Informações sobre o Programa e Instruções sobre o Formulário de Inscrição

P Prescription Advantage Prescription Advantage O seu plano para prescrições de medicamentos acessíveis O que é Prescription Advantage? Prescription Advantage é um programa de assistência estatal de prescrições de medicamentos administrado pelo Executive Office of Elder Affairs [Gabinete Executivo para os Assuntos da Terceira Idade] da Commonwealth de Massachusetts para a terceira idade e para pessoas com incapacidades e deficiências. Quem é elegível? Prescription Advantage está à disposição dos residentes de Massachusetts que têm: 65 anos de idade ou mais, são elegíveis para receber cobertura pela Medicare e cujo rendimento anual bruto do agregado familiar é inferior a 500% do nível de pobreza federal, ou 65 anos de idade ou mais e não são elegíveis para receber cobertura pela Medicare, ou Menos de 65 anos de idade, trabalham mais de 40 horas por mês, não ganham mais do que o rendimento máximo para se qualificarem para a categoria 2 ou S2 e cumprem os requisitos de incapacidade ou deficiência da Commonwealth para a MassHealth. Não são membros da MassHealth ou da CommonHealth* *Em alguns casos, as pessoas que recebem assistência da MassHealth para pagar os prémios, os dedutíveis e os co-pagamentos da Medicare Parte A e/ou Parte B ainda podem ser elegíveis para cobertura pelo programa Prescription Advantage. Mensagem Importante Informações adicionais: O Guia de Tarifas de Prescription Advantage [Rate Schedule Guide] incluso fornece informações específicas sobre benefícios por categoria de membro para os membros elegíveis com ou sem cobertura da Medicare. Não existe prémio para obter cobertura da Prescription Advantage. Em certas circunstâncias, pode aplicar-se uma taxa de inscrição anual (consultar o Guia de Tarifas de Prescription Advantage). As pessoas que são elegíveis para receber cobertura pela Medicare também têm de estar inscritas num plano de prescrições de medicamentos da Medicare ou num plano que ofereça cobertura acreditada (creditable coverage).** Os membros de Prescription Advantage têm direito a um único Período de Eleição Especial (Special Election Period - SEP) cada ano, o qual permite que os membros façam parte ou mudem o seu plano de medicamentos da Medicare, fora do período aberto de inscrição da Medicare. **Cobertura acreditada (creditable coverage) é uma cobertura tão boa ou melhor do que a cobertura para medicamentos oferecida pela Medicare e, habitualmente, é fornecida por um empregador ou sindicato. Os requerentes elegíveis para receber cobertura pela Medicare podem inscrever-se no programa Prescription Advantage, se ainda não estiverem inscritos num Plano de Prescrições de Medicamentos da Medicare. No entanto, os requerentes têm de estar inscritos num plano de prescrições de medicamentos da Medicare ou num plano que ofereça cobertura acreditada antes de poderem começar a receber os benefícios do programa Prescription Advantage. O formulário de inscrição de Prescription Advantage está disponível noutras línguas mediante pedido. A assistência de intérprete para quem não fala inglês também está à disposição. Administrado pelo Executive Office of Elder Affairs [Gabinete Executivo para os Assuntos da Terceira Idade] da Commonwealth de Massachusetts Revisto em Setembro de 2013 Informações sobre o Programa e Instruções sobre o Formulário de Inscrição

Residentes de Massachusetts elegíveis para a Medicare Prescription Advantage oferece cobertura secundária para ajudar a pagar prescrições de medicamentos cobertos por um plano primário da Medicare Parte D ou plano de cobertura acreditada. Consultar o Guia de Tarifas de Prescription Advantage para obter informações específicas sobre benefícios com base na categoria de membro. Assim que a assistência de co-pagamento começar, os membros não pagam mais do que os montantes dos co-pagamentos indicados no Guia de Tarifas de Prescription Advantage correspondente à sua categoria de membro. Se os gastos totais com os co-pagamentos atingirem o limite dos gastos não reembolsados, o programa Prescription Advantage cobrirá o custo total dos co-pagamentos para o resto do ano civil por todos os medicamentos cobertos. Residentes de Massachusetts não elegíveis para a Medicare Prescription Advantage poderá oferecer cobertura principal de prescrições de medicamentos às pessoas que não são elegíveis para cobertura pela Medicare. Todos os membros que não têm Medicare têm de pagar co-pagamentos até ser atingido o limite de gastos não reembolsados. Conforme a categoria de membro, os membros sem Medicare também podem ter de pagar um dedutível trimestral. Assim que os membros atingirem o limite dos gastos não reembolsados, o programa Prescription Advantage pagará o custo total dos medicamentos cobertos dos membros até ao fim do ano civil. Consultar o Guia de Tarifas de Prescription Advantage para obter informações específicas sobre benefícios. Nota: Os custos dos gastos não reembolsados começam a acumular-se assim que uma pessoa passar a ser membro de Prescription Advantage. Todos os custos incorridos antes da data efectiva da cobertura não podem ser aplicados relativamente ao limite de gastos. Se necessitar de esclarecimentos ou precisar de ajuda para preencher este formulário de inscrição, por favor telefone para o Serviço de Atendimento aos Clientes do Programa Prescription Advantage para: 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) e pressione 2 TTY (linha gratuita) para 1-877-610-0241 para as pessoas surdas ou com perda parcial de audição com capacidade de telefone de texto. Os representantes estão disponíveis para ajudá-lo(a) de segunda a sexta, entre as 9h00 e as 17h00, hora padrão da zona leste dos Estados Unidos (EST). Envie pelo correio ou mande um fax com o formulário de inscrição preenchido e as cópias da documentação que lhe for exigida para: Prescription Advantage P.O. Box 15153 Worcester, MA 01615-0153 Fax: 508-793-1133 O formulário de inscrição de Prescription Advantage está disponível noutras línguas mediante pedido. A assistência de intérprete noutras línguas para quem não fala inglês também está à disposição. 1

Instruções para o preenchimento do formulário de inscrição de Prescription Advantage P Prescription Advantage Os nossos agradecimentos pelo seu interesse em Prescription Advantage, o programa de prescrições de medicamentos patrocinado pelo estado e administrado pelo Executive Office of Elder Affairs [Gabinete Executivo para os Assuntos da Terceira Idade] da Commonwealth de Massachusetts. Este folheto contém instruções detalhadas sobre como preencher o formulário de inscrição no programa Prescription Advantage. Se necessitar de esclarecimentos, por favor telefone para o Serviço de Atendimento aos Clientes do Programa Prescription Advantage para 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) e pressione 2, ou TTY (linha gratuita) para as pessoas surdas ou com perda parcial de audição com capacidade de telefone de texto, através do número 1-877-610-0241. Os representantes estão disponíveis para ajudá-lo(a) de segunda a sexta, entre as 9h00 e as 17h00. Informações Gerais Este formulário de inscrição pode ser usado apenas para si, ou para si e para o seu cônjuge, se viverem juntos e se ambos desejam inscrever-se. Se qualquer outro membro do seu agregado familiar desejar apresentar um pedido de inscrição no programa Prescription Advantage terá de ser preenchido um formulário de inscrição separado. Leia atentamente e compreenda todas as secções antes de preencher e de enviar o formulário de inscrição. Responda a todas as perguntas existentes no formulário de inscrição. Por favor, preencha em letra de imprensa, excepto onde é solicitada uma assinatura. O Guia de Tarifas de Prescription Advantage incluído com o formulário de inscrição fornece importantes informações sobre os benefícios de Prescription Advantage. Leia o guia e mantenha-o ao alcance para utilizar como referência à medida que preencher o formulário. O programa Prescription Advantage usa o rendimento anual bruto do agregado familiar para determinar a categoria de membro apropriada. Tipos comuns de rendimento incluem Segurança Social, salário, pensões, anuidades, dividendos/juros, montantes retirados de conta(s) de reforma (IRA), ganhos de capital, desemprego, rendas e pensões de alimentos. Tem de comprovar todo o rendimento que receber. A secção Documentação sobre o Rendimento na página 5 desta brochura enumera os documentos aceitáveis para comprovar o seu rendimento. Faça cópias de toda a documentação, tal como declarações de impostos federais e/ou formulários 1099, que tem de fornecer ao programa Prescription Advantage. Os documentos originais não poderão ser-lhe devolvidos. Pode autorizar alguém a ter acesso à sua Informação de Saúde Protegida [Protected Health Information] através do preenchimento de um Formulário de Autorização. Os representantes podem ser nomeados em qualquer altura. Se desejar nomear alguém, leia atentamente os Formulários de Autorização de Representante incluídos com este formulário de inscrição para determinar que tipo de pessoa nomeado é mais conveniente para si. Preencha completamente o(s) formulário(s) apropriado(s) e envie juntamente com o seu formulário de inscrição. Este formulário de inscrição está disponível em outras línguas mediante pedido. A assistência por intérprete está disponível para quem não fala inglês. Assine o formulário de inscrição completamente preenchido e envie-o pelo correio ou por fax com a sua documentação para: Prescription Advantage P.O. Box 15153 Worcester, MA 01615-0153 Fax para 508-793-1133 2

Secção A: Informações sobre o requerente e o cônjuge (página 1) Esta secção contém perguntas sobre si. Se você e o seu cônjuge viverem juntos, tem de preencher completamente todas as secções do formulário de inscrição referentes ao Cônjuge mesmo se este ou esta não estiverem a inscrever-se para receber benefícios. Secção B: Residência e informações de contacto (página 1) O programa Prescription Advantage só está disponível para aqueles que têm uma residência principal localizada em Massachusetts. Considera-se que uma residência principal é a residência em que reside durante pelo menos seis (6) meses durante o ano civil. Não pode fornecer uma caixa postal como sendo o seu endereço particular principal. Uma residência sazonal ou temporária em Massachusetts não se qualifica como residência principal. Se residir por vezes noutro local (por exemplo, se deixar Massachusetts durante o inverno), tem de notificar o serviço de atendimento aos clientes antes de partir para esse local para que possamos actualizar o seu endereço postal caso precisemos de entrar em contacto consigo. Também tem de notificar o serviço de atendimento aos clientes quando regressar ao seu endereço principal. Não se considera que telemóveis sejam meios seguros para transmitir informações de carácter pessoal. Para sua protecção, não forneça um número de telemóvel. Se o único meio de contacto consigo for através de telemóvel, tenha em conta que quaisquer informações de carácter pessoal que sejam discutidas podem não estar protegidas. Secção C: Informações sobre o agregado familiar (página 2) Esta secção contém perguntas sobre quaisquer familiares, para além de si e do seu cônjuge, que vivem em sua casa e dependem de si para pelo menos metade do seu apoio financeiro. O número de pessoas que vivem em sua casa pode afectar os benefícios que possa receber. Se existirem mais de duas pessoas (para além de si e do seu cônjuge) no seu agregado familiar, telefone para o programa Prescription Advantage para obter mais informações sobre as condições de elegibilidade. Secção D: Outra cobertura de prescrições de medicamentos (página 2) Indique qualquer outra cobertura médica que você e/ou o seu cônjuge tenham, para cobrir as prescrições de medicamentos. É responsável por comparar a sua cobertura de prescrições de medicamentos actual com a cobertura fornecida por Prescription Advantage e determinar se precisa de Prescription Advantage para suplementar essa cobertura. Se for elegível para cobertura pela Medicare, pode fazer o pedido de inscrição no programa Prescription Advantage se não estiver inscrito num plano de prescrições de medicamentos da Medicare. Todavia, tem de estar inscrito num plano de prescrições de medicamentos da Medicare ou num plano de cobertura acreditada, antes de poder receber quaisquer benefícios do programa Prescription Advantage. Secção E: Ajuda Adicional (Extra Help) da Medicare (página 2) Se é beneficiário da Medicare e dispõe de recursos e de rendimento limitados, pode qualificar-se para receber o subsídio para rendimento baixo da Medicare, conhecido como Ajuda Adicional. A Ajuda Adicional poderá diminuir o seu dedutível e os seus co-pagamentos e ajudar a pagar o seu prémio mensal do plano de prescrições de medicamentos da Medicare. O programa Prescription Advantage requer que todos os membros que se possam qualificar para obter Ajuda Adicional se inscrevam para receber este benefício. Certifique-se de responder às perguntas contidas nesta secção para nos ajudar a determinar se se pode qualificar para receber Ajuda Adicional. Depois de rever o seu formulário de inscrição, dir-lhe-emos se pode ser elegível para receber Ajuda Adicional e ajudá-lo-emos em relação a este processo. NOTA: A elegibilidade para Ajuda Adicional não afecta a sua elegibilidade para o programa Prescription Advantage. Secção F: Emprego e incapacidade ou deficiência (página 3) Esta secção fornece informações sobre emprego e estado de incapacidade ou deficiência para si e para o seu cônjuge. Certifique-se de responder à pergunta 1. Se tiver menos de 65 anos de idade, tem de responder à pergunta 2, referente ao seu estado de incapacidade ou deficiência. Secção G: Informações sobre o rendimento (página 3) Certifique-se de responder às perguntas referentes ao rendimento que recebe da Segurança Social e aos impostos de rendimento federal dos EUA na Secção G. Uma lista dos documentos aceitáveis sobre o rendimento pode encontrarse na Documentação sobre o Rendimento na página 5 desta brochura. 3

Notas importantes sobre o cálculo do rendimento: Tem de comprovar qualquer rendimento que receba. Uma lista documentos aceitáveis sobre o rendimento pode encontrar-se na página 5. Se receber algum rendimento que não esteja referido na lista, por favor contacte o serviço de atendimento ao cliente para se informar sobre a documentação aceitável. O rendimento calcula-se usando o rendimento total reportado na declaração federal de imposto sobre o rendimento e qualquer rendimento adicional da Segurança Social, tal como reportado nos formulários SSA-1099 para o requerente e o seu cônjuge. TODOS os requerentes que fazem a declaração federal de imposto sobre o rendimento têm de apresentar uma cópia da sua declaração de imposto mais recente. Para os requerentes que não precisam de apresentar uma declaração federal de imposto sobre o rendimento, os rendimentos calculam-se usando documentos alternativos. TODOS os requerentes que recebem benefícios da Segurança Social, têm de apresentar documentos sobre o rendimento que auferem da Segurança Social, tal como uma declaração anual de benefícios (formulário SSA- 1099) ou uma carta de concessão de benefícios da Segurança Social. Nota: O rendimento auferido da Segurança Social, indicado numa declaração federal de imposto sobre o rendimento também tem de ser comprovado. Isto quer dizer que mesmo assim tem de apresentar documentos sobre o rendimento que aufere da Segurança Social. O rendimento contado inclui o montante total de dinheiro, ganho ou não, proveniente de qualquer fonte, incluindo entre outros, salários, rendimento empresarial, rendas, pensões/anuidades, dividendos e juros. O rendimento calcula-se usando o rendimento doméstico bruto anual do seu agregado familiar. Este é o montante antes de quaisquer deduções que possa ter para custos de cuidados de saúde ou para outros fins. Em alguns casos, o rendimento declarado na sua declaração federal de imposto que já deixou de receber, não será usado para calcular o rendimento. Tem de comprovar que não recebe o rendimento ou que não pode recebêlo outra vez. Isto aplica-se a salários, rendimento empresarial, IRAS, pensões/anuidades, desemprego e pensão alimentar. Os documentos exigidos para retirar o rendimento estão indicados na página 5 desta brochura de instruções. Assinaturas (página 4) Leia atentamente as declarações contidas nesta secção, assine e ponha a data no fim da página. Dado que exigimos a verificação do rendimento referente ao seu agregado familiar, o seu cônjuge tem de assinar se viver consigo, mesmo que não esteja a inscrever-se nesta altura. Não podemos processar o seu formulário de inscrição sem as assinaturas devidas. Pessoas nomeadas autorizadas Existem três tipos de representantes com diferentes níveis de autorização um Representante Autorizado, uma Pessoa Nomeada para Divulgar Informações e um Representante Autorizado Temporário. Incluído neste formulário de inscrição, encontra-se um Formulário para Autorização de Representante que contém descrições detalhadas e formulários para cada tipo de representante. Use este formulário se desejar nomear um representante. O formulário para autorização não pode ser processado a não ser que seja assinado por todas as pessoas indicadas no formulário. Informações adicionais O seu formulário de inscrição não será considerado completo até termos recebido todas as informações exigidas. Se faltar alguma informação, receberá uma carta em papel amarelo indicando as informações e/ou a documentação que ainda precisa de apresentar. Assim que todas as informações tiverem sido recebidas, o seu formulário de inscrição será avaliado. Se for elegível, será aprovado para passar a ser membro do programa. É considerado responsável por manter o programa Prescription Advantage actualizado sobre quaisquer modificações relacionadas com as suas informações. Se não o fizer, o seu pedido poderá ser recusado ou a sua categoria de membro poderá ser terminada. 4

Documentação sobre o rendimento TODOS os requerentes que recebem rendimento proveniente da Segurança Social TÊM DE enviar documentos comprovativos do rendimento proveniente da Segurança Social. Se APRESENTA a sua declaração federal de imposto sobre o rendimento: Envie cópias da sua declaração anual de benefícios da Segurança Social (formulário SSA-1099) ou da carta de concessão de benefícios e a sua declaração federal 1040, 1040A, ou 1040EZ, de imposto sobre o rendimento mais recente. As declarações de impostos estaduais não são aceitáveis. Todos os documentos devem ser referentes ao ano civil ANTERIOR (por exemplo, em 2013 os documentos devem ser referentes a 2012). Se NÃO APRESENTA a sua declaração federal de imposto sobre o rendimento: Envie cópias da sua declaração anual de benefícios da Segurança Social (formulário SSA-1099) ou da carta de concessão de benefícios e dos seus formulários mais recentes 1099 ou W2 para cada tipo de rendimento indicado abaixo que receber. Se não recebe formulários 1099 ou W2, contacte o serviço de atendimento aos clientes para saber que outra documentação poderá apresentar. Todos os documentos devem ser referentes ao ano civil ANTERIOR (por exemplo, em 2013 os documentos devem ser referentes a 2012. Pensões/Anuidades Rendimento por reforma ferroviária Rendimento proveniente de rendas Dividendos/Juros Rendimento por emprego Rendimento proveniente de ganhos de capital Reforma (IRA; 401K; 403B) Desemprego Pensão de alimentos Em alguns casos, o rendimento indicado na sua declaração federal de impostos sobre o rendimento que já não recebe não será utilizado para calcular o rendimento. Tem de comprovar que não recebe o rendimento ou que não o pode receber mais. Os documentos exigidos para remover o rendimento estão indicados a seguir. Tipo de rendimento Documento requerido para remover o rendimento Salários (envie os itens 1 e 2) IRA (envie os itens 1 e 2) ou (envie o item 3) Pensões/Anuidades (envie os dois itens) Desemprego (envie o item 1 ou 2) Pensão de alimentos (envie o item 1 ou 2) 1. Carta do último empregador em papel timbrado da empresa indicando o último dia em que trabalhou e 2. Formulários W-2 mostrando o montante total ganho desse empregador para comprovar o total na declaração de impostos. 1. Documento da empresa que administrou a conta do IRA, comprovando que a conta está fechada; e 2. Formulários 1099 para todas as contas do IRA em nome do requerente/membro ou 3. Formulário 1099 indicando uma distribuição total. 1. Formulários 1099 para todas as pensões/anuidades recebidas pelo requerente/membro e 2. Documento da empresa que administrou a conta de pensão/anuidade declarando que a conta está fechada. 1. Documento do Departmento do Desenvolvimento da Força de Trabalho [Department of Workforce Development], Divisão de Serviços de Carreira [Division of Career Services] e Divisão de Assistência ao Desemprego [Division of Unemployment Assistance] ou do Departamento de Emprego e Formação [Department of Employment and Training] declarando o montante de desemprego ainda por pagar que tem de ser inferior ao do Montante da Compensação por Desemprego calculado anualmente ou 2. Formulário 1099-G mostrando o valor total da compensação recebida ou o formulário 1040 (linha 19). As contribuições feitas para um programa governamental de compensação por desemprego ou os pagamentos excessivos feitos por um membro/ requerente serão considerados. 1. Cópia do decreto do divórcio contendo os pormenores da pensão de alimentos incluindo a data final ou finalizada ou 2. Carta do prestador dos pagamentos da pensão de alimentos indicando a data em que os pagamentos terminaram. 5

Lista de verificação do formulário de inscrição Marque cada quadrado ao ler a afirmação seguinte para assegurar que este formulário de inscrição está completamente preenchido e pronto para ser processado. Informações em falta podem atrasar o processamento do seu pedido. Não se esqueceu de: Incluir a seguinte documentação? Comprovativo(s) do rendimento para todos os membros do seu agregado familiar; Comprovativo(s) de incapacidade ou deficiência se tiver menos de 65 anos de idade; Uma cópia do seu cartão de seguro para qualquer cobertura que possa receber, incluindo Medicare Parte D; Se a sua cobertura de prescrições de medicamentos é proveniente de uma organização que não seja um plano da Medicare Parte D: uma cópia de uma carta do administrador da sua cobertura de prescrições de medicamentos indicando que tem cobertura acreditada; Uma cópia de qualquer carta que tenha recebido da Segurança Social sobre o seu formulário de inscrição de Ajuda Adicional; Uma cópia da parte da frente do seu cartão da Medicare (se tiver Medicare); Fornecer informações sobre o seu cônjuge, incluindo a sua assinatura, se este vive consigo, mesmo se o dito cônjuge não estiver a inscrever-se neste momento? Enviar cópias de toda a sua documentação? (Os originais não serão devolvidos). Completar, assinar e incluir o Formulário do Representante Autorizado se desejar nomear um Representante? Este formulário só pode ser processado se estiver assinado. Assinar e datar o formulário de inscrição? Fazer uma cópia do formulário de inscrição e de toda a documentação inclusa para os seus arquivos? Determinar e colocar a franquia correspondente? A franquia insuficiente pode atrasar ou impedir o recebimento do seu formulário de inscrição. Se necessitar de esclarecimentos ou precisar de ajuda para preencher este formulário de inscrição, por favor telefone para o Serviço de Atendimento aos Clientes do Programa Prescription Advantage para 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) e pressione 2, ou TTY (linha gratuita) para as pessoas surdas ou com perda parcial de audição com capacidade de telefone de texto, através do número 1-877-610-0241. Os representantes estão disponíveis para ajudá-lo(a) de segunda a sexta, entre as 9h00 e as 17h00, hora padrão da zona leste dos Estados Unidos. Prescription Advantage P.O. Box 15153 Worcester, MA 01615-0153 6

P Prescription Advantage P.O. Box 15153 t Worcester, MA 01615-0153 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) e pressione 2 t www.800ageinfo.com TTY 1-877-610-0241 (linha gratuita) para as pessoas surdas ou com perda parcial de audição Revisto em Setembro de 2013