AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO

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1 AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO INTERVENIENTE ANUENTE: Governo do Estado de São Paulo / Secretaria da Fazenda do Estado de São Paulo ENDEREÇO: DADOS DO SERVIDOR NOME: MATRÍCULA: RG: DATA ADMISSÃO: DADOS DA CONSIGNAÇÃO CONSIGNATÁRIO: BANCO INTERMEDIUM S/A ENDEREÇO: Banco Intermedium S/A, instituição financeira de direito privado, com sede na Av. do Contorno, nº 7777, Lourdes, , Belo Horizonte/MG VALOR DO EMPRÉSTIMO: VALOR DA PRESTAÇÃO: Nº DE PRESTAÇÕES: VALOR TOTAL A PAGAR: TAXA DA OPERAÇÃO: IOF: TC: INICIO DESCONTO (MÊS/ANO): a.m; a.a AUTORIZAÇÃO 1. Com a presente, autorizo o Banco Intermedium S/A a promover o desconto em folha de pagamento dos meus salários e/ou proventos, o valor mensal e quantidade de prestações acima especificadas; 2. Declaro estar ciente que os valores ora averbados ou alterados somente poderão ser cancelados após a quitação da ultima parcela do meu contrato, comprometendo-me a manter a disponibilidade suficiente em minha margem consignável, para cobrir o referido desconto. Na hipótese do valor não ser descontado, comprometo-me a efetuar o pagamento do boleto bancário que será enviado para o meu endereço residencial; 3. Em caso de rescisão de contrato de trabalho, autorizo o desconto antecipado dos valores correspondentes ao empréstimo concedido; 4. Por fim, reconheço como liquido, certo e exigível o valor consignável, comprometendo-me em caráter irrevogável aos pagamentos mensais, conforme acima estabelecido. Local e Data: Assinatura/ Servidor: CP014 1º 21/07/2014 Deficiente Fala e Audição de 1

2 ANEXO I Página 1 de 1 01/12/2014 ANEXO I AUTORIZAÇÃO DE CONSIGNAÇÃO DE EMPRÉSTIMOS NOS BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS, EM CONFORMIDADE COM A LEI Nº , DE 17 DE DEZEMBRO DE 2003, COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº , DE 27 DE SETEMBRO DE Eu,, brasileiro (a), residente na, nascido na data de, titular do benefício previdenciário, pelo presente autorizo que se promova a consignação do empréstimo, consubstanciado na Cédula de Crédito nº, em meu benefício previdenciário em favor da Instituição Financeira Credora BANCO INTERMEDIUM S/A, conforme previsão legal contida no artigo 6º da Lei nº /03 e no inciso VI do artigo 154 do Decreto nº 3.048/99, com as seguintes características: Valor total do empréstimo: Nº de prestações: Valor mensal a ser descontado no benefício previdenciário: Taxa efetiva mensal: Taxa efetiva anual: Soma total a pagar: Local e data Assinatura Declaração do analfabeto ou impedido de assinar. Declaro que ouvi atentamente a leitura deste documento na presença das testemunhas abaixo, tendo compreendido seu conteúdo e estou ciente de todas as obrigações que assumi. Polegar Direito Testemunhas: CPF: CPF: *Obrigatório testemunhas em se tratando de assinatura por impressão digital. *Fale conosco - Ouvidoria ou acesse 04/2010

3 DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO - CCB Declaro, para os devidos fins, que recebi uma via da Cédula de Crédito Bancário vinculada à proposta nº, emitida pelo Banco Intermedium S.A. Li, estou ciente e concordo com as diversas condições escritas na Cédula de Crédito Bancário, sendo que o banco prestou-me todas as informações para minha livre tomada de decisões. Declaro que conheço os canais de atendimento do Banco Intermedium S.A, constantes nesta declaração, seja para solicitação de cópia de documentos, saldo devedor ou outros serviços., de de. CP020 1ª 04/11/2014 Deficiente Fala e Audição de 1

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5 06/2013 PROPOSTA DE CRÉDITO PESSOA FÍSICA 1ª Via - Banco Cód. Correspondente: Natureza da Operação de Débito: ( ) CDC ( ) EMPRÉSTIMO I - EMITENTE Endereço: CPF: Estado Civil: Profissão: Naturalidade: CREDOR - Banco Intermedium S/A - CNPJ: / na Av. do Contorno, 7777, Lourdes, Belo Horizonte/MG II - CONDIÇÕES Valor do Mútuo: Valor total financiado: Outros serviços autorizados: Forma de Pagamento: ( ) Cheque Data de Emissão: 1º Vencimento: Último Vencimento: IOF: ( ) Boleto ( ) Averbação em Folha Taxa de Juros: Juros contratados: Comissão de permanência por atraso: Parcelas a.m a.a : Quantidade: CET Mensal: CET Anual: Seguro: Valor do Seguro: Valor: ( ) Sim ( ) Não Total a ser pago: Percentual em relação ao Valor total a ser pago: Juros contratados: IOF: Tarifa de Cadastro: Seguro: Bens e/ou Serviços Financiados Nota Fiscal nº: Loja / Prestador/Correspondente: 1 2 Afirmo que recebi uma via desta proposta e declaro que tenho pleno conhecimento e estou de acordo com suas condições. (Validade: 30 dias) Local e Data Assinatura Opção 1 Financiamento de Empréstimo - Opção 2 - Cobrança - Opção 3 - Saldo Devedor - Opção 4 - Atendimento ao Cliente - Opção 8 - Ouvidoria ou acesse (Fale Conosco) 06/2013 PROPOSTA DE CRÉDITO PESSOA FÍSICA 2ª Via - Cliente Cód. Correspondente: Natureza da Operação de Débito: ( ) CDC ( ) EMPRÉSTIMO I - EMITENTE Endereço: CPF: Estado Civil: Profissão: Naturalidade: CREDOR - Banco Intermedium S/A - CNPJ: / na Av. do Contorno, 7777, Lourdes, Belo Horizonte/MG II - CONDIÇÕES Valor do Mútuo: Valor total financiado: Outros serviços autorizados: Forma de Pagamento: ( ) Cheque Data de Emissão: 1º Vencimento: Último Vencimento: IOF: ( ) Boleto ( ) Averbação em Folha Taxa de Juros: Juros contratados: Comissão de permanência por atraso: Parcelas a.m a.a : Quantidade: CET Mensal: CET Anual: Seguro: Valor do Seguro: Valor: ( ) Sim ( ) Não Total a ser pago: Percentual em relação ao Valor total a ser pago: Juros contratados: IOF: Tarifa de Cadastro: Seguro: Bens e/ou Serviços Financiados Nota Fiscal nº: Loja / Prestador/Correspondente: 1 2 Afirmo que recebi uma via desta proposta e declaro que tenho pleno conhecimento e estou de acordo com suas condições. (Validade: 30 dias) Local e Data Assinatura Opção 1 Financiamento de Empréstimo - Opção 2 - Cobrança - Opção 3 - Saldo Devedor - Opção 4 - Atendimento ao Cliente - Opção 8 - Ouvidoria ou acesse (Fale Conosco)

6 CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO PESSOA FÍSICA Nº desta Cédula 1 - EMITENTE Endereço: CPF: Nacionalidade: Naturalidade: Estado Civil: Identidade: Profissão: 1.1 Dados Bancários Banco: Agência: C/C: Banco: Agência: C/C: Cód. Correspondente CREDOR: BANCO INTERMEDIUM S.A, CNPJ: / , com sede na Avenida do Contorno 7777, Belo Horizonte/MG. 2 - AVALISTA CO-DEVEDOR Endereço: CPF: Nacionalidade: Naturalidade: Estado Civil: Identidade: Profissão: 3 - CARACTERÍSTICAS DESTA CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO 3.1 Valor do Mútuo: Valor Total Financiado: 3.3-Data de Emissão: Data 1º Vencimento: Data Último Vencimento: 3.6 Parcelas 3.7 IOF: Previsão 1º Desconto em Folha: Previsão Último Desconto em Folha: Quantidade: Valor: Total a ser pago: CET Anual: 3.10-Taxa de Juros Juros Contratados: CET Mensal: a.m. a.a Seguro: 3.15 Estipulante: Forma de pagamento: ( )Sim ( )Não ( ) Cheque 3.16 Produto: Sub - Produto: Valor: ( ) Boleto ( ) Averbação em Folha Praça de Pagamento: Tarifa de Cadastro: Comissão de Permanência por Atraso: Percentual em Relação ao Valor Total a ser Pago: Juros Capitalizados (X) Sim Periodicidade: ( ) Não Juros Contratados: IOF: Tarifa de Cadastro: Seguro: Bens e/ou Serviços Financiados 1 Nota Fiscal nº Loja / Prestador / Correspondente Valor CORRESPONDENTE BANCÁRIO Empresa: CNPJ.: Endereço: Vendedor/Agente: Cód. Telefone: Cláusula 1º - Da promessa de pagamento do Emitente. Pagarei em dinheiro por esta via de Cédula de Crédito Bancário na praça de pagamento acima definida, ao CREDOR ou á sua ordem e na exata forma convencionada, no quadro 3, o valor líquido, certo e exigível do mútuo concedido pelo CREDOR em meu favor, cujo montante original encontra-se definido no item 3.1, acrescido da taxa de juros convencionada e demais encargos expressamente previstos nesta Cédula, mais IOF e Tarifa de Cadastro, caso haja previsão. CPF.: CP001 3ª 09/04/2014 Deficiente F ala e Audição 1 de 4 Rubrica e/ou Impressão Digital

7 Cláusula 2ª - Encargos Financeiros - O principal mutuado descrito no item 3.1 deverá ser pago pelo EMITENTE/AVALISTA, ao CREDOR, na forma estabelecida no quadro 3, acrescido do valor do IOF e da Tarifa de Cadastro e demais encargos expressamente previstos nesta cédula, caso estipulados, com a incidência, sobre as parcelas em questão, da taxa de juros prevista no item 3.10, calculada no período compreendido entre a data de emissão desta Cédula até o vencimento da mesma. Caso seja convencionado o pagamento do principal e dos encargos em parcelas, os juros incidirão sobre o valor do saldo devedor, em aberto, desde a data da emissão desta Cédula até a data do vencimento de cada prestação. Caso seja pactuada a cobrança de juros capitalizados, estes serão calculados ao fim de cada período estipulado para a capitalização e serão incorporados ao montante mutuado para fins de nova incidência de juros no período seguinte, conforme permitido por lei. Cláusula 3ª O valor líquido do crédito será disponibilizado diretamente pelo CREDOR ou por intermédio de seu correspondente autorizado: a) em conta corrente bancária de titularidade do EMITENTE destacado no preâmbulo; ou b) mediante ordem de pagamento colocada à sua disposição para retirada em determinada instituição financeira; ou c) diretamente na conta corrente da Loja/Prestador/Correspondente definido no item 3.25, quando se tratar de bens e serviços financiados; ou d) de outra forma, conforme vier a ser ajustado entre CREDOR E EMITENTE. Cláusula 4ª - O atraso no pagamento do valor integral de quaisquer das parcelas convencionadas para quitação do mútuo ou a não efetivação de qualquer amortização do saldo devedor prevista, importará no vencimento antecipado das obrigações desta Cédula de pleno direito, tornando-se imediatamente exigíveis todas as parcelas em aberto e demais encargos ou o saldo devedor com seus acessórios a ser apurado nos termos das cláusulas da presente Cédula de Crédito Bancário, tudo isso independentemente de qualquer aviso, notificação ou interpelação judicial ou extrajudicial. Além da hipótese acima, poderá o CREDOR considerar antecipadamente vencida a presente Cédula de Crédito Bancário caso configurada ocorrência das hipóteses previstas no artigo do Civil Brasileiro. Cláusula 5ª Dos encargos moratórios - Em caso de mora relativa ao pagamento de qualquer parcela, encargo ou amortização pactuada, bem como em todas as hipóteses de vencimento antecipado desta Cédula de Crédito, incidirão sobre o saldo devedor do mútuo, da data da ocorrência do vencimento das obrigações até o dia do efetivo pagamento da integralidade do débito, juros remuneratórios nos moldes convencionados, juros de mora de 1 ao mês e multa de 2 sobre a dívida. Alternativamente, a critério do banco, em caso de mora, poderá ser cobrada a Comissão de Permanência, cujo valor se limitará ao dos encargos previstos no contrato, ao invés de juros remuneratórios, moratórios e multa contratual. Cláusula 6ª Fica assegurado ao (à) EMITENTE/AVALISTA o direito de liquidar antecipadamente o débito contraído junto ao CREDOR, devendo o valor presente dos pagamentos previstos para fins de amortização ou liquidação antecipada das operações contratadas, que será determinado observando-se os termos da Resolução BACEN 3.516/2007, observada as alterações dadas pela Resolução 4.320/2014, como a seguir: a) o valor presente dos pagamentos previstos para fins de amortização ou liquidação antecipada da presente operação, contratada a taxa prefixada, conforme item 3.10, deverá ser calculado com a utilização da referida taxa de juros; b) Se a liquidação antecipada acarretar em parcelas em trânsito (parcelas descontadas pelo órgão consignante ao mesmo tempo em que o contrato foi liquidado) que ensejem o ressarcimento ao EMITENTE, os reembolsos das mesmas serão feitos via TED, na conta informada para recebimento dos pagamentos ou por meio de Ordem de Pagamento Bancária. c) As solicitações das parcelas em trânsito poderão ser feitas através da e (Outras Cidades), ou pelo Fale Conosco disponível no nosso site. Cláusula 7ª Vencida a dívida, ou na ocorrência de vencimento antecipado o (a) EMITENTE/AVALISTA autoriza, desde já, o CREDOR, em caráter irrevogável e irretratável, a promover a compensação da dívida contraída, nos termos desta Cédula, com eventuais créditos que o mesmo tenha ou venha a ter, junto ao CREDOR ou INSTITUIÇÕES CONVENIADAS, inclusive créditos em conta corrente e aplicações financeiras. Cláusula 8ª Caso ocorra mora e/ou inadimplemento no cumprimento de quaisquer das obrigações previstas nesta Cédula, estará o CREDOR, de pleno direito autorizado pelo(a) EMITENTE e seu AVALISTA a dar publicidade do fato nos cadastros de proteção ao crédito e registro de inadimplência, através do registro de seu nome nos cadastros em referência, tais como o SERASA/SPC/CDL, etc., bem como na Central de Riscos do Banco Central do Brasil. O(a) EMITENTE e seu AVALISTA declaram que concordam e estão cientes de que o atraso ou a inadimplência das obrigações previstas nesta Cédula dará ao CREDOR, de pleno direito, a prerrogativa de determinar o protesto desta Cédula. Cláusula 9ª O CREDOR poderá endossar, ceder, vender, transferir ou entregar em penhor todos os direitos e garantias decorrentes da presente Cédula de Crédito Bancário, sub-rogando-se o(s) cessionário(s) em todos os direitos, interesses, prerrogativas e garantias decorrentes do endosso, cessão, venda, transferência ou penhor, sem que haja necessidade de CP001 3ª 09/04/2014 Deficiente F ala e Audição 2 de 4 Rubrica e/ou Impressão Digital

8 autorização prévia do (a) EMITENTE e de seu AVALISTA. Clausula 10ª As prestações avençadas para a quitação da CÉDULA devem ser pagas através de averbação em folha, desconto em salários, vencimentos ou subsídios. Todavia, não está o EMITENTE desobrigado de liquidar, nos respectivos vencimentos, as obrigações derivadas desta Cédula, nas seguintes hipóteses: a) Se ocorrer atraso ou falta de pagamento do salário pelo EMPREGADOR; b) Se ocorrer perda da margem consignável por quaisquer motivos que impossibilitem o pagamento do valor total ou parcial das parcelas desta Cédula por meio de consignação em folha de pagamento. c) Quando, por falha operacional do EMPREGADOR ou do CREDOR, o salário, soldo, vencimento ou subsídio for creditado ao EMITENTE sem que ocorra a retenção da parcela referente à presente Cédula. Cláusula 11º Caso se verifique qualquer das situações listadas na cláusula 10, acima, o EMITENTE autoriza o CREDOR, desde já, em caráter irrevogável e irretratável, a proceder ao débito total ou parcial da parcela devida nas contas correntes de sua titularidade informada no Quadro 1, item 1.1. a) No caso de impossibilidade do disposto anteriormente, a cobrança poderá ser feita por meio de Boleto Bancário; b) Restando verificada as hipóteses das alíneas da cláusula anterior e não sendo possível o débito em contas correntes do mesmo, o EMITENTE, agindo com base na boa-fé prevista no artigo 4º, inciso III, da Lei 8.078/90, se compromete a, de imediato, contatar o CREDOR solicitando a emissão de Boleto Bancário para efetuar o pagamento. Cláusula 12º Fica explicitado que a não efetivação do débito previsto na cláusula anterior, ainda que haja saldo bastante, ou sua efetivação parcial, não tirará a certeza, liquidez e exigibilidade da dívida, não impedindo, por consequência que o CREDOR promova a execução ou qualquer medida judicial contra o EMITENTE, tudo o que se fará independente de formalidade de qualquer natureza, especialmente aviso e notificação. Cláusula 13ª Caso ocorra a redução da margem consignável do EMITENTE, por qualquer motivo e em qualquer época, na vigência desta CÉDULA, fica o CREDOR a autorizado a fazer a adequação do valor da prestação, reduzindo-a ao limite disponível para desconto e aumentando a quantidade de parcelas, de forma que o valor final pago reparcelado seja igual ao valor inicial do reparcelamento, ou seja, sem nenhum acréscimo suplementar para o EMITENTE. Caso persista algum saldo devedor ao final da repactuação o EMITENTE autoriza o CREDOR emitir boletos para o pagamento complementar. Cláusula 14ª Caso, por qualquer motivo, ocorra atraso na averbação junto ao órgão empregador do EMITENTE, dos descontos das parcelas originalmente pactuadas, fica, desde já, autorizado o CREDOR a promover a prorrogação das parcelas, adequando-as ao novo fluxo de descontos, sem, contudo, ocorrer qualquer alteração em sua quantidade e valores, evitando assim, qualquer acréscimo suplementar ao EMITENTE. Cláusula 15º A contratação de seguro é opção do EMITENTE. Este, se contratá-lo, manifestando sua intenção através do item 3.14, do quadro 3, concorda que as parcelas do mesmo poderão ser financiadas e que o pagamento do montante relativo ao prêmio descrito no item 3.18 servirá para garantir a quitação do saldo devedor do contrato assumido junto ao estipulante e beneficiário do seguro. Cláusula 16º O CREDOR informa ao (à) EMITENTE e AVALISTA que as informações sobre o montante dos débitos e responsabilidades constituídos nesta Cédula, a teor do disposto na Resolução nº 3.658/2008 e Circular 3567/2011 do BACEN, serão registradas no Sistema de Informações de Crédito SCR gerido pelo BACEN, que tem por finalidade propiciar o intercâmbio entre as instituições obrigadas a prestar informações ao SCR das operações referentes a débitos e responsabilidades, o (a) EMITENTE e AVALISTA poderão ter acesso aos dados do SCR por meio da Central de Atendimento do BACEN; as manifestações de discordância e os pedidos de correção, exclusão e registro de medidas judiciais no SCR deverão ser dirigidas ao SCR por meio de requerimento escrito quando for o caso acompanhado da respectiva decisão judicial. Ressalta-se que a consulta de qualquer informação constante no SCR dependerá de prévia autorização do(a) EMITENTE/AVALISTA. Parágrafo único Declarando-se ciente do comunicado feito no caput dessa cláusula, o (a) EMITENTE/AVALISTA, neste ato, autoriza o CREDOR, bem como seus sucessores, a consultar e registrar os débitos e responsabilidades decorrentes de operações de crédito que constem ou venham a constar em nome do(a) EMITENTE/ AVALISTA devedor no SCR ou nos sistemas que venham a substituir o SCR. Cláusula 17ª O (A) EMITENTE declara-se ciente de que os dados cadastrais por ele fornecidos para a realização do empréstimo servirão de base para confecção de seu cadastro. Autoriza expressamente o CREDOR a informar os dados relativos a todas as obrigações assumidas, nos termos desta CÉDULA, para que constem de cadastros compartilhados pelo CREDOR com outras instituições conveniadas para tanto, administradas pela SERASA/SPC/CDL/CRIVO/Boa Vista ou por outras entidades de proteção ao crédito, a teor do artigo 43 da Lei 8078/90. a) ( ) Concordo em disponibilizar e intercambiar com as instituições citadas no caput anterior as informações sobre CP001 3ª 09/04/2014 Deficiente F ala e Audição 3 de 4 Rubrica e/ou Impressão Digital

9 obrigações, decorrentes desta Cédula. Cláusula 18ª O CREDOR obriga-se a disponibilizar ao EMITENTE, ou a seu AVALISTA extrato ou planilha que demonstre o valor atualizado do saldo devedor desta CÉDULA, sempre que o EMITENTE, ou AVALISTA formalize o pedido por escrito e acompanhado de documentos ao CREDOR. Este terá o prazo de 15 dias para enviar o documento ao EMITENTE/AVALISTA. Cláusula 19ª Eventuais tolerâncias do CREDOR com relação ao não cumprimento ou mora no cumprimento das obrigações e prazos desta Cédula, não importarão em novação ou desistência, não podendo ser invocadas, sob hipótese alguma, pelo EMITENTE ou pelo AVALISTA, ficando assegurado ao CREDOR, todos os seus direitos. Cláusula 20ª Declarações finais - O EMITENTE e o AVALISTA declaram que: a) tomaram ciência e anuíram, previamente à emissão desta CÉDULA, quanto à demonstração do Custo Efetivo Total (CET) do financiamento/crédito, veiculado pela CÉDULA, sendo que o cálculo do CET, como demonstrado, tomou em consideração a liberação do crédito e o fluxo dos pagamentos previstos, incluindo a taxa anual e efetiva de juros, tributos, tarifas e despesas, b) compreenderam integralmente todo o significado e conteúdo da CÉDULA e que receberam suas vias da presente cédula para conferência e guarda, c) que o presente negócio se adequa plenamente às suas necessidades, interesses e objetivos; d) que o banco prestou-lhes todas as informações necessárias para a(s) sua(s) livre escolha e tomada(s) de decisões, explicitando, inclusive, os seus direitos, deveres, responsabilidades, custos ou ônus, penalidades e riscos existentes na execução das operações; e) que se comprometem a, sempre que houver alterações, informar ao CREDOR as atualizações dos seus dados cadastrais; f) que se comprometem, a cada seis meses ou sempre que solicitado pelo CREDOR, a atualizar os seus dados cadastrais, na sede da instituição ou perante o Correspondente Bancário. As partes, estando de pleno acordo quanto às condições acima avençadas, confirmam as condições e obrigações prevista nesta CÉDULA lançada pelo EMITENTE na data prevista no item 3.3 e em ( ) vias, sendo a do CREDOR a única negociável, ao tempo em que ratificam a opção pelo foro de pagamento previsto no item 3.20 elegendo tal foro como o competente para a solução judicial de qualquer controvérsia decorrente desta Cédula., de de 20. Local e Data Emitente Avalista Declaração do analfabeto ou impedido de assinar. Declaro que ouvi atentamente a leitura deste documento, na presença das testemunhas abaixo, tendo compreendido seu conteúdo e estou ciente de todas as obrigações que assumi. Polegar direito do Emitente CPF.: Testemunhas: CPF.: CPF.; CP001 3ª 09/04/2014 Deficiente F ala e Audição 4 de 4 Rubrica e/ou Impressão Digital

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11 TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA LIQUIDAÇÃO DE EMPRÉSTIMO REFIN/RETENÇÃO 1 - BANCO BANCO INTERMEDIUM S.A, instituição financeira de direito privado, com sede na Av. do Contorno, nº 7777, Lourdes, , Belo Horizonte/ MG 2 - CLIENTE Endereço: CPF.: Nº Benefício/Matrícula RG.: 3 - DADOS DO(S) EMPRÉSTIMO(S) A SER(EM) LIQUIDADO(S) Nº Contrato/Documento Valor Liquidação em: Nº Contrato/Documento Valor Liquidação em: Nº Contrato/Documento Valor Liquidação em: Nº Contrato/Documento Valor Liquidação em: Nº Contrato/Documento Valor Liquidação em: 3.6 Valor Total a ser Liquidado 4 - DADOS DO NOVO EMPRÉSTIMO JUNTO AO BANCO INTERMEDIUM 4.1 Valor do Mútuo: 4.2 Valor Total Financiamento 4.3 Data da Emissão 4.4 Data 1ª Vencimento 4.5 Data Último Vencimento 4.6 Parcelas 4.7 IOF 4.8.Previsão 1º Desconto em Folha 4.9 Previsão Último Desconto em 4.10 Taxa de Juros Folha a.m a.a 4.11 Juros Contratados 4.12 CET Mensal Quantidade: Valor: Total a ser pago: 4.13 CET Anual 4.14 Seguro ( ) Sim ( ) Não Estipulante 4.15 Forma de Pagamento ( )Cheque ( ) Boleto ( ) Averbação em Folha 4.16 Produto 4.17 Sub-Produto 4.18 Valor CP011 1ª 07/04/2014 Deficiente Fala e Audição 1 de 2

12 4.19 Praça de Pagamento 4.20 Tarifa de Cadastro 4.21 Comissão de Permanência por Atraso 4.22 Juros Capitalizados 4.23 Percentual em Relação ao Valor Total a ser Pago ( ) Sim - Periodicidade Juros Contratados IOF Tarifa de Cadastro ( ) Não 4.24 Bens e/ou Serviços Financiados Nota Fiscal Nº Loja/Prestador/Correspondente Valor DADOS PARA LIBERAÇÃO DO CRÉDITO DECORRENTE DO EMPRÉSTIMO DO ITEM 4 Seguro 5.1 Valor ( ): OP TED 5.2 Banco 5.3 Agência 5.4 Conta Corrente 5.5 Títular: 6 - DADOS DO CORRESPONDENTE BANCÁRIO Razão Social CNPJ/MF TERMOS DA PRESENTE AUTORIZAÇÃO Pela presente, solicito a quitação do(s) contrato(s) mencionado(s) no Item 3 de Quadro acima, visando a celebração de novas condições, conforme dados do Item 4. Na hipótese de existência de Saldo Residual proveniente do Refinanciamento, a meu favor, autorizo que o crédito seja liberado na forma indicada no Item 5. O presente documento constituirá parte integrante e inseparável do contrato. Comprometo-me a não contrair novo empréstimo junto a qualquer outra instituição financeira, enquanto não consumada a requisição vinculada a este compromisso, sob pena de, pessoalmente, incorrer na penalidade prevista no artigo 171 do Penal Brasileiro, sem prejuízo de outras cominações no âmbito Cível e Penal., de de. Local e Data Assinatura do Cliente Declaração do analfabeto ou impedido de assinar Declaro que ouvi atentamente a leitura deste documento, na presença das testemunhas abaixo, tendo compreendido seu conteúdo e estou ciente de todas as obrigações que assumi. Polegar direito do Cliente Testemunhas: CPF: CPF: CP011 1ª 07/04/2014 Deficiente Fala e Audição 2 de 2