Avaliação da eficiência de diferentes protocolos de irrigação na remoção de pasta de hidróxido de cálcio em canais laterais simulados Evaluation of the efficiency of different irrigation protocols in the removal of calcium hydroxide paste in simulated lateral canals Rafaely Martins SILVA1 Gabriella de Souza REZENDE2 Ionara Gabrielly LINO3 Bruna Geovana MARINS4 Taynara Aparecida Maximo RAIMUNDO5 Tereza Cristina Rodrigues da CUNHA6 Mariana Maciel Batista BORGES7 Marco Antonio Hungaro DUARTE8 Jussaro Alves DUQUE9 RESUMO Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar a eficácia de três métodos de irrigação na remoção de medicação intracanal (hidróxido de cálcio + propilenoglicol) de canais laterais simulados. Metodologia: Foram utilizados 30 blocos de acrílico com canais laterais simulados nos terços cervical, médio e apical. Esses canais laterais foram preenchidos com medicação intracanal e divididos em 3 grupos (n=10) de acordo com o protocolo de irrigação utilizado: Grupo 1 Irrigação convencional; Grupo 2 Irrigação ultrassônica passiva; Grupo 3 - Easy Clean. Foram feitos escaneamentos em microtomografia computadorizada após a inserção da medicação e após a aplicação dos protocolos de irrigação. As imagens obtidas foram analisadas e obtido o volume inicial de medicação nos canais laterais e após os métodos de irrigação serem aplicados. Resultados: Na análise do volume inicial de 1 Graduanda em Odontologia pelo Instituto Nacional de Ensino Superior e Pós-graduação Padre Gervásio, Pouso Alegre, Minas Gerais, Brasil rafaelycangere@hotmail.com. 2 Graduanda em Odontologia pelo Instituto Nacional de Ensino Superior e Pós-graduação Padre Gervásio, Pouso Alegre, Minas Gerais, Brasil gabi_srezende@hotmail.com. 3 Graduanda em Odontologia pelo Instituto Nacional de Ensino Superior e Pós-graduação Padre Gervásio, Pouso Alegre, Minas Gerais, Brasil ionara.gaby@hotmail.com. 4 Graduanda em Odontologia pelo Instituto Nacional de Ensino Superior e Pós-graduação Padre Gervásio, Pouso Alegre, Minas Gerais, Brasil marins.geovana@hotmail.com. 5 Graduanda em Odontologia pelo Instituto Nacional de Ensino Superior e Pós-graduação Padre Gervásio, Pouso Alegre, Minas Gerais, Brasil taynara.maximo96@gmail.com. 6 Coordenadora do Instituto Nacional de Ensino Superior e Pós-graduação Padre Gervásio, Pouso Alegre, Minas Gerais, Brasil diretoria@inapos.edu.br. 7 Doutoranda do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, São Paulo, Brasil mmbborges@hotmail.com. 8 Professor titular do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, São Paulo, Brasil mhungaro@fob.usp.br. 9 Doutorando do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, São Paulo, Brasil jussaroduque@usp.br. 1
medicação intracanal nos canais laterais não houve diferença estatística indicando um pareamento das amostras (p>0,05). Na análise entre os grupos, nos terços cervical e médio, o Easy Clean apresentou resultados significativamente melhores do que a irrigação convencional (p<0,05) e sem diferença estatística para a irrigação ultrassônica passiva (p>0,05). Na análise intragrupo todos os grupos apresentaram diferença estatística nos valores antes e após a aplicação dos protocolos de irrigação (p<0,05). Conclusões: Nenhum dos métodos de irrigação foram capazes de remover completamente a pasta de hidróxido de cálcio dos canais laterais simulados, sendo que o Easy Clean apresentou os melhores resultados. Palavras-chave: Endodontia. Irrigação. hidróxido de cálcio. ABSTRACT Objective: The objective of this study was to evaluate the efficacy of three irrigation methods in the removal of intracanal medication (calcium hydroxide + propylene glycol) from simulated lateral canals. Methods: 30 acrylic blocks with simulated lateral canals in the cervical, middle and apical thirds were used. These lateral canals were filled with intracanal medication and divided into 3 groups (n = 10) according to the irrigation protocol used: Group 1 - Conventional irrigation; Group 2 - Passive ultrasonic irrigation; Group 3 - Easy Clean. Computerized microtomography scans were performed after the insertion of the medication and after the application of the irrigation protocols. The images were analyzed and the volume of medication in the lateral canals before and after the irrigation protocols were obtained. Results: In the analysis of the initial volume of intracanal medication in the lateral canals there was no statistical difference indicating a pairing of the samples (p>0.05). In the analysis between the groups, in the cervical and middle thirds, Easy Clean presented significantly better results than conventional irrigation (p<0.05) and no statistical difference for passive ultrasonic irrigation (p>0.05). In the intragroup analysis, all the groups presented statistical difference in the values before and after the application of the irrigation protocols (p<0.05). Conclusions: None of the irrigation methods were able to completely remove the calcium hydroxide paste from the simulated lateral canals, however, Easy Clean showed the best results. Keyword: Endodontics. Irrigation. calcium hydroxide. INTRODUÇÃO A finalidade do tratamento endodôntico consiste em ter acesso em todo o sistema de canais radiculares, assim eliminando micro-organismos, restos de tecido pulpar ali existente e debris dentinários oriundos do preparo químico-mecânico (BYSTROM; SUNDQVIST, 1981). Com isso, a limpeza e a modelagem eficientes são a base de tratamento bemsucedido do canal radicular. Quando bactérias permanecem dentro do sistema de canais radiculares, elas podem proliferar e produzir uma reinfecção. Portanto, a medicação 2
intracanal possui um importante papel de complementar a sanificação, eliminando microorganismos que sobrevivem ao preparo químico-mecânico (KIM et al., 2002). A medicação intracanal mais utilizada na endodontia tem sido a pasta de hidróxido de cálcio devido à sua eficácia antimicrobiana contra a maioria das espécies bacterianas identificadas em infecções endodônticas e a capacidade de inativar toxinas (lipopolissacarídeos) produzidas por bactérias Gram negativas. Além da ação contra microrganismos, o hidróxido de cálcio tem capacidade de induzir a mineralização. Devido a dissociação iônica do hidróxido de cálcio liberando Ca2+ e OH-. Para uma maior eficácia, essa medicação necessita penetrar em toda extensão do canal radicular assim como em áreas de complexidade anatômica como os canais laterais pois sua ação ocorre por contato (ZAND et al., 2017). Entretanto, no momento da obturação, é necessário que toda essa medicação seja removida, pois a permanência da mesma pode causar efeitos negativos na penetração do cimento e, consequentemente, no selamento do sistema de canais radiculares (HOSOYA et al., 2004; KIM et al., 2002). Diante disso, é necessário um método de irrigação eficaz para completa remoção da medicação intracanal. O método de irrigação mais utilizado é a irrigação convencional, onde se utiliza uma seringa e uma agulha. Entretanto, é um método que possui limitações quando se trata da região apical e, além disso, possui dificuldades de fazer com que a solução irrigadora atinja áreas de difícil acesso como os canais laterais. Por estas razões, surgiram novos métodos para melhorar a irrigação do sistema de canais radiculares (DUQUE et al., 2017). Dentre esses métodos pode-se ressaltar a irrigação ultrassônica passiva (PUI) que já é extensamente utilizada. Para isso, utiliza-se um inserto acoplado ao ultrassom o qual, em contato com a solução irrigadora dentro do canal radicular, induz a formação de cavitação e ondas acústicas, melhorando a penetração da solução irrigadora e, consequentemente, a limpeza de áreas complexas (VIVAN et al., 2016). Um dos insertos mais utilizados hoje no Brasil é o Irrisonic (Helse Dental Technology; São Paulo, Brasil) o qual possui diâmetro 0,20 na ponta e conicidade de 0,01. Outro método é o uso de um instrumento de plástico denominado Easy Clean (Easy Equipamentos, Belo Horizonte, Brasil) o qual é acoplado a baixa rotação. Esse instrumento possui um diâmetro 0,25 da sua ponta e conicidade de 3
0,04. Ele é inserido no canal radicular produzindo um intenso turbilhonamento do irrigante melhorando o seu alcance (DUQUE et al., 2017). Diante do exposto, o objetivo desse trabalho foi avaliar, por meio da microtomografia computadorizada, a eficácia da irrigação convencional, irrigação ultrassônica passiva e Easy Clean na remoção de pasta de hidróxido de cálcio em canais laterais simulados. MATERIAIS E MÉTODOS Foram utilizados 30 blocos de acrílico com canais laterais simulados nos terços cervical, médio e apical. Esses blocos foram divididos em 3 grupos de forma aleatória (n = 10), de acordo com os métodos de irrigação propostos para a remoção da pasta de hidróxido de cálcio. Os métodos utilizados foram: Grupo 1 Irrigação convencional; Grupo 2 Irrigação ultrassônica passiva; Grupo 3 - Easy Clean. Preparo dos canais dos blocos de acrílico Inicialmente, foi estabelecido o comprimento real introduzindo uma lima do tipo k nº 10 até a visualização de sua extremidade na saída do canal. Em seguida, foi subtraído 1 mm obtendo dessa forma o comprimento de trabalho. A fim de simular uma condição aproximada do real, cada bloco foi moldado com silicona de condensação (Clonage; DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e inserido em uma mufla metálica no intuito de evitar o extravasamento da solução irrigadora, obtendo dessa forma um sistema fechado. Os canais foram instrumentados utilizando o instrumento R40.06 (Reciproc, VDW, Alemanha), sendo o processo dividido em 3 etapas. Na primeira foi feito o preparo do terço cervical, em seguida do terço médio e por fim, do apical. Entre cada etapa o canal foi irrigado com 3 ml de água destilada utilizando uma seringa e agulha de calibre 30G (NaviTip, Ultradent, Brasil). Ao final foi feita uma irrigação com 5 ml de água destilada. Ao concluir o preparo dos canais, os espécimes foram secos com cones de papel absorvente. Inserção da pasta de hidróxido de cálcio nos canais dos blocos de acrílico A pasta de hidróxido de cálcio foi inserida no canal com auxílio de uma lima tipo K nº 30 e depois agitada com o inserto ultrassônico Irrisonic (Helse Dental Technology; São Paulo, 4
Brasil) acoplado a um ultrassom piezoelétrico (Woodpecker, Shenzen, China), até completo preenchimento dos canais laterais. A pasta foi constituída de pó de hidróxido de cálcio e o veículo foi o propilenoglicol na proporção de 1 grama de pó para 1mL de líquido. Após o preenchimento, os blocos foram mantidos em estufa por 14 dias com umidade de 100% e 37º de temperatura. Protocolos de irrigação Findado o tempo, os blocos foram divididos aleatoriamente em 3 grupos (n=10) de acordo com o protocolo de irrigação: G1: irrigação convencional foram aplicados 6 ml de água destilada durante 1 minuto com auxílio de uma seringa descartável e uma agulha Navitip 30G (NaviTip, Ultradent, Brasil) inserida 2 mm aquém do comprimento de trabalho (CT); G2: Irrigação ultrassônica passiva o canal principal foi preenchido com 2 ml de água destilada e em seguida realizado a agitação de 20 segundos da solução irrigadora com auxílio do inserto ultrassônico Irrisonic acoplado a uma unidade de ultrassom piezoelétrico (Woodpecker, Shenzen, China) na potência 1 da função endodontia. Esse protocolo foi repetido por mais 2 vezes totalizando 6 ml de solução irrigadora e 1 minuto de agitação. O inserto foi inserido 2 mm aquém do CT e mantido nessa posição durante todo o tempo de agitação; G3: Easy Clean o canal principal foi preenchido com 2 ml de água destilada e em seguida realizado a agitação de 20 segundos da solução irrigadora com auxílio do instrumento Easy Clean acoplado a um contra-ângulo acionado na baixa rotação. Esse protocolo foi repetido por mais 2 vezes totalizando 6 ml de solução irrigadora e 1 minuto de agitação. O instrumento foi inserido 2 mm aquém do comprimento de trabalho. Ao final dos protocolos de irrigação, em todos os grupos foi realizado uma irrigação final com 2 ml de água destilada e foram secos com pontas de papel absorvente. Avaliação dos espécimes Após o preenchimento dos canais laterais com a pasta de hidróxido de cálcio e após a aplicação dos protocolos de irrigação, os blocos foram escaneados em microtomografia computadorizada (SkyScan 1174v2, SkyScan, Kontich, Belgium). Para o escaneamento dos blocos de acrílico e captura das imagens foram adotados os 5
seguintes parâmetros, baseados em estudo piloto prévio: potência da fonte de raios X com 50 kv e 800 µa, filtro de alumínio de 0.5mm, com tamanho de pixel de 19.70 µm, com passo de rotação de 1.0 grau e 180 graus de rotação do tubo de raios X/detector, gerando imagens bidimensionais com 1304x1024 pixels. As imagens obtidas no escaneamento foram reconstruídas por meio do software NRecon (NReconv 1.6.4.8, SkyScan, Aartselaar, Bélgica). O software CTAN (CTAN v1.11.10.0, SkyScan) foi utilizado para as medições de volume inicial da pasta de hidróxido de cálcio e após os protocolos de irrigação. A análise se limitou à área de interesse (ROI) para cada amostra que foram os canais laterais nos terços cervical, médio e apical. Análise estatística Os dados obtidos nas análises foram tabulados no programa excel e submetidos ao teste de Shapiro Wilk para verificar a presença ou ausência de normalidade. Constatada a ausência de normalidade, o teste estatístico Kruskal Wallis foi utilizado para a análise entre os grupos e Dunn para a análise intragrupo. O nível de significância utilizado foi de 5%. RESULTADOS Na análise do volume inicial de medicação intracanal nos canais laterais não houve diferença estatística demonstrando que houve um correto pareamento das amostras (p>0,05). Na tabela 1 apresenta os valores absolutos de medicação intracanal nos canais laterais antes e após os protocolos de irrigação, bem como a porcentagem de remoção da pasta que cada protocolo de irrigação obteve. Na análise intragrupo todos os grupos apresentaram diferença estatística nos valores antes e após a aplicação dos protocolos de irrigação (p<0,05). Em relação a comparação entre os grupos, no terço apical não houve diferença estatística (p>0,05). Nos terços médio e cervical, o Easy Clean apresentou resultados significativamente melhores do que a irrigação convencional e melhor do que a irrigação ultrassônica passiva (PUI) no terço cervical (p<0,05). 6
DISCUSSÃO A literatura tem mostrado sobre a necessidade de remoção da pasta de hidróxido de cálcio utilizada como medicação intracanal devido a sua influência negativa na adesão e adaptação dos cimentos obturadores à dentina e interferirem na capacidade de penetração dos cimentos endodônticos, podendo levar a microinfiltração (VILELA et al., 2011). Dessa forma é imprescindível que toda medicação seja removida para que se consiga uma melhor obturação (HOSOYA et al., 2004; KIM et al., 2002). Com isso a modelagem e, principalmente, a limpeza eficiente são a base de um tratamento endodôntico bem-sucedido. Entretanto, sabe-se que a irrigação convencional, que é comumente utilizada, não consegue remover completamente o hidróxido de cálcio dos túbulos dentinários e áreas de complexidade anatômica como os canais laterais. Dessa forma é de extrema importância que haja um método de irrigação efetivo para remover uma maior quantidade de medicação (DUQUE et al., 2016; SILVA et al., 2009). Não há trabalhos na literatura realizando o mesmo tipo de análise do presente estudo a fim de que possa confrontar com os resultados obtidos. Entretanto, estudos onde analisam a penetração de solução irrigadora nos canais laterais e remoção de medicação no canal principal corroboram com os resultados em relação a irrigação convencional que apresentou a menor porcentagem de remoção de medicação intracanal do que os outros grupos (ANDRADE-JUNIOR et al., 2016; DE GREGORIO et al., 2009; KFIR et al., 2017). Em relação ao Easy Clean, com exceção do terço apical, ele obteve resultados de remoção da pasta de hidróxido de cálcio significativamente melhores do que a irrigação convencional corroborando com outros achados na literatura (ANDRADE-JUNIOR et al., 2016, DUQUE et al., 2017). Isso provavelmente ocorreu devido a capacidade desse instrumento de promover um grande turbilhonamento da solução irrigadora tornando-a mais efetiva na remoção da medicação intracanal nos canais laterais. Deve-se salientar que o Easy Clean foi utilizado na baixa rotação baseado no trabalho de Duque et al. (2017) onde os autores observaram uma maior eficiência quando utilizado dessa forma do que em movimento reciprocante, modo esse que é preconizado pelo fabricante. A irrigação ultrassônica passiva, apesar de ter apresentado porcentagem de remoção da medicação intracanal superior a irrigação convencional, não houve diferença estatística 7
entre ambos, contradizendo resultados na literatura onde mostram maior efetividade do PUI em relação a irrigação convencional na penetração da solução irrigadora em canais laterais, remoção de debris em áreas de istmo e medicação intracanal no canal principal (DE GREGORIO et al., 2009; DUQUE et al., 2017; GOKTURK et al., 2017; KFIR et al., 2017). Entretanto, estes trabalhos analisam fatores e regiões diferentes do presente estudo. No presente estudo foi observado uma baixa capacidade de remoção de medicação nos canais laterais para todos os grupos testados. Isso pode ser explicado pelo uso de blocos de acrílico onde, após 14 dias em estufa, a medicação ficou fixada na parede dos mesmos dificultando sua remoção. O uso do bloco de acrílico foi devido ao fato de se conseguir uma padronização dos mesmos evitando dessa forma vieses no estudo. Com relação a análise intragrupo, é possível observar que independente do grupo analisado, todos foram capazes de reduzir o volume de medicamento nos canais laterais de forma significativa. Entretanto, nenhum deles foi capaz de eliminar completamente a pasta de hidróxido de cálcio. CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos, é possível concluir que nenhum dos métodos de irrigação foram capazes de remover completamente a pasta de hidróxido de cálcio dos canais laterais simulados. Dentro dos grupos estudados, o Easy Clean utilizado em baixa rotação foi o que apresentou os melhores resultados. REFERÊNCIAS ANDRADE-JUNIOR, C. V. et al. Efficacy of a new activation device in irrigant penetration into simulated lateral canals. Eur Endod J., v. 1, n. 1, p. 1-5, 2016. ARIAS, M. P. et al. Effect of ultrasonic streaming on intra-dentinal disinfection and penetration of calcium hydroxide paste in endodontic treatment. J Appl Oral Sci., v. 24, n. 6, p. 575-81, Nov./Dec. 2016. BYSTROM, A.; SUNDQVIST, G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res., v. 89, n. 4, p. 321-8, Aug. 1981. DE GREGORIO, C. et al. Effect of EDTA, sonic, and ultrasonic activation on the penetration of sodium hypochlorite into simulated lateral canals: an in vitro study. J Endod., v. 35, n. 6, p. 891-5, Jun. 2009. DUARTE, M. A. et al. Effect of ultrasonic activation on ph and calcium released by calcium 8
hydroxide pastes in simulated external root resorption. J Endod., v. 38, n. 6, p. 834-7, Jun. 2012. DUQUE, J. A. et al. Comparative Effectiveness of New Mechanical Irrigant Agitating Devices for Debris Removal from the Canal and Isthmus of Mesial Roots of Mandibular Molars. J Endod., v. 43, n. 2, p. 326-31, Feb. 2017. GOKTURK, H. et al. Effectiveness of various irrigation protocols for the removal of calcium hydroxide from artificial standardized grooves. J Appl Oral Sci., v. 25, n. 3, p. 290-8, May/Jun. 2017. HOSOYA, N. et al. Effects of calcium hydroxide on physical and sealing properties of canal sealers. Int Endod J., v. 37, n. 3, p. 178-84, Mar. 2004. KFIR, A. et al. Efficacy of self-adjusting file, XP-endo finisher and passive ultrasonic irrigation on the removal of calcium hydroxide paste from an artificial standardized groove. Aust Endod J., p. 1-6, Jun. 2017. KIM, S. K; KIM, Y. O. Influence of calcium hydroxide intracanal medication on apical seal. Int Endod J., v. 35, n. 7, p. 623-8, Jul. 2002. SILVA, J. M. et al. The evaluation of removal of calcium hydroxide using different irrigation methods. Rev Odontol UNESP., v. 38, n. 1, p. 37-43, 2009. VILELA, D. D. et al. Evaluation of interference of calcium hydroxide-based intracanal medication in filling root canal system. J Contemp Dent Pract., v. 12, n. 5, p. 368-71, Sep. 2011. VIVAN, R. R. et al. Evaluation of Different Passive Ultrasonic Irrigation Protocols on the Removal of Dentinal Debris from Artificial Grooves. Braz Dent J., v. 27, n. 5, p. 568-72, Sep./Oct. 2016. ZAND, V. et al. Comparison of the Penetration Depth of Conventional and Nano-Particle Calcium Hydroxide into Dentinal Tubules. Iran Endod J., v. 12, n. 3, p. 366-70, Summer 2017. 9
Tabela 1 - Valores da mediana, mínimo e máximo do volume (mm3) de medicação intracanal nos canais laterais antes e após a aplicação dos protocolos de irrigação e o valor da porcentagem de remoção da medicação de cada grupo. Letras minúsculas diferentes indicam diferença estatística dentro do mesmo grupo (p<0,05). CONVENCIONAL PUI EASY CLEAN Pré apical 0,540a (0,282-0,690) 0,466a (0,310-0,629) 0,450a (0,116-0,547) Pós apical 0,447b (0,206-0,564) 0,389b (0,233-0,604) 0,379b (0,070-0,441) Pré médio 0,462a (0,233-0,550) 0,392a (0,202-0,503) 0,341a (0,229-0,510) Pós médio 0,398b (0,019-0,498) 0,368b (0,183-0,475) 0,280b (0,163-0,424) Pré cervical 0,419a (0,285-0,531) 0,433a (0,259-0,616) 0,379a (0,222-0,502) Pós cervical 0,398b (0,249-0,522) 0,387b (0,244-0,557) 0,284b (0,144-0,419) % remoção apical 15,51A (0-36,68) 18,37A (0-49,57) 17,98A (0-42,44) % remoção médio 5,25A (0-45,62) 13,27AB (0-91,85) 17,83B (0-56,08) % remoção cervical 6,39A (0-39,56) 7,21A (0-35,42) 21,96B (9,35-62,01) Letras maiúsculas diferentes indicam diferença estatística entre os grupos (p<0,05). Figura 1 - Imagem microtomográfica representando antes e após a aplicação dos métodos de irrigação utilizados na remoção da medicação intracanal Irrigação convencional, irrigação ultrassônica passiva (PUI) e Easy Clean. 10