Resumo Introdução: O transplante renal é a melhor forma de substituição da função renal em termos de esperança de vida e qualidade de vida. As melhorias nas taxas de sobrevivência dos doentes e consequente aumento da procura do transplante renal resultaram num aumento da lista de espera para o transplante de rim de dador cadáver. Contudo, o número de dadores cadáver para o transplante apenas aumentou ligeiramente. As regras de distribuição dos órgãos de dadores cadáver devem ter em conta o equilíbrio entre a optimização da sua utilidade e a equidade ao seu acesso. Só conhecendo as reais condicionantes do acesso ao transplante renal se podem discutir soluções para diminuir iniquidades. A escassez de estudos realizados em Portugal que visem melhor compreender a problemática do acesso ao transplante renal está na base da realização desta investigação. Objectivos: o primeiro objectivo deste trabalho foi estudar factores associados ao acesso ao transplante renal no norte de Portugal e suas condicionantes em doentes em programa nacional de transplantação. O segundo pretendeu identificar os factores sociodemográficos e clínicos associados à inscrição dos doentes apenas numa unidade de transplante quando legalmente podem ser inscritos em duas unidades. Métodos: neste trabalho foi utilizada a informação recolhida até 31 de Maio de 2007, de todos os doentes insuficientes renais inscritos para primeiro transplante de dador cadáver, no norte de Portugal, entre Janeiro de 1998 e Dezembro de 2002 tendo sido contabilizado o respectivo tempo de espera desde o momento de inscrição para transplante até à data de transplante, I
falecimento ou fim de follow-up no âmbito deste trabalho. Foram usados modelos de regressão de Cox e de regressão logística para identificar factores associados com o acesso ao transplante e com a inscrição apenas numa unidade de transplante. Resultados: nos doentes em programa nacional de transplanatção o acesso ao transplante renal é menor nos doentes com grupo sanguíneo O, nos mais idosos, nos doentes com a diabetes como causa de insuficiência renal, naqueles com valores mais elevados de PRA, com antigénios HLA raros e nos inscritos apenas numa unidade de transplante. Os doentes do grupo sanguíneo O e os mais jovens têm uma menor probabilidade de estarem apenas inscritos numa unidade de transplante. Por outro lado, doentes com a diabetes como causa de insuficiência renal, as mulheres e os doentes com mais de dois anos em diálise à data da inscrição em lista de espera para o transplante são aqueles com maior probabilidade de inscrição apenas numa unidade de transplante. Dos factores analisados aquele que poderá ser alterado mais facilmente sem por em causa o outcome do transplante é a inscrição apenas numa unidade de transplante. Conclusão: reduzir o tempo de inscrição apenas numa unidade de transplante deverá ser uma das principais preocupações daqueles que regulam a distribuição de órgãos para transplante renal. Informação e educação dos doentes quanto à possibilidade da inscrição em duas unidades de transplante deverão ser reforçadas em especial para as mulheres, os doentes mais idosos e àqueles que têm maior tempo de diálise no momento da inscrição de modo a reduzir iniquidades. II
Abstract Background: the incidence of end-stage renal disease is increasing worldwide. Renal transplantation is the preferred method of renal replacement therapy because it results in longer survival, improved quality of life, and lower overall long-term costs of care in comparison to dialysis therapy. Kidney transplantation is a life-saving medical procedure for which the demand far exceeds the supply of transplantable organs. Equity in access to renal transplantation from cadaveric donor must be a major concern but the shortage of deceased donor kidneys makes it very difficult to design a kidney allocation scheme that balance optimal utility of this scarce resource with equity of access. Aim: this study have two major goals: to assess the impact of sociodemographic and clinical factors on access to renal transplantation for adults Portuguese wait listed patients with end stage renal disease and to identify predictors of single listing for cadaveric kidney transplantation in north of Portugal. Methods: information from all end-stage renal disease patients who entered in the waiting list of the North of Portugal from 01-01-1998 to 31-12-2002 for first kidney transplant was used. Waiting time was computed from date of entrance in waiting list to transplantation date, death or end of follow up (31-05-2007). Cox regression models were used to examine the relation between sociodemographic and clinical factors and the likelihood of kidney transplantation from deceased donor. Logistic regression models were developed to evaluate candidate characteristics associated with whether or not a candidate was ever dual-listed (in opposite of single-listed), defined as any duration of dual-listed. III
Results: ABO blood type O patients, older patients, patients with diabetes as cause of end stage renal disease, patients with higher levels of PRA, patients with rare HLA antigens and single listed patients seem to be in disadvantage in the access to renal transplantation. Patients ABO blood type O and younger than 35 years old have a lower risk of being single listed. Patients with diabetes as cause of ESRD, female patients and patients with more than 2 years in dialysis have a higher risk of being single listed. Conclusion: Reducing time while single-listed for patients awaiting transplantation should be a major concern for those with responsibilities in defining an allocation system. The legal right to be double listed should be particularly reinforced to female, older patients and patients with longer time in dialysis when listed for transplantation. IV
Índice 1 Introdução...1 1.1 Evolução do transplante em Portugal...10 1.2 Legislação portuguesa...17 2 Objectivos...19 3 Métodos...20 3.1 Estudo 1:...21 3.2 Estudo 2:...24 4 Resultados...26 4.1 Estudo 1:...26 4.2 Estudo 2:...33 5 Discussão...40 6 Conclusões...47 7 Referências bibliográficas...49 8 Anexo...55 V
Lista de Gráficos Título pag. Gráfico 1: Doentes em programa nacional de transplante de rim 10 Gráfico 2: Doentes em programa nacional de transplante de rim na região Norte 11 Gráfico 3: evolução do número de crianças menores de 11 anos em programa nacional de transplantação 12 Gráfico 4: evolução do número de candidatos com idades entre os 11 e 20 anos em programa nacional de transplantação 12 Gráfico 5: evolução do número de candidatos com idades entre os 21 e 40 anos em programa nacional de transplantação 13 Gráfico 6: evolução do número de candidatos com idades superiores a 40 anos em programa nacional de transplantação 13 Gráfico 7: Evolução do número de candidatos em programa nacional por grupo sanguíneo 14 Gráfico 8: Evolução do número de candidatos da zona norte por grupo sanguíneo 14 Gráfico 9: Comparação entre a evolução do número de transplantes e o número de candidatos a nível nacional 15 Gráfico 10: Comparação entre a evolução do número de transplantes e o número de candidatos na região Norte 15 VI
Lista de Tabelas Título pag. Tabela 1: Características sociodemograficas e clínicas dos doentes no estudo 26 Tabela 2: modelo de regressão de Cox dependente do tempo: variáveis sociodemograficas 28 Tabela 3: modelo de regressão de Cox dependente do tempo: variáveis clínicas 29 Tabela 4: modelo de regressão de Cox dependente do tempo análise multivariável 31 Tabela 5: Características sociodemograficas e clínicas dos doentes no estudo 33 Tabela 6: modelos de regressão logística análise univariada: variáveis clínicas 36 Tabela 7: modelos de regressão logística análise univariada: variáveis sociodemográficas 37 Tabela 8: modelo de regressão logística análise multivariável 38 VII
Estrutura da dissertação Esta dissertação está dividida em seis capítulos. No primeiro capítulo é feita a apresentação do trabalho. Aqui se discute a pertinência do tema, é descrita a evolução do transplante renal de dador cadáver em Portugal, é exposta de forma muito sumária a legislação portuguesa existente e são apresentadas as variáveis em estudo. Os objectivos dos dois estudos realizados são apresentados como segundo capítulo. Acesso ao transplante renal de dador cadáver no norte de Portugal: Identificar quais as condicionantes que põem em causa a equidade no acesso ao transplante renal de dador cadáver dos doentes em programa nacional de transplantação Factores sociodemograficos e clínicos como condicionantes de dupla-inscrição para transplante renal: Identificar factores sociodemograficos e clínicos que estejam na base da inscrição de doentes insuficientes renais apenas numa unidade de transplante No capítulo dos métodos descreve-se a metodologia dos dois estudos realizados que constituem esta dissertação: a selecção amostral, levantamento das variáveis e metodologia da análise estatística. VIII
Os resultados obtidos são descritos no quarto capítulo. No quinto capítulo discutem-se os resultados obtidos tentando dar resposta a questões previamente levantadas. No último capítulo apresentam-se algumas conclusões relativas a um tema tão controverso como o acesso ao transplante renal. IX