INSTITUTO HOMEOPÁTICO JACQUELINE PEKER CURSO DE ESPECIALIAZAÇÃO EM ACUPUNTURA VETERINÁRIA

INSTITUTO HOMEOPÁTICO JACQUELINE PEKER CURSO DE ESPECIALIAZAÇÃO EM ACUPUNTURA VETERINÁRIA ACUPUNTURA COMO TRATAMENTO COMPLEMENTAR NAS ANEMIAS EM PEQUENOS ANIMAIS. TATIANA ELENA DA SILVA CAMPINAS 2013

ACUPUNTURA COMO TRATAMENTO COMPLEMENTAR NAS ANEMIAS EM PEQUENOS ANIMAIS. TATIANA ELENA DA SILVA CAMPINAS 2013 Monografia apresentada no Instituto Homeopático Jacqueline Peker, como parte integrante do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária Orientadoras: Ma. Regina Raquel Perez Dra. Márcia Valéria Rizzo Scognamillo Szabó

SILVA, TATIANA ELENA. Acupuntura como tratamento complementar nas Anemias em Pequenos Animais. Campinas, 2013, 27 pag. Trabalho de conclusão de Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária Instituto Homeopático Jacqueline Peker, Campinas, SP. RESUMO A abordagem das anemias em pequenos animais envolve o completo conhecimento da fisiopatologia, dos sinais clínicos e do diagnóstico para a escolha do protocolo terapêutico adequado. Os aspectos referentes aos quadros anêmicos na Medicina Ocidental foram discutidos e elucidados nessa monografia. A acupuntura visa à terapia e à cura das enfermidades, com a inserção de agulhas em pontos específicos aplicando estímulos através da pele. De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, foram descritos a síntese sanguínea, os sinais clínicos, fisiopatologia da anemia de acordo com os padrões de desarmonia dos Sistemas Internos, os Zang Fu, a teoria dos Cinco Elementos e os Oitos Princípios. O tratamento, a anatomia, a localização e a indicação dos acupontos são discutidos nessa monografia. Palavra-chave: Anemia, acupuntura, sangue, medicina tradicional chinesa.

SUMÁRIO 1. Introdução... 5 2. Anemia na Medicina Ocidental... 6 2.1. Sangue... 6 2.1.1 Conceito... 6 2.1.2 Origem... 6 2.1.3 Função... 7 2.2. Definição de Anemia... 7 2.3. Classificação das Anemias... 8 2.3.1. Anemias Regenerativas... 8 2.3.1.1. Anemia Hemorrágica... 8 2.3.1.2. Anemia Hemolítica... 9 2.3.2. Anemias Arregenerativas... 10 2.4. Sinais Clínicos... 10 2.5. Diagnóstico... 11 2.6. Tratamento... 12 3. Anemia na Medicina Tradicional Chinesa... 14 3.1. Conceito de Sangue... 14 3.2. Fonte de Sangue... 14 3.3. Função do Sangue... 16 3.4. Alterações do Sangue... 16 3.4.1. Teoria dos Zang Fu... 17 3.4.2. Teoria Cinco Elementos... 17 3.4.3. Oito Princípios... 19 3.5. Tratamento... 19 4. Considerações Finais... 24 5. Conclusão... 25 6. Referências Bibliográficas... 26

5 1.INTRODUÇÃO O sangue, bem como todo sistema hematológico, é essencial à manutenção da vida. Circulando por todo o corpo, nutre, oxigena e faz transporte de diversas substâncias de diferentes órgãos e tecidos, mantendo a homeostase do organismo. A produção de sangue é realizada na medula óssea dos ossos longos, nos mamíferos adultos, ocorrendo de forma organizada, como uma cascata onde se processa a transformação e maturação dos diferentes tipos celulares, que pode se dar ao longo dos dias (DRUMMOND, 2009). As anemias são condições patológicas secundária de uma doença em algum outro órgão ou sistema. São caracterizadas pela diminuição do número de eritrócitos e consequentemente pela diminuição da quantidade de hemoglobina circulante, acarretando numa menor capacidade de oxigenação do organismo. É uma das anormalidades mais frequentemente encontrada na clínica de pequenos animais (NAVARRO, 2005). A acupuntura é uma das terapias da Medicina Tradicional Chinesa, que cada vez mais adquire credibilidade no mundo ocidental, a sua indicação pode ser para pacientes anêmicos e imunossuprimidos, e outras afecções. A palavra acupuntura origina-se do latim: Acus = agulha; pungare = perfurar; sendo a arte de inserir agulhas sobre pontos específicos que se encontram espalhados na superfície corpórea, denominados de acupontos. Os conjuntos de pontos formam os meridianos. A utilização da acupuntura tem função terapêutica preventiva e curativa nos desequilíbrios da Energia Interna (ESPER, et al, 2012). A produção de sangue sob a ótica da medicina tradicional chinesa (MTC) se dá em local e de forma diferente da ocidental. O tratamento da anemia pela acupuntura exige também a identificação de um padrão de desarmonia sistêmico. O entendimento da produção de sangue, e os sinais clínicos decorrentes de sua deficiência mais o conhecimento de acupontos específicos para o tratamento, fazem da acupuntura uma terapia eficaz comprovada cientificamente, que pode ser utilizada em conjunto com a Medicina Ocidental no restabelecimento da homeostase energética e orgânica (LOURENÇO, 2004). O presente trabalho tem como objetivo esclarecer o uso da acupuntura como tratamento complementar da anemia, abordando aspectos importantes para compreensão dessa enfermidade, esclarecendo os conceitos e aplicações desta técnica milenar.

6 2. ANEMIA NA MEDICINA OCIDENTAL 2.1 Sangue 2.1.1 Conceito O sangue é um tecido de cor vermelha e consistência líquida formada por um meio intercelular chamado plasma e por células de dois tipos: os glóbulos vermelhos, também conhecidos como hemácias ou eritrócitos, e os glóbulos brancos ou leucócitos. Circulam ainda no sangue as plaquetas ou trombócitos, que são fragmentos de citoplasma de megacariócitos, que são células existentes na medula. O plasma é composto por, aproximadamente, 91,5% de água, 7,5% de sólidos orgânicos (proteínas como albumina, globulinas e os demais fatores de coagulação), e 1,0 % de sólidos inorgânicos (NAVARRO, 2005). 2.1.2 Origem A hematopoiese (do grego: haima,haimatos: sangue; e poiten: fazer) é a produção das células do sangue. Segundo Navarro (2005), a teoria mais aceita é a da existência, na medula óssea, de uma célula pluripotencial indiferenciada, chamada célula-tronco. Na vida embrionária a hematopoiese começa no saco vitelínico, quando surgem as primeiras ilhas de células eritropoiéticas formadoras de hemoglobina. Com o desenvolvimento fetal a eritropoiese predomina no fígado, em seguida vem a etapa esplênica e a linfática. A terceira e última etapa é a medular, que começa na metade da gestação e perdura pelo resto da vida (JAIN, 1993; NAVARRO, 2005; FRY & McGAVIN, 2009). Esses órgãos que desempenharam papéis hematopoiéticos na vida pré-natal podem voltar a exercer essa função quando necessário. Essa metaplasia eritrocitária ocorre geralmente nas hipoplasia ou aplasias, e é chamada de hematopoiese extramedular (JAIN, 1993; NAVARRO, 2005). Após o nascimento, a hematopoiese limita-se exclusivamente à medula óssea e compreende duas etapas: a infantil, que envolve a medula de todos os ossos, e a adulta, com atividade hematopoiética limitada à medula dos ossos chatos e das extremidades dos ossos longos (NAVARRO, 2005). Os recém-nascidos e os animais muito jovens apresentam a medula óssea constituída principalmente de tecido hematopoieticamente ativo (medula vermelha), com relativamente pouca gordura. Com a idade esse tecido retrocede e será substituído por um tecido hematopoieticamente inativo, principalmente gorduroso (medula amarela). Em adultos, os principais ossos envolvidos na hematopoiese são pélvis, esterno, costelas, vértebras, e as extremidades proximais de úmero e fêmur (JAIN, 1993; FRY & McGAVIN 2009).

7 A eritropoiese refere-se à produção de células vermelhas do sangue, os eritrócitos, cuja principal função é a troca gasosa (O 2 e CO 2 ). O regulador dominante é uma glicoproteína, denominada eritropoetina. A eritropoetina é um hormônio produzido pelo rim, quando o corpo está sob os efeitos de hipóxia tecidual. A disponibilidade adequada de ferro é, também, essencial para eritropoiese, pois os eritrócitos sintetizam hemoglobina, da qual o ferro é um componente (FRY & McGAVIN 2009). A eritropoetina atua sobre a célula-tronco da medula óssea, determinando a sua divisão, com a produção da unidade formadora de colônias da linha eritrocitária, ou UFCe (NAVARRO, 2005). A produção e a maturação dos eritrócitos é um processo contínuo, que pode ser dividido em seis etapas sucessivas a partir das UFCe, cada uma delas constituindo um tipo celular: rubroblasto (pró-eritroblasto), pró-rubrócito (eritroblasto), rubrócito (normoblasto ortocromático), metarrubrócito (normoblasto metacromático), reticulócito e eritrócito maduro (NAVARRO, 2005). Segundo Nunes (2010) a nomenclatura recomendada para células eritróides morfologicamente identificáveis é: rubriblasto pró-rubrícito rubrícito basofílico rubrícito policromático metarrubrícito reticulócito eritrócito. As hemácias têm um tempo de vida limitado. Em cães, o tempo normal de circulação é de aproximadamente 100 dias, e em gatos é de 85 a 90 dias (REBAR et al, 2003). As hemácias velhas são fagocitadas e metabolizadas pelos macrófagos do baço, medula óssea e fígado. O ferro é preservado para reutilização (STOCKHAM & SCOTT, 2001). O baço é um importante órgão na transformação e manutenção do sangue. Entre as suas principais funções estão a destruição e reciclagem de componentes sanguíneos, liberação e armazenamento de células de defesa do organismo. O órgão é ainda o segundo maior reservatório de sangue e seus componentes no corpo, perdendo apenas para o sistema circulatório em si (DRUMMOND, 2009). 2.1.3 Função A função primária das hemácias é desempenhada pelo seu componente principal, a proteína hemoglobina, e consiste em carrear o oxigênio para os tecidos e de retirar o dióxido de carbono (REBAR et al, 2003). 2.2. Definição de Anemia A anemia (do grego, an: ausência e haim: sangue) é um estado mórbido, causado por uma diminuição da quantidade de hemoglobina circulante. Raramente a anemia é um distúrbio primário,

8 aparecendo mais como uma manifestação secundária de uma doença em algum outro órgão ou sistema (NAVARRO, 2005). Segundo Raskin (2003), constitui uma das anormalidades mais frequentes encontrada na clínica. 2.3. Classificação das Anemias De acordo com Lourenço (2004), as anemias podem ser classificadas de acordo com o processo envolvido (hemorragia agudas ou crônicas, hemólise, diminuição da produção medular eritrócitos), com o grau de regeneração ou resposta medular (regenerativa, arregenerativa) e também com a morfologia eritrocitária (normo, micro ou macrocítica e hipo ou normocrômica). As anemias regenerativas ocorrem devido a uma perda aumentada de eritrócitos, mantendo-se normal sua produção. Nas anemias não regenerativas há uma diminuição da produção dessas células, associada a uma perda das mesmas em quantidades normais (NAVARRO, 2005). 2.3.1 Anemia Regenerativa A anemia regenerativa usualmente resulta de perda excessiva ou destruição de hemácia e a resposta a esse tipo de anemia é o aumento da população de células jovens (reticulócitos) na circulação. Portanto, um aumento de células jovens circulantes é um bom indicador de regeneração medular, contudo a medula óssea necessita de dois a três dias no cão, e quatro a cinco dias no gato para uma resposta adequada (LOURENÇO, 2004). 2.3.1.1 Anemias Hemorrágicas A anemia por perda de sangue pode ser aguda ou crônica. Na hemorragia aguda todos os achados laboratoriais se mantêm normais quando os elementos do sangue e do plasma são perdidos em iguais proporções. Quando o volume sanguíneo é restaurado pelos fluidos que atingem o sistema vascular, ocorre a diminuição do hematócrito, hemoglobina e contagem de hemácia. A policromasia e a reticulocitose ocorrem dentro de 48 a 72 horas (MEYER et al, 1995). De acordo com Navarro (2005) há casos nos quais a anemia não apresenta uma fase aguda inicial. Ela se instala de uma forma incipiente, seja através de um parasitismo por parasitas hematófagos como os carrapatos ou os vermes gastrintestinais, ou através do sangramento de mucosas provocado por ulcerações ou coagulação deficiente. Essas anemias geralmente são descobertas já na sua fase regenerativa. As anemias por perdas de sangue são menos regenerativas do que as anemias hemolíticas. A principal razão é a de que, quando há perda de sangue, o ferro também é perdido e este é necessário

9 para a síntese de hemoglobina. Uma vez que a hemorragia envolva a perda de proteínas plasmáticas e também das células sanguíneas, essas anemias podem apresentar diminuição da proteína plasmática, da proteína sérica, da albumina e das concentrações de globulinas séricas (REBAR et al, 2003). 2.3.1.2 Anemias Hemolíticas A anemia hemolítica ocorre quando a meia-vida das hemácias circulantes é reduzida em decorrência do aumento da taxa de destruição das hemácias. A hemólise pode resultar tanto de um defeito nas hemácias (hereditário ou adquirido), quanto de danos na microvasculatura em que elas circulam. (REBAR et al, 2003). A hemólise pode ser intravascular, onde os eritrócitos são destruídos dentro dos vasos, com liberação de hemoglobina livre no plasma, fenômeno conhecido como hemoglobinemia que, por sua vez, resulta em hemoglobinúria. A hemólise também pode ser extravascular, na qual os eritrócitos apresentam anormalidades de superfície causadas por parasitas ou alterações de membrana de origem imunológica e são fagocitados pelo sistema mononuclear fagocítico (SMF) em baço, fígado e medula óssea. Esse aumento na destruição dos eritrócitos resulta num aumento da taxa de bilirrubina circulante, levando o animal a um estado de icterícia (NAVARRO, 2005; NELSON & COUTO, 2009). As anemias hemolíticas são normalmente, refletidas por uma reticulocitose moderada a acentuada e os parâmetros eritrocitários vão de macrocíticos/normocrômicos a macrocíticos/ hipocrômicos (LOURENÇO, 2004). As principais anemias regenerativas hemolíticas são de origem parasitária causada por parasitas dos eritrócitos, com estes sendo destruídos pelos próprios parasitas (hemólise intravascular) ou pelas células do SMF (hemólise extravascular). As principais causas de anemia infecciosa são a micoplasmose, babesiose, erliquiose e hemobartonelose (NAVARRO, 2005; NELSON & COUTO, 2009). Uma das doenças hemolíticas mais encontradas é a Anemia Hemolítica Imunomediada (AHIM), que acomete tanto cães como gatos e sua patogenia é descrita por suas hemácias tornarem-se cobertas por anticorpos presentes na circulação sanguínea (NUNES, 2010). Essas hemácias podem sofrer lise intravascular ou serem removidas por macrófagos no baço e no fígado. Os anticorpos podem ser dirigidos contra as próprias hemácias (anemia hemolítica auto-imune), ou contra antígenos estranhos. Dentre as condições que podem causar (AHIM) estão a dirofilariose, linfoma, lúpus eritematoso, hemólise induzida por drogas ou medicamentos (REBAR et al,2003).

10 Outra causa de anemia hemolítica é a tóxica, causada por certos produtos como a acetaminofeno em gatos que determinam uma oxidação da hemoglobina e o aparecimento de corpúsculo de Heinz na superfície dos eritrócitos que são fagocitados no baço. E a anemia hemolítica congênita que são raras em animais, e é causada por um gene recessivo e caracterizada por aparecimento de porfirinemia, com acúmulo de porfirina nos dentes e nos ossos (NAVARRO, 2005). 2.3.2 Anemias Arregenerativas São também chamadas de anemias aplásicas e são causadas por uma hipoplasia eritrocitária, que é uma queda da produção de eritrócitos com uma diminuição no número de precursores nucleados dos eritrócitos na medula óssea ou uma supressão secundária da eritropoiese. Do ponto de vista morfológico são normocíticas e normocrômicas, e seu índice de reticulócitos é zero (NAVARRO, 2005). E segundo Raskin (2003) frequentemente afetam-se também neutrófilos e plaquetas, e o nome dado à redução de hemácia, leucócitos e plaquetas é pancitopenia. As causas de anemia não regenerativas incluem agentes infecciosos como o vírus da leucemia felina, panleucopenia felina, erliquiose, leishmaniose; deficiências nutricionais como deficiência de ferro, cobalina (vit B 12 ), folato; inflamação crônica; doenças orgânicas como hepatopatias, insuficiência renal crônica; endocrinopatias como hipotireoidismo e hiperestroginismo; intoxicação por chumbo, ou por algumas drogas como cloranfenicol em gatos; neoplasias; mielofibrose e irradiação (RASKIN, 2003). 2.4 Sinais Clínicos Na anemia ocorre inicialmente uma diminuição do volume de sangue circulante, esta queda da volemia produz uma diminuição do aporte de oxigênio aos tecidos. A hipóxia tecidual coloca em funcionamento um mecanismo de compensação do organismo, onde o primeiro deles é a taquipinéia, buscando assim aportar mais oxigênio aos pulmões. Em seguida, o animal faz uma taquicardia, buscando assim distribuir com maior rapidez o oxigênio captado pelos pulmões. A taquicardia leva a uma aceleração de toda a circulação, com o aparecimento de um pulso mais acelerado (NAVARRO, 2005). O paciente pode se apresentar com letargia, fraqueza, anorexia, sopros cardíacos, dispnéia, mucosas pálidas (Figura 1) ou ictéricas. Ocasionalmente, o animal pode parecer normal, mas uma avaliação sanguínea rotineira pode revelar a anormalidade (RASKIN, 2003).

11 Figura 1. Mucosa oral pálida cão e gato 2.5 Diagnóstico Há vários procedimentos para documentar e caracterizar a anemia em termos morfológicos ou etiológicos. Entre eles estão os métodos de diagnóstico laboratoriais e os métodos clínicos. A realização de um exame físico completo é muito importante para a investigação da ocorrência da anemia em um paciente bem como a diferenciação do tipo de anemia que acomete esse animal (NUNES, 2010). Uma boa anamnese e exame físico determinam a ocorrência de traumatismo ou cirurgia, exposição a drogas, substâncias químicas ou toxinas, intercorrência de doenças infecciosas, parasitárias ou neoplásicas, duração da doença, locais com perda de sangue e presença de organomegalia. (RASKIN, 2003). Os sinais clínicos dão apenas um indício da existência de uma anemia, cuja confirmação deve ser, obrigatoriamente, feita através do laboratório. São três os exames laboratoriais utilizados no diagnóstico da anemia: o hematócrito, a taxa de hemoglobina e o número de eritrócitos por mm 3 sangue. O mais simples e rápido dos três é o hematócrito que, na anemia, estará abaixo do normal. A taxa da hemoglobina circulante acompanha o valor do hematócrito, permanecendo igualmente baixa na anemia. Quanto à contagem de eritrócitos, esta pode estar diminuída ou não. A contagem encontrase diminuída nas anemias não regenerativas ou aplásicas, e podem permanecer no limite normal inferior no caso de anemias regenerativas (NAVARRO, 2005). A classificação e o diagnóstico das anemias são realizados de acordo com os índices eritrocitários como o hematócrito ou volume globular (VG) (Tabela 1), o volume celular médio e da concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) bem como a contagem de células jovens, os reticulócitos. Os termos utilizados para o tamanho são normocítica (normais), macrocítica (aumentadas) ou microcítica (diminuídas), e para as propriedades tintoriais da hemoglobina são normocrômica (normais) ou hipocrômica (pálidas) (MEYER, 1995).

12 Tabela 1. Graduação de Anemia (NELSON & COUTO, 2009) HEMATÓCRITO CÃES HEMATÓCRITO GATOS BRANDA 30 A 36% 20 A 24% MODERADA 18 A 29% 15 A 19% GRAVE < 18 % < 14% De acordo com Nunes (2012), em pacientes com anemia microcítica, é preciso dosar teores séricos de ferro para definir se a micrositose realmente é decorrente da deficiência desse mineral. Além disso, deve-se realizar exames de fezes investigando a presença de sangue, porque a hemorragia gastrointestinal crônica é uma causa comum de anemia por deficiência de ferro. O diagnóstico também deve incluir a avaliação de teste sorológicos para doenças infectocontagiosas (FIV, Felv, Leptospirose, Histoplasmose), a pesquisa de hematozoário (Erlichia sp, Babesia sp, Hemobartonella, sp) em esfregaços sanguíneos, a detecção de autoaglutinação e teste direto de Coomb s nos casos em que há suspeita de anemia hemolítica imunomediada. Nas anemias hipoproliferativas, a aspiração ou biópsia de medula óssea deve ser realizada, a fim de se chegar a um diagnóstico (LOURENÇO, 2004). 2.6 Tratamento O tratamento da etiologia primária que ocasionou a anemia geralmente conduz à resolução da mesma, portanto o diagnóstico correto favorece a cura do animal. De maneira geral, no tratamento das anemias regenerativas por perda sanguínea a hemorragia deve ser identificada e contida o mais rápido possível. Se há a presença de desordens hemostáticas, o tratamento específico deve ser instituído o mais breve possível, perdas agudas requerem fluidoterapia agressiva com soluções cristalóides ou colóides naturais, como sangue (LOURENÇO, 2004). As anemias hemolíticas não associadas à destruição imunomediada das hemácias são tratadas removendo-se a causa, como fármacos, agente infeccioso, juntamente com o tratamento de suporte como transfusão sanguínea. A Doxiciclina geralmente resulta na solução dos sintomas em cães e gatos com micoplasmose e cães com erliquiose. Nas anemias hemolíticas imunomediadas a utilização de corticóides e fármacos imuno-supressivos como azatioprina, se faz necessária para diminuir a hemólise excessiva (NELSON & COUTO, 2009). As anemias por deficiência de ferro, secundárias a depleção por hemorragias gastrintestinais causadas por úlceras gástricas, neoplasias, endoparasitas, em gatas lactentes e mais raramente por

13 infestações maciças por pulgas, tem resolução dentro de seis a oito semanas após a descoberta e eliminação da causa. Suplementações com ferro injetável ou na dieta são eficazes (LOURENÇO, 2004). Na anemia da doença renal o hematócrito encontra-se na faixa de 20% a 30%, embora valores mais baixos sejam comuns, isso ocorre porque o rim é o principal local de produção de eritropoetina, o principal estímulo da eritropoese. A melhora na função renal pode resultar em aumento marginal na massa de eritrócitos. Eritropoetina recombinante humana tem sido usada com sucesso no tratamento de anemia de cães e gatos com insuficiência renal crônica (NELSON & COUTO, 2009). A transfusão de sangue total ou de componentes de sangue é indicada em diversas situações clínicas. A transfusão de sangue total ou de concentrado de hemácia é mais comumente indicada para se restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio em pacientes com anemia. O sangue total deve ser usado se o paciente anêmico for hipovolêmico ou se necessitar dos fatores de coagulação, enquanto o concentrado de hemácia é recomendado para cães e gatos normovolêmicos com anemia. A terapia transfusional deve ser usada com cautela em animais com Anemia Hemolítica Imunomediada por causa da possível ocorrência de reação transfusional maciça (NELSON & COUTO, 2009). No tratamento não específico das anemias, regenerativas ou arregenerativas, substâncias como complexos vitamínicos, minerais e estimulantes de medula podem auxiliar na recuperação. De todos os tipos de anemias, as arregenerativas são as mais difíceis de tratar, pois frequentemente há um comprometimento medular em grande escala, sendo a resposta mais tardia ou mesmo inexistente (LOURENÇO, 2004). Qualquer terapia adjuvante para as anemias é sempre considerada importante, uma vez que grande parte dos quadros anêmicos, normalmente não possui uma etiologia primária facilmente identificável. Deste modo, a acupuntura pode contribuir muito (LOURENÇO, 2004).

14 3. ANEMIA NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (MTC) 3.1. Conceito de Sangue O conceito de sangue, na medicina chinesa é diferente da medicina ocidental. Na medicina chinesa, o sangue, também chamado de Xue, é por si só uma forma de Qi, muito denso e material, sendo uma das substâncias vitais, juntamente com Jin Ye (fluido corpóreo), Jing (essência), Shen (mente) e o próprio Qi (energia). Além disso, o sangue é inseparável do Qi, uma vez que o Qi proporciona vida ao sangue. Sem o Qi, o sangue seria um fluido inerte (MACCIOCIA, 2007). De acordo com Schoen (2006) o sangue nutre os órgãos que produzem Qi, eles complementam um ao outro, sendo dependentes um do outro; são diferentes, embora inseparáveis. Há um ditado chinês que diz: Qi é o comandante do sangue. Aonde o Qi vai, o sangue segue atrás. O sangue é a mãe do Qi. Onde o Qi está o sangue já está lá. 3.2. Fonte de Sangue Segundo a MTC, o sangue é produzido principalmente no tórax pela função do Qi do pulmão e do baço. Também é produzido na medula óssea (SCHOEN, 2006). O sangue deriva, em sua maioria, do Qi do alimento (Gu Qi) produzido pelo baço. O baço envia o Qi do alimento para cima, para o pulmão e, por meio da ação impulsora do Qi do pulmão, ele é enviado para o coração, onde é transformado em sangue. Toda essa síntese é auxiliada pelo Qi original, cuja fonte original é o rim, que armazena a essência (Jing), que produz a medula, que, por sua vez produz a medula óssea, que contribui pra gerar o sangue. A partir disto fica evidente que o Rim desempenha um papel importante, pois o sangue é formado pelo Qi pós-celestial do estômago e baço e pelo Qi pré-celestial armazenado nos rins (Figura 2) (MACCIOCIA, 2007). Figura 2- Formação de Xue segundo MTC (adaptado)

15 O coração governa o sangue e os vasos sanguíneos, responsáveis pela sua circulação. O pulmão auxilia o baço a enviar o Qi dos alimentos para o coração onde é transformado em sangue. Além disso, ele controla os canais e vasos sanguíneos, infundindo o Qi, para auxiliar na função impulsora do coração (MACCIOCIA, 2007). O baço está relacionado ao sangue sob dois aspectos. Primeiro, porque é a origem do sangue, já que produz o Qi do alimento, que é base da formação do sangue. Segundo, porque o Qi do baço certifica-se de que o sangue permanece nos vasos sanguíneos e não se extravase. Se o Qi do baço estiver deficiente, o Qi poderá não manter o sangue, podendo resultar em hemorragia (MACCIOCIA, 2007). O fígado armazena o sangue, ele direciona o sangue que o coração faz circular, ou seja, quando o corpo está em movimento, o sangue flui para os músculos e tendões, quando o corpo descansa o sangue flui novamente para o fígado. O sangue estocado no fígado apresenta também a função de umedecer os olhos, promovendo uma boa visão; e de hidratar os tendões, proporcionando flexibilidade das articulações (MACCIOCIA, 2007). Deste modo, resumem-se as. relações do sangue (Xue) com os sistemas internos: O Baço é a principal fonte de sangue, e faz com que este permaneça nos vasos sanguíneos; O Qi do Pulmão assume um papel importante ao empurrar o Qi do Alimento para o coração; O coração sintetiza e governa o sangue; O Fígado o armazena; O Rim contribui para sua formação. Existe uma relação muito íntima entre Qi e o sangue. O Qi é Yang comparado ao sangue, o sangue é mais Yin se comparado ao Qi. A íntima relação pode ser observado nos sinais clínicos seguidos de hemorragia grave, onde o paciente após perda excessiva de sangue, desenvolve sinais de deficiência de Qi, tais como sudorese, dispnéia e membros frios. Há quatro aspectos da relação do Qi do sangue: O Qi gera o sangue de maneira que o Qi dos alimentos seja a base do sangue, portanto é necessário tonificar o Qi para nutrir o Xue; O Qi movimenta o sangue Quando o Qi se move, o sangue segue ; O Qi mantém o sangue nos vasos sanguíneos Qi é comandante do sangue O sangue nutre o Qi Sangue é a mãe de Qi.

16 3.3. Função do sangue O sangue na MTC tem três funções primárias: nutrir, manter e umedecer estruturas como pele, pêlos, tendões, ossos, órgãos, canais e qualquer outro tecido que dependa da sua nutrição (SHOEN, 2006). A principal função do sangue é nutrir o organismo, além de complementar a ação nutriente do Qi. O sangue também apresenta a função umedecedora, assegurando que os fluidos corpóreos não sequem. Por exemplo, o sangue do coração umedece a língua (MACCIOCIA, 2007). O sangue ainda possui outra função importante, proporciona a fundação material para a mente (Shen). O sangue é parte Yin e abriga a mente, envolve-a permitindo que ela floresça. Se o sangue estiver deficiente, a mente terá sua base abalada e se tornará inquieta e infeliz, isso se manifesta por meio de inquietude, irritabilidade, insatisfação. Quando o sangue está harmonizado, a mente possui uma residência (SHOEN, 2006). 3.4. Alterações do sangue Na Medicina Tradicional Chinesa a anemia responsiva aguda ou crônica (perda sanguínea, má nutrição, parasitismo) pode estar correlacionada à deficiência de sangue, contudo é pertinente salientar que na MTC nem todas as deficiências de sangue (Xue) são anêmicas, ao contrário da Medicina Ocidental (LOURENÇO, 2004). As condições patológicas ou desarmonias do Xue são deficiência, estase, calor e perda de sangue. A deficiência é observada quando há insuficiência de sangue, decorrente de baixa produção deste. É geralmente uma condição crônica, pode cursar com anemia, embora esta não esteja sempre presente na MTC. Como vários órgãos estão envolvidos na produção de sangue, em especial o Baço, o Rim e o Fígado. Sendo assim a deficiência de um ou mais desses órgãos levam a deficiência de Xue. Os sintomas característicos incluem insônia, palpitações, tontura, língua pálida, pele seca, contratura de tendões e pelagem seca e sem vida (SCHOEN, 2006; MACCIOCIA, 2007). Já a estase de sangue é causada por uma obstrução do fluxo normal, ou por acúmulo deste em uma área. Normalmente decorrente de traumas, caracteriza-se por sinais como contusões, nódulos e inchaços dolorosos, coágulos de sangue e dor semelhante à facada sobre o ponto de estagnação. Os órgãos afetados são fígado, coração, pulmão, estômago, intestinos e útero. A estase de sangue pode derivar de estagnação de Qi (Qi estagnado não se move), deficiência de Qi (Qi deficiente não se move), calor no sangue (calor condensa o sangue), deficiência de Xue (sangue deficiente não se move), frio interior (frio congela o sangue) (SCHOEN, 2006; MACCIOCIA, 2007).

17 O calor no sangue irá causar sintomas gerais como sensação de calor, doenças de pele com erupções vermelhas, sede, hemorragia, língua vermelha e pulso rápido. Se o sangue do Coração tiver calor, ocorrerá ansiedade, inquietude mental, aftas. Se o sangue do Fígado apresentar calor, haverá doenças de pele caracterizadas por coceira, calor e vermelhidão. Se houver calor no sangue nos Intestinos, haverá sangue nas fezes (MACCIOCIA, 2007). A perda de sangue pode ocorrer por duas causas principais: por Qi deficiente, incapaz de segurar o sangue; ou por causa de calor no sangue, que empurra o sangue para fora dos vasos. As manifestações clínicas de perda de sangue incluem epistaxe, hematêmese, hemoptise, melena, e hematúria (MACCIOCIA, 2007). 3.4.1. Teoria dos Zang Fu Como visto anteriormente, vários órgãos ou sistemas internos (Zang Fu) estão envolvidos direta ou indiretamente na formação do Xue, dessa forma, várias condições podem estar envolvidas na deficiência de Xue. A deficiência do Qi do Baço conduz à deficiência de sangue, e tem como principais sintomas a incontinência fecal, diminuição de apetite, perda de peso, cansaço, fraqueza dos membros, tosse branda, a língua será pálida, e o pulso fraco. A deficiência de Qi do baço também leva à deficiência de sangue do Fígado e do sangue do Coração. A deficiência de sangue do Fígado leva a um espaço vazio nos vasos que acaba sendo preenchido pelo vento interno, dessa forma a língua será pálida, haverá anemia, os pelos serão secos e o pulso será fraco. A deficiência de Xue do coração leva a uma deficiência de Qi, pois o Xue é a mãe de Qi. A deficiência de Qi do Coração dificulta a função do Coração em controlar o Xue. A deficiência do Yang do Rim também pode ocasionar a diminuição de Xue, pois o Yang do Rim é responsável pela produção de eritropoetina, e também o não conseguirá nutrir o baço (WALDEMARIM, 2012). 3.4.2. Teoria dos Cinco Elementos As anemias podem na MTC ser caracterizadas segundo a Teoria dos Cinco Elementos. Os Cinco Elementos são Água (Rim e Bexiga), Fogo (Coração e Intestino Delgado, Pericárdio e Triplo Aquecedor), Madeira (Fígado e Vesícula Biliar), Metal (Pulmão e Intestino Grosso) e a Terra (Baço/Pâncreas e Estômago). A Água umedece em descida, o Fogo inflama em subida, a Madeira pode ser dobrada e esticada, o Metal pode ser moldado e endurecido, a Terra permite a disseminação, o crescimento e a colheita. Na Teoria dos Cinco Elementos há um inter-relacionamento entre eles fazendo com que tudo na natureza, inclusive os padrões de doença, aja de acordo com o ciclo Sheng

18 ou de geração, e o ciclo Ko que pode ser de controle ou de destruição (SCHOEN 2006; MACIOCIA, 2007). No ciclo de geração cada elemento gera o outro, sendo ao mesmo tempo gerado. Assim, a Madeira gera o Fogo, o Fogo gera a Terra, a Terra gera o Metal, o Metal gera a Água e a Água gera a Madeira. Na sequência de controle cada elemento controla outro ao mesmo tempo em que é controlado. Assim a Madeira controla a Terra, a Terra controla a Água, a Água controla o Fogo, o Fogo controla o Metal e o Metal controla a Madeira. A sequência de controle assegura que um equilíbrio seja mantido entre os Cinco Elementos (SCHOEN, 2006; MACCIOCIA, 2007). A figura 3 ilustra esses ciclos. Figura 3 Os cinco elementos no ciclo Sheng e o ciclo Ko Gera Controla Tudo flui em perfeita harmonia neste ciclo, porém pode ocorrer um desequilíbrio, e o elemento mãe não consegue controlar o elemento Filho, ou o elemento Filho pode consumir muito o elemento Mãe. O fígado (mãe) pode afetar o coração (filho) quando o sangue do fígado encontrar deficiente, ele afeta o sangue do coração, o qual se torna deficiente. O coração (filho) pode afetar o fígado (mãe) quando o sangue do coração estiver deficiente, levando a uma deficiência generalizada do sangue, afetando o estoque de sangue do fígado. O baço (filho) pode afetar o coração (mãe) quando o baço não conseguir fornecer sangue suficiente para o coração, causado por uma hemorragia severa ou alimentação pobre, o coração sofrerá e poderão ocorrer sintomas de palpitação, insônia, cansaço, pulso fino e flutuante. O baço (mãe) pode afetar o pulmão (filho), quando o Qi do baço estiver deficiente gerará deficiência do Qi do pulmão, e irá causar pulso vazio, e língua pálida sintomas como

19 tosse branda, fraqueza nos membros, incontinência fecal, hiporexia, cansaço e fezes amolecidas (MACCIOCIA, 2007; WALDEMARIM, 2012). 3.4.3. Oito Princípios As anemias na MTC também podem ser interpretadas de acordo com os Oito Princípios (Interior-Exterior; Calor-Frio; Vazio-Cheio; Yin-Yang), o qual é o fundamento básico do padrão de identificação que permite a identificação, a localização e a natureza da desarmonia, assim como estabelecer o princípio do tratamento. Nos Oito Princípios, nem todas as condições patológicas precisam conter todas as quatro características. Os sinais clínicos (apatia, pulso profundo e vazio) e também a caracterização dos padrões segundo o Zang Fu, a deficiência de Xue pode ser decorrente da Deficiência de Yang do Coração, do Baço e do Rim, existindo, portanto um padrão de Frio-Vazio. Na diferenciação entre Exterior-Interior (localização da patologia), as anemias ou Deficiência de Xue, podem ser classificadas como Interior uma vez que são os órgãos internos (Coração, Baço-Pâncreas, Fígado e Pulmão) que estão acometidos. A condição de Vazio é caracterizada pela debilidade do Qi do organismo e pela ausência de um fator patogênico. As principais manifestações do Vazio do Xue são palidez de mucosas, pelos secos, depressão, cansaço (deficiência de Xue do Fígado), parestesia, pulso fino ou agitado e língua pálida e fina (deficiência de Xue do Coração) (LOURENÇO, 2004). 3.5. Tratamento Para se estabelecer um protocolo de tratamento para as anemias na MTC, primeiramente devese caracterizar o padrão de desarmonia presente segundo os Sistemas Internos (Zang Fu) ou pelos Cinco Elementos ou pelos Oito Princípios. Uma vez estabelecido e caracterizado o padrão em questão pode-se então começar a Acupuntura (LOURENÇO, 2004). De modo geral, o tratamento das anemias envolve alguns aspectos comuns independente da etiologia envolvida que a deflagrou. Por tratar-se de padrões frequentemente de Deficiência ou Vazio de Yang, o princípio básico da terapêutica envolve, portanto a tonificação. Os órgãos relacionados com a síntese de Xue devem ser estimulados por meio da tonificação do Yang com Moxa ou eletroacupuntura (SHOEN, 2006). A tonificação do Baço, do Rim e do próprio Xue pode ser obtida com a estimulação de acupontos correlacionados que serão descritos a seguir de acordo com a localização, função energética e principais indicações de acordo com SCHOEN (2006); MACCIOCIA (2007); SCHWARTZ (2008); XIE & PREAST (2011); LOBO (2012).

20 BP-6 San Yin Jiao Indicação: Ponto mestre do abdômen superior, encontro dos três meridianos yin da perna; harmoniza, fortalece e tonifica o Qi do baço; tonifica o Qi do rim e a essência, harmoniza o Qi do fígado a circulação do Qi e do Xue, tonifica o Qi e o Xue, harmoniza a via das águas. Localização: Na superfície medial do membro pélvico próximo ao maléolo medial, em uma pequena depressão na borda caudal da tíbia. BP- 3 Tai Bai Indicação: Ponto de máxima concentração de energia; ponto fonte, dor abdominal. Localização: Ponto médio na superfície medial do segundo metatarso. BP-10 Xue Hai Indicação: ponto mar do sangue; regula o Qi do baço, regula a distribuição e tonifica o sangue. Localização: Boda crânio medial da patela VC-4 Guan Yuan Indicação: ponto de conexão do fígado, rim e baço; tonifica o Qi, sangue e jing, harmoniza o jiao inferior e fortalece o jiao médio, harmoniza o intestino delgado e a via das águas. Localização: Na linha média ventral, no ponto médio entre o umbigo e o tubérculo púbico. VC-6 Qui Hai Indicação: Tonificação geral de Qi, fraqueza generalizada, dor abdominal Localização: na linha média ventral, a ¼ da distância entre umbigo e o tubérculo púbico VC -12 Zhong Wan Indicação: ponto de influência dos órgãos yang, tonifica o Qi, regula o estômago, retira fatores patogênicos, regula Qi e Xue. Localização: Linha média ventral, no ponto médio ente o processo xifoide e o umbigo. E-36 Zu San Li ou Hou San Li Indicação: maior ponto de tonificação geral do organismo; regulariza, fortalece e harmoniza o Qi do baço e estômago, tonifica o Qi nutritivo, Qi e Xue. Localização: Lateral a crista da tíbia, na porção lateral ao músculo tibial cranial. B-20 Pi Shu Indicação: ponto de assentimento do baço, harmoniza a energia yang do baço; harmoniza o Qi do baço, estômago, do aquecedor médio e do fígado, fazaumentar a energia da terra, drena a umidade e a água em excesso, afasta a umidade e umidade calor. Localizaçao: Na superfície dorsolateral da coluna, lateral a borda caudal do processo espinhoso dorsal da décima segunda vértebra torácica.

21 B-21 Wei Shu Indicação: Ponto de assentimento do estômago; harmoniza e fortalece o Qi do estômago e baço, tonifica o sangue do estômago, afasta a umidade, umidade calor e mucosidade, drena umidade e umidade-frio. Localização: Na superfície dorsolateral da coluna, lateral a borda caudal do processo espinhoso dorsal da décima terceira vértebra torácica. B-17 Ge Shu Indicação: Ponto de reunião do sangue, ponto de assentimento do diafragma, ponto de harmonização da energia yang; harmoniza e tonifica o sangue, facilita a formação dos fluidos corpóreos, refresca o calor do sangue, harmoniza o Qi do tórax. Localização: Na superfície dorsolateral da coluna, lateral a borda caudal do processo espinhoso dorsal da sétima vértebra torácica. B-18 Gan Shu Indicação: Ponto de assentimento/transporte dorsal do fígado; usado para tonificar o fígado e retirar a estagnação do órgão. Localização: Na superfície dorsolateral da coluna, lateral a borda caudal do processo espinhoso dorsal da décima vértebra torácica. B-23 Shen Shu Indicação: Ponto de assentimento/transporte dorsal do rim; usado para tonificar o rim e yin geral do organismo Localização: Na superfície dorsolateral da coluna, lateral a borda caudal do processo espinhoso dorsal a segunda vértebra lombar. VB-39 Xuan Zhong Indicação: Ponto de reunião da medula óssea, espinal e cérebro, ponto mar da medula; harmoniza a vesícula; fortalece o Qi dos ossos, sangue e encéfalo. Localização: Na superfície lateral do membro pélvico, distal ao joelho, próximo ao maléolo lateral da fíbula, em uma depressão na borda caudal da fíbula. F-8 Qu qan Indicação: Ponto de tonificação, harmoniza e tonifica o Qi e sangue do fígado,dissipa o yang excessivo do fígado, dissipa umidade e calor. Localização: Na superfície medial do joelho, No aspecto medial da articulação da soldra, na depressão entre o côndilo medial do fêmur e a inserção do músculo semitendinoso.

22 IG-11 Qu Chi Indicação: Ponto mar e terra do intestino grosso; ponto de imunomodulação e para retiar calor do organismo, importante ponto de tonificação geral. Localização: Na extremidade lateral da fossa cubital; quando a articulação do cotovelo é fletida em ângulo reto, localiza-se no ponto médio entre o tendão do bíceps braquial e o epicôndilo lateral do úmero. Pc-3 Qu Ze Indicação: Ponto de tonificação do meridiano do Pericárdio, responsável pela movimentação de energia no aquecedor superior, onde se dá a formação do sangue. Localização: Numa depressão na fossa cubital, medial ao tendão do bíceps braquial e lateral ao redondo pronador. VG-20 Bai Hui Indicação: Recebe energia de todos os canais secundários, mantém, regula e harmoniza o yang Qi do corpo; acalma o Fígado, o shen e clareia a mente. Localização: Na linha média dorsal do crânio, na intersecção da linha coronal proveniente dos dois lados da base rostral da orelha, na extremidade rostral da crista sagital externa. A tonificação do Baço torna-se um ponto importante no tratamento das anemias, uma vez que este órgão é responsável pela captação do Qi dos alimentos, fundamental para a síntese de Xue. Os acupontos utilizados são BP-6, VC-4, VC-6, E-36, VC-12, BP-3, BP-10, B-20, B-21. Suas localizações são ilustradas na figura 4. Figura 4 Localização anatômica dos acupontos para tonificação de baço e rim (LOURENÇO, 2004) A tonificação do Xue propriamente também pode ser feita com a estimulação de acupontos como o B-17 ponto de influência do sangue, B-18 ponto de associação do fígado, B-23 ponto de

23 associação do Rim e com o VB-39 ponto de influência da medula. A figura 5 ilustra a localização destes pontos em um cão. Figura 5- Localização anatômica dos acupontos para tonificação de Xue (LOURENÇO, 2004) Drummond (2009) avaliou laboratorialmente a resposta dos parâmetros hematológicos (eritrócitos, hemoglobina, leucócitos totais, volume globular e proteína total sérica) de sete cães submetidos ao tratamento com acupuntura nos pontos: BP-6, E-36, B-10, B-17, B-18, B-20, VB-39, F- 8, IG-11, Pc-3 e VG-20. Neste trabalho foi observado aumentos, em 24 horas, de 16,10%, 41,98%, 1,25%, 4,44% e 2,77% nos valores dos eritrócitos, leucócitos, hemoglobina, volume globular e proteína total, respectivamente. Assim, comprovando a eficácia da acupuntura em diversas moléstias capazes de acometer o sistema hematológico. Em outro trabalho feito por Esper et al (2012), comprovou o aumento da concentração média corpuscular (CHCM) de animais tratados com eletroacupuntura nos acupontos E-36, IG-4 e IG-11, pois aumentaram a células jovens, sendo assim benéficas para pacientes anêmicos.

24 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Diversas patologias possuem relação e causam alterações no sistema hematológico. Hemoparasitoses, assim como outras patologias diariamente diagnosticadas na clínica geral de pequenos animais levam a diminuição dos parâmetros sanguíneos fisiológicos. Embora o tratamento de várias destas doenças se baseie grandemente no suporte terapêutico do paciente, são deficientes no mercado alopático medicamentos que aumentam ou aceleram o processo de produção sanguínea. No entanto, sob a ótica da MTC, podemos modular este processo orgânico, auxiliando na recuperação de pacientes enfermos e convalescidos (DRUMMOND, 2009). Uma doença do sangue pode se manifestar e ter tratamento conforme o principal órgão afetado. No caso das hemoparasitoses, a causa da alteração do sangue é bem definida. O hemoparasita é um fator patogênico externo relacionado a vento calor, que causa febre, gerando aquecimento do sangue e por consequência aquecimento do fígado. Assim, o fígado não exerce sua função de controlar o sangue, falta energia nos órgãos, e o baço, sendo afetado leva a diminuição da produção de sangue. Se o vento calor se aprofunda, atingem-se as camadas mais profundas dos órgãos, podendo levar a alterações nos rins, e descontrole da medula na produção de sangue, acentuando mais o processo (LOBO, 2012). Na vivência da autora, a acupuntura se enquadra em uma prática de modo integrativo. Nesse contexto, os casos de anemia são manejados com fármacos associados à acupuntura, seja qual for a origem dessa anemia. Nessa casuística a incidência maior é de anemia secundária à Insuficiência Renal Crônica e à hemoparasitoses. A autora obtém uma alto índice de reversão dessas anemias desde que não tenha se instalado uma aplasia de medula.

25 5. CONCLUSÕES A anemia é uma das anormalidades hematológica mais frequentes na clínica de pequenos animais. É uma manifestação secundária de uma doença em um órgão ou sistema. Qualquer terapia adjuvante para as anemias é muito importante, uma vez que grande parte dos quadros anêmicos, normalmente, não possui uma etiologia primária facilmente identificável. O diagnóstico acurado, tanto pela MTC, quanto pela Medicina Ocidental deve ser feito para a escolha do protocolo terapêutico adequado. Sendo a acupuntura uma terapia eficaz, deve-se utilizá-la em conjunto com a Medicina Ocidental no restabelecimento do equilíbrio energético orgânico dos pacientes portadores de enfermidades hematológicas.

26 6. Referências Bibliográficas DRUMMOND,B.L. Acupuntura na Modulação da Produção Sanguínea. Trabalho de Conclusão de Curso do Instituto Homeopático Jacqueline Peker, Belo Horizonte, 2009. ESPER,G.V.Z.; FERNADES, R.R.; ZARDO, A.M.L.P.; CAVALHERI,V.M.; RAZENTE, R.A.; NORO,M. Alterações Hematológicas em cães após tratamento com eletroacupuntura. Pesquisa Veterinária Brasileira: 32(2): 179-182, fevereiro, 2012. FRY,M.M.; McGAVIN, M.D.: Medula Óssea, células sanguíneas e sistema linfático. In: McGAVIN,M.D. ZACHARY,J.F.: Bases da Patologia em Veterinária. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 743-832 p. JAIN,N.C. Essentials of Veterinary Hematology. 5ed. Philadelphia: Williams & Wilkins:, 1993. 407p. KERR,M.,G.: Exames Laboratoriais em Medicina Veterinária: Bioquímica Clínica e Hematologia. 2ed. São Pulo: Roca, 2003. 436p. LOBO,E. Casos Clínicos: Discussões e possibilidades teraêuticas. In: LOBO Jr, J.E.S.: Acupuntura na Prática Clínica Veterinária. São Caetano do Sul: Interbook, 2012. 329-403 p. LOURENÇO, M.L.G. Anemia e Acupuntura. Trabalho de Conclusão de Curso da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual Paulista/Botucatu São Paulo, 2004. MACCIOCIA, G; Os fundamentos da medicina chinesa: um texto abrangente para acupunturistas e fitoterapeutas. 2ed. São Paulo: Roca, 2007. 967 p. MEYER, D.J., COLES, E.H., RICH, L.J. Medicina de Laboratorio Veterinario. 1ed. São Paulo: Roca, 1995, 308 p. NAVARRO,C.E.K.G. Manual de Hematologia Veterinária. 2ed. São Paulo: Livraria Varela, 2005. 206p. NELSON,R.W., COUTO,C.G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 4ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 1211-1280 p. NUNES,F.V. O uso da acupuntura no tratamento das anemias. Monografia apresentada à Faculdade de Veterinária como requisito parcial para obtenção da graduação de Medicina Veterinária, Porto Alegre, 2010.

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