Incompatibilidade ABO no Transplante de Medula Óssea Roberto Pereira Neto Natalício Rocha da Silva José Quintão Velloso Alexandre Gomes Vizzoni Carla Verônica Baptista dos Santos Resumo A produção deste trabalho, ao delimitar como tema de suas discussões, Incompatibilidade ABO no transplante de medula óssea, procurou fornecer conhecimentos básicos, atualizados e essenciais no aperfeiçoamento dos profissionais envolvidos com a prática transfusional em relação aos pacientes que são submetidos ao procedimento de transplante de medula óssea, em especial nas consequências da Incompatibilidade ABO entre o receptor e o doador.deste modo, foram abordados os principais métodos de obtenção da medula óssea e sua empregabilidade nas diversas doenças que são tratadas por este procedimento. Cabe destacar os efeitos adversos oriundos da infusão da medula óssea em Receptor ABO incompatível com o Doador.A implementação de um protocolo de transfusão nos pacientes transplantados que apresentem incompatibilidade ABO com seu doador é de fundamental importância para o sucesso do transplante e preservação imunológica do paciente. Palavras-Chave: Transplante de Medula, Sistema ABO, Hemoterapia.
1-Introdução Com a descoberta dos grupos sangüíneos por um pesquisador austríaco chamado Landsteiner (1900), nascia à era moderna, dita científica, da transfusão de sangue. Passava-se a entender porque muitas transfusões provocavam reações graves, levando muitas vezes o paciente à morte. Nasciam os conceitos de compatibilidade sangüínea e a noção de que era imperativo respeitá-la para que o sangue transfundido não fosse imediatamente destruído. Isto representou uma verdadeira revolução científica na medida em que tornou possível que as transfusões pudessem ser feitas sem riscos para a vida dos receptores. A Imunohematologia representa um importante papel no suporte transfusional da medicina moderna. No Brasil, esta tendência se faz sentir pelo enorme crescimento técnico dos profissionais e Serviços de hemoterapia, bem como pelo aparecimento de uma legislação que representou um grande avanço para o país. Com o advento da Biologia Molecular, muitos conceitos estabelecidos anteriormente puderam ser revistos e o sequenciamento dos genes que codificam os sistemas de grupos sangüíneos levou a um progresso no entendimento dos mecanismos moleculares associados à diversidade de grupos sangüíneos, em particular ao sistema de grupos sangüíneos. O transplante de medula óssea (TMO) tornou-se um dos mais promissores tratamentos desenvolvidos na história da Medicina, pois é uma modalidade terapêutica que beneficia uma variedade de doenças hematológicas e uma série de graves enfermidades até então consideradas fatais, como nos casos de neoplasias que afetam o estroma medular. O procedimento consiste, basicamente, na infusão intravenosa de células progenitoras hematopoiéticas ou células-tronco, as quais apresentam alta capacidade de se renovar e diferenciar em várias linhagens de células e tecidos, além de apresentar propriedade de auto-renovação (Bittencourt et al, 2006). O TMO tem como finalidade restabelecer a função medular, podendo ser utilizada juntamente com o uso de altas doses de quimioterápicos,
associados ou não à radioterapia corporal (Castro Jr. et al., 2001; Vechiato et al., 2004). Apesar de ser considerado um procedimento revolucionário, o TMO é um processo complexo, longo e agressivo, o qual não está isento de complicações, que por vezes, deixam lesões ou têm conseqüências fatais, que geram impacto para o lado emocional e psicológico tanto dos pacientes, quanto para seus familiares (Pontes et al., 2007; Oliveira et al., 2007). Silva (2001) acrescenta que, além de passar por todo o sofrimento do processo do tratamento, o paciente ainda deve ter um acompanhamento ambulatorial por um longo período após a alta hospitalar. Assim, partindo dessas considerações, torna-se fundamental, ao cuidar de pacientes que convivem com o drama de se submeter a um tratamento tão complexo como o TMO, abordar questões não somente relacionadas aos conhecimentos e pesquisas científicas, mas também fundamentado por uma filosofia de base holística, a fim de proporcionar uma assistência mais humanizada e solidária. 2- Medula Óssea: Caracterização A medula óssea, que se encontra no interior dos nossos ossos, é responsável pela produção, controle, diferenciação e maturação de células hematopoiéticas. O estroma medular é complexo, e suas células têm a capacidade de se renovar e diferenciar em várias linhagens de tecido conjuntivo, incluindo osso, cartilagem, tecido adiposo, tendão, músculo e a si próprio (Bittencourt et al., 2006). Devido a estas características, as célulastronco são alvos de estudos e pesquisas, principalmente na aplicação terapêutica, sendo potencialmente úteis em terapias de combate a diversos tipos de doenças.
2.1- Sistema de Histocompatibilidade Humano: a identidade e o obstáculo a ser enfrentado O estudo do sistema de histocompatibilidade é fundamental para compreendermos melhor o mecanismo do processo de funcionamento dos transplantes de forma geral. É por meio deste sistema que podemos verificar se o doador é compatível com o receptor. Assim, podemos definir que o complexo principal de histocompatibilidade ou sistema antígeno leucocitário humano (HLA) constitui o sistema de maior polimorfismo do genoma humano, e é responsável pela codificação das moléculas responsáveis pela apresentação de antígenos ao sistema imune. O HLA, em outras palavras, representa a nossa identidade imunológica. Alves et al. (2006), descreve que o lócus do HLA está localizado no braço curto do cromossomo 6, onde existem informações gênicas para codificar uma série de glicoproteínas envolvidas no processo de apresentação e reconhecimento de antígenos pelos linfócitos T, permitindo que as células do sistema imune reconheçam a si próprias entre as demais de um mesmo organismo e reconheçam células e moléculas não pertencentes ao organismo. Os linfócitos T apresentam em sua membrana, receptores específicos, o que possibilita alta seletividade de sua ligação com antígenos diversos. A interação dos antígenos com os receptores destas células provoca alterações subseqüentes no seu metabolismo, entrando em fase de ativação. Como resultado desta ativação, surge diversas subpopulações dessas células: linfócitos T-auxiliares, linfócitos T-supressores, linfócitos T-citotóxicos, linfócitos T responsáveis pelas reações de hipersensibilidade tardia e linfócitos T de memória. A participação destas células é evidente em casos de não compatibilidade de HLA entre o doador e o receptor. Em casos como este, ocorre a rejeição, em que os linfócitos T provenientes do doador, atacam os tecidos do receptor geneticamente diferente, sendo causa de alta morbidade e letalidade, conforme relata Sell et al., (2006).
Os genes do sistema HLA têm sido didaticamente agrupados em três regiões: classe I, II e III, sendo as duas primeiras referentes aos genes envolvidos com a resposta imune, determinando a aceitação ou rejeição de transplantes de tecido entre indivíduos de uma mesma espécie ou de espécies diferentes. Já os genes da classe III não expressam moléculas de histocompatibilidade, mas participam da resposta imune, codificando componentes do sistema complemento (Alves et al., 2006). De acordo com Sell et al., (2006), o polimorfismo HLA varia de acordo com os diferentes grupos étnicos e populacionais, tornando, infelizmente, pequena a probabilidade de encontrar um doador compatível, que pode variar de 1/20.000 a 1/100.000. Por isso, é muito importante a conscientização da população em geral para que se torne um voluntário para doação de medula, o que pode aumentar a probabilidade e a esperança de um paciente que necessita de um transplante estar mais próximo da sua reabilitação. 2.2- Obtenção de Células Progenitoras Hematopoiéticas Por punção lombar- O doador é hospitalizado e o procedimento é realizado sob anestesia geral. É aspirado a quantidade de medula óssea necessária para o transplante, usualmente estimada entre 10 a 15 ml/kg de peso do receptor. Geralmente corresponde a um número adequado de células progenitoras suficientes para permitir a pega do enxerto. Por sangue periférico - As células progenitoras hematopoiéticas periféricas, são coletadas com o auxílio de equipamentos de aféreses, após a mobilização das mesmas da medula óssea para o sangue periférico com a utilização de fatores de estimuladores de colônias de granulócitos (filgrastima) o sangue total é encaminhado para a máquina de aférese, onde em um compartimento é separado a medula óssea que é colocada em bolsa apropriada e o restante é devolvido para o paciente
e/ou doador, dependendo do tipo de transplante. Esta técnica é mais utilizada em 80% dos transplantes autogênicos, sendo combinada uma quimioterapia prévia e em cerca de 20% em transplantes alogênicos. É necessário um acesso venoso de bom calibre para coletas adequadas, sendo que a maioria dos pacientes necessita de um cateter de duplo lúmen. Por sangue de cordão umbilical - O Sangue de Cordão Umbilical (SCU) é coletado logo após o nascimento da criança, sendo posteriormente processado e mantido congelado até a infusão. 2.3- Modalidades de Transplante O transplante de medula óssea pode ser dividido em três modalidades: Transplante alogênico em que o doador apresenta compatibilidade em termos de histocompatibilidade (Vechiato et al., 2005). Neste caso, o doador é normalmente identificado entre os familiares ou em bancos de medula óssea. Transplante autólogo as células utilizadas são do próprio paciente coletadas previamente, armazenadas e reinfundidas após o regime de condicionamento. Transplante singênico realizado entre irmãos gêmeos univitelinos. É a modalidade mais rara de transplante devido a pouca freqüência de gêmeos idênticos na população (Castro Jr. et al., 2001).
2.4- Indicação ao Transplante de Medula Óssea A indicação do transplante depende, em geral, da doença existente e do estágio em que a mesma se encontra, podendo ser doenças adquiridas e congênitas, de caráter maligno ou não (Riul & Aguillar, 1997). De acordo com Castro Jr. et al. (2001), para cada modalidade de TMO são indicadas para determinada enfermidade, conforme Tabela 1: Tabela 1- Indicações para TMO alogênico e singênico Doenças não-neoplásicas Doenças neoplásicas Anemia aplástica grave Leucemia Mielóide Crônica (LMC) Anemia de Fanconi Imunodeficiências (Chediaki Higashi, Imunodeficiência combinada severa); Osteopetrose Talassemia maior adenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática infantil) Anemia falciforme com manifestações graves, e com doador aparentado disponível Leucemia Mielóide Aguda (LMA) em primeira remissão Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) em primeira remissão Síndromes mielodisplásticas, Mielofibrose maligna aguda Linfomas não Hodgkin em segunda ou terceira remissão Leucemia mielomonocítica crônica 2.5- Indicações e Particularidades do Transplante Autogênico
A finalidade do TMO autogênico é tornar factível a administração de quimioterapia em altas doses, em doenças que mostram sensibilidade ao aumento da dose dos quimioterápicos. Como a toxicidade dose limitante destas medicações é mielossupressão, a reinfusão das células progenitoras hematopoiéticas permite o uso de doses que jamais poderiam ser administradas se não houvesse este recurso. Atualmente, há evidências de que o TMO autogênico seja eficaz no tratamento das seguintes doenças (Castro Jr. et al., 2001): Linfoma Hodgkin em 2 remissão; Linfoma não Hodgkin em 2 remissão; Neuroblastoma avançado (IV), sendo que nesta doença o transplante associado ao uso de ácido retinóico teve um impacto positivo no prognóstico; Sarcoma de Ewing em 2 remissão, onde havia uma ressecção completa do tumor; LMA; Tumor de Wilms em 2 remissão; 3. Antígenos ABO e Sistema HLA A herança dos antígenos do grupo sanguíneo ABO é independente da herança do antígeno maior de histocompatibilidade (HLA), o doador da medula óssea e o seu receptor podem ser de grupo ABO diferentes, apesar de apresentarem compatibilidade HLA. A incompatibilidade no sistema ABO podem envolver a presença de anticorpos Anti-A e/ou Anti-B no receptor dirigidos contra os eritrócitos do doador (incompatibilidade ABO maior) ou anticorpos Anti-A e /ou Anti-B no
doador dirigidos contra os glóbulos vermelhos do receptor (incompatibilidade ABO menor). O sistema HLA é o que apresenta maior polimorfismo e a maior distribuição pluricelular, sendo, por isso, o que coloca mais problemas de alosensinbilização, quando comparado aos sistemas plaquetários e eritrocitários. Os antígenos de histocompatibilidade expressos nos leucócitos transfundidos e presentes nos concentrados eritrocitários e plaquetários, podem causar a imunização do receptor após um ou mais episódios transfusionais. Essa alo-sensibilização pode envolver as células T auxiliadoras e citotóxicas bem com os linfócitos B que são responsáveis pela síntese de anticorpos específicos para os epítopos do doador. A incompatibilidade no sistema ABO (Tabela 2) pode envolver a presença de anticorpos Anti-A e/ou Anti-B no receptor dirigidos contra os eritrócitos do doador (incompatibilidade ABO maior) ou anticorpos Anti-A e/ou Anti-B no doador dirigidos contra os glóbulos vermelhos do receptor (incompatibilidade ABO menor). Incompatibilidade ABO maior entre o doador e o paciente tem o risco potencial de causar reação hemolítica grave (secundária à infusão da grande massa eritrocitária presente no aspirado medular) e retardo na eritropoiese devido à persistente produção de isohemaglutininas (IHA) pelo receptor no período pós transplante. A incompatibilidade ABO menor pode resultar em hemólise aguda ao tempo da infusão da medula como resultado da transferência passiva de IHA do doador presentes no componente plasmático do aspirado medular e hemólise tardia causada por IHA sintetizadas por linfócitos do doador. Tabela 2: Incompatibilidade ABO Maior e Menor Incompatibilidade ABO Grupo ABO do receptor Grupo ABO do Doador
Maior O A ou B ou AB A B AB AB Menor A ou B ou AB O Maior e Menor A B B A 3.1- Incompatibilidade ABO Maior Incompatibilidade ABO maior entre o doador e paciente tem o risco potencial de causar reação hemolítica grave (secundária à infusão da grande massa eritrocitária presente no aspirado medular) e retardo na eritropoiese devido à persistente produção de isohemaglutininas (IHA) pelo receptor no período pós-transplante. O aspirado medular contém aproximadamente a mesma concentração de glóbulos vermelhos de uma unidade de sangue total. Portanto, reação hemolítica grave pode ocorrer ao tempo da infusão da medula óssea como conseqüência da interação em eritrócitos do doador e as IHA pré- existentes do receptor. O risco da reação hemolítica transfusional aguda conseqüente à infusão do aspirado medular ABO incompatível pode ser minimizado através da remoção in vivo das IHA do receptor e /ou através da remoção in vitro dos eritrócitos maduros do aspirado medular,antes da sua infusão. 3.2-Incompatibilidade ABO Menor A incompatibilidade ABO menor pode resultar em hemólise aguda ao tempo da infusão da medula como resultado da transferência passiva de IHA
do doador presentes no componente plasmático do aspirado medular e hemólise tardia causada por IHA sintetizadas por linfócitos do doador. Pacientes recebendo medula de um doador com incompatibilidade ABO menor têm risco de desenvolver hemólise aguda secundária à infusão de IHA presentes na fração do produto, bem como hemólise tardia causada por IHA sintetizadas por linfócitos infundidos com a medula. Reação hemolítica aguda grave, com risco de vida para o paciente, geralmente é rara na incompatibilidade ABO menor. No entanto, profilaxia contra este tipo de reação é recomendada quando o título da IHA no doador for igual ou superior a 1:128. A conseqüência mais séria da incompatibilidade ABO menor é a ocorrência de hemólise tardia. A hemólise geralmente se inicia 9 16 dias após o TMO. As principais complicações imunohematológicas decorrentes de um transplante de medula óssea ABO incompatível estão descritas na Tabela 3: Tabela 3:Complicações imunohematológicas do TMO ABO incompatível Incompatibilidade ABO Maior
Hemólise aguda dos eritrócitos infundidos com o aspirado medular Retardo no início da eritropoiese Hemólise tardia Incompatibilidade ABO Menor Hemólise aguda secundária às IHA infundidas com o aspirado medular Hemólise tardia devido à produção de IHA pelos linfócitos infundidos Incompatibilidade ABO Maior e Menor Hemólise aguda causada por IHA do receptor e/ou doador Hemólise tardia causada por IHA do receptor e/ou doador 3.3- Métodos Utilizados na Prevenção da Hemólise Transfusional Aguda Plasmaférese: Desde o desenvolvimento dos equipamentos automatizados de aférese, que possibilitaram a realização deste procedimento com facilidade e segurança a um custo relativamente baixo, este tem sido o método de escolha para redução das IHA do paciente. Considera-se o título de IHA igual ou inferior a 1/16 como sendo seguro para infusão de eritrócitos maduros (ABO) incompatíveis. Com estes níveis, o grau de hemólise intravascular é geralmente desprezível e sem importância clínica. Assim, o objetivo da plasmaférese é reduzir o título das IHA a um nível igual ou inferior a 1:16. O sucesso do procedimento de plasmaférese está diretamente relacionado com: 1) os níveis prévios de IHA. Pacientes com altos títulos de Anti-A e/ou
Anti-B podem necessitar de dois ou mais procedimentos de plasmaférese, em dias consecutivos, para atingir níveis séricos seguros do anticorpo; 2) o volume sangüíneo do paciente processado durante o procedimento; 3) o fluido de reposição. A reposição do volume plasmático removido com plasma fresco congelado é muito mais eficaz em reduzir os títulos de IHA do paciente do que outras soluções. Se solução fisiológica albuminada à 4-5% for utilizada na reposição, um volume sangüíneo muito maior deverá ser tratado para se obter a mesma redução dos níveis de IHA. Uma vez que na grande maioria dos procedimentos o plasma fresco congelado é o fluido utilizado para reposição do volume plasmático removido, a maior desvantagem deste método ainda é o risco de reações transfusionais e transmissão de doenças relacionadas com a transfusão. Além disso, a unidade de transplante óssea deve estar preparada para a realização de outras técnicas de prevenção de hemólise aguda já que, com a realização da plasmaférese, a queda dos níveis de IHA pode não ocorrer como o esperado. Imunoadsorção: Colunas contendo substancias A e/ou B sintéticas, ligadas covalentemente à uma matriz de sílica, podem ser utilizadas para remoção das IHA do paciente, previamente à infusão do aspirado medular ABO incompatível. A coluna é acoplada à um equipamento de aférese de tal forma que após a separação celular, o plasma do paciente é desviado para passar pela coluna antes de retornar ao mesmo. Ao passar o plasma pela coluna, a substância A e/ou B adsorve as IHA circulante. Para se obter redução significativa dos títulos de IHA Anti-A ou Anti- B, de 8 a 15 litros do plasma do paciente devem ser tratados em cada procedimento. Embora seja eficaz, este método é bastante demorado, tem custo alto e grande incidência de efeitos colaterais como febre, náuseas, vômitos, mialgias, etc. Absorção Imune Alguns autores tem utilizado a absorção imune in vivo das IHA infundindo pequenos volumes de concentrado de hemaceas de grupo ABO do doador. Os eritrócitos incompatíveis são infundidos 12-24 horas antes
do TMO. Este método tem sido usado com relativa segurança mesmo em receptores com títulos de IHA tão altos quanto!:256, porém o risco de hemólise intra-vascular deve ser sempre levado em conta ao se realizar este procedimento. 4- Recomendações Transfusionais Após o transplante, todos os pacientes devem ser monitorizados por testes imunohematológicos para se detectar o aparecimento de hemácias derivadas da medula do doador e possíveis alterações nos títulos de IHA. Na incompatibilidade ABO maior, até que ocorra a mudança na tipagem sangüínea do paciente para o grupo ABO do doador, as transfusões de concentrados de glóbulos vermelhos devem ser do grupo ABO do paciente. Já as transfusões de concentrados de plaquetas e de plasma devem ser do mesmo grupo ABO que o doador. Na incompatibilidade ABO menor, até a mudança da tipagem ABO do paciente, é preferível transfundir concentrado de hemácias de grupo "O". As transfusões de concentrados de plaquetas e de plasma devem ser do mesmo grupo ABO que o paciente. Testes Imunohematológicos pré-transfusionais podem revelar discrepâncias em relação a classificação do paciente, uma vez que, devido a incompatibilidade ABO entre o doador e receptor, nem sempre poderão ser transfundidos sangue homólogos. Esta caracterização de dupla população nas fenotipagens eritrocitárias é importante para determinar o componente eritrocitário mais adequado a ser transfundido. 5- Discussão Com o avanço da tecnologia e científica na Medicina tornou-se possível o surgimento e implantação de novos recursos a serem utilizadas na terapia de
doenças consideradas graves, trazendo grandes repercussões aos pacientes e seus familiares. O transplante de medula óssea trouxe a esperança de um caminho para a cura de diversas enfermidades, possibilitando o recomeço de uma nova vida. Entretanto, o percurso a ser percorrido é longo e árduo, em que o processo inicia-se pela procura de um doador compatível, o que é um grande obstáculo a ser enfrentado, causando ainda mais a angústia e sofrimento. Retardo na recuperação eritropoética, associada ou não à hemólise tardia persistente, pode ser observada após TMO com incompatibilidade ABO maior. Este atraso na recuperação da linhagem eritropoética tem sido evidenciado através das seguintes observações: diminuição na porcentagem de células eritróides jovens na medula óssea 28 dias após o transplante, número significativamente maior de dias para se obter contagem reticulocitária igual ou superior a 1% e aumento da necessidade de transfusões de concentrado de hemácias. Isso ocorre devido à persistência no receptor da IHA incompatível com o grupo ABO da medula infundida. Nestes casos, o padrão de recuperação medular segue um curso característico, a recuperação eritropoética é retardada, embora ocorra normalização das contagens plaquetárias e granulocíticas. Subseqüentemente, os títulos de IHA caem a um nível inferior e neste período, os eritrócitos começam a ser produzidos pela medula, porém ainda não são hemolizados pelos anticorpos que persistem na circulação. Finalmente os níveis de IHA tornam-se indetectáveis, a hemólise cessa e a eritropoese decorre adequadamente.
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