3 TERAPIA CELULAR: SONHOS E REALIDADE

38 3 TERAPIA CELULAR: SONHOS E REALIDADE

A utilização terapêutica de células-tronco é uma das formas mais promissoras de tratamento de muitas doenças. No entanto, valer-se de tais procedimentos ainda desperta polêmica, pois o assunto envolve questões éticas. Neste capítulo, veremos as potencialidades de utilização da terapia com células-tronco nos transplantes de medula óssea e no reparo de órgãos e tecidos danificados. TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA O transplante de medula óssea surgiu da seguinte idéia: como todas as células do sangue e do sistema imunológico são originadas a partir de células-tronco presentes na medula dos ossos, caso haja algum dano ou problema com esse sistema em uma pessoa, pode-se substitui-lo por um sistema saudável. + parasaber m ais As primeiras tentativas científicas de utilização da medula de indivíduos saudáveis para recompor a função perdida por uma medula doente começaram no final da Segunda Guerra Mundial, com vítimas de acidentes na produção de bombas atômicas. + O transplante é indicado para o tratamento de várias doenças graves que afetam as células do sangue, como anemia aplásica grave (doença em que não há formação das células sangüíneas), algumas doenças hereditárias (talassemias) e vários tipos de leucemias (leucemia mielóide aguda, leucemia mielóide crônica, leucemia linfóide aguda). Os pacientes devem ser tratados com altas doses de quimioterápicos e radiação para eliminar as células da medula óssea doente. Esse procedimento é delicado, pois faz com que o número de células sangüíneas seja dramaticamente reduzido. O tecido sadio de um doador é então introduzido através de uma veia do receptor e as células migram para a medula. Se o transplante tiver sucesso, em um mês a função da medula será restabelecida. 39

O transplante pode ser autogênico, quando as células-tronco do doador são provenientes do próprio indivíduo que as receberá, ou alogênico, quando as células-tronco são provenientes de um outro indivíduo. TRANSPLANTE AUTOGÊNICO No caso de transplantes de células-tronco autogênicas não há barreiras imunológicas, uma vez que as próprias células do indivíduo são reintroduzidas. Para viabilizar esse procedimento é necessário que o indivíduo, apesar de doente, tenha um número suficiente de células-tronco sadias. São duas as principais preocupações nos transplantes autogênicos: a obtenção de um número suficiente de células sadias e a eliminação completa das células cancerosas presentes no organismo do doente. Há várias técnicas sendo desenvolvidas para essa finalidade, inclusive o uso de drogas especificamente testadas para agir sobre células cancerosas, sem efeito sobre as células sadias. TRANSPLANTE ALOGÊNICO fiqueligado As células do sangue apresentam em sua superfície proteínas específicas, codificadas por um conjunto de genes conhecidos como Complexo Principal de Histocompatilidade MHC (Major Histocompatibity Complex). Essas proteínas funcionam como antígenos, ou seja, induzem à formação de anticorpos, se transferidas para outro organismo. Nos seres humanos, esses antígenos são denominados HLA (Human Leukocyte Antigen) e como alguns desses genes possuem mais de 40 alelos diferentes, variam muito entre indi- 40

víduos, sendo iguais no caso de gêmeos idênticos. Quanto mais aparentados forem dois indivíduos, mais alelos do MHC eles terão em comum. Quando células são retiradas de um doador e transplantadas em um receptor não gêmeo, vários desses antígenos HLA são diferentes. O sistema imunológico do receptor considera essas células como estranhas e tenta matá-las, e as células do doador também tentam eliminar as células do receptor. É aí que se dá o processo de rejeição. Antes que o transplante ocorra, os tecidos do receptor e do doador em potencial devem ser analisados para verificar a compatibilidade, ou seja, o grau de semelhança, dos antígenos HLA. Porém, como não é fácil encontrar um doador compatível, muitas vezes são realizados transplantes em + parasaber m ais A probabilidade de se encontrar um doador compatível entre irmãos é de 35%, mas este número cai para 0,0001% entre doadores não aparentados. + que a compatibilidade HLA entre doador e receptor é parcial. O grau de disparidade entre os antígenos da superfície celular do doador e do receptor vai determinar a intensidade das reações de rejeição, que podem ser minimizadas com medicamentos. Quando não há acesso a um doador compatível, a solução é procurar em Bancos de Doadores de Medula. Nesses bancos, voluntários de todo o mundo são cadastrados e têm seus antígenos HLA determinados. No Brasil, há um Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (Redome), que coordena a pesquisa de doadores, sendo que até o ano de 2004 mais de quatro mil pessoas tinham sido beneficiadas por esses transplantes no país. 41

fiqueligado Como são obtidas as células-tronco para transplante de medula óssea? 1. As células são retiradas da medula do doador: O doador é anestesiado e submetido a múltiplas punções, com agulhas, nos ossos posteriores da bacia. Uma pequena parte da medula é aspirada. Coleta de medula óssea vermelha formadora das células do sangue. 2. As células são retiradas do sangue circulante: Um pequeno número de células-tronco está presente no sangue circulante. A administração de certas drogas estimula a saída de parte dessas células da medula, aumentando assim seu número na circulação. É possível, então, coletar a quantidade necessária de células-tronco fazendo com que o sangue do doador circule por uma máquina que retira especificamente as células desejadas. 42

3. As células-tronco são extraídas do sangue do cordão umbilical e da placenta: O cordão umbilical é um órgão que liga o feto à placenta e lhe assegura a nutrição por meio de vasos sangüíneos durante a gestação. Imediatamente após o parto, o cordão é pinçado, para impedir que o sangue contido em seu interior se perca, e o sangue é retirado com o auxílio de uma agulha. As células vermelhas do sangue são coletadas e a amostra é congelada e armazenada por até 15 anos, sem que haja perda da qualidade das células-tronco. Este é um procedimento simples e que permite a obtenção de células a partir de um órgão que em geral era descartado. Coleta de sangue de cordão umbilical. O uso de células-tronco do sangue de cordão umbilical em transplantes é mais vantajoso do que o de medula óssea, por vários motivos: elas se implantam mais eficientemente, são mais tolerantes à incompatibilidade entre receptor e doador, têm disponibilidade imediata e há possibilidade de realização do transplante sem que o doador seja submetido a qualquer tipo de procedimento cirúrgico. A facilidade de coleta e da análise prévia de antígenos HLA estimulou a criação de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical no Brasil, também coordenados pelo Redome. 43

AS CÉLULAS-TRONCO E AS POSSIBILIDADES DE REPARO DOS TECIDOS DANIFICADOS Até pouco tempo atrás, sabia-se da existência de células-tronco em um número reduzido de tecidos do organismo adulto: as células-tronco hematopoéticas geradoras de todos os tipos de células do sangue; as células-tronco gastrintestinais associadas à regeneração do revestimento gastrintestinal; as células-tronco responsáveis pela renovação da camada epidérmica da pele e as células precursoras dos espermatozóides (espermatogônias). Acreditava-se que as células-tronco do adulto estivessem relacionadas apenas à reposição de células dentro do mesmo tecido de origem, mas descobertas recentes apontaram sua surpreendente capacidade de se transformar em outros tipos de tecidos e de reparar tecidos danificados. fiqueligado Células-tronco hematopoéticas Células-tronco hematopoéticas cultivadas em laboratório podem se diferenciar em células de outros tecidos, tais como fígado, intestino, pele, músculo cardíaco, e talvez, células nervosas. Embora se saiba da existência dessas diversas possibilidades de diferenciação, a maneira como isso ocorre ainda não está clara. Por isso, pesquisadores no mundo inteiro buscam compreender os mecanismos envolvidos na diferenciação celular. 44

+ parasaber m ais Outra fonte de pesquisas interessante é o tratamento de infartos do miocárdio. Nestes casos, há morte de parte do tecido cardíaco e as células remanescentes não são capazes de reconstituir o tecido morto. Experimentos indicam que as células-tronco hematopoéticas introduzidas são capazes de migrar para áreas doentes e de originar novas células de músculo cardíaco e de vasos sangüíneos. + Doenças que poderão ser tratadas com terapia de célula-tronco. doenças neurológicas doenças cardíacas lesões na medula espinhal diabetes doenças do sangue queimaduras 45

O uso de células-tronco pode auxiliar na recuperação de diversas doenças, pois certamente levará ao desenvolvimento de células para uso em transplantes. Estratégias de obtenção de células-tronco para utilização em pesquisa de terapias. A Obtenção de linhagem de células-tronco a partir de um embrião B Obtenção de uma linhagem de células-tronco por meio de clonagem terapêutica C Obtenção de linhagem de células-tronco a partir de tecido adulto embrião na fase de blastocisto união do óvulo e do espermatozóide em laboratório a massa interna de células é isolada uma única célula é isolada o núcleo de uma célula-ovo é removido e células adultas são extraídas de um doente a célula é introduzida em meio de cultura a célula-tronco é extraída da medula de camundongo as células da pessoa doente são cultivadas em um meio de cultura especial capaz de reverter a diferenciação a célula se divide, formando uma linhagem celular a célula é colocada em meio de cultura a aplicação de um estímulo elétrico induz à fusão do núcleo da célula doadora com a célula-ovo anucleada* a linhagem de células-tronco é cultivada em meio de cultura especial para células sangüíneas a célula divide-se, formando uma linhagem celular forma-se um embrião geneticamente idêntico ao do doador a célula-ovo é induzida a dividir-se as células-tronco se diferenciam em células sangüíneas * Como alternativa, o núcleo da célula adulta do doador pode ser diretamente injetado na célula-ovo. 46

Neste quadro esquemático são apresentadas três maneiras de obtenção de células-tronco em laboratório, a partir de células-tronco embrionárias ou de adultos. Na possibilidade apresentada na coluna A do esquema, as células-tronco são obtidas a partir de um embrião em fase inicial de desenvolvimento, quando ele possui cerca de 200 células (blastocisto). O uso dessas células tem gerado muita polêmica, pois impede o desenvolvimento do embrião. Uma fiqueligado Clonagem terapêutica Embora se utilize a palavra clonagem, isto não significa que se deseja obter um organismo clonado, mas sim as células-tronco embrionárias da fase do blastocisto. Para a obtenção de um organismo inteiro clonado seria necessário que o embrião no início do desenvolvimento fosse implantado no útero de uma mulher. Neste caso, a clonagem seria reprodutiva e não terapêutica. proposta seria a de utilizar os embriões humanos excedentes produzidos por fertilização in vitro (em laboratório) e que seriam descartados.?respondaessa Estima-se que existam cerca de 20 mil embriões (blastocistos) congelados em clínicas de reprodução assistida e que, se não usados, talvez sejam descartados. Questões para debate: Você acha ético utilizar estes embriões para a obtenção de células-tronco que poderão ser usadas na terapia de doentes? Você acha que um embrião em estágio inicial de desenvolvimento pode ser considerado um novo indivíduo? Na coluna C do esquema, as células-tronco são obtidas a partir do tecido de um organismo adulto. Mas, se as células-tronco do adulto são tão versáteis, por que não trabalhar somente com estas e deixar as embrionárias? A resposta não é tão simples: as célulastronco do adulto são raras e muito difíceis de serem obtidas nos tecidos onde ocorrem. Como, logo após o seu estabelecimento em laboratório, elas perdem a capacidade de se dividir e se diferenciar, ainda não se sabe se as células-tronco do adulto serão as substitutas perfeitas das células-tronco embrionárias. A situação ideal para a terapia celular seria estabelecer um procedimento para substituir qualquer tipo de tecido lesado ou doente. Para isso, é necessário que se descubra qual o verdadeiro potencial e quais as limitações das células-tronco embrionárias e de adultos. Somente através da discussão da sociedade, que deve estar ciente dos riscos e benefícios de tais atividades, podemos chegar a um consenso sobre a utilização responsável e ética dos procedimentos utilizados. A possibilidade apresentada na coluna B do esquema possibilita a criação de células-tronco que são geneticamente idênticas às da pessoa que as doou. As células obtidas desta maneira podem ser empregadas no tratamento de doenças sem que haja problemas de incompatibilidade de tecidos. Esse método de obtenção de células-tronco é denominado clonagem terapêutica. 47

TRABALHANDO COM O TEMA EM SALA DE AULA ATIVIDADE 1 DEB ATE: O SUPER-HOMEM E AS CÉLULAS-TRONCO EMBRIONÁRIAS Em outubro de 2004 morreu Christopher Reeve, ator que ficou famoso principalmente pelo seu papel de Super-Homem no cinema. Aquele que era símbolo de vigor e juventude teve a sua força precocemente roubada por um acidente, a queda de um cavalo que o deixou tetraplégico. O ator dedicou suas energias a convencer as autoridades sobre a impor tância de pesquisas que pudessem promover a reabilitação de pessoas acidentadas como ele, principalmente as pesquisas com células-tronco embrionárias. Estas pesquisas ficaram comprometidas no Estados Unidos, em conseqüência da legislação que proíbe o financiamento das mesmas com verbas públicas. O presidente norte-americano George W. Bush sempre se manifestou contra as pesquisas com células embrionárias humanas por motivos religiosos. O Brasil também vive esse debate, atualmente. O projeto da Lei de Biossegurança, cujos pontos principais são a regulamentação da produção de alimentos transgênicos e da pesquisa com células-tronco embrionárias foi aprovado no Senado e no Congresso e deve ser sancionado pelo presidente da República. O projeto permitirá que células-tronco possam ser obtidas de embriões humanos produzidos por técnicas de fertilização in vitro, desde que estejam congelados há pelo menos três anos. Neste caso, essas células poderão ser utilizadas para fins de pesquisa de novos tratamentos. Você pode sugerir aos alunos um debate diferente: com dramatização. De preferência, escolha, com eles, papéis polêmicos (mas com base na realidade), para estimular a discussão. Isso pode ser feito da seguinte forma: a. Divida a turma em vários grupos (de três ou quatro alunos, por exemplo) e informe o tema: Projeto de lei para aprovação de pesquisas com células-tronco obtidas de embriões congelados. b. Cada grupo deverá assumir o papel de um personagem no debate: médicos, religiosos (pastor, padre ou rabino, por exemplo), advogados, mães de afetados por doença hereditária neurológica grave e progressiva, indivíduos tetraplégicos em virtude de acidentes, professores, jornalistas, entre outros. 48

c. Para estimular a discussão, peça que, antes do debate, os alunos façam uma pesquisa sobre o assunto e pensem como cada um dos personagens se comportaria e quais idéias defenderia. d. Depois que os grupos de alunos tiverem estudado bem seus papéis e os argumentos que serão utilizados no debate, reorganize-os nos grupos e peça que cada grupo exponha as suas idéias, interpretando o papel preestabelecido (de médico, religioso, advogado etc.). Dica s Para o debate acontecer em sala de aula, a organização é muito importante. Determinar um tempo de fala é fundamental. Durante a exposição de um grupo, você pode fazer anotações das idéias principais no quadro. O respeito às diferentes opiniões deve ser uma regra nesse tipo de atividade. Pontos para estimular o debate 1. Quando um indivíduo tem morte cerebral, mas os seus órgãos ainda estão funcionando, diversos órgãos podem ser retirados e doados para transplantes. Vocês acham que este indivíduo ainda pode ser considerado vivo? 2. No processo de obtenção de células-tronco do blastocisto, o mesmo é destruído, não sendo mais capaz de originar um embrião. Você considera ético esse procedimento? 3. Um dos efeitos contraceptivos do DIU (Dispositivo Intra-Uterino) é impedir a implantação de um embrião poucas horas após a fertilização, ou seja, na fase do blastocisto. Se um dos argumentos contra o uso das células-tronco embrionárias é que se está tirando uma vida, como vocês vêem o uso do DIU? 4. Na ausência de uma lei aprovada regulamentando o assunto no país, o Conselho Federal de Medicina proíbe o descarte, nas clínicas de fertilização in vitro, dos embriões congelados, ainda que os pais não desejem mais implantá-los. 5. Ao contrário do que as notícias de jornal e revistas possam sugerir, o uso das células-tronco embrionárias em pesquisa não significa a cura imediata nem tratamento para todos os tipos de doenças. 6. Nos Estados Unidos, pesquisas com células-tronco obtidas de embriões estão proibidas de receber financiamento de instituições que operam com verbas públicas. No entanto, tais pesquisas são permitidas se financiadas com verbas privadas. 49

e. Após a exposição de todos os alunos, perguntas podem ser feitas de um grupo para o outro. f. Ao final, promova uma discussão-síntese com o grupo, buscando problematizar as posições de cada um. Pergunte se alguém não gostou de interpretar um papel e o porquê. Apesar de difícil, seria interessante que os alunos chegassem a um consenso. BIBLIOGRAFIA SUGERIDA Para saber mais sobre transplantes de medula óssea consulte Jornais e Revistas Revista Época Edição 356, 14/03/2005 A polêmica do cordão: o Ministério da Saúde alerta para a ilusão de guardar cordão umbilical para uso da própria criança Valéria Blanc Link: http://revistaepoca.globo.com/epoca/0,6993,ept928441-1664,00.html Jornal Folha de S. Paulo 15/12/2004 Transplante de órgãos bate recorde no Brasil Links Instituto Nacional do Câncer Transplante de medula: INCA amplia busca internacional por doadores http://www.inca.gov.br/releases/press_release_view.asp?id=126 Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME) http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=677 Folha de S. Paulo Online Sangue umbilical pode curar leucemia também em adultos Agência Lusa http://www1.folha.uol.com.br/folha/ciencia/ult306u12681.shtml Associação da Medula Óssea http://ameo.braslink.com/duvidas.htm 50

Para saber mais sobre o uso de células-tronco em terapias Links Com Ciência Aplicações terapêuticas das células-tronco: perspectivas e desafios - Claudio L. Lottenberg e Carlos A. Moreira-Filho http://www.comciencia.br/reportagens/celulas/13.shtml Folha de S. Paulo Online Célula-tronco não é panacéia, diz cientista Claudio Angelo http://www1.folha.uol.com.br/folha/ciencia/ult306u12280.shtml Agência FAPESP Novas abordagens da terapia celular Washington Castilhos http://www.agencia.fapesp.br/boletim_dentro.php?id=2952 Fundação Oswaldo Cruz Questões científicas para a reflexão ética - Mario Toscano de Brito Filho http://www.dbbm.fiocruz.br/ghente/publicacoes/limite/reflexao_etica.htm 51