Guia da apnéia do sono e do ronco

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2 Sumário Apnéia do Sono O que é a apnéia do sono? Quem tem apnéia do sono? O que causa apnéia do sono? Como a respiração normal é restabelecida durante o sono? Quais são as principais conseqüências da apnéia do sono? Quando se suspeita de apnéia do sono? Como a apnéia do sono é diagnosticada? Como a apnéia do sono é tratada? Procurando ajuda médica Sono e envelhecimento Insônia Ronco e Apnéia do sono PLMs e síndrome das pernas inquietas Sonolência diurna Orientações para uma boa noite de sono

3 Apnéia do Sono 1. O QUE É APNÉIA DO SONO? Apnéia do sono é uma síndrome séria que pode levar a outras doenças cardiovasculares e é mais comum do que pensamos. É um problema caracterizado por breves interrupções da respiração durante o sono. Existem dois tipos: central e obstrutiva. Apnéia central durante o sono é rara e ocorre quando o cérebro falha em comandar apropriadamente os músculos para iniciar a respiração. Já a apnéia obstrutiva, que é muito mais comum, ocorre quando o ar não consegue fl uir entrando ou saindo da via aérea (nariz e boca), apesar do esforço para respirar (o comando do cérebro) existir normalmente. Um indivíduo que tem apnéia obstrutiva do sono (AOS) pode ter cerca de 5 a 60 apnéias por hora de sono ou até mais. Essas pausas respiratórias são geralmente acompanhadas de roncos entre os episódios das apnéias. Indivíduos que roncam pouco não necessariamente são portadores da síndrome. Pessoas com apnéia podem também ter sensação de engasgo ou sufocamento durante o sono. Quando a respiração é interrompida, a pessoa desperta brevemente (sem ter consciência de que seu sono foi interrompido) somente o sufi ciente para reassumir a inspiração. Na verdade, muitas pessoas com apnéia do sono não sabem que têm o problema. As breves e freqüentes interrupções do sono associadas ao sono não restaurador podem levar à sonolência excessiva diurna e até mesmo dor de cabeça pela manhã. O reconhecimento do problema é importante pois apnéia pode estar associada a batimentos cardíacos irregulares, pressão arterial elevada, problemas cardíacos, diabetes tipo 2, refl uxo do estômago para o esôfago, entre outros problemas. Além disso, aumenta muito o risco de acidentes em geral. 3

4 2. QUEM TEM APNÉIA DO SONO? Pode ocorrer em ambos os sexos, mas é mais comum em homens e em pessoas acima de 40 anos. Pode até mesmo predominar em algumas raças como asiáticos e negros. A freqüência de apnéia do sono estimada pode chegar a 30 % em homens de meia idade, mas pode atingir cerca de 2 a 4 % da população geral. Ainda não existem estatísticas brasileiras. As pessoas que mais provavelmente têm ou desenvolverão a síndrome são aquelas que roncam alto, estão acima do peso, têm pressão arterial elevada ou têm alguma anormalidade no nariz, garganta ou outra parte da via aérea superior. Apnéia do sono parece predominar em algumas famílias, sugerindo também uma base genética. 3. O QUE CAUSA APNÉIA DO SONO? Alguns problemas mecânicos e estruturais das vias aéreas superiores (não inclui os pulmões) causam as interrupções da respiração durante o sono. Em algumas pessoas a apnéia ocorre quando os músculos da garganta (faringe) e da língua relaxam durante o sono e bloqueiam parcialmente a abertura para a passagem do ar nas vias aéreas superiores. Além disso, quando os músculos do pálato mole (céu da boca) e da úvula (pequeno tecido róseo que se situa no centro da garganta popularmente conhecido como campainha) relaxam e pendem para trás, a via aérea é obstruída, aumentando o esforço para respirar tornando a respiração ruidosa e até mesmo a interrompendo várias vezes. ronco apnéia 4

5 Pode ocorrer em pessoas obesas quando um excesso de tecido gorduroso é capaz de estreitar a passagem da via aérea. De modo geral, com a via aérea estreitada o indivíduo se mantém fazendo mais esforço do que o normal para respirar, apesar de o ar não fl uir facilmente do nariz e boca para garganta. Muitas vezes, o paciente não sabe, mas isso resulta em fortes roncos, freqüentes despertares breves e freqüentes superfi cializações do sono. A ingestão de bebidas alcóolicas e de alguns medicamentos para dormir podem aumentar a freqüência e duração de tais pausas respiratórias em pessoas com apnéia do sono. 4. COMO A RESPIRAÇÃO NORMAL É RESTABELECIDA DURANTE O SONO? Durante a apnéia a pessoa não respira adequadamente o oxigênio e exala adequadamente o gás carbônico, resultando em baixos níveis de oxigênio e, às vezes, em elevados níveis de gás carbônico no sangue. Tal redução alerta o cérebro para reassumir a respiração causando um despertar breve. A cada despertar um sinal é enviado do cérebro para os músculos das vias aéreas para abri-las. Desse modo, a respiração é reassumida freqüentemente acompanhada de um ruído forte. Despertares freqüentes, ainda que sejam necessários para manter a respiração em pacientes com apnéia, não deixam que o indivíduo obtenha um sono restaurador e mais profundo. 5. QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CONSEQÜÊNCIAS DA APNÉIA DO SONO? Devido às interrupções do sono normal, o paciente com apnéia do sono freqüentemente se sente muito sonolento durante o dia e conseqüentemente sua atenção, concentração e desempenho estão prejudicados. 5

6 Sintomas como irritabilidade, depressão, disfunção sexual, difi culdade de memória e aprendizado e sonolência com cochilos indesejados dirigindo ou trabalhando são comuns. Pessoas com apnéia do sono não tratadas estão em maior risco de sofrer acidentes automobilísticos. O CPAP e a máscara nasal para tratamento da apnéia podem reverter esse risco. Estima-se que mais de 50 % das pessoas com AOS tem pressão arterial elevada. Já se demonstrou que AOS leva a hipertensão arterial. Por fi m, risco de doenças cardiovasculares cardíacas e cerebrais pode aumentar em pessoas com AOS. 6. QUANDO SE SUSPEITA DE APNÉIA DO SONO? Em muitos casos, os companheiros ou familiares são os primeiros a suspeitar que algo está errado, geralmente pelos roncos altos e pela difi culdade em respirar percebida durante o sono. Colegas de trabalho ou amigos podem perceber que o indivíduo cochila durante o dia em situações inapropriadas como dirigindo, trabalhando, falando, etc. O paciente pode não saber que tem um problema e pode não acreditar quando ele é relatado por outra pessoa. Mas é importante que nesses casos a pessoa procure o médico especializado. 7. COMO A APNÉIA DO SONO É DIAGNOSTICADA? O paciente deve primeiro procurar um médico que tenha especialização em medicina do sono ou que conheça a síndrome e possa conduzir o diagnóstico e o tratamento, que às vezes não são simples. A polissonografi a é o teste que registra uma noite de sono monitorando diversos parâmetros como a atividade cerebral, os movimentos dos olhos, a atividade muscular, a freqüência cardíaca, o esforço respiratório, o fl uxo aéreo do nariz e da boca e os níveis de oxigênio no 6

7 sangue. É um exame não invasivo que fornece informação sobre a qualidade, quantidade de sono bem como sobre a respiração e batimentos cardíacos durante as diversas fases do sono. O sensor no dedo da mão é utilizado para verifi car os níveis de oxigenação no sangue periférico. Esse teste é usado para determinar a presença e a gravidade da apnéia do sono. Geralmente é feito em um laboratório do sono. Raramente um teste adicional para medir sonolência excessiva diurna necessita ser conduzido durante o dia e se chama teste de latências múltiplas do sono. Na fi gura abaixo observa-se um exemplo de apnéia obstrutiva durante o sono com queda na oxigenação. Polissonografi a EEG despertar fl uxo aéreo esforço torácico esforço abdominal esforço pressão esofágica saturação do oxigênio (%) segundos 7

8 8. COMO A APNÉIA DO SONO É TRATADA? O tratamento é baseado no exame físico, história e resultados da polissonografi a do paciente. Medicamentos geralmente não são efetivos no tratamento da AOS. Oxigênio e ventilação mecânica somente são necessários nos casos raros de apnéia central e portanto vamos nos referir abaixo ao tratamento da AOS somente. O CPAP (aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores) é o tratamento mais efetivo. O aparelho geralmente tem o tamanho aproximado de um telefone fi xo e é conectado a uma máscara que é ajustada ao nariz do paciente. Em casos mais raros onde ocorre muito vazamento pela boca uma máscara que cobre a boca e o nariz é necessária. O aparelho gera uma pressão do ar ambiente gerando uma coluna de ar na via aérea superior forçando sua abertura contínua. A pressão do ar é ajustada para cada paciente de modo a ser apenas sufi - ciente para prevenir o fechamento da via aérea durante o sono. O CPAP 8

9 fornece então uma pressão constante que previne o fechamento da via aérea enquanto estiver sendo usado, conforme esquema ilustrado na fi gura ao lado. Portanto é importante usá-lo pois as apnéias podem voltar sem o CPAP ou em caso de uso inadequado. O CPAP costuma ser bem tolerado, entretanto muitas vezes requer que o paciente se acostume. Os efeitos colaterais são poucos, mas podem ocorrer principalmente irritação no nariz e mais raramente boca seca, sensação de ar no abdômen ou irritação nos olhos ou pele. Os aparelhos intra-bucais que reposicionam a mandíbula (tracionando-a para frente) ou a língua podem ajudar em alguns casos Umidificador que se acopla ao CPAP e aumenta o conforto do paciente O uso regular de CPAP é o tratamento mais eficaz para pacientes com AOS 9

10 Modelos de máscaras de silicone que asseguram conforto aos pacientes especialmente nos leves e moderados ou para pessoas que roncam e não têm apnéia do sono. Geralmente, é necessário que o nariz não tenha obstrução acentuada. Um dentista com treinamento em apnéia do sono deve ser recomendado nesses casos para ajuste ideal e avanço mandibular adequado com menos efeitos colaterais. A cirurgia está indicada somente em alguns casos. Embora as cirurgias visem aumentar o espaço da via aérea superior, nenhuma delas tem 100% de sucesso e ausência de riscos. Por vezes mais de um procedimento cirúrgico é indicado para que o paciente tenha benefício clínico. Nas crianças, a cirurgia é mais indicada, pois nessa faixa etária o aumento das adenóides e das amídalas (tonsilas) é mais comum e responde bem a remoção cirúrgica. Em alguns casos, correções de 10

11 deformidades faciais são necessárias. Medidas gerais adicionais são também adotadas e em alguns casos de apnéia do sono leve pode ser até sufi ciente. Perda de peso é o primeiro deles, especialmente em pessoas que estão acima do peso ideal. Estima-se que 10 % de perda do peso total já pode ajudar a melhorar o número de apnéias durante o sono em alguns pacientes. Evitar o uso de bebidas alcóolicas e de alguns remédios para dormir que podem aumentar o relaxamento dos músculos das vias aéreas levando ao seu fechamento durante o sono com piora das apnéias. Às vezes, em casos de apnéia do sono leve, as pausas respiratórias só são detectadas na polissonografi a quando o paciente está deitado em posição supina (de barriga para cima), nesse caso essa posição de dormir deve ser evitada com treinamento adequado. 9. PROCURANDO AJUDA MÉDICA Se você está muito sonolento, acha que está roncando muito, tendo pausas respiratórias durante o sono ou mesmo tendo outras difi culdades para dormir bem, agende uma consulta com um médico. Os distúrbios do sono têm tratamento. Seu médico pode sugerir um especialista na área. Muitos médicos têm acesso a um laboratório do sono para referi-lo à polissonografi a que determinará com certeza o grau de apnéia do sono ou de outro distúrbio do sono. 11

12 Sono e envelhecimento DISTÚRBIOS DO SONO DO IDOSO 1. INSÔNIA Estudos recentes sugerem que a prevalência de insônia no idoso varia de 19 a 38%. Além de causar desconforto subjetivamente estudos epidemiológicos comprovaram que a insônia no idoso está associada a uma maior mortalidade e dependência de cuidados do que outros fatores como a idade cronológica, a renda ou a atividade diária. Isto ocorre porque, mais freqüentemente que no jovem, a insônia é secundária a outros fatores como doenças neurológicas (Alzheimer, Parkinson, FFI) e cardio-respiratórias. Estudos de coortes mostram que existe uma tendência ao aumento da prevalência com o envelhecimento e que a remissão do quadro é menos provável com o aumento da idade. As alterações de ritmo circadiano descritas anteriormente contribuem de algum modo para todas estas outras alterações. A noctúria, despertar à noite para urinar, é um fator freqüentemente subestimado como causa de insônia no idoso. Estudos mostram que a noctúria é a causa de despertar mais freqüentemente referida pelo idoso (63% a 72%) A noctúria está associada à sonolência diurna e à má qualidade do sono. A menopausa também contribui para a piora da qualidade do sono provocando noctúria, aumento de resistência de vias aéreas e de massa corporal. 2. RONCO E APNÉIA DO SONO A prevalência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono aumenta com 12

13 a idade tanto por se tratar de uma condição progressiva como porque alguns fatores do próprio envelhecimento contribuem para sua instalação. Cita-se que 42% dos indivíduos de ambos os sexos com idade maior que 65 anos apresentam um índice de apnéia-hipopnéia maior que 5, sendo que os eventos obstrutivos são muito mais freqüentes que os centrais. Estudos epidemiológicos claramente dividiram a apnéia do sono em dois padrões distintos, um com início na meia-idade (45 anos) e outro com início na idade avançada (>65 anos) O primeiro padrão seria relacionado à idade e o outro dependente da idade. A diferença entre ambos conceitos é que uma doença relacionada à idade manifesta-se em determinado período da vida mas não tem tendência ao aumento de prevalência com ele; enquanto uma doença dependente da idade aumenta sua prevalência com o tempo de forma progressiva. Existem fatores dependentes da idade que poderiam explicar o aumento de prevalência da síndrome de apnéia do sono progressivo no idoso. Entre eles, o mais conhecido e importante é uma maior tendência do colapso das vias aéreas superiores, por um enfraquecimento da musculatura faringoesofageana. Isto explica o próprio ronco, e a partir de certo grau, a apnéia. Além disso, outros fatores são a diminuição Fatores de risco da síndrome da apnéia-hipopnéia do sono dependentes da idade FATOR Força da musculatura laringo-esofageana Colapsabilidade de vias aéreas superiores Capacidade pulmonar Controle ventilatório Índice de massa corpórea Função tiroideana TENDÊNCIA aumentado diminuído 13

14 da capacidade vital respiratória, fazendo com que os seus eventos de apnéia obstrutiva sejam mais graves, a diminuição da função tiroideana, o aumento de peso e a redução do controle respiratório. 3. PLMS E SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS A freqüência de PLMs (movimentos periódicos de membros) aumenta progressivamente com a idade. Paralelamente aos PLMs, a prevalência da síndrome das pernas inquietas também aumenta. Poucos estudos foram feitos relacionando o aumento das PLMs à morbidade do idoso. No entanto, parece claro que junto à apnéia do sono é um fator da maior importância na gênese da fragmentação do sono e da sonolência diurna do idoso. 4. SONOLÊNCIA DIURNA Muito se tem questionado se a sonolência diurna não é parte integrante do envelhecimento normal. Estudos epidemiológicos mostraram que idosos que não apresentam distúrbios de sono, psiquiátricos ou clínicos, não têm sonolência mesmo quando acima de 80 anos. A idéia mais comum é que o número de idosos nesta condição diminui consideravelmente com a idade de forma que a sonolência diurna no idoso seria uma via fi nal comum de múltiplos distúrbios do sono, além de problemas neurológicos e respiratórios. 14

15 Orientações para uma boa noite de sono HORA DE DORMIR E ACORDAR: tenha hora para deitar e acordar, evite dormir fora do horário estipulado, por exemplo, a tarde. Observe no dia seguinte se o sono foi sufi ciente para deixá-lo disposto. ÁLCOOL, CIGARRO E ESTIMULANTES: devem ser evitados, o álcool no início do sono pode ajudar, mas durante a noite deixa o sono mais leve e entrecortado. A nicotina, o café e o chá mate e/ou preto têm cafeína que é estimulante e pode permanecer até sete horas no sangue. Refrigerantes tipo cola e guaraná em pó são estimulantes. QUARTO: deve ser escuro, com temperatura entre 15 e 25 graus, com pouco barulho (desligue a TV e o rádio), a cama deve ser adequada e o travesseiro na altura do ombro. ALIMENTAÇÃO: à noite deve ser leve e no máximo duas horas antes de deitar, evite alimentos muito calóricos que difi cultam a digestão e atrapalham o sono. EXERCÍCIOS: devem ser praticados pela manhã ou à tarde, à noite devem ser leves tipo caminhada, ioga ou hidroginástica. NÃO TOME REMÉDIOS E RELAXE: medicamentos para dormir só com receita médica e em casos especiais, pois causam dependência, prefi ra uma música suave e uma boa leitura ao deitar. Colaboração de Dra. Professora Dalva Poyares CRM Médica Professora da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP Pesquisadora da AFIP UNIFESP. 15

16 CONTATOS Air Liquide Brasil sede Av. das Nações Unidas, , 19º andar Brooklin Novo São Paulo, SP (11) Aratu BA Via de Penetração I, 890 Centro Industrial Aratu Simões Filho (71) Campinas SP Rua Ronald Cladstone Negri, 557 Pólo I de Alta Tecnologia (19) medicinal.campinas@airliquide.com Canoas RS Rua David Canabarro, 600 Centro (51) comercial-med.canoas@airliquide.com Caxias do Sul RS Rua Marechal Floriano, 555 sala 204 (54) comercial-med.canoas@airliquide.com Contagem MG Rua Dois, Bloco 2 Distr. Industrial - Riacho das Pedras (31) medicinal.bhorizonte@airliquide.com Curitiba PR Rua José Rodrigues Pinheiro, 3033 Bairro CIC (41) curitibacoml.medicinal@airliquide.com Goiânia GO Rua Otoniel da Cunha, Quadra 65A, Lote 10 Vila Brasília (62) comercial.goiania@airliquide.com Joinville SC Rua Rui Barbosa, 700 Distrito Industrial (47) curitibacoml.medicinal@airliquide.com Recife PE Rodovia BR 101, Sul, km 29,6 Quadra A lote 01 Pte. dos Carvalhos Cabo de Santo Agostinho (81) rodrigo.goncalves@airliquide.com Rio de Janeiro RJ Praia de Botafogo, º andar Botafogo (21) cosme.lopes@airliquide.com São José dos Campos SP Estrada Municipal Cajuru, 655 Jardim Americano (12) comercial.sjcampos@airliquide.com São Paulo SP Av. Pres. Wilson, 5874 Vila Carioca (11) comercial.vlcarioca@airliquide.com Sertãozinho SP Via Vicinal Antonio Sarti, 540 Distrito Industrial (16) comercial.sertao@airliquide.com Varginha MG Rua João Urbano Figueiredo, 201 Parque Boa Vista (35) comercial.varginha@airliquide.com Vitória ES Av. Manguinhos, Quadra XI Lote 7 Civit II Serra ES (27) giovanini.nogueira@airliquide.com MOD Fundada em 1902 e atualmente presente em mais de 70 países com 40 mil funcionários, a Air Liquide é líder mundial em gases industriais e medicinais e seus respectivos serviços. O Grupo oferece soluções inovadoras baseadas em constantes melhorias tecnológicas para ajudar manufaturar produtos indispensáveis do nosso dia-a-dia e preservar a vida.