DE Clínica: Unidade de Transplante Considerando o artigo 22 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 1931/2009) e os artigos 6 III e 39 VI da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), que garantem ao paciente as informações sobre seu estado de saúde Eu (nome do paciente) documento de identidade n, CPF nº estando em pleno gozo de minhas faculdades mentais, declaro para os devidos fins que fui previamente informado de forma clara sobre a finalidade, os benefícios e os riscos do tratamento a que vou me submeter, bem como sobre os efeitos colaterais e outras intercorrências e anormalidades que poderão advir do mesmo. O TCLE é um documento no qual sua autonomia (vontade) em consentir (autorizar) é manifestada de forma séria e definitiva. O transplante renal será indicado e realizado pela equipe médica de transplante, após seu consentimento. Este documento deverá ser assinado se todas suas dúvidas já tiverem sido esclarecidas. Se não entendeu alguma explicação pergunte a seu médico antes de autorizar a cirurgia e inicio do tratamento. A assinatura no presente documento representa seu consentimento na realização do transplante, sua concordância e comprometimento em seguir as orientações inclusive quanto ao seguimento do tratamento com equipe multidisciplinar. Fui informado que o transplante renal é uma das alternativas para tratamento da insuficiência renal crônica, não sendo a única existente. Fui informado por meu médico que embora sejam utilizados todos os cuidados e técnicas previstas cientificamente, intercorrências ( fatos adversos) poderão ocorrer. Portanto existem riscos e não existe garantia de resultados. Os riscos podem ser clínicos e cirúrgicos dependendo de cada paciente e de suas complicações como doenças cardiovasculares ( doenças do vasos sanguíneos e do coração), urológicas (doenças da bexiga) e outras situações clinicas que aumentam o risco de complicações durante e após cirurgia. Os riscos foram devidamente esclarecidos por meu médico durante as consultas que antecederam a assinatura do presente documento, respeitando-se assim minha autonomia (vontade). Declaro que fui informado que o sucesso do transplante depende das minhas reações orgânicas, características anatômicas e da minha participação no tratamento seguindo de forma disciplinada as prescrições, incluindo o uso de medicamentos imunossupressores e as orientações médicas. O
transplante renal no qual vou me submeter necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar pelo resto da minha vida que pode ser com a equipe de meu médico ou de outro serviço de saúde. Declaro que fui informado que existem diversas técnicas para o transplante e a escolha de uma delas para meu tratamento está a cargo dos especialistas da equipe. Poderá haver mudança da técnica cirúrgica proposta no presente consentimento ou mesmo a suspensão da cirurgia em razão de variantes que possam surgir. Variantes essas que não são possíveis de serem detectadas na avaliação pré-operatória como, por exemplo: febre, jejum inadequado, complicações anestésicas, variações anatômicas entre outras. Declaro que fui informado que se o rim não funcionar por rejeição ou outros motivos poderá ser indicado a transplantectomia (retirada do rim). Autorizo que o rim ou tecido removido cirurgicamente ou por biopsia possa ser encaminhado para exame histopatológico (anatomia patológica) ou microbiológicos pertinentes. O rim que será implantado pode ser obtido de dois tipos de doadores: DOADOR VIVO - de parentes até o 4º grau ou cônjuges que estejam em boas condições de saúde que apresentam compatibilidade com o receptor (quem receberá o rim). Serão realizados vários exames de sangue incluindo sorologias para hepatites e AIDS, urina, fezes e exames de imagem. DOADOR FALECIDO - é uma pessoa com morte comprovada do encéfalo (cérebro) e cuja a família concorda com a doação de órgãos. Os rins são dois na maioria dos casos serão destinados a pacientes que se encontram na lista de espera de acordo com a compatibilidade e os critérios determinados pelo SNT (Sistema Nacional de Transplantes). Existem dois tipos de doadores falecidos: a) Doador ideal que é aquele que é jovem e sem nenhuma doença. b) doador com critérios expandidos com a escassez de órgãos para transplantes as equipes passaram a utilizar os chamados doadores com critérios expandidos, que são doadores que apresentam risco de menor funcionamento ao longo prazo do rim transplantado, como idosos, os com pressão alta, diabéticos. Os com sorologia positiva para hepatite c serão ofertados para os receptores que também são positivos. A aceitação de doadores com critérios expandidos pode aumentar a oferta de órgãos em 20 a 40%. A literatura mostra que os pacientes que receberam órgãos com critérios expandidos tem sobrevida aumentada em relação a diálise em 12% em 5 anos se não houver outras complicações clínicas neste período. A chance de um rim com critério expandido estar funcionando em 1 ano varia de 61 a 93%. Os pacientes que assinam o TCLE para realização do transplante com doador com critérios expandidos continuam na lista de espera para
receber um rim considerado como ideal e podem desistir a qualquer momento de receber o rim com critério expandido. Eu aceito/não aceito rins com critérios expandidos após o médico explicar a situação especifica em cada caso. Fui informado que a para a cirurgia de transplante renal submeterei a anestesia geral, e que poderei ou não ir para o CTI. Na cirurgia será implantado o rim doado na fossa ilíaca (região inguinal) e envolve anastomose (ligadura) de vasos arterial e venoso em vasos sanguíneos ilíacos e o implante do ureter ( canal que Leva a urina do rim a bexiga) na bexiga. Você ficará com uma sonda urinaria por 4 dias em média podendo estender este tempo em caso de dificuldade técnica da bexiga por exemplo bexiga com capacidade muito pequena. Você terá um acesso venoso central veia com cateter no pescoço para infusão de soros e medicamentos. Fui informado que algumas doenças que levam ao transplante podem retornar no rim transplantado como a glomérulo esclerose segmentar e focal (GESF) e seu médico o informará dos riscos e dos possíveis tratamentos e alternativas para cada caso específico. Fui informado que durante o ato cirúrgico cabe ao médico a conduta de extração ou não de qualquer lesão ou outra alteração encontrada não prevista (achado casual). Fui informado que é de minha responsabilidade informar aos médicos qualquer fato adverso que acontecer comigo nos períodos que antecede o agendamento do transplante como, por exemplo: gripe, risco de gravidez, infecções urinária, de garganta, sinusites, ou outras situações que porventura possa interferir na cirurgia e assim deverei comunicar com meu médico ou equipe. Fui informado que as complicações mais frequentes no transplante são: a ) rejeição - que na maioria dos caso são revertidas com tratamento específico e algumas vezes não sendo possível,retornarei a diálise e poderei ser estudado para um segundo transplante e que o médico explicará de forma específica. b) Infecciosas as infecções aparecem devido as defesas estarem reduzidas pelo uso das drogas imunossupressoras e as que são mais frequentes são: infecção de urina, de pele e pneumonia. As infecções por vírus são importantes e dependem do status sorológico entre o doador e receptor sendo a mais comum o citomegalovírus. As infecções fúngicas também podem ocorrer. O seu médico o informará sobre os seus riscos de infecção. c) Cardiovasculares são complicações relacionadas ao coração como angina, infarto e aos vasos sanguíneos como tromboses, insuficiência vascular periférica. d) Imunossupressores: são os medicamentos que serão usados para combater a rejeição. Estes medicamentos tem efeitos colaterais importantes como podem aumentar o risco de Diabetes
mellitus, aumento do acido úrico, hipertensão, anemia, proteinúria entre outros. Estes efeitos são de acordo com o esquema de imunossupressor que será usado e será escolhido por seu médico e equipe de acordo com seus riscos para rejeição, infecção e condições clinicas do doador. e) Complicações anestésicas podem acontecer e são raras. Deverei comunicar com a equipe qualquer impedimento pessoal a realização de hemotransfusão. Fui informado que se houver sangramento ou anemia poderei receber transfusão sanguínea, o que será realizado de forma criteriosa e quem prepara o sangue é o Banco de Sangue. Fui informado que o hospital realiza a avaliação de risco assistencial, relacionada a Segurança do Paciente, e sou co-responsável pelos cuidados a mim explicados e também ao repasse ao meu acompanhante. Fui informado que se porventura o rim não funcionar, deverei retornar para o centro de diálise de origem ou o centro de diálise que a Comissão Municipal de Nefrologia determinar se for Belo Horizonte. A equipe de transplante não escolhe o centro de diálise. Fui informado que em qualquer momento poderei mudar o meu acompanhamento para outro serviço e que será disponibilizado relatório médico e prontuário seguindo o fluxograma deliberação de prontuários determinados pela administração do hospital. Também poderei mudar de médico desde que não infringi as regulamentações do serviço e deverei fazer a solicitação por escrito. Fui informado que a equipe de transplante do Hospital Felício Rocho estará a disposição para esclarecimentos que se fizerem necessário em qualquer tempo do meu processo de transplante renal e deverei agendar consulta. Declaro ainda estar ciente de que o tratamento a ser adotado não implica necessariamente na cura e que a evolução da doença e do tratamento poderão modificar condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica autorizada a tomada de providências necessárias para tentar solucionar os problemas surgidos. Assim sendo, concordo em submeter-me ao tratamento proposto, para tanto, assino o presente documento em caráter irrevogável e irretratável, por ser esta a expressão livre e consciente de minha vontade. Não havendo dúvidas e estando esclarecido do procedimento de transplante renal assino este termo de livre e espontânea vontade. Assim sendo, concordo com o tratamento/procedimento proposto, inclusive a transfusão de hemocomponentes e a realização de outros procedimentos invasivos e terapias alternativas se necessário for, e, para tanto, assino o presente documento, por ser esta a expressão livre e consciente de minha vontade.
Estou ciente de que poderei revogar o presente termo de consentimento a qualquer momento, bastando para tanto que comunique minha decisão ao (a) meu/minha médico (a) e assine a Revogação, no momento da declaração da vontade de não realização do procedimento acima proposto. Belo Horizonte, de de 20, Hora: : Assinatura do paciente / Responsável Assinatura / Carimbo do médico responsável Assinatura da primeira testemunha Assinatura da segunda testemunha Assinatura da terceira testemunha Assinatura da quarta testemunha