-VIA DA UNIMED- CONSENTIMENTO INFORMADO CONCORDANDO COM A INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO COMO MÉTODO REVERSÍVEL DE ANTICONCEPÇÃO.

-VIA DA UNIMED- CONSENTIMENTO INFORMADO CONCORDANDO COM A INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO COMO MÉTODO REVERSÍVEL DE ANTICONCEPÇÃO. DECLARANTE: Paciente: Idade: Endereço: Tel.:( ) Identidade nº: Órgão Expedidor: Esclareço que o Doutor, CRM nº: informou-me que, considerando meu desejo de evitar gravidez futura, é conveniente e indicado proceder a INTERVENÇÃO DE COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO com finalidade de anticoncepção reversível (temporária). Declaro, para fins de realização de colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino) como método reversivo de anticoncepção em minha pessoa, que no dia de 20 fui informada pelo Dr. que, além colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino) como método anticonceptivo para controle de gravidez, existem outros métodos também reversíveis, existindo ainda métodos de anticoncepção definitiva cirúrgica que é a laqueadura tubária e, eventualmente a vasectomia que pode ser praticada no homem. Os métodos reversíveis com finalidade de anticoncepção que me foram explicados são os seguintes:- Métodos de barreira; Dispositivos intrauterinos; Anticoncepção hormonal; Métodos naturais. A minha escolha e a do meu esposo recaiu no método de anticoncepção reversível (temporário) DE COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO. Em linguagem clara e de fácil compreensão, apesar de constarem alguns termos médicos, o meu médico esclareceu toda a situação de indicação, riscos e benefícios relacionados a minha decisão de colocação do DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU). ENTENDI que: 1- O DIU não deve ser usado em adolescentes, devido à menor tolerância, menor eficácia e, principalmente, pelo risco de doença inflamatória pélvica. 1

2- O mecanismo de ação dos dispositivos intra-uterinos não é bem conhecido, mas quase com toda certeza seu ponto de ação é a cavidade do endométrio. A ovulação não é afetada nem é modificado o peristaltismo ovariano. A fertilização não é alterada, mas a implantação não ocorre. 3- O DIU tem uma eficácia em torno de 97%. 4- Antes da colocação do DIU como método reversível com finalidade de anticoncepção, é necessário fazer um exame geral cuidadoso, para ver se posso usa-lo. 5- A vagina, útero e trompas devem estar sadias. Se o exame mostrar alguma alteração, é preciso tratar antes de adotar o método. 6- A época ideal para a colocação do DIU é durante ou logo após a menstruação. 7- A colocação do DIU é simples e rápida, feita no próprio Consultório Médico, sem precisar de anestesia. 8- Na hora da colocação pode surgir uma cólica. Este sintoma é normal e desaparece logo. 9- Não se deve colocar o DIU logo após um parto ou aborto. Deve-se esperar, pelo menos 02 (dois) meses para que o útero volte ao tamanho normal. 10- O DIU pode ser retirado quando a mulher desejar ou caso venha a provocar algum problema. 11- A retirada do DIU só pode ser feita no Serviço de Saúde. 12- O DIU tem um tempo de validade (cerca de 2 a 5 anos). Depois desse tempo, ele deve ser retirado ou trocado. 13- O meu organismo pode expulsar o DIU. Neste caso, devo retornar imediatamente ao médico. 14- Nos primeiros meses após a colocação do DIU, é normal ter cólicas e menstruação abundante. Se as cólicas persistirem, devo retornar ao médico. Outras recomendações importantes que recebi: 1- Devo evitar relações sexuais durante há primeira semana após a colocação do DIU. 2- Devo voltar ao médico, logo após a primeira menstruação, para ver se o DIU está no lugar. 3- Novo retorno ao médico deverá ocorrer, seis meses após a colocação do DIU. Exame ginecológico anual. Como alerta importante devo procurar o médico, imediatamente, se ocorrer algum dos seguintes sintomas: 2

1- Febre sem explicação; 2- Dores no ventre e nas cadeiras; 3- Dor nas relações sexuais; 4- Sangramento fora da menstruação; 5- Corrimentos; 6- Atraso menstrual ou outros sinais de gravidez. 7- Se surgir corrimento em mim ou no meu companheiro, ou ardência ao urinar. Complicações do DIU: 1. As complicações relativamente importantes do DIU são a gravidez e a inflamação pélvica. 2. Outras complicações menores, como dores espasmódicas e hemorragias, só são relevantes se exigem remoção do DIU. 3. A perfuração uterina é rara. O uso do DIU pode levar a mais estas complicações: 1- Aumento da possibilidade de inflamação nos órgãos genitais; 2- Pode levar à uma anemia, porque provoca um aumento no sangramento menstrual; 3- Engravidando com o DIU, o risco de gravidez nas trompas e de abortamento é maior. Contraindicações do DIU: 1- Suspeita de gravidez. 2- Infecção pélvica. 3- Aborto infectado ou endometrite puerperal. 4- Suspeita de tumor maligno. 5- História de gravidez ectópica. 6- Cardiopatias valvulares. 7- Mulheres com corrimento ou doenças venéreas. 8- Mulheres com anemia. 9- Mulheres com dores fortes e sangramento abundante durante a menstruação. 10- Mulheres que nunca tiveram filhos. 3

Apesar de assunto extenso e com alguns termos médicos, com a ajuda de meu médico, ENTENDI, perfeitamente, as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas, sobre o método alternativo reversível de anticoncepção. Esclareceu-me, ainda, que o Dispositivo Intrauterino que será fornecido pelo meu convênio e que será usado em mim é o DIU NACIONAL NÃO FARMACOLÓGICO. Para tanto assino este documento de total concordância, com o procedimento a ser realizado, ou seja, colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino de Esterilização Reversível). / / /20. Cidade Paciente (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 4

REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: 5

-VIA DA CLIENTE- CONSENTIMENTO INFORMADO CONCORDANDO COM A INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO COMO MÉTODO REVERSÍVEL DE ANTICONCEPÇÃO. DECLARANTE: Paciente: Idade: Endereço: Tel:( ) Identidade nº: Órgão Expedidor: Esclareço que o Doutor, CRM nº: informou-me que, considerando meu desejo de evitar gravidez futura, é conveniente e indicado proceder a INTERVENÇÃO DE COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO com finalidade de anticoncepção reversível (temporária). Declaro, para fins de realização de colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino) como método reversivo de anticoncepção em minha pessoa, que no dia de 20 fui informada pelo Dr. que, além colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino) como método anticonceptivo para controle de gravidez, existem outros métodos também reversíveis, existindo ainda métodos de anticoncepção definitiva cirúrgica que é a laqueadura tubária e, eventualmente a vasectomia que pode ser praticada no homem. Os métodos reversíveis com finalidade de anticoncepção que me foram explicados são os seguintes:- Métodos de barreira; Dispositivos intrauterinos; Anticoncepção hormonal; Métodos naturais. A minha escolha e a do meu esposo recaiu no método de anticoncepção reversível (temporário) DE COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO. Em linguagem clara e de fácil compreensão, apesar de constarem alguns termos médicos, o meu médico esclareceu toda a situação de indicação, riscos e benefícios relacionados à minha decisão de colocação do DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU). 6

ENTENDI que: 1- O DIU não deve ser usado em adolescentes, devido à menor tolerância, menor eficácia e, principalmente, pelo risco de doença inflamatória pélvica. 2- O mecanismo de ação dos dispositivos intrauterinos não é bem conhecido, mas quase com toda certeza seu ponto de ação é a cavidade do endométrio. A ovulação não é afetada nem é modificado o peristaltismo ovariano. A fertilização não é alterada, mas a implantação não ocorre. 3- O DIU tem uma eficácia em torno de 97%. 4- Antes da colocação do DIU como método reversível com finalidade de anticoncepção, é necessário fazer um exame geral cuidadoso, para ver se posso usa-lo. 5- A vagina, útero e trompas devem estar sadios. Se o exame mostrar alguma alteração, é preciso tratar antes de adotar o método. 6- A época ideal para a colocação do DIU é durante ou logo após a menstruação. 7- A colocação do DIU é simples e rápida, feita no próprio Consultório Médico, sem precisar de anestesia. 8- Na hora da colocação pode surgir uma cólica. Este sintoma é normal e desaparece logo. 9- Não se deve colocar o DIU logo após um parto ou aborto. Deve-se esperar, pelo menos 02 (dois) meses para que o útero volte ao tamanho normal. 10- O DIU pode ser retirado quando a mulher desejar ou caso venha a provocar algum problema. 11- A retirada do DIU só pode ser feita no Serviço de Saúde. 12- O DIU tem um tempo de validade (cerca de 2 a 5 anos). Depois desse tempo, ele deve ser retirado ou trocado. 13- O meu organismo pode expulsar o DIU. Neste caso, devo retornar imediatamente ao médico. 14- Nos primeiros meses após a colocação do DIU, é normal ter cólicas e menstruação abundante. Se as cólicas persistirem, devo retornar ao médico. Outras recomendações importantes que recebi: 1- Devo evitar relações sexuais durante há primeira semana após a colocação do DIU. 2- Devo voltar ao médico, logo após a primeira menstruação, para ver se o DIU está no lugar. 7

3- Novo retorno ao médico deverá ocorrer, seis meses após a colocação do DIU. Exame ginecológico anual. Como alerta importante devo procurar o médico, imediatamente, se ocorrer algum dos seguintes sintomas: 1- Febre sem explicação; 2- Dores no ventre e nas cadeiras; 3- Dor nas relações sexuais; 4- Sangramento fora da menstruação; 5- Corrimentos; 6- Atraso menstrual ou outros sinais de gravidez. 7- Se surgir corrimento em mim ou no meu companheiro, ou ardência ao urinar. Complicações do DIU: 1. As complicações relativamente importantes do DIU são a gravidez e a inflamação pélvica. 2. Outras complicações menores, como dores espasmódicas e hemorragias, só são relevantes se exigem remoção do DIU. 3. A perfuração uterina é rara. O uso do DIU pode levar a mais estas complicações: 1- Aumento da possibilidade de inflamação nos órgãos genitais; 2- Pode levar à uma anemia, porque provoca um aumento no sangramento menstrual; 3- Engravidando com o DIU, o risco de gravidez nas trompas e de abortamento é maior. Contraindicações do DIU: 1- Suspeita de gravidez. 2- Infecção pélvica. 3- Aborto infectado ou endometrite puerperal. 4- Suspeita de tumor maligno. 5- História de gravidez ectópica. 6- Cardiopatias valvulares. 8

7- Mulheres com corrimento ou doenças venéreas. 8- Mulheres com anemia. 9- Mulheres com dores fortes e sangramento abundante durante a menstruação. 10- Mulheres que nunca tiveram filhos. Apesar de assunto extenso e com alguns termos médicos, com a ajuda de meu médico, ENTENDI, perfeitamente, as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas, sobre o método alternativo reversível de anticoncepção. Esclareceu-me, ainda, que o Dispositivo Intrauterino que será fornecido pelo meu convênio e que será usado em mim é o DIU NACIONAL NÃO FARMACOLÓGICO. Para tanto assino este documento de total concordância, com o procedimento a ser realizado, ou seja, colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino de Esterilização Reversível). / / /20. Cidade PACIENTE (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 9

REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: 10

-VIA DO MÉDICO- CONSENTIMENTO INFORMADO CONCORDANDO COM A INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO COMO MÉTODO REVERSÍVEL DE ANTICONCEPÇÃO. DECLARANTE: Paciente: Idade: Endereço: Tel.:( ) Identidade nº: Órgão Expedidor: Esclareço que o Doutor, CRM nº: informou-me que, considerando meu desejo de evitar gravidez futura, é conveniente e indicado proceder a INTERVENÇÃO DE COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO com finalidade de anticoncepção reversível (temporária). Declaro, para fins de realização de colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino) como método reversivo de anticoncepção em minha pessoa, que no dia de 20 fui informada pelo Dr. que, além colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino) como método anticonceptivo para controle de gravidez, existem outros métodos também reversíveis, existindo ainda métodos de anticoncepção definitiva cirúrgica que é a laqueadura tubária e, eventualmente a vasectomia que pode ser praticada no homem. Os métodos reversíveis com finalidade de anticoncepção que me foram explicados são os seguintes: Métodos de barreira; Dispositivos intrauterinos; Anticoncepção hormonal; Métodos naturais. A minha escolha e a do meu esposo recaiu no método de anticoncepção reversível (temporário) DE COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO. Em linguagem clara e de fácil compreensão, apesar de constarem alguns termos médicos, o meu médico esclareceu toda a situação de indicação, riscos e benefícios relacionados à minha decisão de colocação do DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU). 11

ENTENDI que: 1- O DIU não deve ser usado em adolescentes, devido à menor tolerância, menor eficácia e, principalmente, pelo risco de doença inflamatória pélvica. 2- O mecanismo de ação dos dispositivos intrauterinos não é bem conhecido, mas quase com toda certeza seu ponto de ação é a cavidade do endométrio. A ovulação não é afetada nem é modificado o peristaltismo ovariano. A fertilização não é alterada, mas a implantação não ocorre. 3- O DIU tem uma eficácia em torno de 97%. 4- Antes da colocação do DIU como método reversível com finalidade de anticoncepção, é necessário fazer um exame geral cuidadoso, para ver se posso usa-lo. 5- A vagina, útero e trompas devem estar sadios. Se o exame mostrar alguma alteração, é preciso tratar antes de adotar o método. 6- A época ideal para a colocação do DIU é durante ou logo após a menstruação. 7- A colocação do DIU é simples e rápida, feita no próprio Consultório Médico, sem precisar de anestesia. 8- Na hora da colocação pode surgir uma cólica. Este sintoma é normal e desaparece logo. 9- Não se deve colocar o DIU logo após um parto ou aborto. Deve-se esperar, pelo menos 02 (dois) meses para que o útero volte ao tamanho normal. 10- O DIU pode ser retirado quando a mulher desejar ou caso venha a provocar algum problema. 11- A retirada do DIU só pode ser feita no Serviço de Saúde. 12- O DIU tem um tempo de validade (cerca de 2 a 5 anos). Depois desse tempo, ele deve ser retirado ou trocado. 13- O meu organismo pode expulsar o DIU. Neste caso, devo retornar imediatamente ao médico. 14- Nos primeiros meses após a colocação do DIU, é normal ter cólicas e menstruação abundante. Se as cólicas persistirem, devo retornar ao médico. Outras recomendações importantes que recebi: 1- Devo evitar relações sexuais durante há primeira semana após a colocação do DIU. 2- Devo voltar ao médico, logo após a primeira menstruação, para ver se o DIU está no lugar. 12

3- Novo retorno ao médico deverá ocorrer, seis meses após a colocação do DIU. Exame ginecológico anual. Como alerta importante devo procurar o médico, imediatamente, se ocorrer algum dos seguintes sintomas: 1- Febre sem explicação; 2- Dores no ventre e nas cadeiras; 3- Dor nas relações sexuais; 4- Sangramento fora da menstruação; 5- Corrimentos; 6- Atraso menstrual ou outros sinais de gravidez. 7- Se surgir corrimento em mim ou no meu companheiro, ou ardência ao urinar. Complicações do DIU: 1. As complicações relativamente importantes do DIU são a gravidez e a inflamação pélvica. 2. Outras complicações menores, como dores espasmódicas e hemorragias, só são relevantes se exigem remoção do DIU. 3. A perfuração uterina é rara. O uso do DIU pode levar a mais estas complicações: 1- Aumento da possibilidade de inflamação nos órgãos genitais; 2- Pode levar à uma anemia, porque provoca um aumento no sangramento menstrual; 3- Engravidando com o DIU, o risco de gravidez nas trompas e de abortamento é maior. Contraindicações do DIU: 1- Suspeita de gravidez. 2- Infecção pélvica. 3- Aborto infectado ou endometrite puerperal. 4- Suspeita de tumor maligno. 5- História de gravidez ectópica. 6- Cardiopatias valvulares. 7- Mulheres com corrimento ou doenças venéreas. 13

8- Mulheres com anemia. 9- Mulheres com dores fortes e sangramento abundante durante a menstruação. 10- Mulheres que nunca tiveram filhos. Apesar de assunto extenso e com alguns termos médicos, com a ajuda de meu médico, ENTENDI, perfeitamente, as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas, sobre o método alternativo reversível de anticoncepção. Esclareceu-me, ainda, que o Dispositivo Intrauterino que será fornecido pelo meu convênio e que será usado em mim é o DIU NACIONAL NÃO FARMACOLÓGICO. Para tanto assino este documento de total concordância, com o procedimento a ser realizado, ou seja, colocação de DIU (Dispositivo Intrauterino de Esterilização Reversível). / / /20. Cidade PACIENTE (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 14

REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: 15