Epidemiologia e novas perspectivas de tratamento das infecções por Acinetobacter Baumannii

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1 1019 Epidemiologia e novas perspectivas de tratamento das infecções por Acinetobacter Baumannii Epidemiology and new perspectives of treatment of Acinetobacter Baumannii infections Epidemiología y nuevas perspectivas de tratamiento de las infecciones por Acinetobacter Baumannii Onássis Boeri de Castro 1 *, Adriana Aparecida Bueno 1, Raida Alves Lima 1, Gracianny Gomes Martins 1, Myrna Gelle Oliveira 1 RESUMO Objetivo: Este estudo tem por objetivo descrever os aspectos epidemiológico, microbiológico, terapêutico e os mecanismos de resistência aos antimicrobianos das cepas de Acinetobacter baumannii. Métodos: Dessa forma, foi realizada uma busca ativa de periódicos e artigos especializados na temática disponíveis nos bancos de dados. Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram à abordagem terapêutica do emprego dos antibióticos no tratamento de pacientes infectados por Acinetobacter baumannii, e estudos comparativos entre esta e outras modalidades de tratamento. Resultados: O Acinetobacter baumannii é uma bactéria gram-negativa associada com infecções em humanos e uma das mais importante clinicamente. Este gênero inclui bactérias estritamente aeróbicas, catalase-positivas, oxidase-negativas e não-fermentadoras. A importância epidemiológica das infecções causada pela espécie A. baumannii tem aumentado nos últimos anos devido à alta incidência deste patógeno em ambiente hospitalar e também devido a sua grande capacidade de adquirir mecanismos de resistência às diferentes classes de antibióticos. As escolhas do tratamento antimicrobiano de infecções por A. baumannii multirresistente são severamente limitadas. Conclusão: Assim, se faz necessário um maior critério ao uso de antibioticoterapia com emprego de protocolos para tratamento de doenças graves conhecidas e um maior investimento em pesquisa e novas tecnologias na ciência médica, buscando assim alcançar uma saúde digna e de qualidade em nosso país Palavras-Chave: Antibióticos, Infecção, Acinetobacter baumannii. ABSTRACT Objective: This study aims to describe the epidemiological, microbiological, therapeutic and antimicrobial resistance mechanisms of Acinetobacter baumannii strains. Methods: In this way, an active search of journals and articles specialized in the subject matter available in the databases was carried out. The inclusion criteria for the studies found were the therapeutic approach of the use of antibiotics in the treatment of patients infected with Acinetobacter baumannii, and comparative studies between this and other treatment modalities. Results: Acinetobacter baumannii is a gramnegative bacterium associated with infections in humans and one of the most important clinically. This genus includes strictly aerobic, catalase-positive, oxidase-negative and non-fermenting bacteria. The epidemiological importance of infections caused by the A. baumannii species has increased in recent years due to the high incidence of this pathogen in the hospital environment and also due to its great capacity to acquire mechanisms of resistance to the different classes of antibiotics. The antimicrobial treatment choices of multidrug-resistant A. baumannii infections are severely limited. Conclusion: Thus, a greater criterion is required for the use of antibiotic therapy using protocols for the treatment of known serious diseases and a greater investment in research and new technologies in medical science, in order to achieve dignity and quality health in our country Key-words: Antibiotics, infection, Acinetobacter baumannii 1 Departamento de Medicina Faculdades Integradas Aparício Carvalho - FIMCA, Porto Velho - Rondônia, Brasil. * onassisboeri@gmail.com. DOI: /REAS83_2018 Recebido em: 8/2017 Aceito em: 11/2017 Publicado em: 3/2018

2 1020 RESUMEM Objetivo: Este estudio fue por objetivo revelador de los aspectos epidemiológicos, microbiológicos, terapéuticos y de los mecanismos de resistencia a los antimicrobianos de las cepas de Acinetobacter baumannii. Métodos: Dessa forma, por qué se busca una colección de periódicos y artículos está disponible en bancos temáticos. Los criterios de inclusión para los estudios estudiados para el abordaje terapéutico del empréo dos antibióticos no son tratamientos de los pacientes infectados por Acinetobacter baumannii, ni tampoco los estudios comparativos entre sí y las modalidades de tratamento. Resultados: O Acinetobacter baumannii uma bactéria gram-negativa associada con infecções en humanos e uma das mais importante clinicamente. Este gênero inclui bactérias estritamente aeróbicas, catalase-positivas, oxidase-negativas e no-fermentadoras. Una importación epidemiológica de infecciones causadas por la enfermedad A. baumannii ha aumentado en los últimos años a una gran incidencia del patógeno en el ambiente hospitalario y también ha aumentado su capacidad de adquisición de mecanismos de resistencia en diferentes clases de antibióticos. Como escolhas hacen tratamento antimicrobiano de infecciones por A. baumannii multirresistente são severamente limitadas. Conclusão: Assim, se faz necessário um maior critério ao use of antibioticotherapy com emprego de protocoures to treat of doenças tumbes conhecidas e um maior investimento in pesquisa e novas tecnologias en ciência médica, buscando assim alcançar uma saúde digna e de qualidade em nosso país. Palavras-Chave: Antibióticos, Infecção, Acinetobacter baumannii INTRODUÇÃO Nos últimos 30 anos, o gênero Acinetobacter passou por várias mudanças taxonômicas, destacando-se a espécie Acinetobacter baumannii como um importante patógeno de infecções hospitalares. Esse patógeno acomete geralmente pacientes hospitalizados críticos, com destaque para os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI), que apresentam maior grau de suscetibilidade à estas infecções em razão de soluções de continuidade e vias aéreas violadas, fatores que favorecem também o surgimento de multirresistência microbiana (PELEG 2008, PONTES 2006; RICAS et al. 2013). O Acinetobacter baumannii configura-se como a principal espécie do gênero Acinetobacter, merecendo crescente atenção dos serviços de controle de infecções hospitalares por possuir altas taxas de colonização e infecção nos pacientes institucionalizados nos serviços de saúde. É considerado um importante agente etiológico em infecções pulmonares, tornando-se assim, primordial a identificação de colonização e ou infecção por este agente no ambiente hospitalar, possibilitando o estabelecimento de decisões para prevenção e tratamento adequadas. A abordagem incorreta nestas situações favorece a circulação constante deste patógeno nos sistemas de saúde (CISNEROS 2002; PELEG 2008, PONTES 2006; RICAS et al. 2013). As infecções por Acinetobacter baumannii implicam em maiores gastos públicos, ao aumentarem o período de internação e tratamento dos pacientes. Soma-se a isso, o aparecimento de cepas resistentes à antibioticoterapia empregada, o que nesse cenário, possibilita a disseminação dessas estirpes patogênicas. Cabe ressaltar ainda, o aumento de cepas multirresistentes em sistemas de saúde, com especial destaque à classe antimicrobiana dos carbapenêmicos, importantes drogas usados na terapia farmacológica. (RICAS et al. 2013). Portanto, este objetivou descrever os aspectos epidemiológico, microbiológico, terapêutico e os mecanismos de resistência aos antimicrobianos das cepas de Acinetobacter baumannii. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, para elaboração foram analisados artigos originais, metanálises e artigos de revisão, que apresentassem dados sobre a espécie Acinetobacter baumannii, estudo de fatores microbiológico e epidemiológico, bem como medidas de tratamento das infecções. A busca bibliográfica deste estudo foi realizada a partir de dados on-line, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletrônic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual de Saúde (BIREME) e PubMed. Utilizaram-se os seguintes descritores: Acinetobacter ssp, Acinetobacter baumannii, infecção bacteriana, epidemiologia, infecções hospitalares.

3 1021 REVISÃO BIBILIOGRÁFICA Aspectos Microbiológicos O gênero Acinetobacter (do grego akinetos: não móvel) sofreu nas últimas décadas significativas modificações taxonômicas. Conforme a literatura, o primeiro relato deste microrganismo ocorreu em 1908 como Diplococcus mucosus, sofrendo inúmeras denominações ao longo dos anos, até que na década de 70 ocorreu a nomenclatura para gênero Acinetobacter (PELEG et al.2008; GODOY, 2012). Dentre o gênero Acinetobacter, a espécie Acinetobacter baumannii configura-se com maior significado clínico e epidemiológico, fazendo parte do complexo A. baumannii calcoaceticus (GERNER et al. 1991). O Acinetobacter baumannii é uma bactéria Gram-negativa da família Moraxellaceae, da ordem Gammaproteobacteria. São bactérias oportunistas, aeróbicas estritas, não fermentadoras, de caráter ubiquitário, com dificuldades de isolamento, sem motilidade, com prova da catalase positiva e da oxidase negativa. Crescem tanto em meio ricos como o ágar sangue como em meios seletivos e diferenciais como o ágar MacConkey. Apresentam colônias arredondadas e com aspecto mucoides, que lembram colônias de enterobactérias (BERGOGNE-BÉRÉZIN, 1996; GODOY, 2012). A maior parte dos antibacterianos tem capacidade de inibir o crescimento e destruir diversas espécies do gênero Acinetobacter, portanto, grande parte das infecções causadas por essas espécies são de caráter benigno, enquanto que o A. baumannii demonstra patogenicidade, potencial em adquirir e disseminar formas de resistência a diversos antimicrobianos e habilidade de se adaptar a situações adversas sendo capazes de disseminar em ambientes hospitalares causando surtos e provocando impacto clínico potencialmente grave. (PELEG et al. 2008, ALLEN e HARTMAN, 2010). O A. baumannii tem a capacidade de se adaptar em animais, objetos inanimados e também à vida livre. Quando isolados em ambiente hospitalar é capaz de sobreviver em superfícies de objetos inanimados como equipamentos e superfícies secas por longos períodos. Em pacientes internados em âmbito hospitalar, o A. baumanni pode ser encontrado em secreções do trato respiratório, urinário, digestivo, pele e feridas, possuindo assim como reservatório, os sítios corpóreos. (FOURNIER e RICHET, 2006) Mecanismo de resistência O gênero Acinetobacter demonstra importantes mecanismos de resistência aos antimicrobianos usados na terapêutica, como a capacidade de inativação enzimática dos antimicrobianos β-lactâmicos, através da expressão de β-lactamases ou de cefalosporinas por enzimas como a AmpC e a ESBL. Expressam ainda, metalo-β-lactamases e oxacilinases que atuam contra a classe dos carbapenêmicos. Com relação aos carbapenêmicos, as oxacilinases (exemplo: OXA-23) possuem maior destaque do que as metalo-βlactamases (RODRIGUES-MARTINEZ et al.2010). Dentre os mecanismos de resistência descritos na literatura para o gênero Acinetobacter, encontram-se a expressão de bombas de efluxo de drogas, com relatos para aminoglicosídeos, quinolonas, tetraciclinas e glicilciclinas, o que acarreta na diminuição da concentração desses fármacos no local de ação. E a alteração de sítios de drogas, como a que ocorre nas penicillin-binding-proteins (PBPs), que impossibilitam a ligação dos antimicrobianos no alvo bacteriano. Tais mecanismos possuem grande importância clínica no tratamento dessas infecções. (COYNE et al. 2011). A resistência adquirida pelo A. baumannii pode ser realizada por transferência horizontal, através de plasmídeos e transposos, como também por meio de integrons, pela inserção cromossomal desses elementos genéticos. Além dos citados, o A. baumannii pode ainda sofre mutação genética de genes relacionados com a expressão de alvos farmacológicos para os antimicrobianos. (MUNOZ-PRICE e WEINSTEIN, 2008; MARAGAKIS e PERL 2008). Aspectos epidemiológicos O A. baumannii é um patógeno de carater oportunista, que acomete pacientes em situações de imunossupressão, como os pacientes em situação crítica nas UTIs ou aqueles que foram submetidos à

4 1022 procedimentos invasivos, como cirurgias. Outro grupo relacionado com esse agente, são os pacientes que possuem alguma doença de base grave ou que estão em uso de tratamento farmacológico, como antineoplásicos ou mesmo antimicrobianos. Assim, ressalta-se o importante destaque dessa bactéria em infecções relacionadas à ambientes de terapia intensiva, seja adulto ou neonatal (LOCKHART et al. 2007; GIAMARELLOU et al. 2008). Além da alta incidência em ambientes hospitalares, alguns estudos relatam a ocorrência de casos de infecção pelo A. baumannii adquiridas na comunidade, acometendo preferencialmente pacientes portadores de doenças crônicas com a DPOC e doenças metabólicas, como a diabetes. Cabe elencar os fatores de risco alcoolismo e tabagismo nesses casos de infecções pelo A. baumannii. (FALAGAS et al. 2007; DIJKSHOORN et al. 2007) Como patógeno causador de infecção hospitalar, destaca-se a pneumonia associada ao uso ventilação mecânica, meningites e infecções do trato urinário (BARAN et al. 2008; LIMA et al. 2008). Um estudo realizado na ala de queimados de um hospital de Curitiba em 2009, demosntrou a alta a incidência de infecção por A. baumannii, aparecendo como segundo agente etiológico mais frequente, responsável por 24,4% das infecções pacientes queimados do hospital (REMPEL 2011). As infecções ocasionadas pelo A. baumanni tiveram um sigficativo aumento nos últimos anos, o que tornou essas afecções epidemiologicamente importante. Soma-se a essa alta incidência, o fato deste patógeno possuir grande capacidade de adquirir mecanismos de resistência às diferentes classes de antibióticos. Portanto, todos esses fatores o fazem responsável por altas morbidade e mortalidade, principalmente, nos pacientes críticos (RICAS 2013). Aspectos terapêuticos O tratamento farmacológico das infecções hospitalares ocasionadas por A. baumannii era realizado, até a década de 70, em monoterapia ou em associação de drogas das classes das penicilinas (ampicilina ou carbenicilina), aminoglicosídeos ou ácido nalidíxico. Porém, como passar dos anos, surgiram inúmeros relatos de cepas resistentes a estes antimicrobianos. Esse crescente perfil de resistência aos antibióticos, dificulta a escolha e o tratamento eficaz dessas doenças infecciosas. A associação de drogas como o inibidor da enzima β-lactamase, sulbactam, um eficaz bacteriostático ou bactericida contra o A.baumannii com penicilinas (como ampicilina) não demonstrou maior atividade antimicrobiana. (GIAMARELLOU et al. 2008; GODOY, 2012). Os antimicrobianos carbapenêmicos foram considerados como agentes eficazes no tratamento de infecções pela bactéria A. baumannii. A partir do relato de muitos estudos abordando o aumento das taxas de CRAB em isolados clínicos, outras classes de antibióticos ou combinação de terapias são necessários. A terapia antimicrobiana com aminoglicosídeos podem ser uma alternativa para infeções de cepas de A. baumannii com resistência à classe dos carbapenêmicos. Enquanto, para as espécies de A. baumannii resistentes aos cabapenêmicos, podem-se usar os antimicrobianos polimixina B e colistina, que são antigos fármacos com nefrotoxicidade e neurotoxicidade, porém, considerados eficazes no tratamento nestas infecções. (KARAGEORGOPOULOS e FALAGAS 2008; GALES et al. 2011). As escolhas do tratamento antimicrobiano de infecções por A. baumannii multirresistente são severamente limitadas. Há apenas algumas opções eficazes disponíveis, incluindo polimixinas e tigeciclinas. Além disso, o aparecimento de A. baumannii pan-resistente, que consiste na resistência a todos os antibióticos disponíveis, o que inclui a polimixina, culmina em maior necessidade de investigação de novas opções de tratamento para esta superbactéria. As terapias de combinação com imipenem/sulbactam, colistina/rifampicina, colistina/sulbactam, colistina/tigeciclina, colistina/imipenem ou meropenem e colistina/teicoplanina foram estudadas e propostas como possíveis escolhas (LIN e LAN, 2014). As polimixinas continuam apresentado ação bactericida nas infecções causadas pelo A. baumannii e as taxas de resistência têm se mantido relativamente baixas. Dados de estudo de Zavascki e colaboradores não observaram relatos de resistência ao esquema terapêutico com polimixina B (ZAVASCKI et al. 2009). Um outro trabalho, analisando a disseminação de clones de MDRAB no Taiwan, ao testar a susceptibilidade

5 1023 aos antibióticos dos isolados de MDRAB, demonstrou o seguinte perfil de resistência: 10,4% (à colistina), 47,8% (à rifampicina) e 45,5% (à tigeciclina). A combinação de colistina e rifampicina teve um efeito sinérgico em todos os isolados testados nesse estudo (CHANG e LIN et al. 2012). A tigeciclina é uma droga sem nefrotoxicidade com certa atividade bacteriostática para espécies de Acinetobacter MDR. Mesmo com dados clínicos escassos tem sido utilizada em monoterapia ou em associação. Existem estudos que não recomendam o uso isolado da tigeciclina, principalmente em infecções sanguíneas, pulmonares e em meninges. Cepas resistentes a esta droga foram relatadas na literatura. (BRINK et al. 2010). As infecções por A. baumannii multirresistentes possuem alta letalidade. As opções de antimicrobianos disponíveis atualmente incluem a tigeciclina, as polimixinas, a associação ampicilina com sulbactam, os aminoglicosídeos e a rifampicina. (OLIVEIRA et al. 2008, FISHBAIN e PELEG 2010). Assim, há a necessidade de que entidades governamentais realizem investimentos em pesquisas científicas, e novas tecnologias, desta forma corroborando para maior controle dos agravos em saúde e melhorando a qualidade de vida da população. CONCLUSÃO No presente estudo foi possível detectar a grande occorrência de infecções pela bactéria A. baumannii em ambientes hospitalares, que acomete principalmente pacientes graves, como os que estão internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A maioria dos pacientes na quinta década de vida, com doença de base grave e uso prévio de antimicrobianos. A resistência aos carbapenênicos e letalidade associada à infecção foi alta. Estes fatos apontam para a necessidade de intensificação das medidas para prevenir, reduzir e controlar a disseminação desses patógenos nas unidades de saúde, assim como, promover ações para educação e uso racional dos antimicrobianos nas unidades hospitalares. Assim, torna-se primordial detectar o mais cedo possível os pacientes colonizados ou infectados por A. baumannii em ambientes hospitalares, possibilitando desta forma elencar e instituir medidas de prevenção e terapêuticas adequadas e efetivas. REFERÊNCIAS 1. ALLEN DM, HARTMAN BJ. Acinetobacter species. Principles and Practice of Infectious Diseases 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingston, 2010; 2881p. 2. AYATS J, CORBELLA X, ARDANUY C et al. Epidemiological significance of cutaneous, pharyngeal, and digestive tract colonization by multiresistant Acinetobacter baumannii in ICU patients. J Hosp Infect, 1997; 37(4): BARAN G, ERBAY A, BODUR H et al. Risk factors for nosocomial imipenem-resistant Acinetobacter baumannii infections. Int J Infect Dis, 2008;12(1): BERGOGNE-BÉRÉZIN E, TOWNER KJ. Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: microbiological, clinical and epidemiological features. Clin Microbiol Rev, 1996; 9(2): BRINK AJ, BIZOS D, BOFFARD KD et al. Guideline: Appropriate use of tigecycline. S Afr Med J, 2010; 100: CHANG KC, LIN MF, LIN NT et al. Clonal spread of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in eastern Taiwan. J Microbiol Immunol.Infect, 2012; 45(1): CISNEROS JM, BÃNO JR. Nosocomial bacteremia due to Acinetobacter baumannii: epidemiology, clinical features and treatment. Clin Microbiol Infect, 2002; 8(11): COYNE S, COURVALIN P, PERICHON B et al. Efflux-mediated antibiotic resistance in Acinetobacter spp. Antimicrob Agents Chemother, 2011; 55: DIJKSHOORN L, NEMEC A, SEIFERT H et al. An increasing threat in hospitals: multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Nat Rev Microbiol, 2007; 5(12): FALAGAS ME, KARVELI EA, KELESIDIS I, et a. Community-acquired Acinetobacter infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2007; 26(12): FISHBAIN J, PELEG AY. Treatment of Acinetobacter infections. Clin Infect Dis, 2010; 51(1): FOURNIER PE, RICHET H. The epidemiology and control of Acinetobacter baumannii in health care facilities. Clin Infect Dis, 2006; 42: GALES A, JONES R, SADER H et al. Global assessment of the antimicrobial activity of polymyxin B against clinical isolates of Gram-negative bacilli: report from the SENTRY antimicrobial surveillance programme ( ). Clin Microbiol Infect, 2006; 12(4):

6 GERNER-SMIDT P, TJERNBERG I, URSING J et al. Reliability of phenotypic tests for identification of Acinetobacter species. J Clin Microbiol. 1991; 29(2): GIAMARELLOU H, ANTONIADOU A, KANELLAKOPOULOU K. Acinetobacter baumannii: a universal threat to public health?. Inter J Antimicrob Agents, 2008; 32: GODOY, CSM. Infecções por Acinetobacter baumannii em adultos admitidos em unidades de terapia intensiva (UTIs) de Goiânia e Aparecida de Goiânia. Dissertação ( Mestrado em Patologia Tropical e Saúde Pública) Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública. Universidade Federal de Goiás, Goiania, 2012;84f. 17. KARAGEORGOPOULOS DE, FALAGAS ME. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infectious Diseases, 2008; 8(12): LIMA AL, OLIVEIRA PR, PAULA AP et al. Acinetobacter infection. N Engl J Med, 2008; 358(26): LOCKHART SR, ABRAMSON MA, BEEKMANN SE et al. Antimicrobial resistance among gram-negative bacilli causing infections in intensive care unit patients in the United States between 1993 and J Clin Microbiol, 2007; 45: MARAGAKIS LL, PERL TM. Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options. Clin Infect Dis, 2008; 46: MUNOZ-PRICE LS, WEINSTEIN RA. Acinetobacter Infection. New Eng J Med, 2008; 358: OLIVEIRA GVB, PRADO MS, COSTA SF et al. Ampicillin/sulbactan compared with polymyxins for the treatment of infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter spp. J Antimicrob Chemother, 2008; 61: PELEG AY, SEIFERT H, PATERSON DL et al Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen. Clin Microbiol Rev, 2008; 21(3): PONTES VMO, MENEZES EA, CUNHA FA et al. Perfil de Resistência de Acinetobacter baumannii a Antimicrobianos nas Unidades de Terapia Intensiva e Semi-Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza. RBAC, 2006; 38(2): REMPEL LCT, TIZZOT MRPA, VASCO JFM et al. Incidência de infecções bacterianas em pacientes queimados sob tratamento em hospital universitário de Curitiba. Revista Brasileira de Queimaduras, 2011; 10: RICAS RV, MARQUES TC, YAMAMOTO ACA et al. Perfil de resistência de Acinetobacter baumannii a antimicrobianos em um hospital universitário de Cuiabá-MT. Infarma Ciências Farmaceuticas, 2013, 25(2): RODRIGUES-MARTINEZ JM, NORDMANN P, RONCO E et al Extended-spectrum cephalosporinase in Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother, 2010; 54(8): ZAVASCKI AP, LI J, NATION RL, SUPERTI SV et al. Stable polymyxin B susceptibility to Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. despite persistent recovery of these organisms from respiratory secretions of patients with ventilator-associated pneumonia treated with this drug. J Clin Microbiol, 2009; 47(9):