Qual é o menor fluxo de anestesia possível?

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1 Qual é o menor fluxo de anestesia possível? Embora as anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo ofereçam muitos benefícios, a sua utilização foi prejudicada pela falta de métodos simples e práticos para guiar os anestesistas no uso eficiente de gases voláteis. Isso está prestes a mudar, após um avanço no software de medição de gás, que mede o consumo do agente anestésico em relação ao volume absorvido dos mesmos. D Através da análise de dados sobre anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo, obtidos através dos registros do novo Software 4 nas estações de anestesia Dräger Primus do seu hospital, o Dr. Laws, anestesista-consultor do Hospital Sunderland Royal, pôde ajudar integrantes do seu departamento a avaliar seus desempenhos individuais, adaptar suas rotinas e reduzir o consumo de gases voláteis em até 40%. Essa redução deve proporcionar grandes benefícios para os pacientes, pela melhoria do circuito respiratório e condicionamento de gás 1, para o hospital, que poderá gastar menos com agentes anestésicos, e para o meio ambiente, através de uma menor emissão de gases de efeito estufa. Apesar dos benefícios consideráveis, muitos anestesistas têm dúvidas sobre como usar os sistemas de respiração circular de maneira proativa e eficiente para garantir uma anestesia volátil segura, eficaz e econômica. O Dr. Laws, coordenador de auditoria do departamento há dez anos, acredita que os complicados modelos matemáticos associado aos artigos de anestesia de baixo fluxo, incompreensível para a maioria dos anestesistas, não ajudou a difundir a utilização adequada de fluxos de gás fresco. Essa percepção leva diretamente à necessidade de um método de medição da eficiência mais significativo e fácil de compreender. De acordo com o Dr. Laws, a melhor medição seria a da quantidade de anestesia volátil desperdiçada durante o processo de anestesia, pois MT esse é o componente anestésico mais caro, além de contribuir significativamente para a poluição do meio ambiente. Até agora, era mais fácil falar do que fazer. No entanto, novas funcionalidades do logbook do Software 4 nas estações de anestesia do hospital indicam que os dados necessários para determinar a eficiência de utilização de cada volátil podem ser acessados facilmente. Com a atualização mais recente do Software 4, é possível elaborar um resumo de cada anestesia aplicada, informando a data, o horário, a duração e o total de gases transportadores consumidos em cada caso. Outro recurso importante do software é que ele agora também faz um resumo do consumo (ml líquido) e do volume absorvido de agente volátil (ml líquido) em cada caso. Cálculo da taxa volátil O consumo de agente se refere ao volume líquido extraído do vaporizador, e o volume absorvido de agente se refere ao volume de agente líquido absorvido pelo paciente. Portanto, é fácil calcular a taxa volátil (consumo de agente : volume absorvido de agente). Veja o exemplo abaixo: Logbook 09:35 Standby 09:35 12 fev :35 duração [h:min]:0:30 09:35 consumo [L] O2: 6 Ar: 8 N2O: 0 09:35 consumo de agente [ml] (líquido) Sev: 0 Iso: 28 Des: 0 Hal: 0 Enf: 0 09:35 volume absorvido de agente [ml] líquido) Sev: 0 Iso: 21 Des: 0 Hal: 0 Enf: 0 No exemplo acima, a taxa volátil é de 28 ml consumidos : 21 ml absorvidos pelo paciente, ou 1,33 : 1. 1 Baum, J.A. (2007), Low Flow Anesthesia, pág , Drägerwerk AG Lübeck, Booklet

2 02 QUAL É O MENOR FLUXO DE ANESTESIA POSSÍVEL? David Laws estudou medicina e anestesia na região nordeste da Inglaterra. Desde 2001, ele trabalha como anestesista-consultor na Fundação City Hospitals Sunderland NHS. Seus interesses são anestesia em cirurgias de alto risco e garantia de qualidade no cuidado perioperatório. D Hospital Sunderland Royal O Sunderland Royal é um hospital de terapia intensiva com mais de 970 leitos, que atende uma comunidade de residentes de uma das maiores cidades do nordeste da Inglaterra. Ele oferece uma ampla gama de terapias e especialidades clínicas, incluindo pronto-atendimento, especialidades médicas e cirúrgicas, serviços terapêuticos, maternidade e pediatria. Com o objetivo de atingir a visão Excelência em saúde, colocando as pessoas em primeiro lugar, o hospital visa colocar o paciente no centro de tudo o que faz. USO DA TAXA VOLÁTIL Com este novo parâmetro, o Dr. Laws pode calcular não apenas a eficiência da anestesia volátil em cada caso, mas também o custo volátil médio por hora. Além disso, ao associar esses valores a cada anestesista, ele poderia comparar o desempenho individual em relação às referências e aos padrões pré-definidos do departamento. Os números gerados teriam grande valor, pois seriam baseados em um grande volume de dados das 21 estações de anestesia Primus existentes no centro cirúrgico do hospital. Após criar uma nova maneira satisfatória de demonstrar a eficiência da anestesia volátil, o Dr. Laws precisou provar a sua utilidade, tornar os resultados disponíveis a todos e apresentar o seu uso como medida de desempenho individual e departamental. Obter a aceitação geral de uma nova abordagem que seus colegas possivelmente considerariam invasiva em relação às suas práticas pessoais de aplicação de anestesia sempre pareceu ser algo problemático. Entretanto, como o Dr. Laws explicou, Tínhamos a necessidade de melhorar o uso de sevoflurano rapidamente, pois temíamos a possibilidade de uma restrição significativa da sua disponibilidade devido ao corte de custos do departamento com anestésicos. Por isso, todos sabiam que aquele seria o momento ideal para introduzir um novo método, que poderia melhorar a eficiência no uso desse agente.

3 QUAL É O MENOR FLUXO DE ANESTESIA POSSÍVEL? 03 Fase 1 da auditoria Na Etapa 1, o objetivo era migrar do antigo paradigma de baixo fluxo, que por muitos anos não conseguiu melhorar a prática, para o novo paradigma de eficiência: a taxa volátil. Essa meta foi atingida comparando-se o fluxo de gás fresco médio calculado (excluindo o washout de oxigênio de alto fluxo no final da anestesia) com a taxa volátil de cada anestésico através do logbook das estações de anestesia Dräger Primus. Como era esperado, a taxa volátil mostrou uma boa relação com os fluxos de gás fresco durante a anestesia (coeficiente de correlação r = 0,63 Figura 1), demonstrando que os fluxos de gás fresco de manutenção mais alta levam a taxas voláteis mais altas (isto é, maior desperdício do volátil utilizado). RESULTADOS DA FASE 1 Na reunião do departamento, o Dr. Laws apresentou os dados obtidos e tirou as seguintes conclusões: 1) O uso de sevoflurano foi associado à maior ineficiência 2) O isoflurano deveria se tornar o agente volátil padrão 3) Registros individuais de anestesia devem ser coletados com o objetivo de reduzir as ineficiências 4) Definição do padrão individual e departamental: 75% dos anestésicos com duração inferior a uma hora devem ter uma taxa volátil inferior a 3 5) Definição do padrão individual e departamental: 75% dos anestésicos com duração superior a uma hora devem ter uma taxa volátil inferior a 2 6) Todos são encorajados a analisar o logbook para se informarem 8,0 7,0 6,0 Taxa volátil 5,0 4,0 3,0 D ,0 0,0 0 4,00 6,00 8,00 10, ,00 FGF calculado (l/min) Figura 1: Taxa volátil vs fluxo de gás fresco

4 04 QUAL É O MENOR FLUXO DE ANESTESIA POSSÍVEL? Fase 2 da auditoria Na fase seguinte, o Dr. Laws se empenhou em analisar os dados de desempenho individual em relação aos padrões departamentais e mostrar aos administradores do hospital o aumento do uso de isoflurano no departamento em comparação ao sevoflurano. RESULTADOS DA FASE 2 Novamente, a análise dos dados armazenados no logbook das estações de anestesia Dräger Primus foi fundamental. A análise mostrou que uma redução significativa no uso de sevoflurano foi alcançada, com uma consequente redução do custo médio por hora da anestesia volátil: Fase 1 Fase 2 Sevo (% de casos) 63,7% 43,5% Iso (% de casos) 34,3% 51,6% Des (% de casos) 1,9% 4,9% Custo volátil por hora 6,20 4,20 Violações padrão 42,5% 33,3% Casos Duração total (horas) ,0 6,0 5,0 4,0 3,0 1,0 0,0 D ANES 1 ANES 2 ANES 3 ANES 4 ANES 5 DEPARTAMENTO ANES 24 ANES 25 ANES 26 ANES 27 ANES 28 Figura 2: Melhor e pior desempenho por mediana de taxa volátil (IQR) No entanto, também ficou claro que havia uma grande variação de eficiência, conforme demonstrado pela taxa volátil, entre os anestesistas do departamento (Figura 2), mas parte disso podia ser atribuído às diferentes características dos casos.

5 QUAL É O MENOR FLUXO DE ANESTESIA POSSÍVEL? 05 Outra mudança positiva foi uma pequena melhoria geral das taxas voláteis entre a fase 1 e a fase 2, pois alguns indivíduos ajustaram a sua abordagem em relação à eficiência quando tomaram conhecimento da importância da questão (Figura 3). 14,0 1 10,0 1 E o dado crucial: essas mudanças levaram a uma redução de 33% do custo mensal com anestesia volátil! 8,0 6,0 9,0 Para ajudar os colegas que tinham dificuldade em usar os sistemas circulares, fato indicado pelos dados individuais de desempenho, o Dr. Laws preparou instruções simples, agrupadas por agente volátil. As instruções incluíam diretrizes sobre como definir o FiO2 desejado, selecionar o gás de transporte pretendido e definir o fluxo de gás fresco (FGF) equivalente ao volume/minuto do paciente (ver abaixo). D ,0 0,0 Fase 1 3,3 2,1 1,1 Fase 2 Figura 3: Taxas voláteis por mês por departamento (intervalo (IQR)) 2,8 1,1 Isoflurano: Configurar o vaporizador com um valor igual a 2,5 a 3 vezes a concentração desejada de agente tidal final (tipicamente 2,5%). Se volume/minuto for adequado, quando o expirado final desejado for alcançado, reduzir FGF para 2 l/ min e, alguns minutos depois, ao nível de manutenção (por exemplo, 0,8 l/min), sem ajustar a configuração do vaporizador inicialmente. Maksym Yemelyanov - Fotolia.com Sevoflurano: Configurar o vaporizador com um valor igual a 2,5 vezes a concentração desejada de agente expirado final (tipicamente 5%). Se volume/minuto for adequado, quando o expirado final desejado for alcançado, reduzir FGF ao nível de manutenção (por exemplo, 0,8 l/min) sem ajustar a configuração do vaporizador inicialmente. Desflurano: Configurar o vaporizador com um valor igual a 2 vezes a concentração desejada de agente expirado. Se volume/ minuto for adequado, o expirado final desejado é alcançado muito rapidamente. Considerando a rapidez com que as metas do expirado final são alcançadas, pode ser preferível utilizar um fluxo inicial de gás fresco de 2 l/min. Reduzir FGF ao nível de manutenção (por exemplo, 0,8 l/min) ao atingir a concentração desejada e, a seguir, reduzir a configuração do vaporizador para manter a concentração pretendida.

6 06 QUAL É O MENOR FLUXO DE ANESTESIA POSSÍVEL? Fase 3 da auditoria Os próximos elementos do processo de auditoria foram criados para confirmar se as mudanças no uso dos voláteis tiveram continuidade e fornecer dados individuais para uso nas avaliações anuais. RESULTADOS DA FASE 3 A análise das estações de anestesia Dräger Primus mostrou que a redução do uso proporcional de sevoflurano pelo departamento tinha sido, de fato, mantida, gerando uma redução sustentada associada no custo médio por hora da anestesia volátil (Figura 4). Fase 1 Fase 2 Fase 3 Taxa volátil do quartil superior 3,3 2,8 2,8 Taxa volátil média 2,1 2,1 2 Taxa volátil do quartil inferior 2,1 2 1,5 Sevo (% de casos) 63,7% 43,5% 44,4% Iso (% de casos) 34,3% 51,6% 48,3% Des (% de casos) 1,9% 4,9% 7,3% Custo volátil por hora 6,20 4,20 4,30 Violações padrão 42,5% 33,3% 31,8% Casos Duração total (horas) Figura 4 É importante observar que houve uma redução da taxa volátil no quartil intermediário inferior, pois uma minoria do departamento tinha mudado para práticas mais eficientes. Também foi relevante o aumento no uso de desflurano, o que reflete o aumento de cirurgias bariátricas durante o período da auditoria. Munido dos dados de registro do software, o Dr. Laws poderia então fornecer aos integrantes permanentes do departamento um resumo de seus desempenhos, informação que poderia ser usada como parte das avaliações anuais. Fase 4 da auditoria Na última fase da auditoria, o Dr. Laws quis determinar se o processo aprimorado de avaliação tinha melhorado o desempenho individual e departamental após um ano (Figura 5). Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Taxa volátil do quartil superior 3,3 2,8 2,8 2 Taxa volátil mediana 2,1 2,1 2 1,7 Taxa volátil do quartil inferior 2,1 2 1,5 1,5 Sevo (% de casos) 63,7% 43,5% 44,4% 48,0% Iso (% de casos) 34,3% 51,6% 48,3% 39,9% Des (% de casos) 1,9% 4,9% 7,3% 1% Custo volátil por hora 6,20 4,20 4,30 4,36 Violações padrão 42,5% 33,3% 31,8% 14,2% Casos Duração total (horas) Figura 5

7 QUAL É O MENOR FLUXO DE ANESTESIA POSSÍVEL? 07 RESULTADOS DA FASE 4 Como indicado pela Figura 5, a oportunidade de refletir formalmente sobre a prática de prescrição como parte do processo de avaliação, unida à maior familiaridade e aceitação da metodologia usada, aumentou significativamente o desempenho do departamento. Isso foi um verdadeiro avanço, pois a análise informal tinha ajudado muito pouco a melhorar a eficiência. Pela primeira vez, o número total de violações diminuiu dentro do padrão da auditoria. 4,0 3,5 3,0 2,5 1,5 3,3 2,1 2,1 2,8 2,1 2,8 1,7 1,5 1,5 Apesar de terem ocorrido 51 violações aos padrões definidos (14,2% dos casos registrados), a grande maioria dos funcionários do departamento atingiu 100% de conformidade. Interessante notar que cinco pessoas (de um departamento de 40) foram responsáveis por 34 das 51 violações. De maneira semelhante, o custo por hora foi mantido no nível mais baixo (Figura 6), resultando em uma redução significativa do orçamento para medicamentos voláteis durante os 12 meses analisados (da ordem de dezenas de milhares de libras). D ,0 Abril 2009 Julho 2009 Janeiro 2010 Setembro 2010 Figura 6: Taxas voláteis por mês por departamento (mediana (IQR)) DISCUSSÃO De acordo com o Dr. Laws, o emprego de fluxos adequados durante a anestesia era anteriormente considerado um assunto pessoal dos anestesistas, e era melhor não tocar nesse assunto. No entanto, ao medir a eficiência do uso de sistemas respiratórios circulares através do monitoramento do consumo volátil, as taxas de absorção provaram ser um método excelente para analisar o desempenho do departamento de anestesia e dos seus funcionários. Conseguimos uma redução significativa dos custos dos medicamentos voláteis, com uma melhoria na qualidade de atendimento do paciente, auxiliados pelos dados objetivos obtidos do logbook das estações de anestesia Dräger Primus. Houve também uma grande mudança de atitude. A maioria dos anestesistas do departamento estão agora pensando de maneira proativa sobre a preparação e a manutenção dos sistemas circulares e sobre o uso do logbook para refletir sobre a sua eficiência em casos individuais. As apresentações da auditoria também ajudaram a ensinar os anestesistas em treinamento a utilizar os sistemas circulares de maneira adequada e inteligente, de acordo com o volátil selecionado. Como resultado desse processo, nosso departamento foi capaz de manter a disponibilidade do agente volátil e, ao mesmo tempo, fazer uma economia significativa, afirma o Dr. Laws. Além disso, não há motivo pelo qual a nossa abordagem não possa ser adotada em outros locais do Reino Unido e do exterior, com grandes benefícios para os pacientes, os hospitais e o meio ambiente.

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