FORMULÁRIO DO COORDENADOR

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1 FORMULÁRIO DO COORDENADOR Todas as questões são obrigatórias, exceto as indicadas. Parte 1 - QUANTO AO PROGRAMA 1. IDENTIFICAÇÃO 1.1 Título do programa: Nº SIEX BRASIL: 1.2 Nome do coordenador do programa: Unidade: Depto./órgão: Contato - tel: fax: Projetos vinculados: 2. CARACTERIZAÇÃO 2.1 IDENTIFICAÇÃO DOS PARTICIPANTES E DE SUA PARTICIPAÇÃO NO PROGRAMA/PROJETO VINCULADO Para cada segmento, identificar a(s) forma(s) de participação: Participantes* Quantidade Bolsista de Extensão do Pibext Bolsista de Extensão mantido por outros recursos Bolsista de Pesquisa Bolsista de Graduação Bolsista de Pós-Graduação Técnico administrativo Participante do público atingido Voluntário externo UFES Professor Aluno participante como voluntário *No caso de bolsistas, lembramos que uma bolsa pode ter sido destinada a um número maior de bolsistas considerando a possibilidade de ocorrência de desligamento e a consequente substituição dos mesmos, durante o desenvolvimento do programa/projeto vinculado.

2 Fase(s) do projeto em que participou: Na concepção No desenvolvimento Na avaliação Na auto-avaliação/avaliação do aluno Na elaboração dos produtos 2.2 PARCERIAS Existem parceiros externos à UFES? Não Sim Identificação do parceiro: Tipo : Instituição Pública Instituição Privada de fins lucrativos Instituição Privada sem fins lucrativos Forma(s) de parceria: 1. Na concepção 2. No desenvolvimento 3. Apoio Logístico 4. No financiamento 5. Na avaliação 6. Na elaboração dos produtos 2.3 ARTICULAÇÃO COM O ENSINO E PESQUISA O programa/projeto vinculado foi gerado a partir de disciplina já existente? Não Sim Qual(is)? Curso(s) O programa/projeto vinculado gerou disciplina no ano vigente? Não Sim Nome da disciplina Tipo : Obrigatria Optativa O aluno recebeu creditação curricular pela participação no programa/projeto vinculado? Não Sim. Como? Por meio de Atividade de Iniciação à Extensão. Por meio de disciplina obrigatória.

3 Por meio de disciplina optativa. Por meio de discussões temáticas. Por meio de participação em eventos promovidos pelo programa/projeto vinculado. Por meio de vivência profissional complementar promovida pelo programa/projeto vinculado. Outra(s) (consideradas pelo Colegiado relevantes para formação do aluno). Qual(is)? O programa/projeto vinculado realiza pesquisa (com projeto formalmente aprovado)? Não Sim Se sim, qual(is)? Cite o(s) nome(s) do(s) projeto(s) de pesquisa. 2.4 INTERDISCIPLINARIDADE (A interdisciplinaridade caracteriza-se por intensas trocas entre áreas de conhecimento, interação de modelos e conceitos complementares, além da integração e convergência de instrumentos e técnicas para uma consistência teórica e operacional que estrutura o trabalho coletivo.) O programa/projeto vinculado tem características interdisciplinares? Não Sim Qual(is) área(s) de conhecimento integra? Como? 3. RESULTADOS DO PROGRAMA/PROJETO VINCULADO NO ANO VIGENTE 3.1 AÇÕES DE EXTENSÃO REALIZADAS PELO PROGRAMA/PROJETO VINCULADO APENAS NO ANO VIGENTE CURSOS Foi(ram) realizado(s) curso(s) de extensão no programa/projeto vinculado? Não Sim Tipo: Iniciação Qualificação profissional Atualização Aperfeiçoamento Nº(s) SIEXBRASIL (separados por vírgula): EVENTOS Foi(ram) realizado(s) evento(s) no programa/projeto vinculado? Não Sim Tipo: Seminário Congresso Ciclo de debates

4 Evento esportivo Espetáculo Exposição Festival Campanha Outro, especifique Nº(s) SIEXBRASIL (separados por vírgula) PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS Foi(ram) realizada(s) prestação(ões) de serviço(s) no programa/projeto vinculado? Não Sim Tipo: Assessoria Consultoria Curadoria Atendimento institucional saúde humana Atendimento institucional saúde animal Exame laboratorial e/ou outro exame complementar Perícia, laudo técnico ou restauração Assistência jurídica e judicial Visita monitorada em espaços de ciências, cultura e tecnologia Depósito patentes, registro de marcas, software, contrato transferência tecnologia, direitos autorais Outra, especifique: Nº(s) SIEXBRASIL (separados por vírgula) 3.2 PUBLICAÇÕES e/ou PRODUTOS ACADÊMICOS DE EXTENSÃO GERADOS PELO PROGRAMA/PROJETO VINCULADO NO ANO VIGENTE O programa/projeto vinculado gerou publicações e/ou produtos? Não Sim Tipo: Livro Capítulo de livro Patente Home Page Artigo em periódico ou trabalho completo em evento Cartilha ou Manual Relatório técnico Jornal Revista Jogo educativo Anais Vídeo, CD, DVD ou Filme CD de áudio ou K7 Produto artístico Programa de TV Programa de Rádio Software Outro, especifique Nº(s) SIEXBRASIL (separados por vírgula)

5 3.3 ALCANCE DOS OBJETIVOS PROPOSTOS PELO PROGRAMA/PROJETO VINCULADO NO ANO VIGENTE Na sua opinião, em que medida o programa/projeto vinculado alcançou os seus objetivos?.não alcançou Alcançou parcialmente Alcançou totalmente Se o programa/projeto vinculado não alcançou ou só alcançou parcialmente seus objetivos, identifique a(s) razão(ões): (poderá ser marcada mais de uma opção): 1.Insuficiência de tempo 2.Falta de recursos 3.Acúmulo de atividades 4.Falta de planejamento 5.Não atingiu o público que pretendia 6.Limites impostos pela instituição/comunidade/público-atingido 7.Demanda mal dimensionada 8.Problemas de infraestrutura 9.Problemas na equipe 10.Outra(s), qual(is)? 4. IMPACTO NO DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA/PROJETO VINCULADO DEVIDO A CONTEMPLAÇÃO COM BOLSA(S) DE EXTENSAO. 4.1 O FATO DO SEU PROGRAMA/PROJETO VINCULADO TER SIDO CONTEMPLADO, NO ANO VIGENTE, COM BOLSA(S) DE EXTENSÃO, GEROU IMPACTO NO DESENVOLVIMENTO DO MESMO? Não Sim 5. OBSERVAÇÕES/SUGESTÕES (Não obrigatório) Parte 2 - QUANTO À PARTICIPAÇÃO DA COORDENAÇÃO 1. O programa permitiu à coordenação do mesmo e do(s) projeto(s) a ele vinculado(s): 1. Ter reconhecida a carga horária dedicada como atividade acadêmica. 2. Receber remuneração extra. Nenhum Minoria Maioria Todos N/A 3. Adquirir conhecimentos técnicos 4. Outro(s):Qual(is)?

6 2. Na sua opinião a coordenação do programa e do(s) projeto(s) a ele vinculado(s): 1. Orientaram satisfatoriamente o trabalho dos alunos. Nenhum Minoria Maioria Todos N/A 2. Incentivaram a autonomia dos alunos. 3. Estimularam o aprendizado dos alunos 4. Dividiram as responsabilidades do programa/projeto vinculado com os alunos. 5. Sobrecarregaram os alunos com atividades do programa/projeto vinculado. 6. Estimularam a troca de experiências e saberes entre os integrantes do programa/projeto vinculado. 7. Acompanharam o desenvolvimento acadêmico dos alunos. 8. Estimularam ações multidisciplinares/interdisciplinares. 9. Estimularam ações articuladas entre extensão, pesquisa e ensino. 10. Articularam as experiências adquiridas no programa/projeto vinculado com a teoria. 11. Articularam ações entre programas e ou projetos. 12. Propiciaram a participação da comunidade/público-atingido no programa/projeto vinculado. 3. Observações e sugestões: (Não obrigatório)

7 Parte 3 - QUANTO À AVALIAÇÃO DO ALUNO PARTICIPANTE DO PROGRAMA/ PROJETO Este formulário deverá ser prenchido para cada bolsista do programa/projeto Todas as questões são obrigatórias, exceto as indicadas. 1. IDENTIFICAÇÃO Nome do Aluno: N.º Matrícula: Curso: Período de participação : / / a / / Carga horária total : horas Tipo de vínculo(s) do aluno com o programa: Bolsista de Extensão do PBEXT Bolsista de Extensão mantido por outros recursos Aluno participante com integralização curricular Aluno participante como voluntário Título do programa/ Projeto: Nº Registro SIEX BRASIL : Nome do coordenador do programa/projeto: Possui programas vinculados?: Orientador: Coordenador do programa Coordenador do projeto Outro 2. PLANO DE TRABALHO DO ALUNO 2.1 O aluno tomou conhecimento do Plano de Trabalho que deveria cumprir no programa/projeto? Sim Não 2.2 Em que medida o Plano de Trabalho estabelecido foi cumprido? Não foi cumprido Foi cumprido parcialmente Foi cumprido totalmente Se o Plano de Trabalho não foi cumprido ou só foi cumprido parcialmente, identifique a(s) razão(ões): 1. Insuficiência de tempo 2. Problemas referentes ao desenvolvimento do programa/projeto vinculado 3. Acúmulo de atividades 4. Falta de orientação

8 5. Reorganização das ações 6. Limites impostos pela instituição/comunidade/público-atingido 7. Falta de empenho do aluno 8. Outra(s). Especificar 3. ENVOLVIMENTO DO ALUNO COM O PROGRAMA/PROJETO 3.1 Com relação ao envolvimento do aluno com o programa/projeto, avalie: 1. Assiduidade 2. Iniciativa 3. Responsabilidade 4. Capacidade de Interação com o público-atingido 5. Participação nas atividades do programa/projeto vinculado 6. Integração com a equipe 7. Capacidade de organização e gerenciamento de rotina Insuficiente Regular Bom N/A 8. Participação em eventos 9. Outro(s), especifique 4 CONTRIBUIÇOES DO PROGRAMA/PROJETO PARA O ALUNO 1. Desenvolver-se do ponto de vista pessoal 2. Desenvolver-se do ponto de vista acadêmico. Como? (poderá ser marcada mais de uma opção): 2.1 Adquirir novos conhecimentos. 2.2 Confrontar a formação acadêmica com a prática. 2.3 Vivenciar ações que integram ensino, pesquisa e extensão. 2.4 Vivenciar práticas político-sociais. 2.5 Perceber a inserção social de sua profissão. 2.6 Ajudar a solucionar problemas identificados. 2.7 Avaliar criticamente seu processo de formação. 2.8 Desenvolver ações multidisciplinares/interdisciplinares. 2.9 Influir na inserção de outros alunos no programa/projeto vinculado Ser autor ou co-autor de publicação ou outro produto acadêmico Conhecer o Plano Nacional de Extensão Conhecer a política de extensão da Universidade Conhecer a política de extensão da Unidade Adquirir capacidade de organização e gerenciamento de rotina Vivenciar a dinâmica de ações interinstitucionais Outro(s), Qual(is)? 5. OBSERVAÇÕES/SUGESTÕES: (Não obrigatório)