Reconstru~ao de Condilo Mandibular com Enxerto Costocondral apos Osteossintese para Fratura com Deslocamento Luiz Carlos Manganello-Souza 1 Alexandre Augusto Ferreira Silva 2 1] Coordenador cientifico do Setor de Cirurgia Ora! e Maxilofacia! do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Sao Paulo. 2] Residente em Cirurgia Oral e Maxilofacial da Santa Casa de Sao Paulo. Trabalho realizado na Faculd.ade de Medicina da Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo Endere<;o para correspondencia: Luiz Carlos Manganello-Souza Rua!tapeva, 500-1 0 andar Cj. 1 Sao Paulo - SP 01332-000 Fone: (11) 288-7168 Descritores: Fratura condilar; reconstru<;ao condilar; enxerto costocondral. RESUMO o tratamento dasfraturas do cijndilo mandibular e alvo de muita divergencia entre os cirurgiijes. Hi casos relatados na literatura de reabsorpio completa do proccj'jo condilar apo)" fratura tratada cirurgicamente com fijeafao interna. o presente trabalho tem como objetivo relatar tim caso clinico de reabsorfao do condilo mandibular decorrente de fratura condilar com deslocamento que havia sido tratada por redufao cruenta e osteossintese aflo de ayo em uma paciente do sexo feminino de 14 anos de idade. Para a reconstrufao fli utilizado enxerto costocondral fixado com dois parafusos de 2.0 mm de diametro. E)'Je tratamento possibilitou um bom resultado funcional e estetico a Longo prazo. 54 Rev. Soc. Bras. Cir. Phist. Sao Paulo v.16 n.2 p. 49-58 mai/ago. 2001
Reconstru~ao de COndilo Mandibular com Enxerto Costocondral apcs Osteossfntese para Fratura com Deslocamento INTRODUGAo As fraturas do condilo mandibular ainda hoje sao objeto de controversias entre os autores. Nos casos de fratura com deslocamento, Becker(l) (1952) e Schwipper & Keutken(2) (1985) indicam redu\ao aberta com osteosslntese do condilo. Outros profissionais nao indicam cirurgia e realizam somente 0 bloqueio maxilomandibular dgido por wna semana, seguido de fisioterapia elastica baseada na oclusao (Melmed(3), 1972). A cirurgia deve ser indicada sob aspectos clfnicos e nao radiogdficos. Ma oclusao associada com mordida aberta juntamente com restri\ao nos movimentos mandibulares sao os sinais mais importantes que indicam a cirurgia. Muitas vezes encontramos fraturas de condilo mandibular sem qualquer altera\ao oclusal (Markowitz(4) et al., 1989). Em casos de reabsor\ao condilar ou em cirurgias para altera\oes degenerativas internas da articula\ao temporomandibular e indicada a reconstru\ao desta ultima. Este traballio tern como objetivo apresentar urn caso clinico de wna paciente que foi submetida a redu\ao aberta de wna fratura condilar com deslocamento que evoluiu com reabsor\ao total do condilo, sendo, enta~, realizada a reconstru\ao com enxerto costocondral. I CASO CLINICO Paciente do sexo feminino, 14 anos de idade, vltima de queda da propria altura, tendo batido 0 menta no chao. Procurou 0 setor de Cirurgia Oral e Maxilofacial da Irmandade da Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo com queixa de dor em regiao pre-auricular a esquerda e rna oclusao havia 6 dias. Radiograficamente foi observada fratura condilar aesquerda com deslocamento medial do coto proximal (Fig. 1). 0 condilo estava aderido ao musculo pterigo{deo lateral, com ausencia de contata com 0 resto da mand{bula. A paciente foi submetida a uma cirurgia com redu\ao aberta e flxa\ao do condilo por meio de um acesso pre-auricular. A flxa\ao do condilo foi realizada com fio de a\o duplo (Fig. 2), seguida de bloqueio maxilomandibular dgido durante 3 semanas. Apos a remo\ao do bloqueio maxilomandibular, a paciente iniciou um programa de fisioterapia. Quatro meses depois da cirurgia a paciente apresentou urn desvio mandibular em dire\ao ao lado afetado e rna oclusao, em razao de encurtamento do ramo mandibular aesquerda (Fig. 3). A paciente foi encaminhada ao ortodontista para corre\ao da rna oclusao, porem, apcs 6 meses de tratamento ortodontico, 0 restabelecimento da oclusao nao foi obtido (Fig. 4). Ao exame radiografico nessa epoca, foi observada a reabsor\ao completa do condilo (Fig. 5). Fig. 1 - Tomada radiogra.fica de Towne em Fig. 2 - Fio de a~o duplo flxando 0 condilo Fig. 3 - Fotografia frontal da paciente em que se observa fratura de condilo extra-cap ap6s a redu~ao. que se evidencia 0 desvio mandibular para sular 11 esquerda, com deslocamento medial 11 esquerda 11 custa do encurtamento do ramo do seguirnento proximal (seta). mandibular do mesmo lado. Rev. Soc. Bras. Cir. PJast. Sao Paulo v.16 n.2 p. 49-58 mai/ago. 2001 55
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plastica Urn ano ap6s a fratura e a primeira cirurgia a paciente foi reoperada, sendo realizada a reconstru<;ao da articula<;ao temporomandibular com enxerto costocondral e fixa<;ao deste com dois parafusos de titanio de 2 mm de diametro mediante run aces so submandibular (Figs. 6A e 6B), associado com a rota<;ao de run retalho de musculo temporal para interpor-se entre 0 enxerto e a fossa articular. A paciente foi entao submetida a fisioterapia elastica durante 30 dias ap6s a reconstru<;ao para 0 restabelecimento da oclusao (Fig. 7), tendo sido corrigida simultaneamente a simetria facial no decorrer desse pedodo (Fig. 8). DISCUSSAO A discussao sobre 0 tratamento das fraturas de candilo iniciou-se ha 40 anos com Becker(l) (1952), indicando tratamento cirurgico, e Thoma(S) (1955), preconizando 0 tratamento conservador. Melmed(3) (1972) enfatizou ha 20 anos gue 0 tratamento para estas fraturas e conservador, entretanto, Messer(6) (1972) afirrna ser cirurgico. Shwipper & Keutken(2) (1985) compararam os resultados ap6s tratamento clinico ou cirlirgico em fraturas de candilo com deslocamento e concluiram gue a estabilidade com miniplacas emais eficiente do gue 0 blogueio maxilomandibular. Acreditamos gue a cirurgia deva ser indicada nos casos em gue existe rna oclusao importante com deslocamento condilar. Alguns pacientes apresentam fratura condilar com deslocamento sem rna oclusao associada(7). Casos de reabsor<;ao condilar ap6s osteossfntese tern sido relatados na literatura (Iiza & Lindguist<8), 1991). Boyne(9) (1989),publicou runa tecnica de enxerto livre de candilo mandibular, ou seja, para se obter a redw;ao, 0 candilo foi removido e posteriormente fixado em 35 pacientes, nao tendo tido reabson;ao p6soperat6ria. Chen(lO) et al. (1997) indicam enxerto costocondral em fraturas condilares agudas nas guais 0 candilo apresenta-se severamente cominuto. A reconstru<;ao protetica de candilo mandibular tern sido realizada utilizando uma variedade de materiais (Gottiieb(ll), 1956; Hartwell & Hall(l21, 1974). Markowitz(4) et al. (1989) idealizaram runa osteotomia deslizante para reposicionar 0 candilo. De acordo com estes autores 0 enxerto pode sofrer reabsor<;ao ou urn crescimento imprevislvel. Simpson(l3) (1985) reportou 0 usa de enxerto costocondral para a reconstru <;ao da articula<;ao temporomandibular em runa serie de 11 pacientes, com bons resultados. Os enx:ertos costocondrais sao indicados para reconstruir 0 candilo e para corrigir rna oclusao par reabsor<;ao nessa area, e 0 musculo temporal e apropriado para substituir 0 disco articular. Contudo, preconizamos 0 enxerto costocondral somente em pacientes gue ainda apresentam run potencial de crescimento, pois acredita-se gue a rona de cartilagem contribua para 0 crescimento mandibular. Em pacientes adultos, deve-se dar preferencia acortical extema da calota craniana, ja gue a mandlbula nao vai mais crescer e trata-se de run osso essencialmente cortical, portanto, mais resistente a reabsor<;ao guando comparado com a costela. Fig. 4 - Mordida aberta do lado direito ap6s rentativa de resolver a rna oclusao com ortodontia. Fig. 5 - Radiografia panoramica de rnandibula em que se observa a presen<;a do fio de a<;o com 0 condilo ja reabsorvido. 56 Rev. Soc. Bras. Cir. Plasr. Sao Paulo v.16 n.2 p. 49-58 mai/.ago. 2001
Reconstru~ao de COndilo Mandibular com Enxerto Costocondral ap6s Osteossintese para Fratura com Deslocamento Fig. 6a - En.,xerto costocondral removido para reconstruir a Fig. 6b - Tomografia computadorizada articu.la~ao temporomandibular. mostrando a fixafi:ao do enxerto com do is parafusos de titanio de 2.0 mm de difunetro. Fig. 7 - Oclusao ap6s 30 dias da reconstm~ao da articula~ao tem Fig. 8 - Fotografla frontal da paciente 30 poromandibular do lado esquerdo e fisioterapia elastica. dias ap6s a reconstm~ao, na qual verificamos o restabelecimento de simetria no ter~o inferior da face. Rev. Soc. Bras. Cir. Plast. Sao Paulo v.16 n.2 p. 49-58 mai/ago. 2001 57
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia PUstica BIBLIOGRAFIA 1. BECKER AB. Condylar Fractures. OralSuw. Oral Med. Oral. Pathol. 1952; 5: 1282-6. 2. SCHWIPPER V & KEUTKEN K. Conservative or surgical treatment of fractures of the condyle in adults. Proceedings from the 8 th International Conference on Oral andmaxillofacial SuWe1Y. Edited by E. HJorting-Hansen. Quintessence Publ. Co. 1985, 179-86. 3. MELMED EP Fractures of the mandible. Ann. Roy. Coli. Suweons England. 1972; 50: 371-81. 4. MARKOWITZ NR, ALLAN PG, DUFFY MT Reconstruction of the mandibular condyle using ramus osteotomies.]' Oral M.axillofac. Surg. 1989, 47: 367-77. 5. THOMA KH. Displacement of condyle in fracture-dislocations of the mandible. Oral Sttrg. Oral Med. Oral Pathol. 1955; 8: 774-82. 6. MESSER EJ. A simplified method for flxation of the fractured mandibular condyle. J. Oral M.axillofac. Sur;g.1972; 30: 442-3. 8. IIZA T & LINDQUIST C. Severe bone resorption after mini plate fixation of high condylar fractures. Oral Suw. Oral Med. Oral. Pathol. 1991; 72: 400 3. 9. BOYNE PI. Free grafting oftraumatically dispaced or resected mandibular condyles.]. OralMaxillofac. SuW' 1989; 47: 228-32. 10. CHEN C, LAI J, CHEN Y. Costochondral graft in acute mandibular condylar fracture. Plast. Reconstr. SuW. 1997; 100: 1234-9. 11. GOTTLIEB O. Temporomandibular arthroplasty. Oral SuW. 1956; 9: 362-6. 12. HARTWELL SW & HALL MD. Mandibular condylectomy with silicone rubber replacement. Plast. Reconstr. Surg. 1974; 53: 440-4. 13. SIMPSON W The costocondral graft. Proceedings from the 8 th International Conference on Oral and MaxillofacialSuWery. Edited by E. HJ'orting-Hansen. Qyintessence Publ. Co. 1985; 531-6. 7. MANGANELLO-SOUZA LC, VITA J, FISCHMAN R, SILVEIRA ME. Estudo de 32 casos de fraturas do condilo mandibular. Rev. A FolhaMidica. 1982; 85(1) : 825-30. 58 Rev. Soc. Bras. Cir. Phist. Sao Paulo v.l6 0.2 p. 49-58 mai/ago. 2001