FICHA DE CADASTRO DO CORPO CLINICO

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1 Página: 1 / 9 PROCESSO DE CADASTRO Nº Reg. Conselho / MG DATA: / / Prazo de validade do processo: 60 dias (não sendo concluído, terá que ser iniciado novo processo). NOME: Nº DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA / CHECK LIST SIM NÃO Itens Obrigatórios: 1 Ficha de Cadastro preenchida (original) 2 02 Fotos 3x4 (original) 3 Carta de Apresentação da Ficha (original) 4 Carteira do Conselho CRM / CRO / Outros, Cópia simples. 5 Certidão Quitação Anuidade Conselho 6 Diploma de Graduação, Cópia simples (frente e verso). 7 Currículo Atualizado Resumido (ou link do Lattes, atualizado). Obs.: Os Itens nºs. 8 e 9 são obrigatórios, porém, inicialmente, poderão ser apresentados substituídos temporariamente por Declarações validadas das respectivas entidades até obtenção do documento definitivo, não impedindo a ativação do cadastro. 8 Certificado(s) Conclusão da Residência Médica (reconhecida pelo MEC ou Serviços credenciados), Cópia simples (frente e verso). Residência Médica Residência Médica 9 Título(s) de Especialidade (reconhecido pela AMB ou entidade de classe) de acordo com o indicado no item Especialidade Médica Principal, Cópia simples (frente e verso). Título de Especialista Título de Especialista Título de Especialista 10 Regimento Interno, comprovante de recebimento. O CADASTRO SOMENTE SERÁ ATIVADO APÓS ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA COMPLETA E APROVADA. DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR QUAISQUER DOCUMENTAÇÔES COMPLEMENTARES ADICIONAIS PODERÃO E SERÃO OBTIDAS POR TODOS OS MEIOS VIÁVEIS E PERMITIDOS, INCLUSIVE DE DOMÍNIO PÚBLICO E JUNTADAS AO ARQUIVO INDIVIDUAL DO CADASTRADO.

2 Página: 2 / 9 SOLICITAÇÃO DE INGRESSO NO CADASTRO DE PROFISSIONAIS DO CORPO CLÍNICO APRESENTO A DOCUMENTAÇÃO REQUERIDA NA PÁGINA 01 E SOLICITO INGRESSO NO CADASTRO DE PROFISSIONAIS DO CORPO CLÍNICO DO, SANITAS POLICLÍNICA LTDA.. COMPROMETO-ME A COMUNICAR AO HOSPITAL SEMPRE QUE HOUVER MUDANÇAS NOS MEUS DADOS CADASTRAIS PRINCIPALMENTE TELEFONES E ENDEREÇOS PARA QUE AS ATUALIZAÇÕES SEJAM REALIZADAS. DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE O CADASTRO ATIVADO, CONFORME REQUISITOS, PODERA SER INATIVADO / ATIVADO, DE ACORDO COM CRITÉRIOS VIGENTES. Belo Horizonte, de de. Assinatura e Carimbo PARECER DA DIRETORIA CLÍNICA Eu,, portador do CRM/MG nº, como Diretor Clínico do Hospital Belvedere, considero que o PROFISSIONAL acima cadastrado está devidamente qualificado para fazer parte do corpo clínico dessa instituição. Dr. Belo Horizonte, de de. RAZÃO SOCIAL: SANITAS POLICLÍNICA LTDA. Home Page: Rua Afonso Costa Reis, 65 Belvedere CEP: Tel.: 55 (31) Fax: 55 (31) Belo Horizonte MG Brasil comunicacao@hospitalbelvedere.com.br

3 Página: 3 / 9 FICHA DE CADASTRO DADOS PESSOAIS Foto 3x4 Nome Completo: Nome que adota profissionalmente: Especialidade Principal: Outras Especialidades: Áreas de Atuação: Registro Profissional no Conselho: CRM CRO Outros / MG Nº Faculdade de Graduação: Ano Formatura: Apresentado por: Dr. Data de Nascimento: RG: CPF: Nacionalidade: Naturalidade: UF: Nº. INSS: Estado Civil: Nº ISS: Nº de Dependentes: Endereço Residencial: Rua / Av.: Nº. Compl. CEP: Bairro: Cidade: UF: Telefone: ( ) Celular: ( ) Telefones Adicionais: ( ) ( ) Site:

4 Página: 4 / 9 DADOS DO CONSULTÓRIO Nome da Clínica: Endereço: Rua / Av.: Nº. Compl. CEP: Bairro: Cidade: UF: Telefone: ( ) Celular: ( ) Telefones Adicionais: ( ) ( ) Site: Pessoa de Contato: Instituições / Hospitais em que atua: Nome: Telefone: ( ) Setor: Contato: Nome: Telefone: ( ) Setor: Contato: Nome: Telefone: ( ) Setor: Contato: Observações:

5 Página: 5 / 9 ANEXO 01 CARTA DE APRESENTAÇÃO PARA CADASTRO MÉDICO / OUTROS PROFISSIONAIS SANITAS POLICLÍNICA LTDA. Prezados Senhores, Como médico integrante do Corpo Clínico do Hospital Belvedere, apresento-lhes através desta o Doutor, especialista em, Registro Profissional nº, como profissional idôneo, qualificado, e comprometido para exercer as atividades propostas. Atenciosamente, (Nome Legível) Registro Profissional nº Belo Horizonte, de de. Assinatura e Carimbo

6 Página: 6 / 9 ANEXO 02 Obs.: o contrato será adequado conforme profissional (Médico, Dentista, Outros) CONTRATO DE UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTO E INFRAESTRUTURA DE SANITAS POLICLÍNICA LTDA.. Pelo presente instrumento particular de CONTRATO DE UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E INFRAESTRUTURA que entre si fazem, de um lado, SANITAS POLICLÍNICA LTDA., CNPJ / , Rua Afonso Costa Reis, 65, Bairro Belvedere, Belo Horizonte, Minas Gerais, doravante denominado simplesmente e de outro,, Profissão, devidamente registrado no Conselho Profissional / MG sob o nº, com endereço à Rua Nº Complemento, Bairro, CEP nº na cidade de, Minas Gerais e CPF nº, denominado simplesmente MÉDICO, estabelecem o presente contrato conforme descrito nas cláusulas abaixo: I. DA DISPONIBILIDADE DE INFRAESTRUTURA E CONHECIMENTO DA INFRAESTRUTURA. O HOSPITAL obriga-se a colocar à disposição do MÉDICO toda a sua infraestrutura para a realização de atos médicos contemplando, mas sem se limitar, cirurgias/procedimentos cirúrgicos gerais e/ou exames/procedimentos diagnósticos gerais e/ou atos médicos de anestesiologia, bem como os seus serviços administrativo, operacional e funcional, aí incluídos: fornecimentos de materiais, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais (OPME), equipe de enfermagem, de limpeza, equipamentos médicos, dentre outros. Parágrafo Primeiro: O MÉDICO declara para todos os fins de direito que conhece toda a infraestrutura do e suas características sendo certo que a mesma atende as suas exigências para a realização dos atos médicos conforme o caso. Parágrafo Segundo: Fica esclarecido, como regra geral, que o MÉDICO receberá seus honorários diretamente dos convênios/operadoras/cooperativas/seguradoras de planos de saúde. Havendo a intermediação do Hospital, na cobrança e repasse de honorários, o pagamento/repasse vai ser efetivado contra emissão de nota fiscal, descontados os encargos tributários incidentes. Os pagamentos particulares, envolvendo honorários médicos, deverão ser feitos pelo paciente e ou seu responsável diretamente ao MEDICO. Nos casos particulares, o MEDICO se obriga de modo solidário aos pagamentos das despesas gerais de internação conforme orçamento aprovado e ou consumo gerado, no caso de contas abertas. II. DA NÃO VINCULAÇÃO EMPREGATÍCIA, DA NÃO SUBORDINAÇÃO E DAS OBRIGAÇÕES FISCAIS, ÉTICAS E REGIMENTAIS. O MÉDICO desenvolverá as suas atividades profissionais em total obediência ao que determina o Código de Ética Médica, com autonomia e sem qualquer tipo de subordinação hierárquica ou trabalhista com o HOSPITAL, nem qualquer tipo de vínculo empregatício, devendo arcar com os tributos, taxas, contribuições previdenciárias, multas atinentes ao exercício das suas atividades, comprometendo-se a cumprir as normas, procedimentos, regulamentos e regimento interno do HOSPITAL. Parágrafo Primeiro: Declara o MÉDICO ser devidamente habilitado para a função, com registro junto ao CRM/MG e estar apto a assumir as suas funções. Parágrafo Segundo: O MÉDICO se obriga a cumprir as regras de comportamento técnico, ético e moral, além de se obrigar a observar e cumprir o REGULAMENTO INTERNO DO HOSPITAL e CENTRO CIRURGICO, e todas as suas regras e regimentos internos assim como as suas comissões gerais. Rubricas: Hospital Belvedere: Profissional:

7 Página: 7 / 9 Parágrafo Terceiro: O MÉDICO se obriga ao atendimento de seus pacientes, nos casos de procedimentos eletivos, dentro de sua especialidade, sejam particulares e ou conveniados, segurados, cooperados cujo convênio/seguro/cooperação tenha sido previamente firmado com o HOSPITAL. III. DO PRAZO DO CONTRATO E RESCISÃO O prazo do presente contrato será INDETERMINADO a partir de sua assinatura. Parágrafo Primeiro: Será motivo de rescisão antecipada o descumprimento de qualquer cláusula por qualquer uma das partes, sem prejuízo da cobrança dos valores devidos, devidamente corrigidos. Parágrafo Segundo: O presente contrato poderá ser cancelado por qualquer uma das partes, desde que uma notifique a outra com prazo mínimo de 30 (trinta) dias independente da época e do prazo transcorrido do mesmo. IV. O presente instrumento contratual tem força executiva, sendo assinado por duas testemunhas, vinculando as partes, seus herdeiros e sucessores. V. DAS AÇÕES INDENIZATÓRIAS. No caso de ser movida qualquer ação em face do MÉDICO que envolva responsabilidade do HOSPITAL fica assegurado ao MÉDICO o direito de denunciar o HOSPITAL à lide, nos termos dos artigos 125 e seguintes do Novo Código de Processo Civil Brasileiro, assim como fica assegurado ao MÉDICO o direito de regresso em face do HOSPITAL. No caso de ser movida qualquer ação em face do HOSPITAL que envolva responsabilidade do MÉDICO fica assegurado ao HOSPITAL o direito de denunciar o MÉDICO à lide, nos termos dos artigos 125 e seguintes do Novo Código de Processo Civil Brasileiro, assim como fica assegurado ao HOSPITAL o direito de regresso em face do MÉDICO. Fica eleito o foro da Comarca de Belo Horizonte, para dirimir quaisquer dúvidas oriundas das relações que ora se instauram, com expressa renúncia de qualquer outro por mais privilegiado que seja. E, por estarem justos e contratados, firmam as partes o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma, na presença de duas testemunhas que também o assinam, para que produzam seus devidos e legais efeitos. Belo Horizonte, de de. Hospital Belvedere Profissional Médico Testemunhas: NOME: CPF: NOME: CPF:

8 Página: 8 / 9 ANEXO 03 FICHA DE CADASTRO FINANCEIRO PARA REPASSE DADOS DA EMPRESA EMISSORA DA NOTA FISCAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS Razão Social: CNPJ: / - Nota Fiscal: Impressa Eletrônica Endereço: Nº. Compl. CEP: Bairro: Cidade: UF: Telefone 1: ( ) - Telefone 2 : ( ) - Dados Bancários Pessoa Jurídica: Banco 1 nº e Nome: SICOOB CREDICOM Agência: C/C: Banco 2 nº e Nome: Agência: C/C: Dados Bancários Pessoa Física: Banco 1 nº e Nome: SICOOB CREDICOM Agência: C/C: Banco 2 nº e Nome: Agência: C/C: CÓDIGO DA UNIMED OU CÓDIGO DA FENCOM/FEMCOOP: OPÇÃO: COOPERATIVA COOPERCON. Cooperado: SIM NÃO DESEJO RECEBER INFORMAÇÕES AUXÍLIOS / EQUIPE É membro de alguma Equipe? Sim Não Qual? É chefe de Equipe? Sim Não Qual o nome de sua equipe? Se sim, liste os membros de Equipe: Nome / CRM Nome / CRM Trabalha com Residentes ou Acadêmicos na Equipe? Sim Não Se sim, liste os Residentes ou Acadêmicos: Nome / CRM Nome / CRM

9 Página: 9 / 9 ANEXO 05 DADOS DA REDE CREDENCIADA DO MÉDICO - Versão / / CONVÊNIO Pessoa Física Pessoa Jurídica 1 ALLIANZ / AGF 2 AMAGIS Saúde 3 AMIL 4 AMMP - Saúde 5 ArcelorMittal Abeb 6 ASPEMG 7 ASSUFEMG 8 BHTRANS 9 BRADESCO Saúde 10 CAA/OABMG 11 CASSI 12 CNEN 13 COPASS Saúde 14 FIAT 15 Fundação SAÚDE ITAÚ / Fundação Pampulha / Porto Seguro 16 FUNDAFFEMG 17 FUSEX - Fundo de Saúde do Exército 18 GEAP Autogestão em Saúde 19 GOLDEN CROSS 20 GOOD LIFE Saúde 21 HAP VIDA 22 IPSEMG 23 IPSM - Policia Militar de MG 24 INTERMÉDICA / Notre Dame 25 LIFE EMPRESARIAL SAÚDE 26 MARÍTIMA Saúde 27 PETROBRÁS (Somente Ortopedia) 28 POSTAL SAUDE - CORREIOS 29 PROMED 30 SAÚDE CAIXA 31 S.P.A. Saúde 32 UNIMED BH 33 VITALLIS / SANTA CASA SAÚDE VIVAMED Saúde / SICOOB