A importância da fisioterapia utilizando a drenagem linfática associada a cinesioterapia no tratamento pós operatório de mastectomia

1 A importância da fisioterapia utilizando a drenagem linfática associada a cinesioterapia no tratamento pós operatório de mastectomia Franknádia Guilherme da Silva 1 nadia_ppfninas@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Dermato Funcional Faculdade Ávila Resumo O estudo tem por objetivo discutir a importância da fisioterapia no atendimento das mulheres mastectomizadas. O presente estudo foi elaborado pautado nos seguintes objetivos, geral: analisar os benefícios da drenagem linfática no pós operatório de mastectomias e por objetivos específicos: estudar a fisiopatologia do câncer; identificar os fatores que favorecem o aparecimento do câncer; conhecer as diversas formas de intervenção fisioterápica e entender o mecanismo da drenagem linfática manual no atendimento a estes pacientes. Metodologicamente o presente estudo é uma revisão literária sobre drenagem linfática associada à cinesioterapia e teve como corte metodológico os artigos científicos publicados nos anos de 2000 a 2010, nas bases de dados do scielo, bireme, livros e revistas voltadas para a área de fisioterapia. Espera-se que a pesquisa contribua de forma significativa para acadêmicos e profissionais que atuam na área e áreas afins. Os autores pesquisados foram unânimes em apontar que a cinesioterapia e a drenagem linfática manual viabilizam uma recuperação mais rápida, pois restaura funções, sendo amplamente indicado para pacientes mastectomizadas. Palavras-Chave: Câncer de mama; Tratamento fisioterapêutico; Drenagem linfática; Cinesioterapia. 1.Introdução O Câncer é uma alteração que ocorre no código genético das células tornando-as doentes ou cancerígenas. Tal patologia se reveste num caso de saúde pública em função do número crescente de casos. No Brasil a cada 36 minutos morre uma vítima de câncer de mama. Há cada 50 mil novos casos registrados no país 70% são detectados em estágios avançado, onde na maioria das vezes resulta em mutilação e morte do paciente. Apesar das campanhas massivas na luta contra o câncer os índices crescem de forma alarmante em todo mundo e de acordo com Noronha (2008) a sobrevida média para estes pacientes após 5 anos é de 61%. O câncer de mama é o vilão que mais mata mulheres no país e o segundo em incidência no Amazonas. Este fato aponta para a necessidade de programas que estimulem o diagnóstico precoce da doença. O estudo tem por objetivo discutir a importância da fisioterapia no 1 Pós-graduando em Dermato Funcional. 2 Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 atendimento das mulheres mastectomizadas. O presente estudo foi elaborado pautado nos seguintes objetivos: geral: analisar os benefícios da drenagem linfática no pós operatório de mastectomias e por objetivos específicos: estudar a fisiopatologia do câncer; identificar os fatores que favorecem o aparecimento do câncer; conhecer as diversas formas de intervenção fisioterápica e entender o mecanismo da drenagem linfática manual no atendimento a estes pacientes. Não existe a pretensão de esgotar sobre o tema, todavia, existe a necessidade de aprofundar sobre os fatores que contribuem para o surgimento do câncer de mama e juntamente com as causas elaborar possíveis soluções que venham contribuir para melhoria de qualidade de vida das mulheres acometidas por essa patologia. A pesquisa se justifica por promover um entendimento acerca do distúrbio em questão, expandindo informações pertinentes ao assunto e fornecendo subsídios para os profissionais que atuam na área. Este trabalho assume grande relevância social à medida que pretende desvelar a atuação do profissional de fisioterapia na área de dermato funcional nas ações de prevenção e de acompanhamento as mulheres portadoras de câncer de mama. 2.Material e métodos Este estudo caracteriza-se por uma revisão sistemática da literatura, e para esta investigação foi utilizado o método crítico dialético através do uso de bibliografias. Para a realização da investigação teórica, foram utilizados livros, revistas, periódicos, jornais e materiais obtidos em web-sites caracterizando assim esta pesquisa como bibliográfica, que consiste como expõem Marconi e Lakatos (2002:65) um trabalho de consulta a fontes de acesso público, como livros, revistas e outras publicações. Para a revisão foram selecionados artigos de ordem científica publicados da base de dados da scielo, bireme, revistas cientificas, nos anos de 2000 a 2010, utilizando como palavras chave: Câncer de mama; Fisioterapia; Linfedema; Drenagem linfática. Nas bibliografias foram pesquisados assuntos voltados para a drenagem linfática manual com objetivo de avaliar a eficácia desse tipo de recurso terapêutico na referida patologia. A pesquisa obedeceu as seguintes fases: identificação das fontes de coleta bibliográfica; seleção do material bibliográfico, considerando sua pertinência com o tema e o enfoque a ser dado à pesquisa; leitura e fichamento do material selecionado para ideias mais relevantes que subsidiaram teoricamente a pesquisa; elaboração do artigo. 3.Contextualizando o câncer De acordo com Kligerman (2000) na atualidade o câncer de mama tornou-se um problema de saúde pública no Brasil. É o tipo de câncer que mais acomete as mulheres nas regiões Sul e Sudeste, além de ser o tipo de maior índice de mortalidade no Brasil, exceto na região Norte. Alguns autores associam a doença às mudanças de hábitos de vida como o sedentarismo, alimentação, estresse e fatores hormonais (LOPES, 1996). Dethlefsen & Dahlke (1983) em seus estudos destacam que o estresse e emoções reprimidas podem causar desequilíbrios sobre o corpo, pois vão transmitir padrões de informações que se expressam no corpo físico. Destaca, a doença é resultante de um desequilíbrio do ser e não somente do corpo, cuja função é levar à consciência aspectos rejeitados pelo homem, que permanecem dissociados da consciência e vão ser armazenadas na memória do corpo. O câncer de mama é o tipo de tumor mais comum nas mulheres sendo a segunda causa de morte por câncer em mulheres, seguida do câncer de pulmão. Os homens também podem desenvolver câncer de mama, porém é raro, constituindo menos de 1% dos casos de câncer de mama. Se diagnosticado em fases iniciais, o câncer de mama tem ótimas chances de cura,

3 com uma sobrevida de 5 anos de 97%. Mesmo quando o diagnóstico não é tão precoce, novas terapia tem possibilitado muitas mulheres viver com a doença e apresentar uma boa qualidade de vida. Ao longo do tempo, os registros de câncer têm enfrentado sérias dificuldades de recursos humanos, materiais e financeiros para garantir sua continuidade operacional. Estas dificuldades resultaram em descontinuidade, comprometendo as bases de dados tanto em interrupções em suas séries históricas como em qualidade e cobertura. Paralelamente aos problemas ocorridos, tem-se verificado um aumento progressivo, e também linear, das taxas de incidência dos tumores em mulheres, principalmente em mulheres na fase de menopausa, como acrescenta Neiva (2003, p.146): "o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres, sendo registrados um alto percentual de mortes decorrente a esse tipo de câncer". "Câncer é a denominação para um conjunto de mais de cem doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se metástase para outras regiões do corpo" (INCA 2000). Os determinantes causas de câncer são variados, podendo tanto ser externos ou internos ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. No que se referem às causas externas, estas se relacionam com o meio ambiente e com os hábitos ou costumes próprios de um ambiente sócio-cultural. Em relação às causas internas, estas são, na maioria das vezes, geneticamente prédeterminadas, estão ligadas à capacidade do organismo de defender-se das agressões externas. De todos os casos, 80% a 90% dos cânceres estão associados a fatores ambientais. Na maioria dos casos os sintomas do câncer resultam de doenças secundárias. A maioria dos cânceres apresenta-se localizados em locais bem profundos do corpo humano. O Guia de Saúde da Familiar (2001, p.20) "explica que os cânceres encontram-se alojados profundamente no corpo e somente uma minoria pode ser sentida no exame médico, e raramente pelo paciente". Entretanto, o câncer de mama palpável são os nódulos ou tumores no seio, acompanhado ou não de dor mamaria, podendo surgir ainda alterações na pele que recobre a mama e nódulos palpáveis na axila. A cura do câncer de mama não deve se basear somente na recuperação biológica, mas também no bem estar e na qualidade de vida. 3.1 Estrutura da mama O seio ou mama é composto principalmente de tecido gorduroso (fig.1). Dentro da gordura existe uma rede de lobos, os quais são compostos por vários lóbulos pequenos que contém glândulas produtoras de leite. Pequenos ductos ligam as glândulas, lóbulos e lobos e levam o leite para o mamilo localizado no centro da aréola. Vasos sanguíneos e linfáticos percorrem toda a mama para nutrir as células e drenar seus resíduos. Figura -1 Fonte http://www.mentorcorp.com/global-pt/breast-reconstruction/mastectomy-anatomy.htm - acesso em 04/10/10

4 3.2 Diagnóstico Os tumores de mama crescem em velocidades diferentes, mas alguns oncologistas estimam que o tumor dobre de tamanho a cada 100 dias. Como o câncer se inicia de uma célula anormal, com esta velocidade de crescimento ela não se torna palpável durante vários anos. O quadrante súpero-lateral da mama contém a maior porção de tecido glandular e é o local de maior incidência de tumores mamários (GARDNER, et al, 1988). De acordo com Giuliano (1996), os focos de câncer são descobertos com maior freqüência pela paciente e com menor freqüência pelo médico durante o exame de rotina da mama. As anormalidades impalpáveis são melhores detectadas pela mamografia de triagem, que é cada vez mais freqüentemente utilizada. A ondulação da pele, a retração da papila ou a erosão cutânea geralmente estão evidentes, mas estes são sinais da doença em um estado avançado. A palpação dos nódulos é mais fácil em mulheres idosas com mamas mais gordurosas que em mulheres mais jovens com mamas mais densas. A palpação de uma massa mamária evidente deve ser considerada um possível carcinoma, sendo a biópsia essencial para o diagnóstico. Aproximadamente 30-40% das lesões consideradas malignas se mostrarão benignas ao exame histológico. Inversamente 20-25% das que são consideradas benignas mostram-se malignas na biópsia (GIULIANO, 1996). Em 70 a 80% dos casos, a mulher encontra uma massa endurecida e circunscrita na mama. O diagnóstico de câncer é praticamente certo quando essa massa estiver aderida à pele ou aos músculos profundos, ou quando houver edema da pele ou retração do mamilo (HENNEY E DEVITA, 1988). Inicialmente, o diagnóstico e o tratamento eram procedimentos que andavam juntos. Numa paciente com suspeita de câncer de mama era realizada uma incisão sob anestesia geral com a análise do tumor feita por biópsia. Se o câncer fosse confirmado, era realizada uma mastectomia imediatamente, e a mulher, ao acordar, enfrentava o diagnóstico de câncer e a perda de sua mama. Atualmente, o diagnóstico e tratamento são procedimentos separados. A biópsia por agulha sob uma anestesia local permite o diagnóstico da paciente sem estar hospitalizada. Se o câncer for detectado, a paciente e o médico podem discutir sobre as opções de tratamento. O diagnóstico de câncer de mama necessita de confirmação tecidual. Essa confirmação é feita geralmente por biópsia excisional (retirada da massa inteira), aspiração por agulha fina (FNA) a qual é útil para verificar a malignidade do tumor, mas necessita de confirmação histológica formal. Pode ser usada ainda a biópsia por agulha de Core, que se for positiva para a neoplasia, pode ser considerada como diagnóstico definitivo de câncer. As biópsias por agulha Core podem distinguir câncer invasivo dos não invasivos(harken e MOORE, 1999). Uma mamografia deve preceder qualquer procedimento de biópsia para que seja evitada alguma distorção na mama. As imagens da mama descartam lesões contralaterais e múltiplos focos na mama ipsilateral, e algumas vezes é feita à biópsia se a área de interesse foi de fato retirada (BENNET e PLUM, 1997). Após os 40 anos de idade, a mulher deve realizar uma mamografia anual para descarte de câncer de mama ou para detectá-lo o mais precoce possível, o que acarreta uma redução de 25 a 30% na possibilidade de morte devido ao câncer de mama (LIPPMAN et all, 1998). Com o aperfeiçoamento tecnológico da mamografia, da radiografia digitalizada, o uso de incidências ampliadas e a maior habilidade na interpretação, associadas a técnica diagnósticada mais modernas, é esperado que se identifique os cânceres de mama de forma mais confiável e precoce (LIPPMAN et al., 1998). 3.3 Anatomia patológica do câncer de mama

5 De acordo com Bevilacqua et al. (1998), embora o processo neoplásico ainda não esteja completamente explicado, este se inicia por dano ao ácido desoxirribonucléico (DNA). Após o dano as células adquirem um genoma anômalo, multiplicam-se e se agregam formando um foco tumoral primitivo, este aumento da população celular neoplásica dá origem ao tumor primitivo. As células malignas multiplicam-se incontroladamente e mostram morfologias variáveis desde indiferenciação até diferenciação relativa. Assim, quanto mais diferenciado o tumor, menos mitose apresentará e vice-versa. Estas células neoplásicas não apresentam um tempo de vida predeterminado, podendo viver indefinidamente. Não apresentam capacidade de adesão, destacando-se facilmente, assim facilitando metástases. O ciclo metastático inicia-se com o deslocamento de células neoplásicas do tumor primitivo, penetrando nos vasos sanguíneos e linfáticos e então se aderindo a outros tecidos iniciando a proliferação de células neoplásicas, as quais liberam o fator de angiogênese tumoral que produz uma neovascularização assegurando a nutrição do tumor metastático. De acordo com Orikassa e Brito (2006) ao crescer no interior da mama o carcinoma invade os linfáticos e as células neoplásicas são impulsionadas através do fenômeno de embolização e permeação. A proliferação é perpetrada para a cadeia axilar, cadeia supraclavicular e cadeia mamária interna. Essa dispersão por via linfática ocorre geralmente nos linfonodos axilares do mesmo lado da mama afetada produzindo depósito metastáticos através da corrente sanguínea, podendo implantar-se em diversos setores do organismo. Os locais mais frequentes das metástases são os linfonodos da axila, do fígado, dos ossos, da pele e dos pulmões, ao passo que os linfonodos menos frequentemente acometidos são os das suprarrenais, rim, ovários, baço e tireóide (HENNEY e DEVITA, 1988). A predisposição genética e fatores ambientais têm grande influência na incidência do câncer. As unidades anatômicas da mama feminina são formadas por pequenos, médios e grandes ductos. Os tumores podem crescer a partir de qualquer uma dessas estruturas, porém o carcinoma mamário origina-se mais freqüentemente num grande ducto (HENNEY e DEVITA, 1988). O câncer mamário é localizado preferencialmente no quadrante súpero-lateral da mama (45% dos casos), região central ou subareolar (25% dos casos), no quadrante súpero-medial (15% dos casos) e no quadrante ínfero-medial (apenas 5% dos casos) (GIULIANO et al, 1998). Em 70 a 75% dos casos, não existe qualquer estrutura histológica definida, e esses carcinomas ductoinfiltrantes são denominados inespecíficos. Apesar de suas reduzidas dimensões, quando primários, esses carcinomas enviam amiúde metástases aos linfonodos axilares, e apresentam um prognóstico pior dentre todos os tipos de câncer mamário (HENNEY e DEVITA, 1988). As metástases para locais distantes ocorrem de modo precoce, e essa disseminação metastática não obedece a qualquer padrão previsível. Para Giuliano (1996) o câncer de mama pode estar relacionado a fatores como obesidade, álcool e dieta, principalmente se houver uma grande quantidade de gordura na ingesta da pessoa, e se o consumo de álcool também estiver presente. Ferreira & Rocha (2004) consideram as questões hormonais como fatores de risco, pois tanto os estrógenos quanto a progesterona induzem a proliferação de células mamárias. Estes consideram que os riscos ligados aos hormônios sexuais incluem a menopausa precoce ou tardia. 3.4 Tipos de cirurgia utilizadas De acordo com Cardozo et al (2008, p.140) a mastectomia é uma técnica cirúrgica que visa a extirpação total ou parcial da mama acometida e dos tecidos adjacentes, com vistas a

6 promover o controle local com a remoção mecânica de todas as células malignas presentes no câncer primário. - Mastectomia radical de Halsted Há tempos, a mastectomia radical era considerada a única opção terapêutica para o câncer de mama, esse tipo de mastectomia consiste na remoção da mama, dos músculos peitoral maior e menor, extirpação dos linfonodos axilares ipsilaterais e das cadeias linfáticas supraclaviculares, mediastinais e mamários internos (GUIMARAES, 2000). Para Thomson et al (1994) a mastectomia radical, além de não trazer muitos benefícios em termo de sobrevivência, tornou-se pouco utilizada por não apresentar maior sucesso que os procedimentos menos agressivos. Pode ocasionar muitas vezes, edema de braço e retração torácica, em consequência da remoção do músculo peitoral menor, o que possivelmente dificultará a colocação de prótese. Numerosas formas de próteses externas são utilizadas para os casos de remoção da mama, mas estas próteses são frequentemente deselegantes e desconfortáveis. Por outro lado, existem várias técnicas de cirurgia reparadora, a qual deve ser escolhida de acordo com a necessidade da paciente (GUIMARAES, 2000). - Mastectomia radical modificada No entender de Giuliano (1996) a mastectomia radical modificada preserva o músculo peitoral maior. A remoção da pele e linfonodos axilares não é tão intensa, não havendo a necessidade de enxerto cutâneo. Não existe diferença na questão de sobrevida em pacientes com mastectomia radical e mastectomia radical modificada, porém este último possui um melhor resultado funcional e estético. Este tipo de mastectomia substituiu a mastectomia radical, sendo o procedimento mais frequentemente realizado para o câncer de mama (GUIMARAES, 2000). - Mastectomia radical modificada tipo Patey A mastectomia tipo patey difere da radical pela preservação do músculo peitoral maior, o músculo peitoral menor pode ser dissecado parcial ou integralmente. É indicada nas lesões iniciais, em tumores localizados nos quadrantes laterais da mama, onde a via linfática interpeitoral tem menor probabilidade de estar comprometida. Oferece os benefícios da preservação da musculatura e pelo resultado estético (GUIMARAES, 2000). - Mastectomia radical modificada tipo Madden Cirurgia na qual são removidas a glândula mamária, juntamente com a aponeurose anterior e posterior do músculo peitoral maior, os linfonodos interpeitorais, sendo preservado os músculos peitoral maior e menor. Sua indicação é preferencial em tumores de até 3 centímetros, e quando não houver metástase em linfonodos axilares (GUIMARAES, 2000). - Mastectomia segmentar ou tumorectomia É realizada a extirpação do tumor com uma quantidade mínima de tecido vizinho, visando preservar a maior parte possível da mama. É apropriada para mulheres com lesões pequenas, de menos de dois centímetros, localizadas na periferia da mama e com boa quantidade de tecido mamário permanente para assegurar o efeito estético desejado (GUIMARAES, 2000). - Quadrantectomia

7 Consiste na remoção do quadrante mamário onde está localizado o tumor, incluindo a pele sobrejacente e a fáscia do músculo peitoral maior. Em casos onde os nódulos tumorais são de pequeno tamanho, não se localizando centralmente e não apresentando traços de metástase em linfonodos, pode ser utilizada essa técnica (GIULIANO, 1996; GUIMARAES, 2000). - Reconstrução da mama A reconstrução da mama é um nome dado a um grupo de cirurgias que visa a reparação de uma mama, total ou parcialmente. A necessidade de reconstrução de mama pode ser decorrente de uma má formação congênita, das deficiências de crescimento mamário, de sequelas de mastectomia ou de queimaduras. A reconstrução pode ser executada durante a mesma operação que a mastectomia. Como alternativa, a reconstrução pode ocorrer semanas, meses ou anos após a mastectomia. A vantagem da reconstrução imediata é que a mama será reconstruída durante a mesma operação que a mastectomia. A vantagem é que a paciente se submete a apenas uma operação e um período de recuperação. Isso significa que é possível evitar a experiência de ter somente uma das mamas ou nenhuma delas. Nos casos da reconstrução tardia a paciente se concentra na sua recuperação pós-câncer e reconquista a sua força. A reconstrução tardia da mama também oferece mais tempo para considerar as opções e tomar uma decisão esclarecida sobre a reconstrução (GUIMARAES, 2000). 4. Principais complicações advindas da mastectomia 4.1 Linfedema No entender de Pinabianco (2002) apud Jammal (2008, p.5) o linfedema pode ser definido como um acúmulo anormal, crônico e progressivo de proteínas e líquidos nos espaços intersticiais, edema e inflamação crônica estando relacionado ao câncer de mama com a extremidade ipsolateral a cirurgia. De acordo com Resende (2008) o linfedema é a complicação pós operatória mais comum e seus efeitos deletérios tem influência direta no padrão de vida dos pacientes. Trata-se de uma doença crônica de etiologia multifatorial, ainda não completamente entendida. Alguns associam o problema a dissecção e radioterapia axilar, obesidade, técnica cirúrgica, infecção dentre outros. O sistema linfático possui várias funções importantes, dentre elas o controle da homeostase, absorção de lipídios, controle dos fluidos teciduais e tem como principal objetivo remover líquidos e proteínas dos espaços intersticiais. No entender de Guyton (1998) o linfedema é oriundo da falência do sistema linfático que ocorre devido à ação inadequada dos macrófagos, associado à estagnação das proteínas plasmáticas. Após a dissecção axilar, objetivando suprir a ausência dos linfonodos retirados, o sistema linfático busca mecanismos de compensação para suprir o transporte da linfa. De acordo com Camargo (2001) o linfedema pós cirúrgico não é uma situação considerada normal, devendo ser evitada ao máximo, pois a sua instalação a torna crônica. Trata-se de uma situação secundária tendo como fatores predisponentes a linfadenectomia axilar que altera a drenagem linfática da mama, dos quadrantes torácicos e do membro superior. O linfedema é resultado do fluxo plasmático produzido com sua capacidade de transporte, ou seja, ocorre quando a quantidade de liquido ultrapassa essa capacidade. Pacientes com linfedema podem sentir desconforto, dor e dificuldade funcional (JAMMAL. 2008).

8 4.2 Diminuição da amplitude de movimento De acordo com Kisner e Collby (2006) a amplitude de movimento (ADM) é o movimento completo possível de um segmento articular em grau máximo. Muitos fatores podem interferir na redução dessa amplitude o qual destacamos a inatividade, a imobilização e as agressões cirúrgicas. Nos casos das mastectomias onde envolvem músculos como peitorais ocorre diminuição da ADM e da força. 5. Recursos terapêuticos - Drenagem linfática A drenagem linfática é uma técnica interessante, representadas por um conjunto de manobras visando drenar o excesso de liquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos. A drenagem linfática manual tem por objetivo favorecer as vias secundárias de acesso através das anastomoses linfolinfaticas superficiais e também remover as áreas de fibrose do tecido acometido (CARDOZO et al, 2008) A sua execução deve ser lenta, rítmica e suave obedecendo o sentido da drenagem fisiológica. Sendo esta técnica contra indicada nos casos de trombose venosa profunda, arritmias cardíacas graves, processos inflamatórios e infecciosos. Sua aplicação de forma bem executada, aumenta o transporte da linfa, reduz o edema, proporciona um relaxamento, melhora a estética, dentre outros (FELICIANO e BRAZ, s.d.). - Cinesioterapia Terapia através de exercícios físicos, movimentos utilizados com o objetivo de restaurar a amplitude de movimentos. De acordo com a literatura pesquisada, a palavra cinesioterapia é conceituada como a arte de curar que utiliza as técnicas de movimento e faz parte de um conjunto de terapias que podem ser empregadas no atendimento ao paciente. Pode ser utilizada para número de patologias. É a designação dos processos terapêuticos que visam a reabilitação funcional através da realização de movimentos ativos e passivos. Tem como objetivo prevenir, eliminar ou diminuir os distúrbios de movimento e função (KISNER, 2006). É uma palavra de origem grega, kínesis-movimento e therapeia, terapêutica. Quanto mais rápido for iniciado os exercícios mais rápido será a recuperação, porém deve-se pós operatório. Na primeira fase, os exercícios devem ser realizados com o uso de contenção elástica. (CARDOZO, et al, 2008). No entender de Camargo e Marx, (2000) os exercícios devem ser iniciados de maneira mais simples possível, afim de que o paciente memorize sua sequencia. São indicados os seguintes exercícios: - flexão anterior, extensão e abdução do ombro; - elevação e depressão da escápula; - exercícios de pronação e supinação do cotovelo; - flexão e extensão na articulação do punho; - flexão e extensão dos dedos. A cinesioterapia é de suma importância, pois favorece a redução do linfedema, já que a contração muscular estimula o funcionamento linfático, aumenta a absorção e potencialização da circulação de retorno (BARACHO, 2003).

9 De acordo com Cardozo et al (2008) a combinação de exercícios de flexibilidade, alongamentos e exercícios aeróbicos associado a outros recursos terapêuticos, tem trazido excelentes resultados no tratamento. 6. Discussão e resultados Feliciano e Braz (sd) em um estudo de caso com uma paciente mastectomizada. A paciente foi submetida a 10 sessões, com duração de 45 minutos cada, sendo duas sessões de drenagem linfática semanal. Concluíram que a utilização da técnica favoreceu a melhora na paciente, bem como um relaxamento. Tiveron e Barreiros (2004) observaram em seus estudos que a prática da drenagem manual favorece alivio nos sintomas como dor, edema, dificuldade de movimentar os membros superiores. Pereira et al (2005) efetuaram um estudo a fim de analisar um protocolo fisioterapêutico aplicado em 119 pacientes de câncer de mama. Deste grupo, 44 pessoas foram selecionadas, sendo que destas, 33 foram submetidas ao uso do protocolo e 11 desistiram do tratamento. A amplitude do movimento foi avaliada, juntamente com a possível evolução de linfedema. Destas, todas apresentaram boa evolução na ADM. Concluíram que a intervenção fisioterapêutica é necessária antes do procedimento cirúrgico e que o protocolo utilizado é eficaz, pois favorece a reabilitação das pacientes mastectomizadas. Barbosa et al (2006) em seus estudos sobre fisioterapia aplicados a área dermato funcional consideram a drenagem linfática como um recurso fundamental para melhorar a absorção e transporte dos líquidos, associados à cinesioterapia para maior eficácia no tratamento. Campanholi et al (2006) realizaram um estudo com 08 pacientes mastectomizadas, utilizando um protocolo de tratamento fisioterapêutico com condutas cinesioterápicas e concluíram que após a cirurgia as pacientes haviam tido perdas significativas de ADM, porém com a prática da cinesioterapia esses danos foram reduzidos, porém alegam que seriam necessários novos estudos com um grupo maior de pacientes. Cardozo et al (2008) em recente publicação, concluíram que a fisioterapia dispõe de recursos indispensáveis no tratamento dos pacientes com câncer de mama, pois seus recursos têm demostrado ótimos resultados em diversas pesquisas da área visto que esta ultrapassa os limites fisiológicos e traz benefícios no campo sócio psicológico influenciando no bem estar, na auto-estima, e melhorando o desempenho na realização das AVDS. Jammal et al (2008) concluíram em seus estudos que os recursos fisioterápicos podem intervir o mais precocemente na recuperação, bem como na profilaxia das sequelas, diminuir o tempo de recuperação, favorecendo a reintegração e a sociabilização da paciente. Ribeiro & Sandoval (2008) em uma revisão sistemática de literatura concluíram que a fisioterapia promove melhoria na qualidade de vida das pacientes mastectomizadas, bem como seu retorno as AVDS. Os estudos realizados por Fernandes e Duarte (2010) enfocam que as pacientes com câncer de mama submetida à cirurgia apresentam problemas de ADM, porém através de suas técnicas terapêuticas estas reduzem significativamente o tempo de reabilitação, favorecendo retorno mais rápido as AVDS. Considerações finais O presente estudo forneceu importantes contribuições no que cerne à compreensão do que seja câncer, sua etiologia, sobre o tratamento com a utilização da drenagem linfática e cinesioterapia.

10 Ao depararmos com as conclusões de todos os autores citados nesta breve revisão literária, observamos que estes são unânimes em colocar a terapia com a drenagem linfática como uma melhor coadjuvante para aliviar de forma rápida, o linfedema resultante da cirurgia do câncer de mama. Buscou estabelecer uma reflexão sobre a realidade das mulheres que sofrem este problema, a fim de reconhecer seus determinantes com vistas a promover melhoria na qualidade de vida. Entretanto, é necessário um aprofundamento desse estudo, através da realização de pesquisas de campo, para que outros dados possam ser identificados no sentido de uma maior compreensão sobre a temática. A metodologia proposta permitiu identificar o perfil das pacientes portadores de câncer de mama, assim como os principais problemas físicos advindos da doença. O trabalho evidenciou a necessidade de estudos epidemiológicos direcionados à identificação dos fatores de risco do câncer, do impacto das ações de prevenção, das relações entre os protocolos de tratamento utilizados e a sobrevida dos pacientes, entre outros. Referências bibliográficas BARACHO,E. Fisioterapia aplicada a obstetrícia: aspecto de ginecologia e neonatologia.3ª. ed. Belo Horizonte, 2003. BEVILACQUA, F.; BENSOUSSAN, E.; JANSEN, J. M.; SPÍNOLA E CASTRO, F. Fisiopatologia Clínica. 5.ed. São Paulo: Atheneu, 1998. 646p. CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo: Roca, 2000.173p. CARDOZO, C.T.; ABUD, M.C.C; MATHEUS, J.P.C. Atuação Fisioterapêutica na Reabilitação de Pacientes mastectomizados. Revista prática Hospitalar- Ano X. 2008. CAMPANHOLI,L.L.; GÓES, J.A.; ALVES, L;B.G.; NUNES, L.C.B.G; Análise Goniométrica no pré e pós operatório de Mastectomia com aplicação de Protocolo Fisioterapêutico. RUBS, Curitiba, n.1, 2006 DETHLEFSEN, T. & DAHLKE, R. A doença como caminho - uma visão nova da cura como ponto de mutação em que um mal se deixa transformar em bem. São Paulo: Cultrix,1983. FELICIANO, T.D.; BRAZ, M.M. Drenagem linfática na paciente mastectomizadas com linfedema. Artigo apresentado a Universidade do Sul de Santa Cataria. Sd. FERNANDES, A.V.; DUARTE, M.S. Atuação fisioterapêutica na mastectomia por CA. Uma revisão de literatura. FERREIRA, C.G.; ROCHA,J.C. Oncologia molecular. Editora Ateneu, São Paulo.2004. FIALHO, A.V.M. & SILVA, R.M. Mastectomia e suas repercussões. Revista Brasileira de Enfermagem: 46(3/4):266-270, 1993.

11 FOLHETO CÂNCER DE MAMA. São Paulo: INCA (2000).] Disponível em: http://wwwhttp://www.inca.gov.br/publicacoes/folheto_mama.pdf.inca.gov.br/publica. Acesso em 06 de julho de 2011. GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O`RAHILLY, R. Anatomia. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, 1988. 815p. GIULIANO, A. E. Câncer de Mama. In: BEREK, J. S.; ADASHI, E. Y.; HILLARD, P. A. Tratado de Ginecologia. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998. GRAY, H.; GOSS, C. M. Anatomia. 29.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998. 1147p. GUIA DA SAÚDE FAMILIAR. Câncer. 1ª ed. São Paulo: Cátia Alzugarray, 1999, pág.114. GUIMARÃES, J. S. Cirurgia das Glândulas Mamárias. In: GOFFI, F. S. Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4.ed. São Paulo: Atheneu, 2000. 822p. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996. 1014p. HARKEN, A. H.; MOORE, E. E. Segredos em Cirurgia de Albernathy. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 1997. 427p. HENNEY, J. N.; DeVITA JR, V. T. Câncer de Mama. In: ; BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K. J.; WILSON, J. D.; MARTIN, J. B.; FAUCI, A. S. Medicina Interna. São Paulo: Mc Graw Hill, 1988. 2032p. INSTITUTO NACIONAL DO CANCER. Câncer de Mama -São Paulo: INCA (2000). Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=336. Acesso em 06 de setembro de 2010. JAMMAL, M;P.; MACHADO, A.R.M.;RODRIGUES, L.R. Fisioterapia nas mulheres operadas por câncer de mama. Revista o mundo da Saúde, São Paulo, 2008. KISNER, Carolyn. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 6 ed. São Paulo: Manole, 2006. KLIGERMAN, J. Estimativas sobre a incidência e mortalidade por câncer no Brasil - 2000. Revista Brasileira de Cancerologia: 42(2): 135-136, 2000. LIPPMAN, M. E. Câncer de Mama. In: FAUCI, A. S.; BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K. J.; WILSON, J. D.; MARTIN, J. B.; KASPER, D. L.; HAUSER, S. L.; LONGO, D. L. Medicina Interna. 14.ed. São Paulo: Mc Graw Hill, 1998. 1499p. LOPES, E.R.; REBELO, M.S.; ABIB, A.R.; ABREU, E. Câncer de mama: epidemiologia e grupos de risco. Revista Brasileira de Cancerologia: 42(2): 105-116, 1996. MARCONI, M.A.; LAKATOS,E.M. Metodologia do Trabalho cientifico. 4 ed. São Paulo. Ed.Atlas.2002.

12 MILANI, G.B.;SILVA, M.A.J.; ESTELA, A.F. Fundamentos da Fisioterapia Dermato Funcional: revisão de literatura. Revista Fisioterapia e pesquisa; São Paulo, 2006. MOORE, K. L.; DALLEY A. F. Anatomia Orientada para a clínica. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2001.1021p. NEIVA, PAULA. Malignos, comuns e traiçoeiros. Revista Veja, São Paulo, n. 47, p. 144 151, nov, 2003. NORONHA, P.C.,Estimativas 2008- Incidência do câncer no Brasil- disponível em www.inca.gov.br. Acesso em 25.06;2001. ORIKASSA, R.M.; BRITO, M.A. Ação da fisioterapia em pacientes pós operatório de mastectomia prevenindo as complicações. Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia, Faculdades Adamatinenses Integradas, 2006. PEREIRA, C.M.A.;VIEIRA, E.O.R.Y.; ALCANTARA, P.S.M. Avaliação de Protocolo de Fisioterapia aplicado a pacientes mastectomizadas a Madden Revista Brasileira de Cancerologia, 2005. RESENDE, A.F. Avaliação das compensações linfáticas no pos operatório da mastectomia radical através da linfocitolografia. Tese de Doutorado apresentado a Faculdade de Ciências médicas de Campinas Campinas-SP, 2008. RIBEIRO,R.L.; COSTA,R.L.; SANDOVAL, R.A. Conduta Fisioterápica no linfedema pós mastectomia por câncer de mama. Artigo apresentado a Universidade Católica de Goiás. 2008. RODRIGUES, D.P.; MELO, E.M.; SILVA, R.M.; MAMEDE, M.V. O suporte social para atender as necessidades das mulheres mastectomizadas. Revista Brasileira de Cancerologia : 44(3): 231-238, 1998. TIVERON, M.B.; BARREIROS, C.O. Os efeitos da drenagem linfática manual em pacientes com câncer de mama em pós operatório. Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia, Faculdades Adamatinenses Integradas, Disponível em www.fai.com.br. Acesso em maio.2011.