PASSO 1 I - INFORMAÇÕES GERAIS

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Carlos Ferretti Camarinho
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1 PROGRAMA PALHAÇOS EM REDE Dados do responsável pelo preenchimento da inscrição: Nome: CPF: Função na organização: PASSO 1 I - INFORMAÇÕES GERAIS 1) Tipo de inscrição: 1 [ ] organização - CNPJ : 2 [ ] grupo 3 [ ] indivíduo CPF: 2) Nome: (da organização, grupo ou indivíduo) 3) Endereço da sede ou do responsável: (preenchimento obrigatório) Rua: nº Complemento. Cidade:. Estado País: Telefones para contato: 1) - (fixo) 2) - (cel) 3) - (fax) Site:. 1) (1 obrigatório) 2)

organização, grupo ou indivíduo) 3) Endereço da sede ou do responsável: (preenchimento obrigatório) Rua: nº Complemento.

2 4) Upload (espaço para anexar) de 1 foto do indivíduo ou grupo caracterizado de palhaço em formato JPG, tamanho até 500 Kb. PASSO 2 I - INFORMAÇÕES GERAIS 5) Classificação: (múltipla resposta) [ ] iniciativa pessoal [ ] associação [ ] governamental [ ] ONG [ ] programa/projeto de cooperativa de profissionais das artes cênicas [ ] programa/projeto de Cooperativa de profissionais da saúde [ ] programa/projeto de partido político [ ] fundação. [ ] núcleo/programa universitário [ ] iniciativa privada/ comercial [ ] programa/projeto de uma outra instituição/fundação/empresa privada - informe o nome da instituição: [ ] Outro: 6) Há remuneração pelo trabalho que desenvolve(m) nos hospitais? (resposta única) [ ] Sim [ ] Não 7) Para captação de recursos, utiliza-se das Leis de Incentivo fiscal? (resposta única) [ ] Sim [ ] Não 8) Quais as fontes de recursos financeiros? (múltipla resposta). [ ] Empresas. [ ] Universidade [ ] Bancos. [ ] Fundações. [ ] Governo. [ ] Partidos Políticos [ ] Sindicatos.

cênicas [ ] programa/projeto de Cooperativa de profissionais da saúde [ ] programa/projeto de partido político [ ] fundação.

3 [ ] Doações individuais. [ ] Hospitais. [ ] Instituições religiosas. [ ] outras ONGS. [ ] Fundos Internacionais. [ ] Fundos Nacionais [ ] Investimento do próprio grupo. [ ] outros 9) Em caso de geração de renda proveniente da própria organização/grupo/indivíduo, citar a fonte destes recursos. (múltipla resposta, não obrigatória) [ ] recursos próprios do(s) integrante(s). [ ] realização de cursos. [ ] promoção de eventos. [ ] realização de espetáculos. [ ] venda de produtos. [ ] consultorias. [ ] outros 10) Data de fundação ou início do trabalho: / / (dd/mm/aaaa) 11) Escreva um breve histórico sobre o trabalho: (3000 caracteres) PASSO 3 I - INFORMAÇÕES GERAIS 12) Qual o objetivo do trabalho realizado? (3000 caracteres) 13) Quais os maiores desafios para a realização do trabalho? (3000 caracteres)

(múltipla resposta, não obrigatória) [ ] recursos próprios do(s) integrante(s). [ ] realização de cursos. [ ] promoção de eventos. [ ] realização de espetáculos. [ ] venda de produtos.

4 14) Quais os objetivos previstos para os próximos dois anos (2008 e 2009)? (múltipla resposta) [ ] Consolidar-se. [ ] Expandir a atividade artística de palhaços para outros hospitais. [ ] Desenvolver e expandir outras atividades. [ ] Aumentar a capacidade de captação de recursos. [ ] Aprimorar a formação artística. [ ] criar núcleos de pesquisas [ ] criar publicações. [ ] Formar e/ou capacitar pessoas. [ ] outro 15) A atuação acontece: (resposta única) [ ] somente em hospitais [ ] em hospitais e asilos, casas de apoio, escolas, creches, postos de saúde, etc. 16) Classifica o trabalho que realiza como: (escolha uma ou mais opções) [ ] artístico/cênico [ ] assistencialista [ ] lúdico [ ] religioso [ ] terapêutico [ ] ocupacional [ ] educativo/cultural [ ] outro 17) O(s) palhaços que atua(m) na organização é/são: (resposta única) [ ] Somente profissionais. [ ] Somente amadores. [ ] Profissionais e amadores. 18) Número total de palhaços atuantes em hospital (is) em fevereiro de 2007: (não válido para indivíduo) 19) Número total de palhaços amadores (em fevereiro de 2007): (não válido para indivíduo) 20) Número total de palhaços profissionais (em fevereiro de 2007):

[ ] Formar e/ou capacitar pessoas. [ ] outro 15) A atuação acontece: (resposta única) [ ] somente em hospitais [ ] em hospitais e asilos, casas de apoio, escolas, creches, postos de saúde, etc.

5 (não válido para indivíduo) 21) Quais os pré-requisitos para integração/contratação de palhaços para a equipe? (múltipla resposta) (não válido para indivíduo) [ ] nenhuma formação artística [ ] curso técnico de teatro [ ] curso específico de palhaço [ ] circo [ ] autodidatismo [ ] curso acadêmico de artes cênicas [ ] outro PASSO 4 II - SOBRE AS VISITAS AOS HOSPITAIS 22) Em quais hospitais atua ou atuou? (possibilidade de inserir 10 respostas) 23) Em média, qual a freqüência das visitas aos hospitais? (resposta única) [ ] mensalmente quantos vezes por mês? Nº [ ] semanalmente quantas vezes por semana? Nº 24) Existe alguma orientação especial do(s) hospita(l)(is) para lidar com pacientes durante as visitas? [ ]Sim [ ]Não

acadêmico de artes cênicas [ ] outro PASSO 4 II - SOBRE AS VISITAS AOS HOSPITAIS 22) Em quais hospitais atua ou atuou?

6 25) As visitas são realizadas por : (resposta única) [ ] um indivíduo [ ] uma dupla [ ] grupo com mais de três indivíduos 26) Como são realizadas as visitas nos hospitais (múltipla escolha): [ ] leito a leito, individualmente com cada pessoa internada. [ ] atuação, de uma forma geral, para todos os presentes em enfermarias ou ambulatórios [ ] nos corredores do hospital [ ] em local reservado para eventos do próprio hospital. 27) A que público se dirigem as visitas e atividades nos hospitais (múltipla escolha): [ ] crianças/ adolescentes [ ] adultos [ ] idosos [ ] pessoas portadoras de deficiências: física ou metal. [ ] profissionais de saúde [ ] parentes/ acompanhantes [ ] funcionários do hospital de um modo geral 28) O que define as visitas realizadas no hospital? (múltipla escolha): [ ] acordo com o hospital [ ] disponibilidade de tempo do palhaço [ ] metodologia de trabalho do grupo/indivíduo. [ ] datas comemorativas (dia das crianças, natal, páscoa, etc) 29) Como se estabelece o roteiro de visita no hospital? (múltipla escolha): [ ] em acordo com o hospital [ ] roteiro espontâneo [ ] solicitação de acompanhantes e familiares de hospitalizados [ ] por solicitação de qualquer profissional do hospital PASSO 5 II - SOBRE AS VISITAS AOS HOSPITAIS

[ ] atuação, de uma forma geral, para todos os presentes em enfermarias ou ambulatórios [ ] nos corredores do hospital [ ] em local reservado para eventos do próprio hospital.

7 30) Como se define o público a ser visitado no hospital? (múltipla escolha): [ ] a partir dos objetivos/metodologia do projeto [ ] a partir da solicitação dos profissionais do hospital [ ] a partir da solicitação de alguma família [ ] a partir da vontade do palhaço 31) Quantas horas de trabalho por dia de visita no hospital?: Nº 32) O que define o tempo de visita do palhaço no hospital? (resposta única) [ ] carga horária definida previamente pelo programa e em acordo com o hospital [ ] número de pacientes [ ] disponibilidade de tempo do palhaço 33) Da fundação da organização a 31 de dezembro de 2006, quantas visitas/atuações foram realizadas? Nº 34) Além das visitas no hospital, a organização/grupo/indivíduo se reúne para: (múltipla resposta) [ ] comentar os casos visitados [ ] compartilhar dificuldades [ ] treinar/aprimorar o palhaço [ ] avaliações/conversa com o hospital [ ] outro 35) Que outras atividades o palhaço realiza além da visita ao hospital? (múltipla resposta) [ ] nenhuma [ ] escreve/ documenta o dia a dia de trabalho [ ] elabora relatórios [ ] desenvolve habilidades como palhaço [ ] outro 36) Quais os recursos utilizados nas visitas? (escolha uma ou mais opções) [ ] figurino [ ] maquiagem [ ] nariz de palhaço

do palhaço 31) Quantas horas de trabalho por dia de visita no hospital?: Nº 32) O que define o tempo de visita do palhaço no hospital?

8 [ ] instrumentos musicais [ ] malabares [ ] mágica [ ] fantoches [ ] contação de histórias [ ] música/canto [ ] outros PASSO 6 III) CARTA DE INTENÇÃO (Anexar documento word) PASSO 7 IV) SOBRE CADA INTEGRANTE: (Possibilidade de n inserções) 1) Nome: CPF: 2) Data de nascimento: / / 3) Há quanto tempo integra o grupo? Desde: / / 4) Utiliza a máscara do palhaço? [ ] sim [ ] não 5) Possui formação artística? Qual? (500 caracteres) 6) Se não possui formação artística, qual a relação entre sua formação ou profissão e o trabalho como palhaço em hospitais? (500 caracteres)

Há quanto tempo integra o grupo? Desde: / / 4) Utiliza a máscara do palhaço? [ ] sim [ ] não 5) Possui formação artística? Qual?

9 PASSO 8 V) CARTA DE APRESENTAÇÃO DO HOSPITAL (modelo em PDF para ser preenchido a mão) INSCRIÇÃO Nº: (PROTOCOLO) HOSPITAL: CARTA DE APRESENTAÇÃO DECLARAMOS PARA FINS DE INSCRIÇÃO NO EDITAL DO PROGRAMA PALHAÇOS EM REDE DOS DOUTORES DA ALEGRIA QUE REALIZA(M) VISITAS NESTA INSTITUIÇÃO, UTILIZANDO FIGURINO DE PALHAÇO, DESDE / /., DE DE (local e data) (assinatura e carimbo do Hospital)

PROGRAMA PALHAÇOS EM REDE DOS DOUTORES DA ALEGRIA QUE REALIZA(M) VISITAS NESTA INSTITUIÇÃO,

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