Tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança

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1 ATUALIZAÇÃO / UPDATE TRATAMENTO DAS FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR NA CRIANÇA Tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança Treatment of femoral shaft fractures in children PAULO CEZAR DE MALTA SCHOTT 1 RESUMO O tratamento ideal das fraturas da diáfise do fêmur na criança permanece controvertido, havendo, porém, consenso de que a idade é fator fundamental na escolha da conduta a ser adotada, em especial nas fraturas isoladas da diáfise femoral. Não existe um método em particular que possa ser utilizado em todos os pacientes neste tipo de fratura. O tratamento deve ser individualizado, levandose em consideração: a idade do paciente, o grau de desvio da fratura, a associação de outras lesões, da presença de trauma craniencefálico, de lesão das partes moles e, eventualmente, das condições socioeconômicas dos familiares. Historicamente, o tratamento conservador tem sido o método mais adotado nestas fraturas. Entretanto, existem situações com indicações para o tratamento operatório, sendo algumas absolutas e outras relativas. Em relação aos métodos operatórios, têm-se as seguintes opções: a estabilização com fixador externo, a fixação intramedular e, muito raramente, a osteossíntese com placa e parafusos. Há indicação específica para a utilização de cada um desses métodos. No tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança podem ocorrer complicações, que estão mais relacionadas com a falta de aplicação correta do método utilizado do que com a escolha do mesmo. Assim, por existirem variáveis na escolha do tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança, a conduta adotada deve ser individualizada para cada situação específica. ABSTRACT The ideal treatment for femoral shaft fractures in children remains controverted. However, there is a general consensus that age is a fundamental factor upon management choice, especially in isolated, femoral shaft fractures. There is no particular method to be employed in all patients with such fracture. Treatment must be individualized, considering patient age, fracture degree of angulation, association to other injuries such as presence of head trauma, soft tissue injury and, eventually, socioeconomic family conditions. Historically, conservative therapy has been the most commonly adopted treatment for those fractures. However, there are situations where operative treatment is indicated, absolutely and relatively. Among operative methods, there are the external fixator stabilization, intramedullary fixation and, seldom, open reduction and internal fixation with plate and screws. Each method has its own specific indication. There may be complications when treating femoral shaft fractures in children, which are more related to lack of correct application than to the choice itself. Thus, due to the existence of variables when choosing the treatment of femoral shaft fractures in children, the adopted management must be individualized for each specific situation. Key words Femur; fracture; treatment Unitermos Fêmur; fratura; tratamento 1. Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal Fluminensenense, RJ, Brazil. 1. Professor of Orthopedics and Traumatology, Universidade Federal Flumi- Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Miguel de Frias, 77, sala Niterói, RJ. Tel./fax: (21) Copyright RBO2003 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho,

2 P.C.M. SCHOTT ATUALIZAÇÃO O tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança tem sido historicamente conservador. Assim é que Scudderi (1), em 1926, já havia estabelecido alguns conceitos, dentre os quais cabe mencionar os seguintes: 1 O método de tratamento satisfatório e mais simples é o melhor. 2 A redução anatômica perfeita não é essencial para obtenção de função perfeita. 3 A restauração do alinhamento dos fragmentos é mais importante do que a posição das extremidades fraturadas entre si. 4 Quanto maior a expectativa de crescimento, maior a possibilidade de restauração da arquitetura óssea após a cura da fratura. 5 Tratar de mais é usualmente pior do que tratar de menos. Dameron e Thompson (2), em 1959, após a avaliação de 53 pacientes tratados por redução fechada precoce e colocação de aparelho gessado, em crianças cuja idade variou de 18 meses a 14 anos, sendo a média de idade de 5,5 anos, concluíram que este tipo de tratamento é seguro, confortável e econômico. Schott (3), após trabalho de revisão, afirma que o tratamento conservador por meio de tração e aparelho gessado é seguro, simples e efetivo, chamando a atenção de que é pré-requisito para a utilização deste método que a fratura seja isolada da diáfise femoral e que exista cooperação familiar. Cassone e Ortiz (4) relataram bons resultados com aparelho gessado 90/90 (90º de flexão do quadril e 90º de flexão do joelho) em crianças com menos de 10 anos de idade. Volpon et al (5), na avaliação de 211 crianças tratadas com fratura da diáfise femoral, concluíram que o resultado do tratamento com o método conservador é bom, devendo-se ter o cuidado de não aceitar encurtamento inicial da fratura maior que 2cm. Caron e Belangero (6) concluíram, utilizando a avaliação clínica, radiográfica e cintilográfica, que existe sobrecrescimento do fêmur fraturado, concordando com os relatos da literatura. Na avaliação desses autores, esse crescimento foi em média de 1,28cm, sendo que este fenômeno é maior até os 18 meses após a fratura, ocorrendo de forma mais acentuada nas crianças abaixo de oito anos de idade. Acreditamos, com segurança, que a fratura isolada do fêmur na criança pode ser convenientemente tratada com medi- UPDATING Treatment of femoral shaft fractures in children has been historically conservative. Scudderi (1), in 1926, established some concepts to be mentioned: 1. The simplest and satisfactory method of treatment is the best. 2. A perfect anatomical reduction is not essential to get a perfect function. 3. Fragment alignment restoration is more important than the position of fractured ends. 4. The greatest growth expectance, the greatest the possibility of bone architecture restoration after fracture healing. 5. To overtreat is usually worse than to undertreat. Dameron and Thompson (2), in 1959, after assessment of 53 children with ages ranging from 18 months to 14 years and treated with early closed reduction and casting, reached the conclusion that such treatment alternative is safe, comfortable, and cost-effective. Schott (3), in a revision, claims that conservative treatment by means of traction and casting is safe, simple, and effective, pointing that the fracture must be isolated and there should be family cooperation as a prerequisite for this method. Cassone and Ortiz (4) reported good results with 90/90 hip spica (90 degrees of hip flexion and 90 degrees of knee flexion) in children below 10 years of age. Volpon et al (5), when assessing 211 children with femoral shaft fractures, concluded that the conservative method is adequate, provided is not accepted an initial shortening of more than 2 cm. Caron and Belangero (6) concluded through clinical, radiological and scintigraphic assessments there is an overgrowth of the fractured femur, in agreement to literature reports. Those authors found an average of 1.28 cm growth, with its peak within the first 18 months after the fracture, and mostly in children below eight years old. We believe that the isolated fractured femur in children can be safely treated by conservative measures. However, there are eventual operative indications. We consider an absolute indication for operative therapy those fractures from the femoral shaft in children that occur under these circumstances: (1) open fracture, (2) politraumatized patient, (3) severe head trauma, and (4) association to severe burns. Some relative indications include: (1) age, (2) initial angulation, (3) associated arterial or neural injury, (4) pathological fractures, and (5) ipsilateral tibial fractures. 306 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho, 2003

3 TRATAMENTO DAS FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR NA CRIANÇA das incruentas. Ainda assim, existem indicações de tratamento operatório em várias eventualidades. Achamos que é indicação absoluta para tratamento operatório das fraturas da diáfise do fêmur na criança, quando concorre qualquer das seguintes circunstâncias: 1 fratura exposta; 2 politraumatizado; 3 traumatismo craniencefálico grave; 4 associação com queimadura grave. Existem ainda indicações que são relativas, tais como: 1 idade; 2 desvio inicial das fraturas; 3 lesão arterial ou nervosa associada; 4 fraturas patológicas; 5 fratura ipsilateral da tíbia. As indicações absolutas de operar uma fratura do fêmur na criança estão diretamente relacionadas com a gravidade do traumatismo. Assim, os traumatismos de alta energia provocam uma das situações mencionadas ou, freqüentemente, a concomitância das mesmas. A ocorrência de fratura exposta com politraumatismo ou traumatismo craniencefálico é bastante usual. Eventualmente, podemos encontrar a fratura do fêmur em associação com queimaduras graves, como pode ocorrer em acidente automobilístico seguido de incêndio do veículo. É evidente que, em todas essas situações, torna-se necessário estabilizar a fratura precocemente, para permitir os outros procedimentos imediatos necessários. Nas indicações relativas, cabe ao ortopedista basear a sua decisão na análise das vantagens que podem ser oferecidas para cada paciente em particular. Em relação à idade, alguns pontos devem ser ressaltados. Nos recém-nascidos ou nas crianças até seis meses de idade é possível a utilização de suspensório de Pavlik ou imobilização gessada. As crianças com fratura isolada do fêmur acima de seis meses, porém abaixo de seis anos, devem ser tratadas por engessamento imediato ou tração seguida de engessamento. A indicação da tração prévia, nessa faixa etária, se justifica quando o encurtamento inicial da fratura é maior que 2cm. Nas crianças entre seis e 10 anos de idade, o tratamento conservador tem sido defendido. Ferguson e Nicol (7) mostraram resultados satisfatórios em 101 pacientes tratados dessa forma, tendo ocorrido perda da posição dos fragmentos ou encurtamento excessivo em oito pacientes. Todos os que complicaram estavam acima dos sete anos de idade. A possibilidade da fixação da fratura sem a abertura do foco, para evitar o inconveniente da imobilização gessada, é atraente. Há tendência crescente na literatura em adotar a fixação da fratura Absolute indications for operative therapy of a femoral fracture in children are directly linked to the severity of the trauma. Thus, high-energy injuries cause one of the aforementioned situations or, often, their concurrence. The association of an open fracture to generalized trauma or head injury is quite common. Eventually we may find a fractured femur associated with severe burns, as those occurring after a car crash followed by fire. It is evident that in those situations, early fracture stabilization is mandatory to allow other immediately needed procedures. The orthopedic surgeon must base his/her decision upon the assessment of pros and cons that may be offered to a particular patient with relative indications. Some aspects must be highlighted upon age consideration. In newly born and children up to six months of age it is possible to employ the Pavlik harness or a hip spica. Children with isolated femoral fracture above six months but below six years of age must be treated with immediate casting or traction followed by casting. The indication of a previous traction within this age group is granted whenever the initial shortening is more than 2 cm. Conservative treatment has been advocated between six and ten years of age. Ferguson and Nicol (7) showed satisfactory outcomes in 101 patients treated as such, with loss of fragment position and excessive shortening in eight patients. All those with complications were above seven years of age. The possibility of fracture fixation without fracture site opening, to avoid immobilization inconvenience, is quite attractive. There is a growing trend in the literature to adopt fracture fixation in this age group. We believe there is an indication for both methods, with operative preference for those children with initial shortening in excess of 2 cm, obese children, or those on the upper limit of the age group, around early teens. Another debatable indication on ethical grounds is related to the socioeconomic condition, if the family is unable to provide necessary care for the casting. In children above 10 years of age, despite the conservative treatment may be employed, our opinion is that the operative therapy is the most adequate, in order to avoid a long period of traction and casting. If there are arterial or neural injuries in need of surgical repair, it is convenient to surgically stabilize the fracture during the same operative procedure. It is usually convenient to stabilize femoral pathological fractures to allow treatment from the primary lesion at the same time. Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho,

4 P.C.M. SCHOTT nessa faixa etária. Achamos que existe indicação para ambos os métodos, dando-se preferência para operar as crianças com encurtamento inicial maior que 2cm, obesas ou aquelas que estão no limite superior da faixa etária, próximo à adolescência. Outra indicação discutível pelo aspecto ético está relacionada à condição socioeconômica, em razão da dificuldade dos familiares em manter os cuidados necessários com o aparelho gessado. Nas crianças acima de 10 anos, apesar de que o tratamento conservador possa ser feito, pensamos que a conduta operatória seja mais adequada, com a finalidade de evitar longo período de tração seguido de aparelho gessado. Na ocorrência de lesões arteriais ou nervosas, que necessitem reparação cirúrgica, é conveniente que a fratura seja estabilizada cirurgicamente no mesmo ato operatório. Nas fraturas patológicas do fêmur é muitas vezes conveniente estabilizar a fratura para permitir o tratamento concomitante da lesão primária. A ocorrência de fratura ipsilateral da tíbia, pela dificuldade de estabilizar as fraturas adequadamente com engessamento, constitui boa indicação para o tratamento operatório. Existe, ainda, a possibilidade de associação com lesão ligamentar do joelho, que, para ser convenientemente diagnosticada e tratada, obriga a fixação das fraturas, o que reforça a indicação cirúrgica. Após a decisão de tratar operatoriamente a fratura, resta estabelecer que método de tratamento deverá ser feito, sendo que as opções são: uso do fixador externo, de haste intramedular ou de placa e parafusos. Não existe um tipo de fixação que possa ser considerado ideal para todas as situações que podem ocorrer. Fixador externo O uso de fixador externo no tratamento das fraturas da diáfise do fêmur, na criança acima de cinco anos de idade, tem sido largamente defendido na literatura. Aronson e Tursky (8), em 1992, avaliaram os resultados de 44 fraturas do fêmur tratadas com fixação externa e carga precoce. Os resultados foram considerados bons, com retorno às atividades escolares em quatro meses; em 85% dos pacientes ocorreu infecção no trajeto dos pinos, sendo que, destes, 2,8% necessitaram de antibioticoterapia; não houve infecção óssea em nenhum dos pacientes. Concluem que a fixação externa deve ser considerada como uma alternativa viável de tratamento nas fraturas isoladas e fechadas do fêmur na criança. Os melhores resultados ocorreram entre quatro e 12 anos de idade. An ipsilateral tibial fracture is difficult to stabilize adequately with casting. Thus, it is a good indication for operative therapy. There is still the possibility of an associated knee ligamentous injury, requiring fracture fixation for convenient diagnosis and treatment. After the decision of operatively treating the fracture, it must be established which method is to be used. Options include external fixator, intramedullary nailing, or plate and screws. There is no ideal fixation method for all situations. External fixator The use of an external fixator for femoral shaft fractures in children above five years of age has been largely advocated in the literature. Aronson and Tursky (8) in 1992 assessed the results of 44 femoral fractures treated with external fixation and early weight bearing. Outcomes were considered satisfactory, with return to school activities within four months. There was a pin tract infection in 85% of patients, and 2.8% of those needed antibiotics. No one had deep bone infection. Their conclusion is that external fixation should be considered as a viable option for isolated, closed femoral fractures in children. The best outcomes occurred in children from four to 12 years of age. Sanctis et al (9) reported the results obtained in 82 femoral fractures treated with uniplanar external fixator. The method was employed for open fractures in children above six years of age, generalized trauma, or to fractures considered unstable. They claimed that the children were able to go back to school after one week, complication rate was minimal, and there was an absence of significant overgrowth. Miner and Carrol (10) showed a large incidence of complications in 37 femoral fractures of children between four and 14 years of age, treated with external fixation. There was pin tract infection in 73% of the patients, and 22 refractured after external fixator removal. Souza (11), when assessing children with femoral shaft fractures treated with external fixation at the Hospital Universitário Antonio Pedro from 1998 to 2000, concluded that the treatment in children between six and ten years old is associated to a short period of hospital admission, maintenance of the affected limb length, maintenance of knee range of motion, and low rate of infection or refractures. Thus, such method is an alternative of treatment for that age group. We believe that external fixation must be employed as the treatment of choice in children with open fractures or in those with associated injuries in need of immediate treatment. There are more adequate methods for closed, isolated femoral frac- 308 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho, 2003

5 TRATAMENTO DAS FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR NA CRIANÇA Sanctis et al (9) relataram os resultados obtidos em 82 fraturas do fêmur tratadas com fixador externo uniplanar, o método foi aplicado em crianças acima de seis anos com fraturas expostas, politraumatizadas ou naquelas em que as fraturas foram consideradas instáveis. Afirmam que, após uma semana, as crianças estavam aptas a freqüentar a escola e que as complicações foram mínimas, não tendo ocorrido sobrecrescimento significativo em nenhum dos pacientes. Miner e Carrol (10) mostraram grande incidência de complicações em 37 fraturas do fêmur em crianças tratadas com fixação externa, na faixa etária de quatro a 14 anos, havendo infecção no trajeto dos pinos em 73% dos pacientes e 22 sofreram refraturas após a retirada do fixador. Souza (11), na avaliação das crianças com fratura diafisária do fêmur tratada com utilização do fixador externo, no Hospital Universitário Antônio Pedro, no período de 1998 a 2000, concluiu que o tratamento, nas crianças entre seis e 10 anos de idade, está associado a: curto período de internação, manutenção do comprimento do membro afetado, manutenção do arco de movimento do joelho, baixa ocorrência de infecção ou de refratura, sendo, portanto, este método uma das alternativas do tratamento nesta faixa etária. Pensamos que os fixadores externos devem ser utilizados como tratamento de escolha nas crianças com fratura exposta ou naquelas em que existam lesões associadas e que necessitem tratamento imediato. Nas fraturas isoladas e fechadas do fêmur, na criança, em qualquer idade, existem métodos mais adequados e com menor incidência de complicações que a utilização de fixador externo. Freqüentemente, as complicações com uso de fixador externo estão relacionadas a erros técnicos em sua aplicação. A colocação de pinos próximos da placa epifisária pode levar a distúrbios graves de crescimento. A tração excessiva no foco da fratura determina o retarde de consolidação. A falta de observação em relação à rotação dos fragmentos pode determinar a consolidação com deformidade rotacional, complicação de difícil correção espontânea, mesmo em crianças de baixa idade. Por último, a retirada precoce do fixador aumenta a possibilidade de refratura. Cabe ainda ressaltar que os cuidados com os pinos de fixação são importantes para evitar infecção. Fixação intramedular A fixação intramedular nas fraturas do fêmur na criança acima de seis anos de idade tem recebido crescente adesão na literatura, porém, o método não é livre de complicações, algumas delas graves, como, por exemplo, a necrose da epífise femoral. tures in children. The complications associated to the use of external fixation are often related to technical errors. Pin placement near the physeal plate may lead to severe growth disturbances. Excessive traction at the fracture site may determine delayed healing. Fragment rotation may lead to bone healing with rotational deformity, a complication with difficult spontaneous correction, even in young children. Furthermore, early fixator removal increases the possibility of refracture. It also should be highlighted that pin care is very important to avoid infection. Intramedullary fixation Intramedullary fixation of femoral fractures from children above six years of age has received growing adherence in literature. However, the method is not exempt of complications, and some of those may be severe, such as femoral epiphysis necrosis. Flexible, retrograde-inserted intramedullary nails offer a low incidence of complications. Heinrich et al (12) recommended the use of intramedullary fixation with flexible nails in femoral shaft fractures of children with generalized trauma, head trauma, association with ipsilateral tibial fracture, fractures with a large angulation, or initial shortening in excess of 2 cm. Results from 77 patients were satisfactory, and all fractures healed with the absence of overgrowth. We agree with the authors that fixation of femoral shaft fractures in children with flexible intramedullary nail is a good treatment method whenever the indications are present. On the other hand, the use of an external fixator may also be indicated in many of those situations. The use of one or other method depends upon the experience of the surgeon and availability of the material. In most Brazilian emergency services the placement of an external fixator is the simplest or only possible option. In isolated femoral shaft fractures in children from six to ten years old, retrograde intramedullary fixation with flexible nails is also an adequate method of treatment. It avoids previous traction and the need of casting for a prolonged period. The fixation with antegrade rigid intramedullary nail for improved fracture stabilization is preferred in children above 11 years of age. The main problem of such method is the possibility of femoral epiphysis necrosis, as reported by several authors (13,14,15). The possibility of nail insertion through greater trochanter and avoiding the piriformis fossa is attractive to avoid vascular injury. Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho,

6 P.C.M. SCHOTT As hastes intramedulares flexíveis introduzidas de maneira retrógrada cursam com baixa incidência de complicações. Heinrich et al (12) recomendaram o uso da fixação intramedular com hastes flexíveis nas fraturas da diáfise femoral nas crianças politraumatizadas, com traumas craniencefálicos, na associação com fratura ipsilateral da tíbia, com desvio angular grande ou encurtamento inicial maior que 2cm. Os resultados obtidos em 77 pacientes foram bons, todas as fraturas consolidaram e não ocorreu sobrecrescimento. Concordamos com os autores que a fixação das fraturas diafisárias do fêmur na criança com haste intramedular flexível é um bom método de tratamento, quando as indicações como as preconizadas são atendidas. Por outro lado, em muitas dessas situações, o uso do fixador externo também pode estar indicado. A utilização de um ou outro método vai depender da experiência do ortopedista e, muitas vezes, do material e equipamento disponível no local de trabalho, sendo que, na maioria dos serviços de emergência dos hospitais brasileiros, a colocação do fixador externo é a opção mais simples ou possível. Nas fraturas isoladas da diáfise do fêmur, na faixa etária de seis a 10 anos de idade, a fixação intramedular retrógrada com hastes flexíveis é também método adequado de tratamento, evitando a tração prévia e a colocação de aparelho gessado por período prolongado. Nas crianças acima de 11 anos é preferível a fixação que permita melhor estabilização da fratura, cabendo considerar a necessidade de utilização de haste intramedular rígida por via anterógrada. O grande problema do uso deste método é a possibilidade de ocorrer a necrose da epífise femoral, como relatado por vários autores (13,14,15). A possibilidade de introduzir a haste pelo trocanter maior, evitando a fossa piriforme, é atraente no sentido de prevenir a lesão vascular. Ogden (16) chama a atenção para que, mesmo com a entrada da haste pelo trocanter maior, pode ocorrer alteração anatômica do fêmur proximal pelo comprometimento do crescimento do mesmo. Considerando que esta complicação é de menor importância que a necrose da epífise femoral, a introdução da haste pelo trocanter maior deve ser preferida. Tortolani et al (17) recomendam o uso da haste de tíbia bloqueada, do tipo que é utilizado no adulto. Ao contrário da haste bloqueada para o fêmur, a haste bloqueada para a tíbia já é encurvada, permitindo melhor introdução da mesma pelo trocanter maior e a progressão no canal medular, facilitando a sua colocação. O procedimento pode ser executado sem violar o foco da fratura. Utilizaram esse método em crianças entre 11 e 15 anos de idade. Relataram resultados excelentes Ogden (16) points out that there may be an anatomical change from the proximal femur even with nail insertion through the greater trochanter, due to growth disturbance. Considering that such complication is less important than femoral epiphysis necrosis, nail introduction through the greater trochanter should be favored. Tortolani et al (17) recommended the use of adult tibial blocked nail. The tibial blocked nail is already curved, in contrast to the femoral blocked nail, allowing an easier introduction through the greater trochanter and femoral canal progression. The procedure may be performed without fracture site violation. That method was employed in children between 11 and 15 years of age, and reported excellent outcomes with such fixation type. We employed this method in a limited number of patients, stressing that the holes from the tibial nail are placed in a manner that during blockage it is needed to posterolaterally rotate the nail at the greater trochanter for distal holes placement in a lateral position to the femur for distal blockage using screws from lateral to medial. Immediate results were good in our patients, with relatively simple placement technique. Plate and screws fixation The use of plate and screws for femoral shaft fractures in children has been advocated in literature. Reeves et al (18) treated 19 children with dynamic plates. The sole complication was a plate breakage. Ward et al (19) reported fixation with dynamic plates in 25 children. Of those, 21 had generalized trauma. They did not report infections although there was breakage of one plate, which led to reoperation for plate exchange, bone grafting, and casting. This method has very limited indications in the treatment of femoral shaft fractures in children, considering large softtissue dissection for plate placement, and higher procedure morbidity due to large fracture site exposure. A possible indication may be the rare occurrence of nonunion. It is important to mention that osteogenic ability and bone remodeling in children allow the use of less aggressive methods than plate and screws. There are several variables when choosing the treatment of femoral shaft fractures in children. The chosen method should be individual for each specific case and the application must rigorously attain to the principles mentioned in the literature. It is important to quote an old Brazilian saying, he who has a new hammer sees nails everywhere. 310 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho, 2003

7 TRATAMENTO DAS FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR NA CRIANÇA com esse tipo de fixação. Utilizamos esse método em um número limitado de pacientes, chamando a atenção para o fato de que os furos da haste para tíbia estão posicionados de tal forma que, quando do travamento, é necessário rodar a haste ao nível do trocanter maior, no sentido póstero-lateral, para colocar os furos distais em posição lateral em relação ao fêmur, permitindo, assim, o travamento distal com os parafusos colocados na posição lateral para medial. O resultado imediato, nos pacientes que tratamos, foi bom, sendo a técnica da colocação da haste relativamente simples. Fixação com placas e parafusos Tem sido sustentado na literatura o uso de placas e parafusos para fixação das fraturas da diáfise do fêmur na criança. Reeves et al (18) trataram 19 crianças com placas dinâmicas. A única complicação relatada foi a quebra de uma das placas. Ward et al (19) relataram a fixação com placas dinâmicas em 25 crianças, sendo que, destas, 21 eram politraumatizadas. Não relatam a ocorrência de infecção, tendo havido quebra de uma placa, o que levou a reoperação, com troca por nova placa, enxerto ósseo e imobilização gessada. Considerando a grande dissecção de partes moles, necessária para a colocação da placa, a maior morbidade do procedimento, em virtude da exposição ampla do foco da fratura, pensamos que esse método tem indicações muito limitadas no tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança. Uma possível indicação é a rara ocorrência de pseudartrose. É importante enfatizar que, nas crianças, a capacidade osteogênica e a remodelação óssea permitem a utilização de métodos menos agressivos do que o emprego de placa e parafusos. Existem muitas variáveis na escolha do tratamento das fraturas da diáfise do fêmur na criança e, portanto, o método a ser adotado deve ser individualizado para cada caso específico, devendo a sua aplicação obedecer rigorosamente aos princípios estabelecidos na literatura. Por fim, é bom lembrar, em relação à escolha do método a ser utilizado, que QUEM TEM UM MARTELO NOVO, TENDE A VER PREGOS POR TODOS OS LADOS. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Scudderi C.L.: The Treatment of Fractures. 10 th ed., Philadelphia, Saunders, p , Dameron T.B., Thompson H.A: Femoral shaft fractures in children: treatment by closed reduction and double spica cast immobilization. J Bone Joint Surg [Am] 41: , Schott M.V.: Fraturas da diáfise do fêmur nas crianças. Rev Ortop Traumatol 5: 10-14, Cassone A.E., Ortiz J.: Fratura do fêmur em criança, gesso de imediato 90/ 90. Rev Bras Ortop 28: , Volpon J.B., Porto M.R., Moretto M.: Tratamento conservador das fraturas diafisárias do fêmur da criança. Rev Bras Ortop 32: 11-14, Caron M.D., Belangero W.D.: O fenômeno do sobrecrescimento após fratura do fêmur na criança. Rev Bras Ortop Pediatr 2: 7-14, Ferguson J., Nicol R.O.: Early shaft spica cast treatment of pediatric femoral fractures. J Pediatr Orthop 20: , Aronson J., Tursky E.A.: External fixation of femur fractures in children. J Pediatr Orthop 2: , Sanctis N., Ganbardella A., Pempinello C., Mallano P., Corte D.S: The use of external fixators in femur fractures in children. J Pediatr Orthop 16: , Miner T., Carrol K.L.: Outcomes of external fixation of pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 20: , Souza E.B.: Tratamento das Fraturas Diafisárias do Fêmur em Crianças com Fixação Externa [Monografia apresentada para obtenção do Título de Médico]. Disciplina de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal Fluminense, Heinrich S.D., Drvakic D., Darr K., MacEwen G.D.: Stabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with flexible intramedullary nails. A prospective analysis. J Pediatr Orthop 14: , Astion D.J., Wilbert J.J., Scoles P.V.: Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis after intramedullary nailing for a fracture of the femoral shaft. A case report. J Bone Joint Surg [Am]: 77: , Thometz J.G., Landan R.: Osteonecrosis of the femoral head after intramedullary nailing of a fracture of the femoral shaft in an adolescent. J Bone Joint Surg [Am] 77: , Mileski R.A., Garvin K.L., Huurman W.: Avascular necrosis of the femoral head after intramedullary procedures in adolescents. J Pediatr Orthop 15: 24-26, Ogden J.A.: Femoral shaft fractures [Editorial]. J Pediatr Orthop 1: 1-2, Tortolani P.J., Ain M.C., Miller N.H., Brumback R.J., Sponseller P.D.: Tibial nails for femoral shaft fractures in adolescents: Off-label usage. Orthopedics 24: , Reeves R.B., Ballard R., Hughes J.L.: Internal fixation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 10: , Ward T.W., Levy J., Kaye A.: Compression plating for child and adolescent femur fractures. J Pediatr Orthop 5: , Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho,