significativa entre os sexos nos seus resultados. Apenas o estudo de Cui et al. (2010), concluiu que, quando a vitimização de bullying ocorria de maneira frequente, os meninos eram mais prevalentes que as meninas. Quando os adolescentes relataram sofrer bullying de maneira rara, as meninas apresentaram maior prevalência de comportamento suicida. Quando o bullying esteve associado a outros fatores de risco como problemas emocionais, histórico de auto-mutilação, de violência física ou sexual, sentimento de solidão e uso de substâncias, o comportamento suicida apresentou resultados mais significativos (BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; KLOMEK et al., 2011, 2013; RANDALL et al., 2014; ROH et al., 2015). Fatores de proteção para o suicídio também foram apresentados em alguns estudos como a união familiar, a procura por ajuda, se sentir seguro na escola, ter amizades com adultos e um possuir um bom desempenho escolar (BOROWSKY; TALIAFERRO, MCMORRIS, 2013; KITAGAWA et al., 2014)

24 24 Várias limitações estiveram presentes nos artigos pesquisados. A maioria, estudos transversais, portanto, não avaliaram acontecimentos futuros (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014; BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; CUI et al., 2010; ESPELAGE; HOLT, 2013; HEPBURN et al., 2012; HONG et al., 2015; KELLY et al., 2015; KITAGAWA et al., 2014; PING, 2013; RANDALL et al., 2014; RIVERS; NORET, 2010, 2013; ROH et al., 2015; SKAPINAKIS et al., 2011; SYNIOR; SCHAFFER; CHEUNG, 2010). Os comportamentos suicidas poderiam surgir após a realização da pesquisa. Além disso, há uma falta de padronização metodológica dos estudos, pois há diferenças no período considerado no relato do bullying e do comportamento suicida, há diferentes classificações para a frequência do bullying e do comportamento suicida e há diferença nas análises estatísticas. Outra limitação presente foi a falta de dados comprobatórios, pois as informações coletadas foram obtidas através de questionários auto-relatados (BATHA; SHAKYA; JEFFERIS, 2014; BOROWSKY; TALIAFERRO; MCMORRIS, 2013; CUI et al., 2010; ESPELAGE; HOLT, 2013; HEPBURN et al., 2012; HONG et al., 2015; KELLY et al., 2015; KITAGAWA et al., 2014; KLOMEK et al., 2011, 2013; PING, 2013; RANDALL et al., 2014; RIVERS; NORET, 2010, 2013; ROH et al., 2015; SKAPINAKIS et al., 2011; UNDHEIM, 2013). Conclusão Observou-se, na maioria dos artigos, associação entre vitimização de bullying e comportamento suicida. No entanto, deve-se considerar outros fatores de risco como a depressão e uso de substâncias.

25 25 Bases de dados: Medline, Lilacs e Pubmed Descritores: bullying and suicide and adolescent 80 artigos Bireme 175 artigos Pubmed Filtros: Adolescente; Idioma: Inglês, Espanhol e Português; Ano de publicação: de 2007 a 2016 Seleção pelo título e resumo 15 artigos 18 artigos Seleção pela leitura completa do artigo 10 artigos 14 artigos Cinco artigos encontrados de forma repetida na Bireme e Pubmed 19 artigos Figura 01: Fluxograma do processo de busca.

26 26 Tabela 01: Distribuição dos artigos de acordo com a prevalência de vitimização de bullying, local da pesquisa, tamanho da amostra, faixa etária e o período de tempo considerado na questão em que a vitimização de bullying foi relatada. Autor/Ano Local (País) Amostra (n) Período (meses) Faixa etária (anos) Vitimização de bullying (%) Batha, Shakya and Jefferis/ 2014 EUA ,4 Hepburn et al./ 2012 EUA ,0 Hong et al./ 2016 China ,5 Rivers and Noret/ 2013 Inglaterra ,0 Rivers and Noret/ 2010 Inglaterra ,7 Kitagawa et al./ 2014 Japão ,1 Espelage and Holt/ 2013 EUA ,0 Borowsky, Taliaferro and McMorris/ 2012 EUA ; 14-15; ,6 Cui et al./ 2010 China ,4 Kelly et al./ 2015 Austrália ,0 Skapinakis et al./ 2011 Grécia ,5 Roh et al./ 2015 Coréia ,3 Undhein/ 2013 Noruega ,5

27 27 Tabela 02: Distribuição dos estudos transversais com a Odds Ratio associando vitimização de bullying com pensamento e tentativa de suicídio. Autor/Ano Faixa etária Local Comportamento OR/RP (95% IC) (anos) (País) suicida Hepburn et al./ EUA Pensamento 1.69( ) Tentativa 2.9 ( ) Pensamento 2,66( ) Tentou 1 vez 2,81( ) Guo / EUA Tentou 2-3 vezes 3.55( ) Tentou 4-5 vezes 2.17( ) Tentou mais de ( ) vezes Hong et al./ China Pensamento 2.31(1, ) Kelly et al./ Austrália Pensamento 4.7( ) Tabela 03: Distribuição dos estudos transversais com a Odds Ratio associando a frequência de vitimização de bullying com pensamento e tentativa de suicídio Autor/Ano Idade Local (País) Skapinakis et al. / Grécia Cui et al./ China Frequência de vitimização Vítima menos frequente Vítima mais frequente Comportamento suicida Pensamento Vitimização de bullying (%) 2.55( ) 15.64( ) Raramente vítima Pensamento 1 Algumas vezes vítima Tentativa 1 Pensamento 1.76( ) Tentativa 1.44( ) Vítima frequente Pensamento 3.35( ) Tentativa 3.21( )

28 28 Tabela 04: Resultados das prevalências de vítimas de bullying que relataram comportamento suicida utilizando o teste Qui-quadrado. Autor/Ano Local Amostra (n) Faixa etária (anos) Comportamento suicida (%) Kitagawa et al./ 2014 Espelage and Holt / 2012 Pensamento suicida suave 16,9* Japão Pensamento suicida forte 16,3* Algumas vezes 36,7* EUA Pensamento Repetidamente 23,3* Algumas vezes 26,7* Tentativa Repetidamente 16,7* Undheim/ 2013 Noruega Pensamento 17,3* Randall et al./ 2014 *p<0,001; **p<0,0001 Benim Pensamento 15,6**

29 29 Referências 1. BHATTA, M.P.; SHAKYA, S.; JEFFERIS, E. Association of being bullied in school with suicide ideation and planning among. Journal of School Health, v. 84, n.11, p , nov BOROWSKY, I.W.; TALIAFERRO, L.A.; MCMORRIS, B.J. Suicidal Thinking and behavior among youth involved in verbal and social bullying: risk and protective factors. Journal of Adolescent Health, v. 53, p. 4-12, CUI, S. et al. Peer relationships and suicide ideation and attempts among Chinese adolescents. Child: care, health and development, v. 37, n.5, p , ESPELAGE, D.L.; HOLT, M.K. Suicidal Ideation and School Bullying Experiences After Controlling For Depression And Delinquency. Journal of Adolescent Health, v.53 p.27-31, HEPBURN, L. et al. Bullying and suicidal behaviors among urban high school youth. Journal of Adolescent Health, v.51, p , HOLT, M.K., et al. Bullying and Suicidal Ideation Behavior: a Meta-Analysis. Pediatrics, v. 135, n. 2, p , 2015; 7. HONG, L., et al. Bullying, Depression and Suicidal Ideation Among Adolescents In The Fujian Province Of China. Medicine Journal, v. 95, p.5, KELLY, E.V., et al. Suicidality, internalizing problems and externalizing problems among adolescent bullies, victims and bully-victims. Preventive Medicine, v.73, p , KITAGAWA, Y. et al. Suicidal feelings interferes with help-seeking in bullied adolescents. PlosOne, jun/set 2014, v.9, n.9, p.1-7. Disponível em: < Acesso em: out KLOMEK, A.B., et al. School bullying as a risk for later depression and suicidality. Suicide and Life-Threatening Behavior, v. 41, n. 5 p , KLOMEK, A.B., et al. Suicidal Adolescents experiences with bullying perpetration and victimization during high school as risk factors for later depression and suicidality. Journal of Adolescent Health, v. 53, n.1, p , 2013.

30 MANUAL DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTE. São Paulo, 2006 Disponívelem:< escente.pd>. Acesso em out PING, GUO. Bullying, Depression, and Suicidal Behaviors in Adolescents: Secondary Analysis of Youth Risk Behavior Survey Tese submetida ao corpo docente da Universidade da Carolina do Norte em cumprimento parcial dos requisitos para o grau de Mestre, University of North Carolina at Chapel Hill, RANDALL, J.R. et al. Suicidal Behaviour and Related Risk Factors Among School- Aged Youth in the Republic of Benin. PlosOne. 2014, v.9, n.2, p.1-9. Disponível em: < Acesso em: out RIVERS, I.; NORET, N. Participant Roles in Bullying Behavior and Their Association with Thoughts of Ending One s Life, v.31, n.3, p , RIVERS, I.; NORET, N. Potential Suicide Ideation and Its Association With Observing Bullying at School. Journal of Adolescent Health, v.53, p , ROH, B. et al. The Structure of Co-occurring Bullying Experiences and Associations with Suicidal Behaviors in Korean Adolescents. PlosOne Disponível em: < Acesso em: out SILVA, L.L.T. et al. O suicídio na adolescência nas publicações da enfermagem brasileira: revisão integrativa da literatura. R. Enferm. Cent. O. Min, Minas Gerais, v. 5, n.3, p , set/dez SINYOR, M.; SCHAFFER, A.; CHEUNG, A.H. An observational study of bullying as a contributing factor in youth suicide in Toronto. Can J Psychiatry, v.59, n.12, p , SKAPINAKIS, P. et al. The association between bullying and early stages of suicidal ideation in late adolescents in Greece. BMC Psychiatry, v. 11, n.22, p.1-9, UNDHEIM, N.A. Involvement in bullying as predictor of suicidal ideation among 12 to 15 year old Norwegian adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry, v. 22, p , 2013.

31 31 3. Proposição

32 Objetivos gerais Verificar se a vitimização de bullying e o sentimento de tristeza estão associados aos comportamentos suicidas entre adolescentes. 3.2 Objetivos específicos Determinar a prevalência de comportamentos suicidas: Ideação; Planejamento; Tentativa. Determinar a prevalência de vítimas de bullying e de sentimento de tristeza; Verificar a associação entre a vitimização de bullying e: Sexo; Idade; Religião. Verificar a associação entre comportamento suicida e: Sexo; Idade; Religião; Sentimento de tristeza; Vitimização de bullying.

33 33 4. Procedimentos Metodológicos

34 Delineamento do estudo Trata-se de um estudo de corte transversal, de caráter descritivo e analítico com base escolar, que representa parte de um projeto maior, que tem por título Atenção à saúde do adolescente nos serviços públicos de Olinda no qual se avalia diferentes condutas de risco à saúde entre adolescentes. 4.2 Local do Estudo O presente estudo foi realizado em Olinda, município brasileiro localizado na Região Metropolitana do Recife - PE, que é a terceira maior cidade de Pernambuco, com uma extensão territorial, segundo o IBGE (2010) de 41,7 Km 2 e dividida por regiões político administrativas para saúde (RPA) (Figura 01). Figura 01: Mapa do Município de Olinda, dividido por regiões político administrativas para saúde (RPA) 4.3 População do Estudo A cidade possui, segundo o IBGE (2010), uma população em 2016 estimada para habitantes e detém uma taxa de densidade demográfica de 9.063,58 habitantes por quilômetros quadrados, o que significa a maior do estado e a quinta maior do Brasil. São indivíduos na faixa etária de 10 a 19 anos, de acordo com censo de Desses adolescentes, estão matriculados no ensino médio nas redes públicas e privadas do município (IBGE, 2010). A população alvo desta pesquisa foi adolescentes, de ambos os sexos, de 12 a 19 anos estudantes matriculados na rede estadual de Olinda.

35 35 A delimitação da base de estudo (escolas públicas) se justifica por três razões: (a) A rede pública estadual de ensino médio de Olinda PE, melhor representa o total de estudantes nesse nível de ensino; (b) Evidências disponíveis inclusive dados de levantamentos realizados no Brasil - sugerem que os estudantes de escolas públicas estão expostos a maiores probabilidades de adoção de condutas de risco à saúde (BARROS, 2004; SILVA JÚNIOR, 2005); (c) existe uma necessidade de investigar essa população afim de elaborar políticas em benefício às escolas públicas do Município de Olinda - PE Tamanho, dimensionamento e seleção da amostra. As escolas de Olinda, a partir de 2008, iniciaram um processo de transformação de escolas regulares em escolas de tempo integral. Em função desse processo se tem, atualmente, três modalidades de ensino: regular (manhã, tarde ou noite); semi-integral (oito turnos semanais) e integral (tempo integral por cinco dias na semana). São 40 escolas públicas estaduais e adolescentes encontram-se matriculados e subdivididos nessas modalidades de ensino (Figura 02) (GRE, 2016; SIEPE, 2016). 1º Ano Total de alunos: º Ano Total de alunos: º Ano Total de alunos: 1957 Figura 02: Número de alunos de cada série matriculados no ensino médio da rede estadual de Olinda, segundo o Sistema de Informações da Educação de Pernambuco, Segundo a Gerência Regional de Educação de acordo com o número de alunos matriculados, as escolas são classificadas em: pequeno, médio e grande porte, sendo então 13 escolas de médio porte (de 200 a 499 alunos) e 22 de grande porte (mais de 500 alunos). No município de Olinda, nenhuma escola estadual de pequeno porte possui turmas de ensino médio. Cinco escolas foram excluídas da pesquisa, por não possuir ensino médio ou por fazer parte do programa de Educação para Jovens e Adultos (EJA), por isso os alunos não se encontram dentro da faixa etária da pesquisa. A partir desses aspectos, partiu-se então para o calculo mínimo da amostra. Este procedimento foi realizado mediante utilização do programa SampleXS, distribuído pela Organização Mundial de Saúde (OMS), para apoiar o planejamento amostral em estudos

36 36 transversais. O dimensionamento da amostra foi efetuado a fim de garantir a seleção de uma amostra suficientemente precisa para estudo da prevalência de exposição a diversas condutas de risco à saúde em estudantes do ensino médio. Para cálculo do tamanho amostral do estudo maior foram adotados os seguintes parâmetros: população alvo estimada de 8.319; intervalo de confiança de 95%; erro máximo tolerável de 4%; efeito de delineamento amostral de 4.0. Por se tratar de estudo abrangendo a análise de múltiplos comportamentos de risco e com diferentes frequências de ocorrência, definiu-se a prevalência estimada em 50%. Com base nesses parâmetros, o tamanho da amostra foi estimado em estudantes, adolescente. Adicionalmente, com o objetivo de diminuir as perdas (recusas) na aplicação do estudo, preenchimento inadequado do questionário, faixa etária superior ou inferior ao interesse desse estudo (12 a 19 anos) decidiuse então aumentar em 20% o número da amostra, chegando então a uma amostra média a ser alcançada de estudantes. Para o cálculo da amostra específica para a análise da associação entre comportamento suicida e bullying foi gerado pelo programa OpenEpi versão 3 e baseou-se na associação entre bullying e pensamento suicida, encontrada nos Estados Unidos por Batta, Shakya e Jefferis (2014) uma razão de chance de 2,76. Foi utilizada uma porcentagem do exposto positivo de 9,5% e uma razão de risco/prevalência de 1,9. Dessa maneira, chegou-se a uma amostra final mínima de 1118 participantes, representando 13,43% dos adolescentes de 12 a 19 anos estudantes da rede estadual do município selecionado para pesquisa. Por não haver como levar em consideração o sexo e a idade dos estudantes como critérios para seleção da amostra, devido à inexistência de informações quanto à distribuição de matrículas em relação a esses fatores, essa seleção ocorreu por conglomerado em dois estágios: primeiramente pelo porte da escola, em seguida pela turma do aluno (1º, 2º e 3º ano). Os estudantes do período noturno foram excluídos da pesquisa, por motivos de segurança dos pesquisadores e pela dificuldade de acesso às escolas. Esses procedimentos para seleção da amostra são semelhantes aos que foram utilizados por Tassitano et al. (2009) em estudos com adolescentes Pernambucanos. As escolas e as turmas foram selecionadas através de um sorteio pelo programa Randomizer (disponível em: a fim de garantir a heterogeneidade da amostra e uma melhor distribuição territorial. Todas as escolas da rede estadual, situadas em Olinda, que possuíam ensino de nível médio, foram consideradas elegíveis, assim como todos os estudantes regularmente

37 37 matriculados nas séries sorteadas e que estavam presentes na sala de aula no dia da coleta de dados. No primeiro estágio foi realizado o sorteio de 21 escolas (que corresponde a 63,6% do total das escolas públicas estaduais com ensino médio), sendo 12 (36,4%) de grande porte e 09 (27,3%) de médio porte e no segundo estágio houve a seleção aleatória de 121 turmas. Para o sorteio das escolas e turmas, foram consideradas as informações disponíveis no Sistema de Informações da Educação de Pernambuco (SIEPE, disponível em: Em relação à modalidade do ensino, foram sorteadas 15 escolas regulares, 04 semi-integrais e 02 integrais (Quadro 01). Durante a coleta de dados apenas o responsável por uma escola se recusou em participar da pesquisa, sendo necessário considerar a escola imediatamente anterior na ordem do sorteio, com características semelhantes e na mesma RPA. A RPA 6 não foi incluída no estudo, pois não apresenta escola que ofereça o ensino médio para o município de Olinda. RPA Alunos Matriculados n (%) Escolas Sorteadas (n) Turmas Sorteadas (n) Alunos Sorteados (n) (10,8) (7,6) (13,4) (3,5) (12,3) * (7,6) (15,1) (3,3) (26,1) Total: * A RPA 6 não possui escolas com ensino médio. Quadro 01: Distribuição das escolas, turmas e alunos sorteados por RPA 4.5 Critérios de Elegibilidade Foram incluídos no estudo, adolescentes, de ambos os sexos, na faixa etária de 12 a 19 anos regulamente matriculados no ensino médio das escolas estaduais de Olinda-PE e que

38 38 assinaram o Termo de Assentimento (ANEXO B) de maneira espontânea. Foram excluídos aqueles que apresentaram o Termo de Consentimento Negativo (ANEXO C) devidamente datado e assinado pelos pais ou responsáveis, os questionários preenchidos de forma inadequada e adolescentes com necessidades especiais que inviabilizasse o preenchimento do questionário. 4.6 Coleta de dados A coleta de dados ocorreu no período de março a junho do ano de 2016 nas turmas de ensino médio das escolas estaduais de Olinda-PE. O questionário foi aplicado em sala de aula, sem a presença dos professores, com todos os alunos presentes no dia da coleta e que concordaram em participar do estudo. A aplicação do questionário foi realizada por um pesquisador (mestrando) e um aluno de graduação (assistente de pesquisa) e/ou outro mestrando. Inicialmente o pesquisador informava sobre os objetivos da pesquisa, esclarecendo aos estudantes que as informações fornecidas eram sigilosas, não influenciando no seu desempenho escolar, e que não existiria resposta certa ou errada. O sigilo da pesquisa foi algo bastante frisado e que todas as respostas seriam utilizadas para fins de pesquisa. Na sequência, após a distribuição dos questionários, o pesquisador realizava a leitura em voz alta do cabeçalho do questionário e conduzia a aplicação coletiva do questionário que durava cerca de 30 a 40 minutos. 4.7 Instrumentos e Procedimentos de Avaliação Questionário estruturado Para coleta dos dados, foi utilizado um questionário estruturado, auto- administrável, numa versão adaptada, traduzida e validada para o português do Brasil por Guedes e Lopes (2010): o Youth Risk Behavior Survey (YRBS) ANEXO D, na versão de As questões dessa versão tiveram igualdade nas questões da versão do instrumento de 2013, porém acrescidas as perguntas sobre bullying. Esse questionário foi originalmente elaborado pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos. Sua aplicação apresenta uma metodologia bem elaborada e seus resultados vêm repercutindo positivamente na população jovem norteamericana (BRENER et al., 2004; GUEDES, LOPES, 2010). Os levantamentos por intermédio do YRBS são conduzidos bienalmente em âmbito municipal, estadual e nacional

39 39 nos Estados Unidos. Os dados são utilizados para auxiliar na descrição dos comportamentos de risco, na conscientização dos problemas de saúde associados, na proposição de objetivos e no planejamento de programas de intervenção, no apoio à legislação relacionada à saúde e na obtenção de recursos para o desenvolvimento de projetos de intervenção. Também promove treinamento de capacitação aos professores da rede de ensino americana (GUEDES, LOPES, 2010). O YRBS é um instrumento que avalia condutas de risco relacionadas à saúde dos adolescentes. Ele é organizado em 13 módulos que abordam os seguintes temas: Comportamento sexual Sentimento de tristeza e intenção de suicídio Hábitos alimentares Prática de atividade física Uso de tabaco Consumo de bebidas alcóolicas Dados sociodemográficos e gerais Violência e bullying Uso de maconha Segurança pessoal Uso de outras drogas Peso corporal Outros tópicos relacionados à saúde. Para fins desse estudo, foram utilizadas as questões que abordam sentimento de tristeza, comportamento suicida, bullying, religião, sexo e idade. As perguntas sobre vitimização de bullying foram traduzidas do Inglês para o Português do Brasil e adaptada transculturalmente para a realidade do público alvo deste estudo. A validação de face, assim como teste/re-teste foi utilizado durante o estudo exploratório, sendo descrito a seguir. 4.8 Variáveis do Estudo Esta pesquisa verificou a associação entre adolescentes que relataram sentimento de tristeza e vitimização de bullying que apresentaram ideações, planejamento e tentativas de suicídio (variável dependente) e fatores sociodemográficos (Quadro 02).

40 40 O bullying foi abordado com a seguinte pergunta: Nos últimos 12 meses, você sofreu bullying na sua escola?. Quanto à avaliação das variáveis dependentes, três perguntas foram questionadas: Durante os últimos 12 meses, você em algum momento, pensou seriamente em cometer suicídio (se matar)? ; Durante os últimos 12 meses, você planejou como cometer um suicídio? e Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você efetivamente tentou suicídio?. O sentimento de tristeza foi abordado questionando se o adolescente sentiu-se triste por um período de duas ou mais semanas que necessitaram interromper suas atividades devido a esse sentimento: Durante os últimos 12 meses, você sentiu-se excessivamente triste ou sem esperanças em quase todos os dias de um período de 2 ou mais semanas, levando você a interromper suas atividades normais? A religião foi abordada perguntando: Qual é a sua religião? e as respostas foram categorizadas se o adolescente relatou possuir religião ou não. E a idade foi categorizada agrupando as idades entre 12 a 15 e 16 a 19 anos. Variáveis Independentes Categorização Sexo Feminino Masculino Idade (anos) 12 a a 19 Religião Possui religião Não possui religião Sentimento de tristeza Sim Não Vitimização de Bullying Sim Não Variáveis Dependentes (comportamento suicida) Categorização Pensamento Sim Não Planejamento Sim Não Tentativa Sim Não Quadro 02: Distribuição das variáveis dependentes e independentes do estudo.

41 Estudo Exploratório Um estudo exploratório foi realizado com 29 alunos, com idade entre 14 a 19 anos, matriculados nas turmas do ensino médio de uma escola da rede pública do município de Camaragibe. Essa etapa inicial teve como objetivo treinar os pesquisadores e avaliar se as questões acrescidas estavam sendo bem compreendidas pelos adolescentes estudados. A tradução e a adaptação transcultural das questões de bullying foi realizada por três voluntários experientes e fluentes nas duas línguas. Após a análise das questões, uma versão foi selecionada por consenso e, posteriormente, houve a validação de face, permitindo garantir que o instrumento fosse compreendido pelos participantes. O teste/ re-teste foi realizado para avaliar a concordância da resposta dos adolescentes da pesquisa utilizando o cálculo do coeficiente de Kappa. Tal coeficiente determina a o nível de concordância entre as respostas. Dos 29 questionários preenchidos, só houve três alterações no teste/re-teste, deixando o valor do Kappa = 0,630 (concordância moderada) para as questões de bullying Estudo Piloto A realização do estudo piloto ocorreu a fim de observar as características da metodologia aplicada, perceber problemas durante o desenvolvimento da pesquisa e identificar dificuldades relacionadas à abordagem do pesquisador com os participantes. Esta etapa do estudo foi realizada em uma escola estadual do Município de Olinda com alunos nessa mesma faixa etária (12 a 19 anos) e devidamente matriculados. Nessa amostra, coletou-se 202 questionários preenchidos, cerca de 7,7% do número total dos estudantes da pesquisa Análise de Dados Os dados da pesquisa foram analisados de forma descritiva e correlacional tabulados com dupla entrada no Programa EpiData (versão 3.1) usando o Pacote Estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS) na versão 20. Para avaliar o perfil pessoal dos alunos foram calculadas as frequências percentuais e construída a distribuição de frequência dos fatores avaliados. A tabela de contingência do perfil pessoal com a vitimização de bullying

42 42 foi elaborada para determinar qual perfil de aluno com maior risco de ser vítima dessa violência. Para avaliação dessa relação foi aplicado o teste Qui-quadrado para independência. Ainda na análise bivariada, foi verificada a relação entre os fatores de perfil pessoal, sentimento de tristeza e da vitimização de bullying para o pensamento, planejamento e a tentativa de suicídio. Na análise multivariada foram incluídos os fatores que apresentaram significância de até 20% na análise bivariada. Foi aplicado o modelo de Poisson com variância robusta para avaliação do risco de pensamento, planejamento e tentativa de suicídio. Para permanência dos fatores no modelo foi considerado o nível de significância de 5%. Ainda, foram calculados os intervalos de confiança para a razão da prevalência e o teste de Wald na comparação dos riscos entre os níveis dos fatores pessoais, sentimento de tristeza e da vitimização de bullying para todos os tipos de comportamentos suicidas Princípios Éticos O presente projeto de pesquisa representa parte de um projeto maior, que tem por título Atenção à saúde do adolescente nos serviços públicos de Olinda, o qual foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, conforme preconizado pelo CONEP através da Resolução do Conselho Nacional de Saúde Nº 466/2012, que trata da pesquisa envolvendo seres humanos, resguardando os princípios éticos da justiça, beneficência e da não maleficência. Foi solicitado, previamente, anuência à Gerência Regional de Educação Metropolitana Norte para realização do trabalho de campo (ANEXO F) com os estudantes adolescentes regularmente matriculados no ensino médio das escolas públicas estaduais de Olinda. Somente foram incluídos no estudo os adolescentes que concordaram em participar assinando o Termo de Assentimento (ANEXO B) e os maiores de 18 anos que assinaram o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) (ANEXO G). Aqueles que possuíram idade inferior a 18 anos receberam o Termo de Consentimento Negativo (ANEXO C), para serem autorizados passivamente pelos pais ou responsáveis, onde no mesmo foi explicado os objetivos da pesquisa, riscos e benefícios, a presença do anonimato e a possibilidade de desistência da pesquisa a qualquer momento, caso julgue necessário.

43 43 5. Resultados e Discussão

44 Artigo do Estudo Piloto COMPORTAMENTO SUICIDA EM ADOLESCENTES VÍTIMAS DE BULLYING. UM ESTUDO PILOTO. SUICIDAL BEHAVIOR AMONG TENS BULLIED. A PILOT STUDY. (*) Este artigo foi elaborado de acordo com as normas da revista: Adolescência e Saúde (ANEXO H).

45 45 Resumo Objetivo: Verificar a associação da vitimização de bullying e comportamento suicida entre adolescentes. Métodos: Esse estudo piloto foi realizado em uma escola de referência do município de Olinda-PE com 202 adolescentes, estudantes do primeiro ao terceiro ano do ensino médio. A coleta de dados foi realizada através da aplicação do questionário Youth Risk Behavior Survey (YRBS). A análise dos dados foi realizada através da estatística descritiva e inferencial com o uso do teste Qui-quadrado. Resultados: Verificou-se que 21,9% dos adolescentes relataram ter sido vítima de bullying, e percentuais significativos dos jovens relataram pensamento (18,3%), planejamento (15,8%) e tentativa de suicídio (12,4%). Houve associação entre pensamento e planejamento suicida com vitimização de bullying (p<0,000 e p<0,003). Conclusão: A vitimização de bullying e comportamento suicida apresentaram percentuais expressivos entre adolescentes, com associação entre as duas variáveis. Palavras-chave: bullying; suicídio; adolescente.

46 46 Abstract Objective: To verify the relationship between bullying victimization and suicidal behavior among adolescents. Methods: This pilot study was conducted at a relevant high school in Olinda-PE with 202 students in grades 9-12 who completed the questionnaire Youth Risk Survey (YRBS). Data analysis was performed through descriptive and inferential statistics using the Chi-square test. Results: The results show that 21.9% of the participants reported that they were bullied and considerable percentages of the adolescents reported that they thought (18.3%), planned (15.8%) and attempted (12.4%) suicide. The data obtained from the questionnaires also revealed a strong relationship between thinking and planning suicide and bullying victimization (p <0.000 and p <0.003). Conclusion: Bullying victimization and suicidal behavior had an expressive presence among adolescents, with a strong relationship between the two variables. Key words: bullying; suicide; adolescent.

47 47 Introdução Suicídio é um problema de saúde pública que, segundo a OMS, em 2010, foi responsável por 24 mortes diárias no Brasil e três mil no mundo. (1) E o número de óbitos decorrentes de suicídio entre adolescentes torna-se também preocupante, uma vez que 814 adolescentes, de 10 a 19 anos, morreram no ano de 2014 por suicídio somente no Brasil o que equivale a um pouco mais de dois suicídios de adolescentes por dia. No estado de Pernambuco, foram 22 mortes por suicídio nessa mesma faixa etária no mesmo ano. (2) A adolescência é uma fase de transformação e as mudanças vivenciadas, associadas aos desafios impostos pela sociedade contemporânea, podem gerar angústias e medos que, se não forem adequadamente manejados, podem incorrer em tentativas de suicídio. (3) Os comportamentos suicidas não fatais costumam ser concebidos como variando em um continuum que se inicia com ideias de suicídio, ou seja, pensamentos de acabar com a própria vida. Se o processo avança, surge o planejamento suicida, definido como a formulação de um método específico através do qual se pretende morrer. A partir daí, poderá ocorrer a tentativa de suicídio que é o envolvimento em comportamentos potencialmente auto-agressivo em que há pelo menos alguma intenção de morrer. (4,5) Os índices de suicídio encontrados na literatura preocupam os profissionais que trabalham no atendimento de saúde mental e também os profissionais da educação. A escola tem papel estratégico para a promoção e proteção da saúde dos alunos, pois é o local onde são reproduzidos os padrões de comportamentos e relacionamentos que podem por em risco a saúde dos jovens. Nesse sentido, acredita-se que a escola é um local privilegiado para a identificação precoce de situações problemáticas, já que aspectos relacionados ao meio familiar, grupo de amigos e escola são de extrema importância para a qualidade de vida do adolescente. (3,4) O suicídio é gerado por múltiplos elementos, não possui uma causa única ou isolada. Dentre os principais fatores de risco destaca-se a existência de doenças mentais e questões sociais relacionadas à vida moderna como estresse, violência e ausência de expectativa. Esses aspectos esclarecem o fato de ser muito prevalente na adolescência, uma das fases mais difíceis da vida. (4) Em artigos recentes que avaliaram possíveis fatores de risco do comportamento suicida, o envolvimento com bullying foi um fator considerado. Estes estudos, em conjunto com extensa cobertura da mídia sobre as mortes por suicídio de vários jovens que foram

48 48 vítimas de bullying despertou no Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos (1,3-5, 9-18,20,21) Estados Unidos, o interesse em estudar essa relação. O termo bullying, segundo o artigo 2º da Lei nº de 06 de Novembro de 2015: Caracteriza-se a intimidação sistemática (bullying) quando há violência física ou psicológica em atos de intimidação, humilhação ou discriminação e, ainda: I - ataques físicos; II - insultos pessoais; III - comentários sistemáticos e apelidos pejorativos; IV - ameaças por quaisquer meios; V - grafites depreciativos; VI - expressões preconceituosas; VII - isolamento social consciente e premeditado; VIII pilhérias. (7) A adoção desse tipo de postura anti-social está cada vez mais frequente nesta faixa etária. Noções de limite, solidariedade, respeito, afeto, valores éticos e morais deveriam ser desenvolvidos na convivência familiar e, mais tarde, na escola. (8) Objetivo: Frente ao exposto, o presente estudo teve como objetivo analisar a prevalência de vítimas de bullying, pensamento, planejamento e tentativa de suicídio, bem como verificar a associação entre os diferentes tipos de comportamento suicida e de vitimização de bullying a fatores sociodemográficos e comportamentais entre adolescentes. Métodos Trata-se de um estudo piloto epidemiológico transversal de base escolar. Foi realizado em uma escola de referência da rede estadual do Município de Olinda, pertencente à região metropolitana do Recife-PE em Fevereiro de A amostra foi composta por 202 alunos com idade entre 12 e 19 anos de idade de ambos os sexos, devidamente matriculados no ensino médio. Os dados foram obtidos através da aplicação de questionários auto-responsivos aplicados em sala de aula pelos pesquisadores. O questionário utilizado foi o Youth Risk Behavior Survey (YRBS), validado e traduzido para o português por Guedes e Lopes (2010). Este instrumento foi elaborado pelo programa Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS), assistido e financiado pelo Centers of Disease Control and Prevention (CDC). O YRBS é um instrumento que avalia condutas de risco relacionadas à saúde dos adolescentes,

49 49 sendo composto por 94 questões, organizado em 13 módulos que abordam temas como comportamento sexual, sentimento de tristeza e intenção de suicidio, hábitos alimentares, prática de atividade física, uso do tabaco, consumo de bebidas alcoólicas, dados sociodemográficos e gerais, uso de maconha, segurança pessoal, uso de outras drogas, violência e bullying, peso corporal e outros tópicos relacionados à saúde. (10) Para validar a tradução das questões sobre bullying, utilizadas de uma versão mais atual do YRBS, foi realizada a tradução e adaptação transcultural por três voluntários fluentes nas duas línguas (Inglês e Português), em seguida, uma validação de face e, finalmente, um teste/re-teste para avaliar o grau de concordância entre as questões, que resultou em uma concordância moderada (Kappa = 0,630). A vitimização por bullying foi abordada com a seguinte pergunta: Nos últimos 12 meses, você sofreu bullying na sua escola?. E as respostas possíveis foram categorizadas em sim e não. Quanto à avaliação do comportamento suicida, três perguntas foram questionadas: Durante os últimos 12 meses, você em algum momento, pensou seriamente em cometer suicídio (se matar)? ; Durante os últimos 12 meses, você planejou como cometer um suicídio? e Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você efetivamente tentou suicídio?. As questões sobre pensamento e planejamento foram categorizadas em sim e não, e a que abordou tentativa de suicídio categorizou-se em nenhuma vez - não e alguma vez - sim. O sentimento de tristeza também foi abordado questionando se o adolescente sentiu-se triste por um período de duas ou mais semanas que necessitaram interromperam suas atividades devido a esse sentimento. As respostas foram categorizadas em sim e não. Também foram coletados dados sócio-demográficos (sexo, idade e religião). Os dados da pesquisa foram analisados de forma descritiva e correlacional tabulados com dupla entrada no Programa EpiData (versão 3.1) usando o Pacote Estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS) na versão Foi realizada uma analise de frequência dos dados com as variáveis dependentes, independentes e as de ajuste (sexo, idade, religião e sentimento de tristeza). Na fase de associação entre as variáveis foi utilizado o teste de quiquadrado cujo valor de p<0,005. O projeto desta pesquisa foi submetido qual foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, através da Resolução do Conselho Nacional de Saúde Nº 466/2012.

50 50 Resultados A maioria dos adolescentes (61,5%) era do sexo feminino, tinha entre 16 e 17 anos (53,5%) e informou ter religião (77,4%). E ainda, 24% relataram sentimento de tristeza. Uma parcela significativa dos adolescentes relatou terem sido vítimas de bullying no ambiente escolar nos últimos 12 meses, assim como relataram comportamento suicida (Tabela 01) Verificando as associações entre bullying, pensamento, planejamento e tentativa de suicídio com as variáveis: sexo, idade, religião e sentimento de tristeza, através do teste do qui-quadrado, observou-se que nem a idade nem a religião foram fatores associados. O sentimento de tristeza mostrou-se associado tanto com o comportamento suicida quanto com o bullying. E finalmente, apesar do sexo feminino se mostrar mais prevalente, tanto no bullying quanto no comportamento suicida, só foi significante para o planejamento suicida (Tabela 02). Na análise da entre vitimização por bullying e comportamento suicida, verificouse associação para pensamento, planejamento e tentativa de suicídio (Tabela 03). Discussão De acordo com a literatura internacional há associação entre as vítimas de bullying e as diversas formas de comportamento suicida. (5,6,10-18,20,21) Considerando o sexo, os estudos mostraram diferentes resultados. O comportamento suicida e o envolvimento com bullying foi mais prevalente nas meninas no estudo realizado por Rivers e Noret (2010) (11) que identificaram que as meninas obtiveram a pontuação mais elevada na ideação suicida (M= 0,79, DP =1,13) do que meninos (M= 0,68, SD =1,09). A maioria das pesquisas encontradas na literatura mostra que o sexo feminino apresenta maior prevalência de comportamentos suicidas e de vitimização de bullying. (16,18,19,22,24) Os autores que contradizem esses dados, (8,15,17,20) não encontraram diferença significativa entre os sexos nos seus resultados e o mesmo ocorreu neste estudo piloto. Cui et al. (2010) (12) consideraram a frequência que os adolescentes sofriam bullying e observaram que, quando eram vítimas frequentes dessa violência, os meninos foram mais prevalentes. (12,13) Segundo Njaine e Minayo (2003) nos atos de violência no ambiente escolar, os meninos se envolvem com maior frequência em agressões físicas, porém a violência entre meninas se manifestam, sobretudo, nas disputas por namorados. Neste estudo não se observou associação entre o adolescente ter religião e o comportamento suicida. Borowsky et al. (2012), (14) também relacionaram a religião com o

51 51 comportamento suicida e observaram que os adolescentes que não tinham uma atividade religiosa apresentaram maior risco de suicídio. Os resultados relacionados à faixa etária demonstrou que os adolescentes de 16 a 17 anos tiveram maior prevalência para vitimização do bullying e comportamentos suicidas quando comparados com os de 12 a 15 e 18 a 19. Porém esse resultado, quando submetido ao teste para associação, não obteve significância. As diferenças não significativas com relação à idade também foi encontrada por Batha, Shakya, Jefferis, (2014), Hebpurn et al. (2012), Klomek et al. (2011). (6,15,17) Já nos estudos de Cui et al. (2010) e de Borowsky (2013) os adolescentes com idade entre 14 a 15 anos, tiveram maiores índices de comportamento suicida quando comparados com os mais novos e os mais velhos. (12,13) O sentimento de tristeza teve uma associação significativa quando associado à vitimização de bullying e ao pensamento, planejamento e tentativa de suicídio. Essa relação também foi encontrada em outros estudos que associaram bullying e comportamento suicida com depressão. (15,17,18) Observou-se associação entre vitimização de bullying e comportamento suicida. Estudos mais detalhados devem ser realizados para identificar os fatores de risco e de proteção associados ao suicídio para que medidas de prevenção sejam adotadas nas escolas e comunidades. Este estudo piloto verificou a necessidade de ajustes em algumas perguntas do questionário, pois dúvidas frequentes foram relatadas pelos pesquisados. Além disso, a forma de abordagem durante a aplicação do questionário foi aperfeiçoada, enfatizando a forma correta do preenchimento das questões. Como limitação deste estudo, destaca-se que os dados foram coletados em uma escola de referência do município de Olinda e os alunos estudam em período integral, podendo influenciar no comportamento dos adolescentes. E ainda, por ter sido realizado em apenas uma escola não pode generalizar os resultados para o município.

52 52 Tabela 01: Distribuição das prevalências de vitimização de bullying e comportamento suicida. Variáveis Prevalência n (%) Sim Não Total Vitimização de Bullying 42 (21,9) 154 (78,6) 196 (97) Pensamento suicida 37 (18,3) 164 (81,2) 201 (99,5) Planejamento suicida 32 (15,8) 168 (83,2) 200 (99) Tentativa de suicídio 25 (12,4) 175 (87,5) 200 (99) Tabela 02: Resultado da associação da vitimização de bullying com comportamento suicida e fatores sociodemográficos e comportamentais. Variáveis Vítima de bullying n (%) Comportamento suicida Pensamento Planejamento Tentativa Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sexo Masculino 14(18,7) 61(81,3) 11(14,5) 65(85,5) 6(8) 69(92) 7(9,3) 68(90,7) Feminino 27(22,7) 92(77,3) 25(20,3) 98(79,9) 24(19,5) 99(80,5) 18(14,6) 105(85,4) Valor de p <0,504 <0,297 <0,028 <0,276 Idade (anos) 12 a 15 15(19) 64(81) 9(11,2) 71(88,8) 10(12,5) 70(87,5) 11(13,9) 68(86,1) 16 a 17 26(24,8) 79(75,2) 24(22,4) 83(77,6) 28(18,7) 87(81,3) 12(11,2) 95(88,8) 18 a 19 1(8,3) 11(91,7) 4(28,6) 10(71,4) 2(15,4) 11(84,6) 2(14,3) 12(85,7) Valor de p <0,334 <0,089 <0,520 0,840 Religião Tem 34(23,1) 113(76,9) 30(19,1) 127(80,8) 24(16,1) 125(83,9) 19(12,8) 130(87,2) religião Não tem religião 7(16,7) 35(83,3) 7(15,9) 37(84,1) 5(11,4) 39(88,6) 4(9,1) 40(90,9) Valor de p <0,654 <0,597 <0,400 <0,830 Sentimento de tristeza Sim 19(41,3) 27(58,7) 21(43,8) 27(56,2) 21(43,8) 27(56,2) 13(27,1) 35(72,9) Não 23(15,5) 125(84,5) 16(10,5) 136(89,5) 11(7,3) 140(92,7) 12(7,9) 139(92,1) Valor de p <0,000 <0,000 <0,000 <0,000

53 53 Tabela 03: Associação entre vitimização de bullying e comportamento suicida Vitimização de Comportamento Suicida n (%) bullying Pensamento Planejamento Tentativa Sim Não Total Sim Não Total Sim Não Total Sim 18(42,9) 24(57,1) 42(100) 13(31) 29(69) 42(100) 12 (28,6) 30(71,4) 42(100) Não 18(11,8) 135(88,2) 153(100) 18(11,8) 134(88,2) 152(100) 13(8,6) 139(91,4) 152(100) Total 36(100) 159(100) 195(100) 31(100) 163(100) 194(100) 25(100) 169(100) 194(100) Valor de p p<0,000 p<0,003 p<0.001

54 54 Referências 1. WHO, World Health Organization. Mortality database. Disponível em: Acessado em: outubro de Ministério da Saúde (BR). Base de dados do Sistema Único de Saúde (Datasus). Informações de Saúde. Estatísticas Vitais. Sistema de informação em mortalidade. [internet]. Brasília: Ministério da Saúde Disponível em: Acessado em: Outubro Botega N, Bertolote JM, Hetem LA, Bessa MA. Prevenção do Suicídio. Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria. 2010; 2(1): Silva LLT, Alvim CG, Costa CC, Ramos TM, Costa EE. O suicídio na adolescência nas publicações da enfermagem brasileira: revisão integrativa da literatura. R. Enferm. Cent. O. Min. 2015; 5(3): Baggio L, Palazzo LS, Aerts DRGC, Planejamento suicida entre adolescentes escolares: prevalência e fatores associados. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2009; 25(1): Bhatta M P, Shakya S, Jefferis E. Association of being bullied in school with suicide ideation and planning among. Journal of School Health. 2014; 84(11): Hertz MF, Donato I. Bullying and Suicide: A Public Health Approuch. Journal of Adolescent Health. 2013; 53:1-3. Disponível em: Acessado em: outubro de Palácio do Planalto. Disponível em: Acesso em: outubro de 16

55 55 9. Manual de Atenção à Saúde do Adolescente, São Paulo SP. Disponível em: Acesso em: outubro de Guedes, DT, Lopes CC. Validação da versão brasileira do Youth Risk Behavior Survey Revista de Saúde Pública. 2010; 44(5): Disponível em: Acesso em: outubro de Rivers I,Nore N. Participant roles in bullying behavior and their association with thoughts of ending one s life. Crisis. 2010; 31(3): Cui S, Cheng Y, Xu Z, Chen D, Wang Y. Peer relationships and suicide ideation and attempts among Chinese adolescents. Child: care, health and development. 2010; 37(5): Borowsky IW, Taliaferro LA, McMorris BJ. Suicidal. Thinking and behavior among youth involved in verbal and social bullying: risk and protective factors. Journal of Adolescent Health. 2013; 53: Ping, G. Bullying, Depression, and Suicidal Behaviors in Adolescents: Secondary Analysis of Youth Risk Behavior Survey [dissertation]. University of North Carolina at Chapel Hill; Hepburn L, Azrael D, Molnar B, Miller M. Bullying and suicidal behaviors among urban high school youth. Journal of Adolescent Health. 2012; Maio 51(s/v): Klomek AB, Kleinman M, Altschuler E, MarroccoF, Amakawa L, Gould MS. High. School bullying as a risk for later depression and suicidality. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2011; 41(5): Hong L et al. Bullying, depression and suicidal ideation among adolescents in the fujian province of china. Medicine Journal. 2016; 95(5).

56 Kitagawa Y, Shimodera S, Togo F, Okazaki Y, Nishida A, Sasak T. Suicidal feelings interferes with help-seeking in bullied adolescents. PlosOne junset; 9(9):1-7 Disponível em: Acesso em: outubro de Skapinakis P, Bellos S, Gkatsa T, Magklara K, Lewis G, Araya R, Stylianidis S, Mavreas V. The association between bullying and early stages of suicidal ideation in late adolescents in Greece. BMC Psychiatry. 2011; 11(22): Sinyor M, Schaffer A, Cheung AH. An observational study of bullying as a contributing factor in youth suicide in Toronto. CanJPsychiatry. 2014; 59(12): Kelly et al. Suicidality, internalizing problems and externalizing problems among adolescent bullies, victims and bully-victims. Preventive Medicine. 2015; 73(s/n): Roh et al. The Structure of Co-Occurring Bullying Experiences and Associations with Suicidal Behaviors in Korean Adolescents. Plos one. November, Disponível em: Acesso em: outubro Berger, K. S. Update on bullying at school: Science forgoten? Developmental Review.2007; 27:

57 Artigo Final O ADOLESCENTE COM COMPORTAMENTO SUICIDA: ASSOCIAÇÃO COM BULLYING E TRISTEZA. THE ADOLESCENT WITH SUICIDAL BEHAVIOR: ASSOCIATION WITH BULLYING AND SADNESS. (*) Este artigo foi elaborado de acordo com as normas da Revista Cadernos de Saúde Pública (ANEXO I)

58 58 Resumo Esta pesquisa teve como objetivo verificar a associação de vitimização de bullying, sentimento de tristeza e comportamento suicida em adolescentes, estudantes da rede estadual de ensino de Olinda-PE. Os dados foram obtidos através do questionário Youth Risk Behavior Survey aplicado em uma amostra de 2614 estudantes de 12 a 19 anos de idade, de ambos os sexos. Verificou-se que uma parcela significativa de adolescentes que relataram pensamento, planejamento ou tentativa de suicídio já havia sido vítima de bullying na escola (31,2%; 25,1%; e 19,4% respectivamente; p<0,001). O sentimento de tristeza esteve associado com vitimização de bullying e comportamento suicida (p<0,001). Quando o adolescente relatou esse sentimento, aumentou em 399% o risco para a ocorrência de pensamento suicida, em 359% as chances de relatar planejamento de suicídio e em 585% para tentativa suicida. As vítimas de bullying apresentaram uma prevalência do sentimento de tristeza maior do que os adolescentes que não foram vítimas (43,6% e 22,8%, respectivamente). Conclui-se que há associação significativa entre sentimento de tristeza e vitimização de bullying com comportamento suicida. Palavras-chaves: adolescente, bullying, suicídio.

59 59 Abstract This study aims to investigate the relationship between bullying victimization, sadness feelings, and suicidal behavior in adolescents who are students of the public schools located in Olinda/PE. The data were obtained through the questionnaire Youth Risk Behavior Survey (YRBS) conducted among 2614 students, both males and females, of age group 12 and 19 years. The findings show that a significant number of the participants who reported suicidal thoughts, planning or attempts had already been victims of bullying at school (31.2%, 25.1%, and 19.4% respectively, p <0.001). Additionally, the results revealed that there was a strong relationship between sadness feelings, bullying victimization and suicidal behavior (p <0.001). When the participant reported sadness feeling, the risk for suicidal thoughts increased by 399%. Likewise, the chances that he or she may report suicidal plans increased by 359%, and the suicidal attempts increased by 585%. Finally, sadness was more prevalent in the participants that were victims of bullying than in non-victims (43.6% and 22.8%, respectively). In conclusion, the results of this study shows that there is a significant relationship between sadness feelings and bullying victimization and suicidal behavior. Key words: adolescent, bullying, suicide.

60 60 Introdução A fragilidade emocional que caracteriza a adolescência, juntamente com os conflitos causados pelas mudanças físicas, psicológicas e sociais ocorridas nesta fase da vida, pode desenvolver sintomas depressivos e risco de suicídio (1). De acordo com a OMS o suicídio é a segunda causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos de idade, o que torna um problema de saúde pública (2). No Brasil, somente no ano de 2010, jovens morreram vítimas de lesões autoprovocadas e, no estado de Pernambuco foram registrados 22 casos em 2014 (2,3). Os maiores índices observados são os comportamentos suicidas não fatais, classificados como: pensamento, planejamento e tentativa de suicídio. O pensamento é definido como a ideação de se envolver em comportamentos destinados a acabar com a sua vida; planejamento é a formulação de um método específico através do qual se pretende morrer; e tentativa é definida como o comportamento potencialmente autoprejudicial em que há pelo menos alguma intenção de morrer (4). O comportamento suicida entre adolescentes, segundo Moreira e Bastos (2015), está associado com alguns fatores como a depressão, desesperança, sentimento de solidão, sentimento de tristeza, preocupação, ansiedade, baixa autoestima, agressão por parte de pais e amigos, pouca comunicação com os pais, ser abusado fisicamente na escola, uso de substâncias e pessoa conhecida que tentaram suicídio (5). O bullying também tem sido citado na literatura como um fator de risco para o comportamento suicida e esse tipo de violência é bastante observado nessa faixa etária. É conceituado como uma forma específica de comportamento agressivo e violento entre pares, sendo caracterizado a partir de três critérios: intencionalidade, repetitividade e desequilíbrio de poder. Este fenômeno pode manifestar-se diretamente, nas formas física (bater, cuspir), verbal (apelidos pejorativos, ameaças, insultos, fofocas) e por meio do cyberbullying (uso de mídias sociais eletrônicas ou de comunicação internet e telefone), ou indiretamente, em situações sem confronto direto entre as partes envolvidas (exclusão social, fofocas). Esse fenômeno pode desencadear sofrimento psíquico, compromete o processo ensino-aprendizagem, causa baixa auto-estima e insegurança (6). Frente ao exposto, o presente estudo teve como objetivo determinar a prevalência de adolescentes que relataram vitimização de bullying, sentimento de tristeza e

61 61 comportamento suicida (pensamento, planejamento e tentativa de suicídio), avaliando associações entre as variáveis. Métodos Trata-se de um estudo epidemiológico transversal de base escolar, desenvolvido em escolas da rede estadual do Município de Olinda, pertencente à região metropolitana do Recife-PE. A coleta de dados foi realizada entre os meses de fevereiro a junho de 2016 e a amostra incluiu os adolescentes de 12 a 19 anos de idade matriculados no ensino médio desse município. Foram coletados 2614 questionários preenchidos, cerca de 17,25% do número total de adolescentes de 10 a 19 anos matriculados na rede estadual de Olinda (7). O instrumento utilizado para obtenção dos dados foi um questionário autoresponsivo aplicado em sala de aula pelos pesquisadores. O questionário utilizado foi o Youth Risk Behavior Survey (YRBS), elaborado pelo programa Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS), idealizado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). É utilizado bienalmente nos Estados Unidos com o objetivo de monitorar os comportamentos de risco que contribuem para as principais causas de problemas sociais, morbidades e mortalidade entre os jovens norte-americanos (8). Este instrumento apresenta questões relacionadas a diferentes condutas de risco à saúde e, para este estudo, foram utilizadas as perguntas que questionavam sobre o sexo, idade, religião, vitimização de bullying e sentimento de tristeza (variáveis independentes) e sobre comportamento suicida: pensamento, planejamento e tentativa de suicídio (variável dependente). A versão de 2007 do YRBS foi traduzida para o português e validada por Guedes e Lopes (2010) (8) e, na versão de 2013, foram acrescentadas questões referentes ao bullying. Estas, foram traduzidas e adaptadas para este estudo. Após a validação de face foi realizado o teste/ reteste para avaliar o grau de concordância da resposta dos adolescentes. Esse resultado foi obtido através do coeficiente de kappa, no qual foi verificado que houve uma concordância moderada (kappa = 0,630) para as questões de bullying. A vitimização de bullying foi abordada questionando: Nos últimos 12 meses, você sofreu bullying na sua escola?. O sentimento de tristeza foi questionado se: Nos últimos 12 meses, você sentiu-se triste ou sem esperanças em quase todos os dias de um

62 62 período de 2 ou mais semanas, levando você a interromper suas atividades normais?. O comportamento suicida foi abordado nas três categorias em que se classifica: pensamento: Nos últimos 12 meses, você em algum momento, pensou seriamente em cometer suicídio? ; planejamento: Durante os últimos 12 meses, você planejou como cometer um suicídio? ; e tentativa: Durante os últimos 12 meses, você quantas vezes efetivamente tentou suicídio? As respostas foram categorizadas em Sim e Não, exceto para a questão de tentativa de suicídio ( Alguma vez e Nenhuma vez ). Quando os adolescentes foram questionados sobre a idade, o sexo e a religião, as respostas categorizaram-se respectivamente em: 12 a 15 anos e 16 a 19 anos ; Feminino e Masculino ; Possui religião e Não possui religião. Os dados da pesquisa foram analisados de forma descritiva e correlacional tabulados com dupla entrada no Programa EpiData (versão 3.1) usando o Pacote Estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS) na versão Para avaliar o perfil pessoal (sexo, idade e religião) dos alunos foram calculadas as frequências percentuais e construída a distribuição de frequência dos fatores avaliados. A tabela de contingência do perfil pessoal com a vitimização de bullying foi elaborada para determinar qual perfil de aluno com maior risco de ser vítima dessa violência. Para avaliação dessa relação foi aplicado o teste Qui-quadrado para independência. Ainda na análise bivariada, foi verificada a relação entre os fatores de perfil pessoal e da vitimização de bullying para o pensamento, planejamento e a tentativa de suicídio. Na análise multivariada foram incluídos os fatores que apresentaram significância de até 20% na análise bivariada. Foi aplicado o modelo de Poisson com variância robusta para avaliação do risco de pensamento, planejamento e tentativa de suicídio. Para permanência dos fatores no modelo foi considerado o nível de significância de 5%. Ainda, foram calculados os intervalos de confiança para a razão da prevalência e o teste de Wald na comparação dos riscos entre os níveis dos fatores pessoais e de vivência de bullying para todos os comportamentos suicidas. Esta pesquisa é parte de um projeto maior intitulado Atenção à saúde do adolescente nos serviços públicos de Olinda, o qual foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco (CAAE: ), através da Resolução do Conselho Nacional de Saúde Nº 466/2012.

63 63 Resultados Observou-se entre os adolescentes de Olinda, percentuais expressivos de comportamento suicida (19,6%), vitimização de bullying (20,2%) e sentimento de tristeza (27,1%). O comportamento suicida foi mais prevalente nas meninas (23,3%), naqueles com idade entre 12 a 15 anos (20,3%) e nos adolescentes que relataram não possuir religião (23,2%). Mais de um terço desses adolescentes informou ser vítima de bullying e relatou comportamento suicida, enquanto que, quase a metade dos que referiram comportamento suicida também relataram sentimento de tristeza (Tabela 01). Verificou-se também que o teste de independência foi significativo em todas as variáveis, exceto para idade (p = 0,505), indicando que o sexo, a religião, o sentimento de tristeza e a vitimização de bullying influenciam no risco para comportamento suicida (Tabela 01). Observou-se que nas meninas a associação foi 28% maior para o comportamento suicida e não ter religião foi 23% maior. Quanto ao sentimento de tristeza, o grupo de adolescentes que se sentiram tristes aumentou em 336% e, quando relataram vitimização de bullying o a associação foi de 59% maior para o comportamento suicida (Tabela 02). Na análise de cada tipo específico de comportamento suicida também foi verificado maior prevalência de pensamento, planejamento e tentativa de suicídio nas meninas, nos adolescentes de 12 a 15 anos, no grupo que não possui religião, nos que relataram sentimento de tristeza e nas vítimas de bullying. O teste de independência foi significativo em todos os fatores avaliados (p<0,05), exceto na idade, para todos os comportamentos e na variável religião para os que tentaram suicídio. Dessa maneira, o sexo do adolescente, o sentimento de tristeza e a vitimização de bullying são fatores que aumentam o risco de pensamento, planejamento e tentativa suicida. Relatar não possuir religião aumenta o risco para pensamento e planejamento de suicídio (Tabela 03). Na Tabela 04 observou-se a distribuição do perfil pessoal dos adolescentes avaliados e a prevalência de bullying. Verifica-se que a maioria era do sexo feminino (55,4%), tinha entre 16 a 19 anos (66,1%) e relatou possuir alguma religião (76,0%). Não foi observada associação entre vitimização de bullying e sexo, idade e religião, indicando que essa agressão ocorre de forma aleatória independente do perfil pessoal. Analisando o sentimento de tristeza e a vitimização de bullying, verificou-se que nas vítimas de bullying, a prevalência do sentimento de tristeza foi maior do que no grupo de

64 64 alunos que não foram vítimas de bullying (43,6% e 22,8%, respectivamente). Ainda, observou-se que o teste de homogeneidade foi significativo, indicando que foi relevantemente maior o número de alunos que apresentaram sentimento de tristeza quando sofreram bullying. Na tabela 05 observou-se o ajuste do modelo de Poisson para o pensamento, planejamento e tentativa de suicídio. Observou-se que, das variáveis de perfil pessoal avaliadas, as que apresentaram significativa influência conjunta para o desenvolvimento do pensamento, planejamento e tentativa suicida foram: sexo, sentimento de tristeza, religião e vitimização de bullying. Verificou-se que as meninas apresentaram uma associação de 41% maior com o pensamento suicida do que os meninos. Quanto à tristeza, quando o adolescente relatou esse sentimento, aumentou em 399% a associação para o pensamento suicida. Os adolescentes que declararam não possuir religião tiveram um aumento de 19% na associação com o pensamento suicida e quando foram vítimas de bullying o aumento foi de 65% (Tabela 05). As meninas apresentaram uma associação 31% maior para planejamento suicida comparando-as com os meninos. Quando os adolescentes declararam sentimento de tristeza, a associação foi de 359% maior para planejamento suicida. Entre adolescentes que relataram não possuir religião observou-se um aumento de 33% na associação para o planejamento suicida, enquanto que as vítimas de bullying possuem uma associação 80% maior (Tabela 05). Analisando a tentativa de suicídio, as meninas apresentaram uma associação 56% maior, os adolescentes que se sentiram tristes, 585% e os que foram vítimas de bullying a associação foi 90% maior (Tabela 05). Discussão A verificação da associação entre vitimização de bullying, sentimento de tristeza e comportamento suicida neste estudo está de acordo com os resultados encontrados em pesquisas realizadas em outros países. Os estudos internacionais concluem que os adolescentes que relatam sentimento de tristeza e vitimização de bullying estão mais propensos a desenvolverem pensamentos, planejamentos e tentativas suicidas quando comparados àqueles que não se envolveram com bullying e que não se sentem tristes (4,9-22).

65 65 No entanto, Klomek et al. (2010) não observaram essa associação. Esses autores, inicialmente, fizeram uma triagem para dividir os adolescentes em dois grupos: aqueles que apresentaram fatores de risco para o suicídio (depressão, pensamento e tentativa de suicídio e problemas com substâncias) e aqueles que apresentaram fatores de risco para o suicídio e foram vítimas de bullying. Após dois anos estudaram os mesmos adolescentes e associaram os dois grupos a pensamento suicida. Concluiu-se que não houve diferença significativa: os estudantes que estavam no grupo de risco e foram vítimas de bullying não apresentaram maiores chances de pensamento suicida em comparação com o grupo de risco, sem vitimização de bullying (22). Destaca-se, porém, que na pesquisa desenvolvida por esses autores, a amostra era constituída apenas por adolescentes com fatores de risco para o suicídio. Uma outra pesquisa, realizada em Toronto, Canadá, também considerou não conclusiva a associação entre bullying e suicídio. Os autores examinaram os registros de 13 anos de suicídio do Office of the Chief Coroner cometidos por jovens de 10 a 19 anos na cidade. O fator mais prevalente observado nesses óbitos foi a depressão (51,3%), seguido por conflito com familiares (27%). Por verificar que 8,1% dos que se suicidaram relataram envolvimento com bullying, os autores sugeriram que outros estudos sejam realizados para verificar essa associação (23). Destaca-se, no entanto, que esse levantamento considerou apenas suicídio e não o comportamento suicida, avaliando pensamento, planejamento e tentativa. Com relação à influência pelo sexo, nesta pesquisa, quando o adolescente foi vítima de bullying e relatou algum comportamento suicida, as meninas foram mais prevalentes que os meninos. E essa observação também foi encontrada por Rivers e Noret (2010) que observaram que as meninas apresentavam mais ideação suicida (M= 0,79, DP =1,13) do que meninos (M= 0,68, SD =1,09) (11) ; e por Borowsky et al. (2012) que identificaram que 31,7% das meninas foram vítimas de bullying e tiveram pensamento suicida, contra 25,4% dos meninos. (19) Outros estudos encontraram o mesmo padrão dos resultados entre os sexos (8,15,16,20,22,22,24). Analisando os dados sobre religião, neste estudo observou-se o mesmo que Borowsky et al. (2012), segundo o qual adolescentes que não possuem uma atividade religiosa apresentam maior risco de comportamentos suicida (19). Dessa maneira, pode-se considerar que religião é um possível fator de proteção para o comportamento suicida.

66 66 Entretanto, destaca-se que, nesta pesquisa, os adolescentes foram questionados apenas se possuíam alguma religião, não sendo possível observar a prática religiosa. Os adolescentes que relataram sentimento de tristeza apresentaram, significativamente, maior risco de comportamento suicida o que conflui no estudo realizado por Benincasa e Rezende (2006), que verificaram que a tristeza foi o principal fator de risco para o suicídio (26). Além disso, é consideravelmente maior o número de vítimas de bullying que relataram esse sentimento. Guo, (2013) e Hong et al. (2016) também observaram associação entre bullying e comportamento suicida, agravada nos adolescentes depressivos (10,17). Klomek et al. (2010) e Klomek et al. (2013) concluíram que os adolescentes vítimas de bullying e que apresentaram outros riscos iniciais, como depressão e problemas com substâncias relataram maior comportamento suicida (22,24). Esta pesquisa categorizou a idade dos adolescentes em 12 a 15 anos e 16 a 19 anos e não houve diferença significativa entre os mais novos e os mais velhos que relataram comportamento suicida. A mesma característica foi observada por Batha, Shakya e Jefferis (2014), Hepburn, Azrael, Molnar e Moller (2012), Klomek et al. (2011 e 2013) e Randall, Doku, Wilson, Peltzer (2015) (4,20-22,24). Entretanto, Borowsky, Taliaferro e McMorris (2013) e Cui et al (2010) verificaram que o comportamento suicida foi mais prevalente nos adolescentes de 14 a 15 anos de idade. Algumas limitações foram identificadas neste estudo. Por se tratar se uma pesquisa transversal, não avalia acontecimentos futuros. Além disso, o questionário apenas considera a vitimização recente do bullying e pesquisas mostram que o comportamento suicida pode ser desenvolvido na adolescência, decorridos do envolvimento com bullying na infância. Outro limite presente foi a ausência de questionamentos sobre o envolvimento com bullying nas formas de perpetrador e observador dessa agressão, pois estudos também revelam que todas as formas de bullying podem resultar no desenvolvimento de comportamento suicida (10,11-16,19,20). E ainda, por utilizar um questionário auto-responsivo, não possui dados comprobatórios. Destaca-se que não há na literatura pesquisada (bases de dados Pubmed, Medline e Lilacs) estudos que relacionam as variáveis desse estudo entre adolescentes brasileiros. Os motivos relacionados aos pensamentos, planejamentos e tentativas de suicídio precisam ser identificados visando o desenvolvimento de programas de prevenção ao suicídio e o preparo de profissionais de saúde para o atendimento aos comportamentos suicidas não fatais. Os especialistas em educação também precisam receber treinamento

67 67 adequado para identificar os sinais do suicida entre adolescentes estudantes, considerando os fatores de risco, visto que, o bullying escolar e o sentimento de tristeza são fortes fatores desencadeantes dos diferentes tipos de comportamento suicida. Tabela 01: Distribuição da frequência dos adolescentes que relataram comportamento suicida com fatores sociodemográficos, vitimização de bullying e sentimento de tristeza. Comportamento suicida Variável p-valor 1 Sim Não Sexo Feminino 331(23,3%) 1092(76,7%) <0,001 Masculino 174(15,0%) 989(85,0%) Idade 12 a 15 anos 177(20,3%) 696(79,7%) 0, a 19 anos 325(19,2%) 1370(80,8%) Religião Tem religião 357(18,4%) 1586(81,6%) 0,008 Não tem religião 142(23,2%) 469(76,8%) Sentimento de tristeza Sim 331(47,4%) 367(52,6%) <0,001 Não 176(9,4%) 1704(90,6%) Vitimização de bullying Sim 178(35,2%) 328(64,8%) <0,001 Não 318(16,0%) 1675(84,0%) 1 p-valor do teste Qui-quadrado para independência (se p-valor < 0,05 o fator avaliado influencia na tentativa de suicídio). Tabela 02. Ajuste do modelo de Poisson para o comportamento suicida. Variável Comportamento Suicida RP IC(95%) p-valor 1 Sexo Feminino 1,28 1,10-1,50 0,002 Masculino 1, Religião Tem religião 1, Não tem religião 1,23 1,06-1,44 0,007 Sentimento de tristeza Sim 4,36 3,67-5,16 <0,001 Não 1, Vitimização de bullying Sim 1,59 1,37-1,85 <0,001 Não 1, p-valor da estatística de Wald (se p-valor < 0,05 o nível avaliado possui risco maior para o desfecho em estudo).

68 68 Tabela 03: Distribuição do comportamento suicida segundo os fatores sociodemográficos, vitimização de bullying e sentimento de tristeza. Variável Comportamento Suicida Pensamento Planejamento Tentativa Sim Não Sim Não Tentou Nenhuma vez Sexo Feminino 293(20,9%) 1112(79,1%) 217(15,4%) 1196(84,6%) 168(11,9%) 1246(88,1%) Masculino 134(11,8%) 999(88,2%) 108(9,5%) 1025(90,5%) 67(5,9%) 1076(94,1%) Total p-valor¹ <0,001 <0,001 <0,001 Idade 12 a 15 anos 152(17,8%) 702(82,2%) 118(13,8%) 739(86,2%) 88(10,2%) 773(89,8%) 16 a 19 anos 271(16,3%) 1394(83,7%) 206(12,3%) 1466(87,7%) 145(8,6%) 1533(91,4%) Total p-valor¹ 0,333 0,302 0,192 Religião Tem religião 305(15,9%) 1608(84,1%) 227(11,8%) 1693(88,2%) 167(8,7%) 1758(91,3%) Não tem religião 116(19,6%) 477(80,4%) 94(15,8%) 501(84,2%) 64(10,7%) 535(89,3%) Total p-valor¹ 0,039 0,011 0,136 Sentimento de Tristeza Sim 295(42,8%) 395(57,2%) 220(32,1%) 465(67,9%) 180(25,9%) 514(74,1%) Não 134(7,3%) 1709(92,7%) 108(5,8%) 1745(94,2%) 56(3,0%) 1797(97,0%) Total p-valor¹ <0,001 <0,001 <0,001 Vítima de bullying Sim 154(31,2%) 339(68,8%) 125(25,1%) 373(74,9%) 97(19,4%) 404(80,6%) Não 266(13,6%) 1694(86,4%) 192(9,8%) 1772(90,2%) 133(6,8%) 1837(93,2%) Total p-valor¹ <0,001 <0,001 <0,001 ¹p-valor do teste Qui-quadrado para independência (se p-valor < 0,05 o fator avaliado influencia no comportamento suicida).

69 69 Tabela 04: Distribuição do perfil pessoal e o sentimento de tristeza dos adolescentes avaliados e a prevalência de vitimização de bullying. Total Vitimização de bullying n (%) Variável p-valor n % Sim Não Sexo Feminino ,4 275(19,9%) 1110(80,1%) 0,610 1 Masculino ,6 231(20,7%) 886(79,3%) Idade (anos) 12 a ,9 184(21,8%) 660(78,2%) 0, a ,1 318(19,4%) 1325(80,6%) Religião Tem religião ,0 392(20,9%) 1487(79,1%) 0,132 1 Não tem religião ,0 107(18,0%) 487(82,0%) Sentimento de Tristeza Sim ,0 219(43,6%) 451(22,8%) <0,001 2 Não ,0 283(56,4%) 1528(77,2%) ¹p-valor do teste Qui-quadrado para independência (se p-valor < 0,05 o fator avaliado influencia na vivência de bullying). 2 p-valor do teste Qui-quadrado para homogeneidade (se p-valor < 0,05 a distribuição do sentimento de tristeza difere entre os adolescentes vítimas de bullying e os que não relataram bullying) Tabela 05: Ajuste do modelo de Poisson para pensamento, planejamento e tentativa de Pensamento suicida Planejamento suicida Tentativa suicida Variável p- RP IC(95%) p-valor¹ RP IC(95%) p-valor¹ RP IC(95%) valor¹ Sexo Feminino 1,41 1,18-1,68 <0,001 1,31 1,06 1,62 0,011 1,56 1,20-2,03 0,001 suicídio. A religião não foi calculada para tentativa de suicídio, pois não houve resultado significativo.

70 70 Masculino 1, , , Religião Não tem 1,33 1,09-1,64 <0, ,19 1,01-1,42 0,047 religião Tem religião 1, , Sentimento de Tristeza Sim 4,99 4,10-6,06 <0,001 4,59 3,66-5,75 <0,001 6,85 5,10-9,20 <0,001 Não 1, , , Vítimas de bullying Sim 1,65 1,40-1,94 <0,001 1,80 1,47-2,20 <0,001 1,90 1,51-2,40 <0,001 Não 1, ,00-1, ¹p-valor da estatística de Wald (se p-valor < 0,05 o nível avaliado possui risco maior para o pensamento, planejamento e tentativa suicida).

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72 Rivers I, Noret N. Potential Suicide Ideation and Its Association With Observing Bullying at School. Journal of Adolescent Health. 2013; 53: Kitagawa Y, Shimodera S, Togo F, Okazaki Y, Nishida A, Sasak T. Suicidal feelings interferes with help-seeking in bullied adolescents. PlosOne [periódico na internet] [acesso em out de 2016]; 9(9):1-7 Disponível em: Espelage DL, Holt MK. Suicidal Ideation And School Bullying Experiences After Controlling For Depression And Delinquency. Journal of Adolescent Health. 2013; 53: Kelly EV, Newton NC, Stapinski LA, Barret EL, Conrod PJ, Teesson M. Suicidality, internalizing problems and externalizing problems among adolescent bullies, victims and bully-victims. Preventive Medicine. 2015; 73(s/n): Skapinakis P, Bellos S, Gkatsa T, Magklara K, Lewis G, Araya R, Stylianidis S, Mavreas V. The association between bullying and early stages of suicidal ideation in late adolescents in Greece. BMC Psychiatry. 2011; 11(22): GUO P. Bullying, Depression, and Suicidal Behaviors in Adolescents: Secondary Analysis of Youth Risk Behavior Survey [dissertação]. University of North Carolina at Chapel Hill; Cui S, Cheng Y, Xu Z, Chen D, Wang Y. Peer relationships and suicide ideation and attempts among Chinese adolescents. Child: care, health and development. 2010; 37(5): Borowsky IW, Taliaferro LA, Mcmorris BJ. Suicidal. Thinking and behavior among youth involved in verbal and social bullying: risk and protective factors. Journal of Adolescent Health. 2013; 53: Hepburn L, Azrael D, Molnar B, Miller M. Bullying and suicidal behaviors among urban high school youth. Journal of Adolescent Health. 2012; 51(s/v): Randall JR, Doku D, Wilson ML, Peltzer K. Suicidal Behaviour And Related Risk Factors Among School-Aged Youth In The Republic Of Benin. PlosOne. [periódico na internet] [acesso em jun 2016]; 9 (2):1-9. Disponível em: Roh B, Yoon Y, Kwon A, Oh S, Lee S, Ha K, et al. The Structure of Co-Occurring Bullying Experiences and Associations with Suicidal Behaviors in Korean Adolescents. PlosOne. [periódico na internet] [acesso em: outubro 2016]. Disponível em:

73 Klomek AB, Kleinman M, Altschuler E, Marrocco F, Amakawa L, Gould MS. High School bullying as a risk for later depression and suicidality. Suicide and Life- Threatening Behavior. 2011; 41(5): Sinyor M, Schaffer A, Cheung AH. An observational study of bullying as a contributing factor in youth suicide in Toronto. Can J Psychiatry. 2014; 59(12): Klomek AB, Kleinman M, Altschuler E,Marrocco F, Amakawa L, Gould MS. Suicidal Adolescents experiences with bullying perpetration and victimization during high school as risk factors for later depression and suicidality. Journal of Adolescent Health. 2013; 53(1): Benincasa M, Rezende MM. Tristeza e Suicídio Entre Adolescentes: Fatores de Risco e Proteção. Boletim de psicologia. 2006; 56(124): Cooper GD, Clements PT, Holt KE. Examining Childhood Bullying and Adolescent Suicide: Implications for School Nurses. The Journal of School Nursing. 2012; 28(4):275-83

74 74 6. Considerações Finais

75 75 Pode-se concluir que há uma alta prevalência de adolescentes vítimas de bullying escolar e que os diferentes tipos de comportamento suicida (pensamento, planejamento e tentativa) também se apresentaram frequentes. Verificou-se também que aqueles que sofrem bullying e se sentem tristes possuem maior risco de relatar comportamento suicida. O bullying é muito mais do que uma simples expressão ou brincadeira de mau gosto. Ele consiste em um tipo de violência que pode trazer consequências graves para os envolvidos. Desse modo, sugere-se que o combate ao bullying no ambiente escolar, deve se estender desde a prevenção e sensibilização da comunidade escolar, principalmente dos agentes envolvidos nesse processo, até o aconselhamento e acompanhamento dos adolescentes participantes desse tipo de violência. Várias ações podem ser realizadas à nível de saúde pública como, por exemplo, a elaboração de estratégias de prevenção ao suicídio, tratamento precoces de transtornos mentais, controle de meios letais (redução de armas de fogos, regulação do comércio de agrotóxicos, arquitetura segura em locais públicos), capacitação dos profissionais de saúde na atenção aos pacientes com comportamentos suicidas, pois as tentativas devem ser encaradas com seriedade, como um sinal de alerta a indicar a atuação de fenômenos psicossociais complexos. Dar especial atenção a uma pessoa que falou em suicídio ou tentou se suicidar é uma das principais estratégias para se evitar um futuro suicídio. E ainda fornecer treinamento dos profissionais da educação para identificar os sinais do suicida e atentar aos fatores de risco para este problema, visto que, o bullying escolar é um forte fator desencadeante dos diferentes tipos de comportamento suicida. As limitações deste estudo foram identificadas e verificou-se que o bullying poderia ter sido melhor pesquisado se as questões considerassem todas as formas de envolvimento dessa agressão: vítimas, perpetradores, vítimas e perpetradores e observadores. As questões também limitam o período que o bullying foi relatado, pois somente consideram a agressão nos últimos 12 meses. E o mesmo acontece com as perguntas sobre comportamento suicida, só avaliando, dessa maneira, acontecimentos recentes. O instrumento utilizado para pesquisa foi um questionário auto-responsivo, não possuindo dados comprobatórios. Sendo assim, outra limitação encontrada neste estudo, pois os dados coletados dependem da honestidade e do viés de memória dos participantes. Muito se deve fazer, principalmente no ambiente escolar, para a criação de atividades preventivas tanto para intervir nos envolvidos com o bullying e na educação para que o assédio não aconteça. Além disso, medidas de inclusão devem ser estimuladas para que todos

76 76 possam conviver bem socialmente, diminuindo assim, os índices preocupantes de adolescentes suicidas, como observado nesta pesquisa e em várias outras realizadas e publicadas internacionalmente.

77 77 7. Referências Bibliográficas

78 78 1. ARAÚJO, L.C.; VIEIRA, K; COUTINHO, M. Ideação suicida na adolescência: um enfoque psico-sociológico no contexto do ensino médio. Psico-USF, v. 15, n. 2, p , BAGGIO L, PELAZZO LS E AERTS DRGC. Planejamento suicida entre adolescentes escolares: prevalência e fatores associados. Cad. Saúde Pública, v. 25, n. 1, p , BANDEIRA CM, HUTZ CS. Bullying: prevalência, implicações e diferenças entre os gêneros. Revista Semestral da Associação Brasileira de Psicologia Escolar e Educacional, São Paulo, v. 16, n. 1, p , BAPTISTA, M.N. Suicídio: Aspectos teóricos e pesquisas internacionais. In: M.N. BAPTISTA (Ed.), Suicídio e depressão atualizações Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p BHATTA M P, SHAKYA S, JEFFERIS E. Association of being bullied in school with suicide ideation and planning among. Journal of School Health, v. 84, n.11, p , BOROWSKY IW, TALIAFERRO LA, MCMORRIS BJ. SUICIDAL. Thinking and behavior among youth involved in verbal and social bullying: risk and protective factors. Journal of Adolescent Health, v. 53, p. 4-12, BOTEGA NJ. Comportamento suicida: epidemiologia. Psicologia USP, São Paulo, v. 25, n. 3, p , BRAGA LL, DELL AGLIO DD. Suicídio na adolescência: fatores de risco, depressão e gênero. Contextos Clínicos, v. 6, n. 1, p. 2-14, Brasil. Lei 8.069, de 13 de Julho de Estatuto da Criança e do Adolescente. Brasília: Ministério da Justiça, 1990 Disponível em: Acessado em: novembro Brasil. Ministério de Saúde, Estatísticas vitais, mortalidade. Disponível em: datasus.gov.br/datasus. Acessado em: outubro COOPER GD, CLEMENTS PT, HOLT KE. Examining Childhood Bullying and Adolescent Suicide: Implications for School Nurses. The Journal of School Nursing, v.24, n. 4, p , CUI S, CHENG Y, XU Z, CHEN D, WANG Y. Peer relationships and suicide ideation and attempts among Chinese adolescents. Child: care, health and development, v. 37, n. 5, p , 2010.

79 SOUZA LDM, SILVA RA, JANSEN K, KUHN RP, HORTA BL, PINHEIRO RT. Suicidal ideation in adolescents aged 11 to 15 years : prevalence and associated factors, Rev. Bras. Psiquiatr [periódico na internet] [acessado em out de 2016] Disponível em: DURKHEIM, E [1897]. O suicídio: Um estudo sociológico. Rio de Janeiro, Zahar Editores, 568 p. 15. DUTRA, E Comportamentos autodestrutivos em crianças e adolescentes: Orientações que podem ajudar a identificar e prevenir. In: C.S. HUTZ (Ed.), Situações de risco e vulnerabilidade na infância e adolescência: Aspectos teóricos e estratégias de intervenção. Porto Alegre, Casa do Psicólogo, p EISENSTEIN E. Adolescência: definições, conceitos e critérios. Revista Adolescência & Saúde, v. 2, n. 2, p.6-7, EVERETT SA, KANN L, MCREYNOLDS L. The Youth Risk Behavior Surveillance System: policy and program applications. J Sch Health, v. 67, p , ESPELAGE DL, HOLT MK. Suicidal Ideation And School Bullying Experiences After Controlling For Depression And Delinquency. Journal of Adolescent Health, v. 53, p GUEDES SDT, LOPES CC. Validação da versão brasileira do Youth Risk Behavior Survey Revista de Saúde Pública, v. 44, n. 5, p , Disponível em: Acesso em: outubro GUO, P. Bullying, Depression, and Suicidal Behaviors in Adolescents: Secondary Analysis of Youth Risk Behavior Survey. North of Carolina, Originalmente apresentado como dissetação de mestrado, University of North Carolina at Chapel Hill; HEPBURN L, et al. Bullying and suicidal behaviors among urban high school youth. Journal of Adolescent Health, v. 51, p , HERTZ MF, WRIGHT IDJ. Bullying and Suicide: A Public Health Approach. Journal of Adolescent Health, v. 53, p. 1-3, HONG L, GUO L, WU H, LI P, XU Y, GAO X, et al. Bullying, Depression And Suicidal Ideation Among Adolescents In The Fujian Province Of China. Medicine Journal, v. 95, n. 5, 2016.

80 IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde Escolar Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Rio de Janeiro, KELLY EV, NEWTON NC, STAPINSKI LA, BARRET EL, CONROD PJ, TEESSON M. Suicidality, internalizing problems and externalizing problems among adolescent bullies, victims and bully-victims. Preventive Medicine, v. 73, p , KITAGAWA Y, SHIMODERA S, TOGO F, OKAZAKI Y, NISHIDA A, SASAK T. Suicidal feelings interferes with help-seeking in bullied adolescents. PlosOne, v. 9, n.9, p. 1-7, Disponível em: Acesso em: outubro de KLOMEK AB, KLEINMAN M, ALTSCHULER E, MARROCCO F, AMAKAWA L, GOULD MS. High School bullying as a risk for later depression and suicidality. Suicide and Life-Threatening Behavior, v. 41, n. 5, p , KLOMEK AB, KLEINMAN M, ALTSCHULER E, MARROCCO F, AMAKAWA L, GOULD MS. Suicidal Adolescents experiences with bullying perpetration and victimization during high school as risk factors for later depression and suicidality. Journal of Adolescent Health, v. 53, n. 1, p , LAMARCA TE. Atuação do psicólogo frente ao bullying no contexto escolar. São José Itaperuna, Originalmente apresentado como dissetação para obtenção do título de psicólogo. Centro Universitário São José Itaperuna, Mental Health - Data and statistics - Suicide World Health Organization, Disponível em: Acessado em: Outubro de Ministério da Saúde (BR). Base de dados do Sistema Único de Saúde (Datasus). Informações de Saúde. Estatísticas Vitais. Sistema de informação em mortalidade. Brasília: Ministério da Saúde Disponíveis em: Acesso em: Outubro de NOBRÉGA JF, NITSCHKE RG, SILVA FP, CARRARO CAG, ALVES C. Um olhar sensível às tribos pós-modernas: cuidando da saúde dos adolescentes no cotidiano. Rev Gaúcha Enferm, v.34, n.3, p , OLIVEIRA WA, SILVA MAI, MELLO FCM, PORTO DL, YOSHINAGA ACM, MALTA DC. Causas do bullying: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 23, n. 2, p , 2015.

81 PRATTA EMM, SANTOS MA. Família e adolescência: a influência do contexto familiar no seu desenvolvimento psicológico de seus membros. Psicologia em Estudo, v.12, n. 2, p , RANDALL JR, DOKU D, WILSON ML, PELTZER K. Suicidal behaviour and related risk factors among school-aged youth in the republic of benin. PlosOne. acesso em: Jun 2015; v.9 n.2, p.1-9, Disponível em: Acesso em: setembro de RIVERS I, NORET N. Participant roles in bullying behavior and their association with thoughts of ending one s life, v. 31, n. 3, p , RIVERS I, NORET N. Potential Suicide Ideation and Its Association With Observing Bullying at School. Journal of Adolescent Health, v. 53, p , ROH B, YOON Y, KWON A, OH S, LEE S, HA K, et al. The Structure of Co- Occurring Bullying Experiences and Associations with Suicidal Behaviors in Korean Adolescents. Plos one. November, Disponível em: Acesso em: outubro Secretaria de Saúde de Olinda. Sala de situação de saúde de Olinda Disponível em: Acessado em: Novembro de SILVA ABB. Bullying, mentes perigosas nas escolas. Rio de Janeiro: Objetiva, SILVA LLT et al. O suicídio na adolescência nas publicações da enfermagem brasileira: revisão integrativa da literatura. Revista de Enfermagem do centro oeste mineiro, v.5, n.3, p , SINYOR M, SCHAFFER A, CHEUNG AH. An observational study of bullying as a contributing factor in youth suicide in Toronto. CanJPsychiatry, v.59, n.12, p , SKAPINAKIS P, et al. The association between bullying and early stages of suicidal ideation in late adolescents in Greece. BMC Psychiatry, v.11, n.22, p.1-9, TASSITANO et al. Prevalência e fatores associados ao sobrepeso e à obesidade em adolescentes, estudantes de escola de Ensino Médio de Pernambuco, Brasil. Cad. Saúde Pública, v.25, n.12, p , UNDHEIM NA. Involvement in bullying as predictor of suicidal ideation among 12 to 15 year old Norwegian adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry, v.22, p , 2013.

82 VIEIRA, L.J.E.S.; FREITAS, M.L.V.; PORDEUS, A.M.J.; SILVA, J.G.E. Amor não correspondido: Discursos de adolescentes que tentaram o suicídio. Ciência e Saúde Coletiva, v. 14, n.5, p , WHO, World Health Organization. Young People s Health a Challenge for Society. Report of a WHO Study Group on Young People and Health for All. Technical Report Series 731. Geneva: WHO, 1986.

83 83 8.Anexos

84 84 Revista Saúde em Debate Instruções aos autores ATUALIZADA EM SETEMBRO DE 2016 Escopo e Política Editorial A revista Saúde em Debate, criada em 1976, é uma publicação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) que tem como objetivo divulgar estudos, pesquisas e reflexões que contribuam para o debate no campo da saúde coletiva, em especial os que tratem de temas relacionados com a política, o planejamento, a gestão e a avaliação em saúde. Valorizamos os estudos feitos a partir de diferentes abordagens teóricometodológicas e com a contribuição de distintos ramos das ciências. A periocidade da revista é trimestral, e, a critério dos editores, são publicados números especiais que seguem o mesmo processo de submissão e avaliação dos números regulares. A Saúde em Debate aceita trabalhos originais e inéditos que aportem contribuições relevantes para o conhecimento científico acumulado na área. Os trabalhos submetidos à revista são de total e exclusiva responsabilidade dos autores e não podem ser apresentados simultaneamente a outro periódico, na íntegra ou parcialmente. Em caso de publicação do artigo na revista, os direitos autorais a ele referentes se tornarão propriedade do Cebes. O periódico está disponível on-line, de acesso aberto e gratuito, portanto, livre para qualquer pessoa ler, baixar e divulgar os textos com fins educacionais e acadêmicos. É permitida a reprodução total ou parcial dos trabalhos publicados desde que identificada a fonte e a autoria. A Saúde em Debate não cobra taxas dos autores para a submissão de trabalhos, mas, caso o artigo seja aprovado para publicação, fica sob a responsabilidade dos autores a revisão de línguas (obrigatória) e a tradução do artigo para a língua inglesa, com base em uma lista de revisores e tradutores indicados pela revista. Orientações para a preparação e submissão dos trabalhos Os trabalhos devem ser submetidos exclusivamente pelo site: www. saudeemdebate.org.br. Após seu cadastramento, o autor responsável pela submissão receberá login e senha. Ao submeter o trabalho, todos os campos obrigatórios da página devem ser preenchidos com conteúdo idêntico ao do arquivo anexado. Modalidades de textos aceitos para publicação 1. artigo original: resultado de pesquisa científica que possa ser generalizado ou replicado. O texto deve conter entre 10 e 15 laudas. 2. ensaio: análise crítica sobre tema específico de relevância e interesse para a conjuntura das políticas de saúde brasileira e internacional. O texto deve conter entre 10 e 15 laudas. 3. Revisão sistemática: revisão crítica da literatura sobre tema atual. Objetiva responder a uma pergunta de relevância para a saúde pública, detalhando a metodologia adotada. O texto deve conter entre 10 e 15 laudas.

85 85 4. artigo de opinião: exclusivo para autores convidados pelo Comitê Editorial, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Neste formato não são exigidos resumo e abstract. 5. Relato de experiência: descrição de experiências acadêmicas, assistenciais ou de extensão, com tamanho entre 10 e 12 laudas, que aportem contribuições significativas para a área. 6. Resenha: resenhas de livros de interesse para a área de políticas públicas de saúde, a critério do Comitê Editorial. Os textos deverão apresentar uma visão geral do conteúdo da obra, de seus pressupostos teóricos e do público a que se dirige, com tamanho de até 3 laudas. 7. documento e depoimento: trabalhos referentes a temas de interesse histórico ou conjuntural, a critério do Comitê Editorial. Em todos os casos, o número máximo de laudas não inclui a folha de apresentação e as referências. Preparação do texto O texto pode ser escrito em português, espanhol ou inglês. Deve ser digitado no programa Microsoft Word ou compatível, gravado em formato doc ou docx. Padrão A4 (210X297mm), margem de 2,5 cm em cada um dos quatro lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaçamento entre linhas de 1,5. O corpo de texto não deve conter qualquer informação que possibilite identificar os autores ou instituições a que se vinculem. Não utilizar notas de rodapé no texto. As marcações de notas de rodapé, quando absolutamente indispensáveis, deverão ser sobrescritas e sequenciais. Evitar repetições de dados ou informações nas diferentes partes do texto. Depoimentos de sujeitos deverão ser apresentados em itálico e entre aspas no corpo do texto se menores que três linhas. Se forem maiores que três linhas, devem ser destacados, com recuo de 4 cm, espaço simples e fonte 12. Para as palavras ou trechos do texto destacados, a critério do autor, utilizar aspas simples. Exemplo: porta de entrada. Evitar iniciais maiúsculas e negrito. Figuras, gráficos, quadros e tabelas devem ser em alta resolução, em preto e branco ou escala de cinza e submetidos separadamente do texto, um a um, seguindo a ordem que aparecem no estudo (devem ser numerados e conter título e fonte). No escrito, apenas identificar o local onde devem ser inseridos. O número de figuras, gráficos, quadros ou tabelas deverá ser, no máximo, de cinco por texto. O arquivo deve ser editável. Em caso de uso de fotos, os sujeitos não podem ser identificados, a menos que autorizem, por escrito, para fins de divulgação científica. O trabalho completo, que corresponde ao arquivo a ser anexado, deve conter: 1. Folha de apresentação contendo: a) Título, que deve expressar clara e sucintamente o conteúdo do texto, contendo, no máximo, 15 palavras. O título deve ser escrito em negrito, apenas com iniciais maiúsculas para nomes próprios. O texto em português e espanhol deve ter título na língua original e em inglês. O texto

86 86 em inglês deve ter título em inglês e português. b) Nome completo do(s) autor(es) alinhado à direita (aceita-se o máximo de cinco autores por artigo). Em nota de rodapé, colocar as informações sobre afiliação institucional e . Do autor de contato, acrescentar endereço e telefone. c) No caso de resultado de pesquisa com financiamento, citar a agência financiadora e o número do processo. d) Conflito de interesse. Os trabalhos encaminhados para publi-cação devem conter informação sobre a existência de algum tipo de conflito de interesse. Os conflitos de interesse financeiros, por exemplo, não estão relacionados apenas com o financiamento direto da pesquisa, mas também com o próprio vínculo empregatício. Caso não haja conflito, apenas a informação Declaro que não houve conflito de interesses na concepção deste trabalho na folha de apresentação do artigo será suficiente. e) Resumo em português e inglês ou em espanhol e inglês com, no máximo, 700 caracteres, incluídos os espaços, no qual fiquem claros os objetivos, o método empregado e as principais conclusões do trabalho. Não são permitidas citações ou siglas no resumo, à exceção de abreviaturas reconhecidas internacionalmente. f) Ao final do resumo, incluir de três a cinco palavras-chave, se-paradas por ponto e vírgula (apenas a primeira inicial maiúscula), utilizando os termos apresentados no vocabulário estruturado (DeCS), disponíveis em: Registro de ensaios clínicos A revista Saúde em Debate apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo, assim, sua importância para o registro e divulgação internacional de informações sobre ensaios clínicos. Nesse sentido, as pesquisas clínicas devem conter o número de identificação em um dos registros de Ensaios Clínicos validados pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis em: Nestes casos, o número de identificação deverá constar ao final do resumo. 2. texto. Respeita-se o estilo e a criatividade dos autores para a composição do texto, no entanto, deve contemplar elementos convencionais, como: a) Introdução com definição clara do problema investigado e justificativa; b) Métodos descritos de forma objetiva; c) Resultados e discussão podem ser apresentados juntos ou em itens separados; d) Conclusão. 3. Colaboradores. No final do texto, devem ser especificadas as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. Segundo o critério de autoria do International Committee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar as seguintes condições: a) contribuir substancialmente para a concepção e o planejamento ou para a análise e a interpretação dos dados; b) contribuir significativamente na elaboração do rascunho ou revisão crítica do conteúdo; e c) participar da aprovação da versão final do manuscrito.

87 87 4. agradecimentos. Opcional. 5. Referências. Devem ser de no máximo 25, podendo exceder quando se tratar de revisão sistemática. Devem constar somente autores citados no texto e seguir as normas da ABNT (NBR 6023). exemplos de citações Todas as citações feitas no texto devem constar das referências apresentadas no final do artigo. Para as citações, utilizar as normas da ABNT (NBR 10520). Citação direta com até três linhas Já o grupo focal é uma técnica de pesquisa que utiliza as sessões grupais como um dos foros facilitadores de expressão de características psicossociológicas e culturais (WESTPHAL; BÓGUS; FARIA, 1996, p. 473). Citação direta com mais de três linhas A Lei 8.080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, iniciou o processo de regulamentação do funcionamento de um modelo público de ações e serviços de saúde, ordenado pelo que viria a ser conhecido como Sistema Único de Saúde (SUS): Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes validos para todo o território nacional, parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito, incorporando, em sua estrutura institucional e decisória, espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde. (NORONHA; MACHADO; LIMA, 2011, p. 435). Citação indireta Segundo Foucault (2008), o neoliberalismo surge como modelo de governo na Alemanha pós-nazismo, em uma radicalização do liberalismo que pretende recuperar o Estado alemão a partir de nova relação Estadomercado. exemplos de referências As referências deverão ser apresentadas no final do artigo, seguindo as normas da ABNT (NBR 6023). Devem ser de no máximo 20, podendo exceder quando se tratar de revisão sistemática. Abreviar sempre o nome e os sobrenomes do meio dos autores. Livro: FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e saúde. Rio de Janeiro: Cebes, Capítulo de livro: FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Participação, democracia e saúde. Rio de Janeiro: Cebes, p artigo de periódico: ALMEIDA-FILHO, N. A. Problemática teórica da determinação social da saúde (nota breve sobre desigualdades em saúde como objeto de conhecimento). Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p , set./dez Material da internet: CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE. Revista Saúde em Debate. Disponível em: < revista-saude-em-debate/>. Acesso em: 31 jan OBS.: Abreviar sempre o nome e os sobrenomes do meio dos autores.

88 88 Processo de avaliação Todo original recebido pela revista Saúde em Debate é submetido a análise prévia. Os trabalhos não conformes às normas de publicação da revista são devolvidos aos autores para adequação e nova submissão. Uma vez cumpridas integralmente as normas da revista, os originais são apreciados pelo Comitê Editorial, composto pelo editor-chefe e por editores associados, que avalia a originalidade, abrangência, atualidade e atendimento à política editorial da revista. Os trabalhos recomendados pelo Comitê serão avaliados por, no mínimo, dois pareceristas, indicados de acordo com o tema do trabalho e sua expertise, que poderão aprovar, recusar e/ou fazer recomendações aos autores. A avaliação é feita pelo método duplo-cego, isto é, os nomes dos autores e dos pareceristas são omitidos durante todo o processo de avaliação. Caso haja divergência de pareceres, o trabalho será encaminhado a um terceiro parecerista. Da mesma forma, o Comitê Editorial pode, a seu critério, emitir um terceiro parecer. Cabe aos pareceristas recomendar a aceitação, recusa ou reformulação dos trabalhos. No caso de solicitação de reformulação, os autores devem devolver o trabalho revisado dentro do prazo estipulado. Não havendo manifestação dos autores no prazo definido, o trabalho será excluído do sistema. O Comitê Editorial possui plena autoridade para decidir sobre a aceitação final do trabalho, bem como sobre as alteraçõ es efetuadas. Não serão admitidos acréscimos ou modificaçõ es depois da aprovação final do trabalho. Eventuais sugestões de modificações de estrutura ou de conteúdo por parte da editoria da revista serão previamente acordadas com os autores por meio de comunicação por . A versão diagramada (prova de prelo) será enviada, por , ao autor responsável pela correspondência para revisão final, que deverá devolver no prazo estipulado. OBS.: antes de serem enviados para avaliação pelos pares, os artigos submetidos à revista Saúde em Debate passam por um software detector de plágio, Plagiarisma. Assim, é possível que os autores, que devem garantir a originalidade dos manuscritos e referenciar todas as fontes de pesquisa utilizadas, sejam questionados sobre informações identificadas pela ferramenta de detecção. Plágio é um comportamento editorial inaceitável, dessa forma, se for comprovada sua existência, os autores envolvidos não poderão submeter novos artigos para a revista. Documentação obrigatória a ser enviada após a aprovação do artigo Os documentos relacionados a seguir devem ser digitalizados e enviados para o revista@saudeemdebate.org.br. 1. Cessão de direitos autorais e declaração de autoria e de responsabilidade Todos os autores e coautores devem preencher e assinar as declarações conforme modelo disponível em: /index.php. 2. Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CeP) No caso de pesquisas que envolvam seres humanos, nos termos da Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho

89 89 Nacional de Saúde, enviar documento de aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o trabalho foi realizado. No caso de instituições que não disponham de um Comitê de Ética em Pesquisa, deverá ser apresentado o documento do CEP onde ela foi aprovada. Fax: (21) revista@saudeemdebate.org.br 3. declaração de revisão ortográfica e gramatical Os artigos aprovados deverão passar por revisão ortográfica e gramatical feita por profissional qualificado, com base em uma lista de revisores indicados pela revista. O artigo revisado deve vir acompanhado de declaração do revisor. 4. declaração de tradução Os artigos aprovados poderão ser traduzidos para o inglês a critério dos autores. Neste caso, a tradução será feita por profissional qualificado, com base em uma lista de tradutores indicados pela revista. O artigo traduzido deve vir acompanhado de declaração do tradutor. Nota: A produção editorial do Cebes é resultado de trabalho coletivo e de apoios institucionais e individuais. A sua colaboração para que a revista Saúde em Debate continue sendo um espaço democrático de divulgação de conhecimentos críticos no campo da saúde se dará por meio da associação dos autores ao Cebes. Para se associar entre no site Endereço para correspondência Avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel.: (21) /9140

90 8.3 ANEXO B - Termo de Assentimento 90 Título do Projeto: Atenção à saúde dos adolescentes nos serviços públicos de Olinda Investigadores: Carolina da Franca, Viviane Colares, Valdenice Menezes, Bruno Rafael, Vanessa Baad, Heline Mendes e Josias Pimentel. Endereço: Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE Av. Gal Newton Cavalcanti, n Camaragibe-PE Local da Pesquisa: Escolas públicas de Olinda O que significa assentimento? O assentimento significa que você concorda em fazer parte de um grupo de adolescentes, da sua faixa de idade, para participar de uma pesquisa. Serão respeitados seus direitos e você receberá todas as informações por mais simples que possam parecer. Pode ser que este documento denominado TERMO DE ASSENTIMENTO contenha palavras que você não entenda. Por favor, peça ao responsável pela pesquisa ou à equipe do estudo para explicar qualquer palavra ou informação que você não entenda claramente. Informação ao Participante: Você está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa, com o objetivo de descrever e analisar a situação atual da atenção à saúde do adolescente oferecida nos serviços públicos do Município de Olinda através da comparação entre o atendimento oferecido nos serviços públicos de saúde e as condutas de saúde mais prevalentes entre os adolescentes nos serviços públicos de ensino. Para que fazer a pesquisa? A atenção integral à saúde pode prevenir o estabelecimento dos agravos à saúde e das doenças crônicas, que interferem negativamente no crescimento e desenvolvimento saudáveis especialmente de adolescentes. O estilo de vida adotado por indivíduos no período da adolescência tenderá a persistir no futuro e por isso está diretamente relacionado ao desenvolvimento de doenças crônicas (BRASIL, PeNSE 2009). Essas doenças poderiam ser evitadas através de intervenções precoces interceptadoras que podem ser planejadas a partir de monitoramentos de condutas de saúde através de aplicação de questionários. Como será feita? Será aplicado um questionário com esses adolescentes a fim de investigar características demográficas e socioeconômicas, percepção da saúde geral e bucal, percepção em relação aos atendimentos recebidos, acesso aos serviços de saúde e abordagem pelos profissionais de saúde sobre os temas relacionados a condutas de saúde. Na segunda etapa deste estudo será realizada a caracterização das condutas de saúde entre adolescentes dos serviços públicos de ensino através da aplicação de dois questionários autoaplicáveis.

91 91 Quais os benefícios esperados com a pesquisa? Ao participar desta pesquisa você poderá esclarecer dúvidas sobre a importância das condutas de saúde e as consequências de não adotá-las especialmente na fase da vida da adolescência. Esclarecemos ainda que nos comprometemos em preservar a identidade dos participantes através do anonimato das respostas para garantir privacidade do conteúdo pessoal informado nos questionários. Além disso, após a conclusão da pesquisa todo material a ela relacionado será destruído, não restando nada que venha a comprometer o anonimato de sua participação agora ou futuramente. Que devo fazer se eu concordar voluntariamente em participar da pesquisa? Caso você aceite participar, será solicitado que você responda os questionários fornecidos pelos pesquisadores. Como já explicamos esse questionário deverá ser respondido de forma anônima, respondido individualmente, mas com aplicação coletiva em sala de aula. Quanto aos riscos e desconfortos, este estudo pode ser classificado como risco mínimo, pois, apenas serão utilizados questionários. Eventualmente alguma informação ou conteúdo pode despertar desconforto da pessoa pesquisada e caso você venha a sentir isso favor comunicar imediatamente ao pesquisador para que sejam tomadas as devidas providências como interrupção de sua participação no estudo. A sua participação é voluntária. Caso você opte por não participar não terá nenhum prejuízo no seu atendimento e/ou tratamento. Contato para dúvidas Se você ou os responsáveis por você tiver(em) dúvidas com relação ao estudo, direitos do participante, ou no caso de riscos relacionados ao estudo, você deve procurar os pesquisadores Carolina da Franca, Viviane Colares, Valdenice Menezes, Bruno Rafael, Vanessa Baad, Heline Mendes e Josias Pimentel na Faculdade de Odontologia de Pernambuco (Av. General Newton Cavalcante, 1650 Camaragibe/PE), tel.: Caso suas dúvidas não sejam resolvidas pelos pesquisadores ou seus direitos sejam negados, favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, localizado à Av. Agamenon Magalhães, S/N, Santo Amaro, Recife-PE ou pelo telefone ou através do . O CEP é constituído por um grupo de profissionais de diversas áreas, com conhecimentos científicos e não científicos que realizam a revisão ética inicial e continuada da pesquisa para mantê-lo seguro e proteger seus direitos. DECLARAÇÃO DE ASSENTIMENTO DO PARTICIPANTE: Eu li e discuti com o investigador responsável pelo presente estudo os detalhes descritos neste documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que posso interromper a minha participação a qualquer momento sem dar uma razão. Eu concordo que os dados coletados para o estudo sejam usados para o propósito acima descrito. Eu entendi a informação apresentada neste TERMO DE ASSENTIMENTO. Eu tive a oportunidade para fazer perguntas e todas as minhas perguntas foram respondidas. Eu receberei uma via original assinada, rubricada e datada deste Documento de ASSENTIMENTO INFORMADO. NOME DO ADOLESCENTE ASSINATURA DATA NOME DO INVESTIGADOR ASSINATURA DATA

92 ANEXO C - Termo de Consentimento Negativo Convidamos V.Sa. a participar da pesquisa ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTE NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE OLINDA sob responsabilidade das pesquisadoras Carolina da Franca, Viviane Colares que tem por objetivo descrever e analisar as condutas de saúde mais prevalentes entre os adolescentes nos serviços públicos de ensino de Olinda. Para a realização deste trabalho serão utilizados os seguintes métodos: Este estudo constará de duas fases: na primeira será aplicado um questionário com esses adolescentes a fim de investigar características demográficas e socioeconômicas, percepção da saúde geral e bucal, percepção em relação aos atendimentos recebidos, acesso aos serviços de saúde e abordagem pelos profissionais de saúde sobre os temas relacionados a condutas de saúde. Na segunda etapa deste estudo será realizada a aferição de altura e peso e também um exame de saúde bucal na própria escola em ambiente reservado. Esclarecemos ainda que após a conclusão da pesquisa todo material a ela relacionado será destruído, não restando nada que venha a comprometer o anonimato de sua participação agora ou futuramente. Quanto aos riscos e desconfortos, este estudo pode ser classificado como risco mínimo pois apenas serão utilizados questionários ou informações secundárias (a partir de prontuários). Eventualmente alguma informação ou conteúdo pode despertar desconforto da pessoa pesquisada e caso você venha a sentir isso favor comunicar imediatamente ao pesquisador para que sejam tomadas as devidas providências como interrupção de sua participação no estudo. O benefício esperado para o participante desta pesquisa será a oportunidade de esclarecer dúvidas sobre a importância das condutas de saúde e as consequências de não adotá-las especialmente na fase da vida da adolescência. O (A) senhor (a) terá os seguintes direitos: a garantia de esclarecimento e resposta a qualquer pergunta; a liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento sem prejuízo para si; a garantia de privacidade à sua identidade e do sigilo de suas informações; a garantia de que caso haja algum dano a sua pessoa (ou o dependente), os prejuízos serão assumidos pelos pesquisadores ou pela instituição responsável inclusive acompanhamento psicológico. Caso haja gastos adicionais, os mesmos serão absorvidos pelo pesquisador. Nos casos de dúvidas e esclarecimentos o (a) senhor (a) deve procurar os Carolina da Franca, Viviane Colares na Faculdade de Odontologia de Pernambuco (Av. General Newton Cavalcante, 1650 Camaragibe/PE), tel: Caso suas dúvidas não sejam resolvidas pelos pesquisadores ou seus direitos sejam negados, favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, localizado à Av. Agamenon Magalhães, S/N, Santo Amaro, Recife-PE ou pelo telefone ou através do comitê.etica@upe.pe.gov.br Se você AUTORIZA o(a) seu(sua) filho(a) a participar do estudo, você não precisa informar a sua decisão. Caso NÃO concorde com a participação do(a) seu(sua) filho(a) no estudo, solicitamos preencher e devolver à escola esse termo negativo de consentimento.

93 93 Eu, após ter recebido todos os esclarecimentos e ciente dos meus direitos, NÃO concordo em participar desta pesquisa. Local: Data: / / Assinatura do Sujeito (ou responsável) Assinatura do Pesquisador Para menores de 18 anos a autorização é assinada pelo Pai ou Responsável

94 ANEXO D Questionário YRBS Youth Risk Behavior Survey (YRBS) BRASIL Este questionário é sobre os comportamentos para a saúde. Está sendo aplicado para investigar os comportamentos que podem afetar a sua saúde. As informações que você nos apresentar deverão ser utilizadas para formular a educação para a saúde de jovens como você.não escreva seu nome em qualquer parte deste questionário. As respostas que você nos der deverão ser mantidas em total sigilo. Ninguém deverá saber o que você respondeu. Nenhum nome deverá ser revelado. As respostas das questões deverão ser baseadas no que você realmente faz. As respostas das questões não deverão afetar o seu desempenho na escola. Leia com atenção cada questão. Não deixe questões em branco, sem preenchimento. Quando você terminar de responder todas as questões, entregue o questionário ao aplicador e siga as instruções dele. No final do preenchimento do questionário os pesquisadores irão medir sua altura e verificar seu peso na balança e também fazer o exame de saúde bucal. Muito obrigado pela sua ajuda. ASSINALE UM X EM APENAS UM DOS ITENS DAS QUESTÕES ABAIXO Qual a sua religião? (A)Católica (B)Evangélica (C)Espírita (D)Afro-brasileira (E)Nenhuma (F)Outra Qual seu estado conjugal? (A)Solteiro (B)Casado (C)União estável (D)Separado (E)Viúvo (F) Namorando Possui filhos ou já engravidou? (A)Sim (B)Não Alguém na sua casa possui Bolsa família? (A)Sim (B)Não Usa celular com internet? (A)Sim (B)Não Você está em alguma rede social?(como por exemplo: facebook, instagram) (A)Sim (B)Não Qual? GRAU DE INSTRUÇÃO (ESCOLARIDADE) DOS PAIS: Assinale um X no ítem que corresponde até que série sua MÃE estudou: (A) Analfabeta ou Fundamental I incompleto (não concluiu a 4ª série) (B) Fundamental I completo ou Fundamental II incompleto (Conclui a 4ªsérie, mas não concluiu a 8ª série) (C) Fundamental II completo ou ensino médio incompleto ( concluiu a 8ª série, mas não concluiu o 3º ano) (D) Médio Completo ou superior incompleto (Concluiu o 3º ano mas não cloncluiu a faculdade) (E) Superior completo (concluiu a faculdade) (F ) Não sei informar RENDA DA FAMÍLIA Assinale X no item que corresponde a quantos Reais sua família recebe por mês. (A) 1 salário mínimo (R$788,00) (B) Mais de 1 a 2 salários mínimos (R$788,00 R$1.576,00) (C) Mais de 2 a 3 salários mínimos (entre R$1.576,00 R$2.364,00) Assinale um X no ítem que corresponde até que série seu PAI estudou: (A) Analfabeta ou Fundamental I incompleto (não concluiu a 4ª série) (B) Fundamental I completo ou Fundamental II incompleto (Conclui a 4ªsérie, mas não concluiu a 8ª série) (C) Fundamental II completo ou ensino médio incompleto ( concluiu a 8ª série, mas não concluiu o 3º ano) (D) Médio Completo ou superior incompleto (Concluiu o 3º ano mas não cloncluiu a faculdade) (E) Superior completo (concluiu a faculdade) (F) Não sei informar (D) Mais de 3 a 5 salários mínimos (entre R$2.364,00 R$3.940,00) (E) Mais de 5 salários mínimos ( mais de R$3.940,00) (F) Não sei informar 1 Qual é a sua idade? (A) 12 anos ou menos (B) 13 anos (C) 14 anos

95 95 (D) 15 anos (E) 16 anos (F) 17 anos (G) 18 anos (H) 19 anos (A) nada saudável (B) não muito saudável (C) saudável (D) bastante saudável (E) completamente saudável (I) anos (colocar quantos anos você tem) 7 - Como você identifica sua etnia / cor? 2 Qual é o seu sexo? (A) Branca (A) Feminino (B) Masculino (B) Preta (C) Parda 3 Quanto você tem de altura (m)? ( ) Não sei (D) Amarela (E) Indígena 4 Quanto você pesa (peso corporal kg)? ( ) Não sei 8 - De maneira geral, como você se sente em sua vida atual? 5 - Em que série/ano você estuda? (A) 7º ano do ensino fundamental (B) 8º ano do ensino fundamental (C) 9º ano/8ª série do ensino fundamental (D) 1º ano do ensino médio (A) não sou nada feliz (B) não me sinto feliz (C) me sinto feliz (D) me sinto bastante feliz (E) me sinto completamente feliz (E) 2º ano do ensino médio (F) 3º ano do ensino médio 6- Com relação à sua saúde, como você se sente? AS PRÓXIMAS 4 QUESTÕES REFEREM-SE A SEGURANÇA PESSOAL. 9 Quando você andou de motocicleta nos últimos 12 meses, com que frequência você usou capacete? (F)Sempre usei capacete (A)Eu não andei de motocicleta nos últimos 12 meses (B)Nunca usei capacete (C)Raramente usei capacete 10 Com que frequência você usa cinto de segurança quando está em um carro dirigido por outra pessoa? (D)Algumas vezes usei capacete (E)Na maioria das vezes usei capacete (A) Nunca (B) Raramente (D) A maioria das vezes (E) Sempre

96 96 (C) Algumas vezes 11 Durante os últimos 30 dias, quantas vezes você andou em um carro ou outro veículo dirigido por outra pessoa que tinha ingerido bebida alcoólica? 12 Durante os últimos 30 dias, quantas vezes você dirigiu um carro ou outro veículo quando você tinha ingerido bebida alcoólica? (A) Nenhuma vez (D) 4 ou 5 vezes (A) Nenhuma vez (D) 4 ou 5 vezes (B) 1 vez (E) 6 ou mais vezes (B) 1 vez (E) 6 ou mais vezes (C) 2 ou 3 vezes (C) 2 ou 3 vezes AS PRÓXIMAS 11 QUESTÕES REFEREM-SE AOS COMPORTAMENTOS RELACIONADOS À VIOLÊNCIA. 13 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você carregou uma arma, como faca, revólver ou cassetete? (C) 2 ou 3 dias (A) Nenhum dia (B) 1 dia (C) 2 ou 3 dias (D) 4 ou 5 dias (E) 6 ou mais dias 17 Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você foi ameaçado ou agredido com uma arma, como faca, revólver ou cassetete, NA ESCOLA? 14 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você carregou um revólver? (A) Nenhuma vez (B) 1 vez (E) 6 ou 7 vezes (F) 8 ou 9 vezes (A) Nenhum dia (D) 4 ou 5 dias (C) 2 ou 3 vezes (G) 10 ou 11 vezes (B) 1 dia (E) 6 ou mais dias (D) 4 ou 5 dias (H) 12 ou mais vezes (C) 2 ou 3 dias 15 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você carregou uma arma, como faca, revólver ou cassetete, na ESCOLA? (A) Nenhum dia (D) 4 ou 5 dias 18 Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você foi roubado ou teve algo de sua propriedade danificado de propósito, como carro, motocicleta, bicicleta, patins, skate, roupas, tênis, livros, relógios, celular, cd, mp4, etc., NA ESCOLA? (B) 1 dia (E) 6 ou mais dias (A) Nenhuma vez (E) 6 ou 7 vezes (C) 2 ou 3 dias (B) 1 vez (F) 8 ou 9 vezes (C) 2 ou 3 vezes (G) 10 ou 11 vezes 16 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você não foi à ESCOLA porque você não se sentiu seguro na ESCOLA ou no caminho para a ESCOLA? (D) 4 ou 5 dias (H) 12 ou mais vezes (A) Nenhum dia (B) 1 dia (D) 4 ou 5 dias (E) 6 ou mais dias 19 Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você se envolveu em uma luta corporal? (A) Nenhuma vez (E) 6 ou 7 vezes

97 97 (B) 1 vez (F) 8 ou 9 vezes (D) 4 ou 5 dias (H) 12 ou mais vezes (C) 2 ou 3 vezes (G) 10 ou 11 vezes (D) 4 ou 5 dias (H) 12 ou mais vezes 22 Durante os últimos 12 meses, seu namorado ou namorada lhe agrediu fisicamente com tapas, socos ou pontapés? 20 Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você se envolveu em luta corporal na qual você se machucou e teve que receber cuidados de médico ou enfermeiro? (A) Nenhuma vez (D) 4 ou 5 vezes (A) Não tenho namorado(a) (B) Sim (C) Não (B) 1 vez (C) 2 ou 3 vezes (E) 6 ou mais vezes 23 Você tem sido forçado(a) fisicamente a ter relação sexual quando você não quer? (A) Sim (B) Não 21 Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você se envolveu em uma luta corporal, na ESCOLA? (A) Nenhuma vez (B) 1 vez (C) 2 ou 3 vezes (E) 6 ou 7 vezes (F) 8 ou 9 vezes (G) 10 ou 11 vezes AS PRÓXIMAS 5 QUESTÕES REFEREM-SE AOS SENTIMENTOS DE TRISTEZA E INTENÇÃO DE SUICÍDIO 24 Durante os últimos 12 meses, você sentiu-se excessivamente triste ou sem esperanças em quase todos os dias de um período de 2 ou mais semanas, levando você a interromper suas atividades normais? 27 Durante os últimos 12 meses, você já planejou como cometer um suicídio? (A) Sim (B) Não (A) Sim (B) Não 25 Durante os últimos 12 meses, você em algum momento pensou seriamente em cometer suicídio (se matar)? (A) Sim (B)Não 26 Se você tentou suicídio durante os últimos 12 meses, esta tentativa resultou em alguma lesão, envenenamento, ou overdose que teve que ser tratada por um médico ou enfermeiro? 28 Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você efetivamente tentou suicídio? (A) Nenhuma vez (B) 1 vez (C) 2 ou 3 veze (D) 4 ou 5 vezes (E) 6 ou mais vezes (A) Eu não tentei suicídio durante os últimos 12 meses (B) Sim (C) Não

98 98 AS PRÓXIMAS 11 QUESTÕES REFEREM-SE AO USO DE TABACO. 29 Você já tentou fumar cigarro, até uma ou duas tragadas? (A) Sim (B) Não 30 Que idade você tinha quando fumou um cigarro inteiro pela primeira vez? (A) Eu nunca fumei um cigarro inteiro (B) 8 anos ou menos (C) 9 ou 10 anos (D) 11 ou 12 anos (E) 13 ou 14 anos (F) 15 ou 16 anos (G)17 anos ou mais (G) Eu peguei em casa com alguém da minha família (H) Eu consegui de outra maneira 34 Durante os últimos 30 dias, emquantos dias você fumou cigarros NA ESCOLA? (A) Nenhum dia (E) 10 a 19 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 20 a 29 dias (C) 3 a 5 dias (G) Todos os dias (D) 6 a 9 dias 35 Você tem fumado cigarros diariamente, isto é, pelo menos 1 cigarro a cada dia por 30 dias? (A) Sim (B) Não 31 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você fumou cigarros? (A) Nenhum dia (E) 10 a 19 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 20 a 29 dias (C) 3 a 5 dias (G) Todos os dias (D) 6 a 9 dias 32 Durante os últimos 30 dias, nos dias em que fumou, quantos cigarros você fumou por dia? (A) Eu não fumei cigarros durante os últimos 30 dias (B) Menos que 1 cigarro por dia (C) 1 cigarro por dia (D) 2 a 5 cigarros por dia (E) 6 a 10 cigarros por dia (F) 11 a 20 cigarros por dia (G) Mais que 20 cigarros por dia 33 Durante os últimos 30 dias, na maioria das vezes, de que maneira você obteve os cigarros que fumou? (Selecione somente umaresposta). (A) Eu não fumei cigarros nos últimos 30 dias (B) Eu comprei em loja de conveniência, bar, supermercado ou posto de gasolina (C) Eu comprei em máquinas que vendem cigarros (D) Eu dei dinheiro para alguém comprar para mim (E) Eu emprestei cigarros de alguém próximo a mim (F) Uma pessoa com 18 anos ou mais deu o cigarro para mim 36 Durante os últimos 12 meses, você tentou pararde fumar cigarros? (Selecione apenas uma resposta) (A) Eu não fumei durante os últimos 12 meses (B) Sim (C) Não 37 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você mastigou fumo, fumou cachimbo ou fumo de corda? (A) Nenhum dia (E) 10 a 19 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 20 a 29 dias (C) 3 a 5 dias (G) Todos os dias (D) 6 a 9 dias 38 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você mastigou fumo, fumou cachimbo ou fumo de corda NA ESCOLA? (A) Nenhum dia (E) 10 a 19 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 20 a 29 dias (C) 3 a 5 dias (G) Todos os dias (D) 6 a 9 dias 39 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você fumou pequenos cigarros? (A) Nenhum dia (E) 10 a 19 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 20 a 29 dias (C) 3 a 5 dias (G) Todos os dias (D) 6 a 9 dias AS PRÓXIMAS 6 QUESTÕES REFEREM-SE AO CONSUMO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS. ISTO INCLUI BEBIDAS COMO CERVEJA, VINHO, PINGA, CACHAÇA, CHAMPAGNE, CONHAQUE, LICOR, RUM, GIM, VODKA OU UÍSQUE. CONSIDERAR COMO DOSE: CERVEJA - MEIA GARRAFA OU 1 LATA. VINHO, CHAMPAGNE - 1 CÁLICE (90ML). BEBIDAS DESTILADAS (CACHAÇA, UÍSQUE, LICOR, VODKA, ETC): 1 DOSE (30ML). 40 Durante sua vida, em quantos dias você bebeu pelo menos uma dose de bebida alcoólica? (A) Nenhum dia (E) 20 a 39 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 40 a 99 dias (C) 3 a 9 dias (D) 10 a 19 dias (G) 100 ou mais dias

99 99 41 Que idade você tinha quando tomou a primeira dose de bebida alcoólica? (A) Eu nunca tomei uma dose de bebida alcoólica (B) 8 anos ou menos (C) 9 ou 10 anos (D) 11 ou 12 anos (E) 13 ou 14 anos (F) 15 ou 16 anos (G) 17 anos ou mais 42 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você tomou pelo menos uma dose de bebida alcoólica? (A) Nenhum dia (E) 10 a 19 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 20 a 29 dias (C) 3 a 5 dias (G) Todos os 30 dias (D) 6 a 9 dias 43 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você tomou 5 ou mais doses de bebida alcoólica em uma mesma ocasião? (A) Nenhum dia (E) 6 a 9 dias (B) 1 dia (F) 10 a 19 dias (C) 2 dias (G) 20 dias ou mais (D) 3 a 5 dias 44 Durante os últimos 30 dias, na maioria das vezes, de que maneira você obteve a bebida alcoólica que tomou? (Selecionar apenas uma resposta) (A) Eu não tomei bebida alcoólica nos últimos 30 dias (B) Eu comprei em uma loja de conveniência, supermercado, ou posto de gasolina (C) Eu comprei em um restaurante, bar ou clube (D) Eu comprei em um evento público, como festas, shows ou evento esportivo (E) Eu dei dinheiro para alguém comprar para mim (F) Alguém me deu (G) Eu peguei em casa com alguém da minha família (H) Eu consegui de outra maneira 45 Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você tomou pelo menos uma dose de bebida alcoólica NA ESCOLA? (A) Nenhum dia (B) 1 ou 2 dias (C) 3 a 5 dias (D) 6 a 9 dias (E) 10 a 19 dias (F) 20 a 29 dias (G) Todos os 30 dias 46 - Durante sua vida, em quantos dias você bebeu pelo menos uma dose de bebidas energéticas (como RedBull, Fusion, Megamonster,Burn, TNT ou Vibe)? (A) Nenhum dia (E) 20 a 39 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 40 a 99 dias (C) 3 a 9 dias (G) 100 ou mais dias (D) 10 a 19 dias 47 - Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você bebeu pelo menos uma dose de bebidas energéticas (como RedBull, Fusion, Megamonster,Burn, TNT ou Vibe)? (A) Nenhum dia (E) 10 a 19 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 20 a 29 dias (C) 3 a 5 dias (G) Todos os dias (D) 6 a 9 dias 48. Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você tomou pelo menos uma dose de bebida energética misturada com álcool? (A) Nenhum dia (E) 10 a 19 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 20 a 29 dias (C) 3 a 5 dias (G) Todos os 30 dias (D) 6 a 9 dias 49. Você consome alimentos ou produtos ricos em cafeína (Exemplo: café, chá preto,chá mate, coca cola,pepsi ou dorflex, chocolate amargo com frequencia)? ( ) Sim ( ) Não AS PRÓXIMAS 4 QUESTÕES REFEREM-SE AO USO DE MACONHA. 50 Durante sua vida, quantas vezes você usou maconha? (A) Nenhum dia (E) 20 a 39 dias (B) 1 ou 2 dias (F) 40 a 99 dias (C) 3 a 9 dias (G) 100 ou mais dias (D) 10 a 19 dias 51 Que idade você tinha quando usou maconha pela primeira vez? (A) Eu nunca fumei maconha (B) 8 anos ou menos (C) 9 ou 10 anos (D) 11 ou 12 anos (E) 13 ou 14 anos (F) 15 ou 16 anos (G) 17 anos ou mais 52 Durante os últimos 30 dias, quantas vezes você usou maconha? (A) Nenhuma vez (D) 10 a 19 vezes (B) 1 ou 2 vezes (E) 20 a 39 vezes (C) 3 a 9 vezes (F) 40 vezes ou mais 53 Durante os últimos 30 dias, quantas vezes você usou maconha NA ESCOLA? (A) Nenhuma vez (B) 1 ou 2 vezes (C) 3 a 9 vezes (D) 10 a 19 vezes (E) 20 a 39 vezes

100 100 AS PRÓXIMAS 9 QUESTÕES REFEREM-SE AO USO DE OUTRAS DROGAS. 54 Durante sua vida, quantas vezes você usou qualquer forma de cocaína, incluindo pó, pedra ou pasta? 58 Durante sua vida, quantas vezes você usou crack? (A) Nenhuma vez (D) 10 a 19 vezes (A) Nenhuma vez (D) 10 a 19 vezes (B) 1 ou 2 vezes (E) 20 a 39 vezes (B) 1 ou 2 vezes (E) 20 a 39 vezes (C) 3 a 9 vezes (F) 40 vezes ou mais (C) 3 a 9 vezes (F) 40 vezes ou mais 59 Durante sua vida, quantas vezes você usou êxtase (também chamada de droga do amor )? 55 Durante os últimos 30 dias, quantas vezes você usou qualquer forma de cocaína, incluindo pó, pedra ou pasta? (A) Nenhuma vez (D) 10 a 19 vezes (A) Nenhuma vez (B) 1 ou 2 vezes (C) 3 a 9 vezes (D) 10 a 19 vezes (E) 20 a 39 vezes (F) 40 vezes ou mais (B) 1 ou 2 vezes (C) 3 a 9 vezes (E) 20 a 39 vezes (F) 40 vezes ou mais 60 Durante sua vida, quantas vezes você tomou anabolizantes ( bomba ) sem prescrição médica? (A) Nenhuma vez (B) 1 ou 2 vezes (D) 10 a 19 vezes (E) 20 a 39 vezes 56 Durante sua vida, em quantas vezes você cheirou cola, respirou conteúdos de spray aerossol (lança perfume), ou inalou tinta ou spray que deixa ligado? (A) Nenhuma vez (B) 1 ou 2 vezes (D) 10 a 19 vezes (E) 20 a 39 vezes (C) 3 a 9 vezes (F) 40 vezes ou mais 61 Durante sua vida, quantas vezes você usou uma agulha para injetar qualquer droga ilegal em seu corpo? (C) 3 a 9 vezes (F) 40 vezes ou mais (A) Nenhuma vez (B) 1 vez 57 Durante sua vida, quantas vezes você usou heroína? (C) 2 ou mais vezes (A) Nenhuma vez (B) 1 ou 2 vezes (C) 3 a 9 vezes (D) 10 a 19 vezes (E) 20 a 39 vezes (F) 40 vezes ou mais 62 Durante os últimos 12 meses, alguém ofereceu, vendeu ou deu de graça alguma droga ilegal para você NA ESCOLA? (A) Sim (B) Não AS PRÓXIMAS 8 QUESTÕES REFEREM-SE AO COMPORTAMENTO SEXUAL.

101 Você já teve relacionamento sexual? (A) Sim (B) Não 67 Durante os últimos 3 meses, com quantas pessoas diferentes você teve relação sexual? (A) Eu nunca tive relação sexual (B) Eu já tive relação sexual, mas não durante os últimos 3 meses 64 Durante sua vida, qual foi o sexo do parceiro que você teve alguma relação sexual? (A) Não tive relação sexual (B) Homem (C) Mulher (D) Homem e mulher (C) 1 pessoa (D) 2 pessoas (E) 3 pessoas (F) 4 pessoas (G) 5 pessoas (H) 6 ou mais pessoas 65 Que idade você tinha quando teve uma relação sexual pela primeira vez? (A) Eu nunca tive uma relação sexual (B) 11 anos ou menos (C) 12 anos (D) 13 anos (E) 14 anos (F) 15 anos (G) 16 anos (H) 17 anos ou mais 68 Você tomou algum tipo de bebida alcoólica ou usou droga antes de ter relação sexual na última vez? (A) Eu nunca tive relação sexual (B) Sim (C) Não 69 Na última vezque você teve relação sexual, você ou seu parceiro usou preservativo (camisinha)? (A) Eu nunca tive relação sexual (B) Sim (C) Não 66 Durante sua vida, com quantas pessoas diferentes você teve alguma relação sexual? (A) Eu nunca tive relação sexual (B) 1 pessoa (C) 2 pessoas (D) 3 pessoas (E) 4 pessoas (F) 5 pessoas (G) 6 ou mais pessoas 70 Na última vezque você teve relação sexual, qual método você ou seu parceiro/parceira usou para evitar gravidez? (Selecione somente uma resposta). (A) Eu nunca tive relação sexual (B) Nenhum método foi usado para evitar gravidez (C) Pílula anticoncepcional (D) Preservativo (camisinha) (E) Anticoncepcional injetável (F) Coito interrompido ( tira na hora H ) (G) Algum outro método (H) Anticoncepcional e preservativo (camisinha)

102 102 AS PRÓXIMAS 7 QUESTÕES REFEREM-SE AO SEU PESO CORPORAL. 71 Como você descreve o seu peso corporal? (A) Muito abaixo do que eu espero (B) Um pouco abaixo do que eu espero (C) No peso que eu espero (D) Um pouco acima do que eu espero (E) Muito acima do que eu espero 72 Você já tentou alguma iniciativa para mudar o seu peso corporal? (Selecione somente uma resposta). (A) Perder peso corporal (B) Ganharpeso corporal (C) Manterpeso corporal (D) Eu não tomei iniciativapara mudar o meu peso corporal 74 Durante os últimos 30 dias, você comeu menos, cortou calorias ou evitou alimentos gordurosospara perder peso corporal ou para não aumentar o seu peso corporal? (A) Sim (B) Não 75 Durante os últimos 30 dias, você ficou sem comer por 24 horas ou mais para perder peso corporal ou para não aumentar o seu peso corporal? (A) Sim (B) Não 76 Durante os últimos 30 dias, você tomou algum remédio, pó ou líquido, sem indicação médica para perder peso corporal ou para não aumentar o seu peso corporal? (A) Sim (B) Não 73 Durante os últimos 30 dias, você fez algum tipo de exercício físico para perder peso corporal ou para não aumentar o seu peso corporal? (A)Sim (B)Não 77 Durante os últimos 30 dias, você vomitou ou tomou laxantes para perder peso corporal ou para não aumentar o seu peso corporal? (A) Sim (B) Não AS PRÓXIMAS 5 QUESTÕES REFEREM-SE A ATIVIDADE FÍSICA. 78 Durante os últimos 7 dias, em quantos dias você foi ativo fisicamente por pelo menos 60 minutos por dia? (Considere o tempo que você gastou em qualquer tipo de atividade física que aumentou sua frequência cardíaca e fez com que sua respiração ficasse mais rápida por algum tempo). (A) Nenhum dia (B) 1 dia (C) 2 dias (D) 3 dias (E) 4 dias (F) 5 dias (G) 6 dias (H) 7 dias

103 Em um dia que você vai PARA A ESCOLA, quantas horas você assiste TV? (A) Eu não assisto TV nos dias em que vou para escola (B) Menos que 1 hora por dia (C) 1 hora por dia (D) 2 horas por dia (E) 3 horas por dia (F) 4 horas por dia (G) 5 ou mais horas por dia 81 Em um dia que você vai para a escola, quantas horas você joga videogame ou usa o computador, tablet, smartphone para alguma atividade que não seja trabalho escolar? (incluir atividades como PlayStation, games no computador e Internet). (A) Eu não jogo videogame ou uso o computador que não seja para os trabalhos escolares. (B) Menos que 1 hora por dia (C) 1 hora por dia (D) 2 horas por dia (E) 3 horas por dia (F) 4 horas por dia (G) 5 ou mais horas por dia 80 Durante os últimos 12 meses, em quantas equipes de esporte você jogou? (incluir equipes da escola, do clube ou do bairro). (A) Nenhuma equipe (B) 1equipe (C) 2 equipes (D) 3 ou mais equipes 82 Em uma semana que você vai à escola, em quantos dias você tem aula de educação física? (A) Nenhum dia (B) 1 dia (C) 2 dias (D) 3 dias (E) 4 dias (F) 5 dia AS PRÓXIMAS 10 QUESTÕES REFEREM-SE A OUTROS TÓPICOS RELACIONADOS À SAÚDE. 83 Você tem recebido informações sobre AIDS ou HIV NA ESCOLA? (A) Sim (B) Não (C) Não sei (D) Três vezes por dia (E) Quatro ou mais vezes por dia (F) Não escovei meus dentes diariamente 84 Você tem recebido informações sobre doenças sexualmente transmissíveis (DST) NA ESCOLA? (A) Sim (B) Não (C) Não sei 85 - Nos últimos 30 dias, quantas vezes por dia você usualmente escovou os dentes? 86 - Nos últimos 6 meses, você teve dor de dente? (excluir dor de dente causada por uso de aparelho) (A) Sim (B) Não (C) Não sei/ Não lembro (A) Não escovei meus dentes nos últimos 30 dias (B) Uma vez por dia (C) Duas vezes por dia 87 - Nos últimos 12 meses quantas vezes você foi ao dentista?

104 104 (A) Nenhuma vez (B) 1 vez (J) Farmácia (K) Outro (C) 2 vezes (D) 3 ou mais vezes 92- Você tem medo de ir ao dentista? (A) Não 88 - Nos últimos 12 meses você procurou algum serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado à própria saúde? (A) Sim (B) Um pouco (C) Sim, tenho medo (D) Sim, tenho muito medo (B) Não 89 - Nos últimos 12 meses, quantas vezes você procurou por algum Posto de Saúde (Unidade Básica de Saúde)? (A) Nenhuma vez (B) 1 ou 2 vezes (D) 6 a 9 vezes (E) 10 ou mais vezes (C) 3 a 5 vezes 90 - Você foi atendido, na última vez queprocurou algum Posto de Saúde (Unidade Básica de Saúde), nos últimos 12 meses? (A) Sim (B) Não (C) Eu não fui ao Posto de Saúde nos últimos 12 meses 91 - Nos últimos 12 meses, qual serviço de saúde você procurou mais frequentemente?(selecione somente uma resposta). (A) Posto de Saúde (Unidade Básica de Saúde) (B) Consultório médico particular (C) Consultório odontológico (D) Consultório de outro profissional de saúde (fonoaudiólogo, psicólogo, etc.) (E) Serviço de especialidades médicas ou Policlínica (F) Pronto-socorro ou emergência (G) Hospital (H) Laboratório ou clínica para exames complementares (I) Serviço de atendimento domiciliar

105 110 AS PRÓXIMAS 2 QUESTÕES REFEREM-SE AO BULLING 93 - Nos ultimos 12 meses,voce sofreu bullying NA SUA ESCOLA? ( ) - Sim ( ) - Não 94 - Nos ultimos 12 meses, voce sofreu bullying virtual, incluindo , salas de bate-papo, mensagens instantaneas (whatsapp), sites (facebook) ou por meio de mensagens de texto? ( ) - Sim ( ) Não ESTE É O FIM DO QUESTIONÁRIO, MUITO OBRIGADO POR SUA AJUDA! 8.5 ANEXO E Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

106 8.6 ANEXO F Aprovação do Termo de Consentimento Negativo 111

107 8.7 ANEXO G Carta de Anuência da Gerência Regional de Educação 112

108 ANEXO H Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Elaborado de acordo com a Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde e legislação complementar da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa)

109 Convidamos V.Sa. a participar da pesquisa ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTE NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE OLINDA sob responsabilidade dos pesquisadores Carolina da Franca, Viviane Colares, Valdenice Menezes, Bruno Rafael, Vanessa Baad, Heline Mendes e Josias Pimentel que tem por objetivo descrever e analisar a situação atual da atenção à saúde do adolescente oferecida nos serviços públicos do Município de Olinda através da comparação entre o atendimento oferecido nos serviços públicos de saúde e as condutas de saúde mais prevalentes entre os adolescentes nos serviços públicos de ensino. Para a realização deste trabalho serão utilizados os seguintes métodos: Será aplicado um questionário com esses adolescentes a fim de investigar características demográficas e socioeconômicas, percepção da saúde geral e bucal, percepção em relação aos atendimentos recebidos, acesso aos serviços de saúde e abordagem pelos profissionais de saúde sobre os temas relacionados a condutas de saúde. Será realizado também caracterização das condutas de saúde entre adolescentes dos serviços públicos de ensino através da aplicação de dois questionários autoaplicáveis. Esclarecemos ainda que após a conclusão da pesquisa todo material a ela relacionado será destruído, não restando nada que venha a comprometer o anonimato de sua participação agora ou futuramente. Quanto aos riscos e desconfortos, este estudo pode ser classificado como risco mínimo, pois apenas serão utilizados questionários. Eventualmente alguma informação ou conteúdo pode despertar desconforto da pessoa pesquisada e caso você venha a sentir isso favor comunicar imediatamente ao pesquisador para que sejam tomadas as devidas providências como interrupção de sua participação no estudo. O benefício esperado para o participante desta pesquisa será a oportunidade de esclarecer dúvidas sobre a importância das condutas de saúde e as consequências de não adotá-las especialmente na fase da vida da adolescência. O (A) senhor (a) terá os seguintes direitos: a garantia de esclarecimento e resposta a qualquer pergunta; a liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento sem prejuízo para si; a garantia de privacidade à sua identidade e do sigilo de suas informações; a garantia de que caso haja algum dano a sua pessoa (ou o dependente), os prejuízos serão assumidos pelos pesquisadores ou pela instituição responsável inclusive acompanhamento psicológico. Caso haja gastos adicionais, os mesmos serão absorvidos pelo pesquisador. Nos casos de dúvidas e esclarecimentos o (a) senhor (a) deve procurar os pesquisadores Carolina da Franca, Viviane Colares, Valdenice Menezes, Bruno Rafael, Vanessa Baad, Heline Mendes e Josias Pimentel na Faculdade de Odontologia de Pernambuco (Av. General Newton Cavalcante, 1650 Camaragibe/PE), tel.: Caso suas dúvidas não sejam resolvidas pelos pesquisadores ou seus direitos sejam negados, favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, localizado à Av. Agamenon Magalhães, S/N, Santo Amaro, Recife-PE ou pelo telefone ou através do comitê.etica@upe.pe.gov.br Consentimento Livre e Esclarecido Eu, após ter recebido todos os esclarecimentos e ciente dos meus direitos, concordo em participar desta pesquisa, bem como autorizo a divulgação e a publicação de toda informação por mim transmitida em publicações e eventos de caráter científico. Desta forma, assino este termo, juntamente com o pesquisador, em duas vias de igual teor, ficando uma via sob meu poder e outra em poder das pesquisadoras. 114

110 115 Local: Data: / / Assinatura do Sujeito (ou responsável) Assinatura do Pesquisador Para menores de 18 anos a autorização é assinada pelo Pai ou Responsável. 8.9 ANEXO I Normas da Revista Adolescência e Saúde 19/05/2015 Radiologia Brasileira Publicação oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia Instruções aos Autores