PROGRAMA BOLSA DE INCENTIVO AO DESPORTO

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1 PROGRAMA BOLSA DE INCENTIVO AO DESPORTO FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO 2016 Foto 1 IDENTIFICAÇÃO Nome completo: CPF: RG: Data de nascimento: / / Campus na UFC: Curso: Ano de ingresso: Matrícula: IRA GERAL: Endereço residencial: Rua/Av.: Número: Complemento: Bairro: CEP: Cidade: UF: Fone: ( ) Telefone móvel: ( ) 2 MODALIDADE DA BOLSA A QUE PRETENDE CONCORRER 2.1 Gestão Desportiva ( ) Gestão de Atlética ( ) Assessoria Desportiva 2.2 Rendimento Desportivo ( ) Ginástica Desportiva ( ) Demais modalidades 3 OUTRAS INFORMAÇÕES 3.1 Atlética a que pertence (para ambas as modalidades) Interior: ( ) Campus de Quixadá ( ) Campus de Sobral Fortaleza: ( ) Centro de Ciências ( ) Centro de Ciências Agrárias ( ) Centro de Humanidades ( ) Centro de Tecnologia ( ) Faculdade de Direito ( ) Faculdade de Medicina ( ) FEAAC ( ) IEFES

2 3.2 Assessoria Desportiva Modalidade: ( ) Basq. Fem. ( ) Basq. Mas. ( ) Futebol Mas. ( ) Futebol Fem. ( ) Handebol Fem. ( ) Vôlei Fem. ( ) Vôlei Mas. ( ) Fisioterapia ( ) Prep. Fís.(1) : seg/qua/sex 8h as 12h ( ) Prep. Fís.(2): seg/qua/sex 13h30 as 17h30 ( ) Prep. Fís.(3) : ter/qui 8h as 14h ( ) Prep. Fís.(4): ter/qui 11h30 as 17h30 ( ) Gestão/Com.(1): seg/qua/sex 8h as 12h ( ) Gestão/Com.(2): seg/qua/sex 13h30 as 17h30 ( ) Gestão/Com.(3): seg/qua/sex 18h as 22h ( ) Gestão/Com.(4): ter/qui/sáb 8h as 12h ( ) Gestão/Com.(5): ter/qui/sáb 13h30 as 17h30 ( ) Gestão/Com.(6): ter/qui 16h às 22h MODALIDADE PROGRAMA/PROJETO DE ATUAÇÃO COMO BOLSISTA INC AO DESP EXTEN INIC À DOC. INIC ACAD PERÍODO EM MESES PONTUAÇÃO (reservado à comissão) TOTAL Colocação: (reservado à comissão) 3.3 Ginástica Desportiva APRESENTAÇÃO GINÁSTICA EVENTO INT NAC EST UFC PONTUAÇÃO (reservado à comissão) TOTAL Colocação: (reservado à comissão).

3 3.4 Rendimento Desportivo (excetuando a Ginástica Desportiva) Modalidade: ( ) Atletismo ( ) Basquete ( ) Futebol/Futsal/Futebol 7/Beach Soccer ( ) Handebol ( ) Judô ( ) Natação ( ) Vôlei ( ) Xadrez ( ) Outra modalidade - TÍTULO FEDERAÇÃO PONTUAÇÃO (reservado à comissão) ANO AMPLA PROF UNIV ESC MODALID CONC. TOTAL Colocação da modalidade/ampla concorrência: / (reservado à comissão)

4 DECLARAÇÃO Declaro conhecer as condições do Programa Bolsa de Incentivo Desportivo da PRAE/UFC, e que respondo pela veracidade de todas as informações contidas neste formulário, por mim preenchido, e pela documentação anexada. Fortaleza, de de Assinatura do Solicitante

5 ANEXOS DOCUMENTAÇÃO 1. Ambas as modalidades 1 1 foto 3x4 (colar no local indicado) 2 Comprovante de Matrícula ou Histórico Acadêmico 3 Carteira de identidade ou CNH 4 CPF ou CNH 2. Gestão de Atléticas 1 Estatuto da Atlética registrado em cartório 2 Documentação comprobatória da posse da atual diretoria Declaração da diretoria nomeando o membro diretor a ser contemplado com a 3 bolsa 3. Assessoria Desportiva 1 2 Currículo deste formulário preenchido com experiência na função de bolsista em projetos/programas esportivos. Documentação comprobatória da experiência apresentada no currículo com período de permanência em meses. 4. Ginástica Desportiva 1 2 Currículo deste formulário preenchido com apresentações realizadas em eventos internacionais, nacionais, estaduais e na UFC. Documentação comprobatória das apresentações fornecida pela respectiva entidade promotora da apresentação ou pela UFC. 5. Modalidade de Rendimento Desportivo 1 Currículo esportivo deste formulário preenchido conforme orientações do Edital. 2 Documentação comprobatória dos títulos conforme orientações do Edital.

6 PARA USO DA COMISSÃO PARECER DA COMISSÃO: Modalidade: Gestão Desportiva ( ) Gestão de Atlética ( ) Assessoria Desportiva Rendimento Desportivo ( ) Modalidades ( ) Ginástica Desportiva Resultado: ( ) Deferido ( ) Indeferido Parecer: Data: / / 2016 Membros da comissão PARA USO DA PRAE Homologado pela PRAE em / / 2016 Pró-Reitora de Assuntos Estudantis