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RADIOLOGIA ESTUDO MAMOGRÁFICO UNILATERAL EM PACIENTES MASTECTOMIZADOS STUDY MAMMOGRAPHY UNILATERAL IN PATIENTS MASTECTOMIZADOS VALDINÉIA FERREIRA ANCHIETA ANDERSON GONÇALVES PASSOS Resumo Introdução: O processo de tratamento em pacientes diagnosticado com câncer em uma das mamas e que passou pelo processo de mastectomia unilateral, apresentando também outros casos em que são indicados a mastectomia, e como é feito o acompanhamento desses pacientes, com interferência de múltiplos profissionais da área da saúde, e a radiografia unilateral na mama contralateral a mastectomizada, com incidências na mama saudável. Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo, evidenciar a importância da radiografia mamária em pacientes mastectomizados, a fim de chegar a um diagnóstico precoce do câncer de mama através da mamografia unilateral. Materiais e Métodos: A pesquisa tem como materiais, livros, apostilas, trabalhos acadêmicos, dados disponíveis na internet Scielo e Google Acadêmico. Todos entre o período de 2002 a 2016. Resultado: Foi identificado que é fundamental o uso da mamografia em pacientes mastectomizados, para acompanhar o desenvolvimento do quadro clinico do paciente, e o diagnóstico, correto para o planejamento da intervenção clinica de acordo com cada caso Conclusão: a mamografia é o exame mais indicado para identificação precoce do câncer de mama, antes e após intervenções cirúrgicas. Palavras-Chave: Mamografia Unilateral; Mastectomia; Diagnóstico; Bi-rads. Abstract Introduction: this article, the Shows Treatment Process Patients diagnosed with malignant cancer in one breast. And What He hair unilateral mastectomy Process Introducing also cases are indicated mastectomy, and How is monitoring these patients with interference Multi-Professional Health from the area, and the unilateral Incidences radiography with the Healthy breast. Objective: The present work has the objective of demonstrating the importance of mammary radiography in patients mastectomizados, an End of Reach hum early diagnosis of Breast Cancer through the unilateral mammogram. Materials and Methods: Has Research As materials Specific content Textbook On the subject, Academic, Data available on the Internet - SciELO and Google Scholar, all between the 2002 period and 2016. The methodology was BY Made Bibliographic. Result: Article show, which is essential to mammography in patients mastectomy, paragraph accompany the development of the patient's condition, and diagnosis Correct for planning the clinic of According intervention with each case Conclusion: mammography and Exam More Suitable for early identification to breast cancer before and after surgery. Keywords: mammography Unilateral; mastectomy; Diagnosis. INTRODUÇÃO A mamografia periódica é a chance de prolongar a vida de pacientes detectadas com câncer de mama, pois as lesões mamárias poderão ser detectadas antes mesmo que se tornem sintomáticas ou que haja uma metástase, a mamografia é muito eficaz e pode detectar uma lesão mínima de até 2 mm, que só será possível apalpar 2 a 4 anos depois, portanto a melhor forma de se defender do câncer de mama é se prevenir através da realização de mamografias periódicas que tornará possível a sua detecção precoce. As recomendações é que mulheres acima de 50 anos realize uma mamografia anualmente, mulheres com idade entre 40 e 49 anos de idade e recomendado a realização do exame a cada 2 anos, já as pacientes que que estão no grupo de auto rico devem realizar a mamografia mais cedo a partir dos 35 anos (BONTRAGER, 2003). Os casos de câncer de mama têm aumentado muito, de cada 10 mulheres 1 desenvolverá o câncer de mama no decorrer de sua vida, a possibilidade de desenvolver um câncer na mama se torna mais alta ainda, nas famílias que são portadoras dos genes de mutação BRCA1 E BRCA2. Claro que nem todos da família herdará essa mutação genética, porém as mulheres que herdarem terão uma possibilidade muito grande de vir a desenvolver um câncer de mama ou de ovário (DRAUZIO, 2011). Todos nós temos genes BRCA1 e BRCA2 aonde a função dos mesmos é impedir o aparecimento de tumores através de moléculas de DNA que estão danificadas, esses genes protegem o ser humano do aparecimento de cânceres, porém quando um desses genes sofrem uma mutação acabam perdendo sua capacidade de proteção fazendo com que o ser humano fique mais vulnerável ao aparecimento de tumores malignos denominados de câncer de mama, câncer de ovário e câncer de próstata. O gene BRCA1 e BRACA2 mutante é passado de geração em geração, isso explica o histórico de famílias com câncer de mama e ovário em vários membros da família, existem atualmente exames que identifica precocemente esses genes de mutação nas mulheres. Vale ressaltar de que essa mutação não é tão comum, e cerca de apenas 0,1% da população é acometido. De todos os cânceres que tem relação as mutações dos genes BRCA1 e BRCA2, o câncer de mama é o mais íntimo, mais como a mutação dos genes BRCA1 e BRACA2, encontra-se apenas em 0,1% da população a maioria do Câncer de mama ocorre em mulheres que não tem a mutação desses genes. Só é possível a identificação de mutação de genes BRCA1 e BRCA2 em cerca de 5 a 10 % de todos os casos de câncer de mama, portanto a maioria das mulheres que têm o câncer de mama não possuem mutação dos genes BRCA1 e BRCA2. A grande parte das mulheres com mutação dos genes terá o câncer de mama em algum momento de sua vida (PINHEIRO; Pedro 2015). O auto-exame da mama é fundamental para Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 1º 1612

que as mulheres conheçam em detalhes suas mamas, isso facilita a percepção de qualquer alteração existente, como: os nódulos pequenos na mama e axilas, na cor da pele, os mamilos com secreção, é de extrema importância a realização do auto exame das mamas mensalmente a partir de 21 anos de idade, e importante que seja 7 (sete) após a menstruação que é quando as mamas se encontram mais indolores, depois que a mulher entrar na menopausa, deve ser definido 1(um) dia no mês e fazer a realização do exame com intervalo de preferência de 30 (trinta) dias (ORQUIZA, 2016). O maior obstáculo enfrentado pelas mulheres quando descobrem o câncer de mama em estágio avançado é a mastectomia, depois vem a aceitação própria, muitas ao se olhar no espelho sentem-se desesperadas ao ver o quanto ficou diferente seu corpo sem a parte que a deixa mais feminina, para muitas este é um método muito agressivo a sua própria imagem, pois a mastectomia destrói com a imagem corporal de forma bruta, a maior preocupação delas é com a mutilação, pois a mama representa a maternidade, a beleza, a sexualidade feminina, já que a sociedade em si, parece impor que a morte é fato consumado para portadores do câncer, para outras a modificação no corpo é vista como forma contínua e gradativa, e a alto-estima, e a imagem corporal, são construídas pelas experiências vividas, o que necessita de um tempo para assimilar sua nova imagem corporal diante de uma mastectomia (PEREIRA; ROSENHEIN; BULHOSA, 2006). Para as pacientes mastectomizadas unilateralmente, faz-se necessário a mamografia unilateral, pois a mesma examina somente a mama contralateral, este exame e indicado para diagnóstico, e para fazer o acompanhamento após a paciente ter sido operada (PAULO, 2015). OBJETIVO A partir de revisões bibliográficas oferecer ao leitor conhecimentos da anatomia da mama e suas classificações indicando cuidados pós mastectomia, frisando a importância do exame mamográfico unilateral em pacientes mastectomizados, e processos que assegurem ao paciente um diagnóstico preciso. MATERIAIS E MÉTODOS O presente artigo é a abordagem de uma revisão bibliográfica com conteúdo específico, com base na literatura a partir de capítulos de livros; artigos; teses; sites; oriundas de trabalhos acadêmicos, apostilas dados disponíveis na internet, Scielo, no período de 2003 a 2016 contabilizando um total de 19 referências. RESULTADOS Foi identificada a importância da realização da mamografia, especialmente em pacientes mastectomizados, para fazer o acompanhamento do quadro clinico do paciente, e o diagnóstico correto para o planejamento da intervenção clinica dependendo do caso, e o médico deve conhecer o histórico do paciente e o mesmo deve ser informado de possíveis complicações que possam ocorrer. Mastectomia A mastectomia é um dos prováveis tratamentos que a maioria das mulheres terão que submeter-se ao descobri o câncer de mama, a grande maioria retira toda a mama, ou parte dela, ao submeter-se a esta cirurgia a mulher passará por grandes mudanças, tanto física quanto psicológicas, e terá também, que decidir entre a cirurgia, sendo a cirurgia conservadora e radical em alguns casos, o maior objetivo dessa cirurgia e promover o controle local, orientar a terapia necessária, e identificar os riscos de metástase (SANTOS; ALVES, 2012). Cirurgias As cirurgias são divididas em várias categorias, foram separados os três principais métodos de mastectomia. Mastectomia total simples: esse procedimento consiste na remoção de todo o tecido mamário, porém os gânglios linfáticos e todo o músculo torácico continuam ilesos (SANTOS; ALVES, 2012). Mastectomia Radical modificada: remove todo o tecido da mama, alguns nódulos linfáticos, e algumas vezes remove também os músculos peitorais menores (SANTOS; ALVES, 2012). Mastectomia Radical (Halsted): é um procedimento raro de se usar, pois é uma cirurgia que requer toda a remoção da mama, pele, musculo peitoral maior e menor, os nódulos linfáticos axilares, e em algumas vezes faz-se necessário a remoção dos nódulos linfáticos mamário (SANTOS; ALVES, 2012). Estruturas Da Mama A mama é composta por duas estruturas que denominamos externas e internas, as estruturas externas são elas: pele, aréola e mamilo. Internas: glândulas mamárias, tecido fibroso, lóbulos, ductos lactíferos, alvéolos, vasos sanguíneos, vasos linfáticos, musculo peitoral, tecido adiposo As mamas são glândulas que ficam situadas na parte superior e anterior do tórax, as mesmas são compostas principalmente de células de gordura, que é conhecido também como tecido adiposo, este tecido começa na clavícula, e estende-se até a axila, atravessando toda a caixa torácica. (BONTRAGER, 2003). A principal função da mama é produzir leite, o que acontece no lobo mamário que por sua vez é formada por um conjunto de 15 a 20 unidades funcionais que são os lóbulos mamários, tem também variações no tamanho das mamas, pois varia muito de mulher para mulher (BONTRAGER, 2003). A mama se estende para baixo da porção anterior da segunda costela até a sexta ou sétima costela da parede toráxica, que por sua vez é envolto pelo musculo peitoral. É interessante falar sobre a anatomia da Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 1º 1613

superfície da mama, onde é incluído o mamilo (bico do peito), contendo várias aberturas que dá acesso a ductos lactíferos que existem dentro do tecido mamário, na mama temos também uma área pigmentada que é chamada de aréola, e possui uma cor diferenciada, a aréola fica localizada no ponto central da mama, existe também o que é chamado de prega infra mamária, que se dá pela união da porção inferior da mama com a parte anterior do tórax (BONTRAGER, 2003). O prolongamento axilar é um tecido que encobre todo o músculo peitoral na parte lateral, e que se estende para dentro da axila (BONTRAGER, 2003). Figura 1 Anatomia da Mama (SOUSA, 2011). Classificação Da Mama Os padrões da mama costumam variar de acordo com a idade, a gestação, e o estado hormonal em que a mulher se encontra. As mamas são classificadas em três categorias: Mama fibroglandular: são as mamas mais jovens pois são mamas densas e que possuem pouco tecido gorduroso. Mama fibrogordurosa: nessa categoria a mulher já passou por algumas alterações no tecido da mama, e a mesma já não é tão densa, quanto o primeiro grupo, aqui já começou a distribuição de tecido gorduroso. Mama gordurosa: nesse grupo temos as mamas gordurosas, que ocorre após a menopausa, aonde grande parte do tecido glandular é atrofiado, e acaba se transformando em um tecido adiposo (BONTRAGER, 2003). Mamografia Unilateral A mamografia unilateral é indicada para diagnóstico e acompanhamento em pacientes que já passaram pela mastectomia, em casos de histórico do câncer de mama na família, quando apresenta sintomas, e para avaliação do estágio do tumor durante o tratamento (GIRALDO, 2014). Todas as vezes que for realizada uma cirurgia conservadora para o tratamento do câncer de mama, é importante que seja feita uma mamografia de controle, tanto na mama que foi feita a cirurgia, quanto na mama oposta, às pacientes que foram submetidas à mastectomia devem realizar o controle da mama contralateral a mastectomizada através da mamografia, com a finalidade de encontrar outros possíveis cânceres (MOURA, 2016). É de extrema importância a realização de exame anual de mamografia unilateral em pacientes após mastectomia unilateral, independente da faixa etária fazendo sempre o comparativo com os exames anteriores (INCA, 2002). É notório as mudanças de postura em mulheres mastectomizadas unilateralmente, elas ficam mais inclinada para o lado homolateral a cirurgia, a escápula fica com uma elevação do lado operado, tem uma rotação bem maior da pelve, e após anos de tratamento, ainda é possível ver essas alterações, e as mesmas acabam por comprometer principalmente o movimento do ombro, a paciente adquire uma diminuição de força do lado operado, este procedimento muda também a forma da paciente andar, após a cirurgia a mulher sente dores na região cervical e na região do ombro, alterações nos membros superiores o no tronco (PEREZ, 2015). Em pacientes unilateralmente mastectomizadas precisam passar por fisioterapia para ter maleabilidade perdida com a cirurgia, para que possa retornar os movimentos facilitando assim as condições de realização do exame de mamografia unilateral (ALMEIDA, 2008). O Sistema Único de Saúde (SUS) atualmente oferece a população abaixo de 50 anos o direito a mamografia unilateral, com a finalidade de diagnóstico precoce em casos de suspeita de câncer, que somente é realizada com a solicitação médica (PARANÁ, 2014). Mamografia e incidências de rotina O câncer de mama é o crescimento descontrolado das células, que na maioria das vezes começa em um órgão e tem sua migração para outros órgãos, o câncer de mama geralmente se inicia nos ductos ou nos lóbulos mamários e é denominado de carcinoma, existem também outros tipos de câncer de mama, mais são menos frequentes. O surgimento Do câncer de mama não tem uma única causa, mais existem vários fatores que juntos dá-se o início do câncer de mama, e dentre os fatores que são considerados de riscos temos: Exposição à radiação, radioterapia, desastres nucleares Etc. a primeira menstruação precoce, a menopausa tardia, obesidade, ter o primeiro filho após os 30 anos e até mesmo não tê-los e também o histórico família, a mulher quando atenta ao seu corpo pode perceber o câncer de mama, pois ele aparece na maioria das vezes como um nódulo duro e geralmente tem formas irregulares e pode ser sentido pela mulher durante o auto exame das mamas, lembrando que Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 1º 1614

a mulher não sente dores, portanto é preciso que se esteja atenta as mudanças no corpo (OLIVEIRA, 2013). Crânio Caudal A paciente deve ficar de frente para o mamógrafo, a linha infra mamária de ser elevada com ambas as mãos, e colocada no Buck centralizando a mama corretamente e para que seja evitado o movimento involuntário da paciente é indicado que a mesma posicione a mão contralateral a mama examinada no aparelho, a mama deve ser bem comprimida e incluído toda a porção medial da mama (MAGALHÃES, 2010). Figura 2 Posicionamento Cranio-Caudal (MAGALHÃES, 2010). Médio Lateral Obliqua Médio lateral obliqua o mamógrafo deve ter uma angulação de 30 a 40 graus, essa angulação vai depender da paciente, Neste exame é demonstrado toda a porção superior, posterior, e lateral da mama, o Buck deve ser colocado a um ângulo que fique paralelo ao musculo peitoral, a paciente deve manter os músculos relaxados, para que não seja necessário uma segunda irradiação, a mama deve ser comprimida de forma igual, e deve ser visualizado o musculo peitoral até o nível do mamilo na radiografia, as mama devem ser levantadas paralelas com o musculo (MAGALHÃES, 2010). Figura 3 Médio Lateral Obliqua (MAGALHÃES, 2010). Incidências especiais na mamografia Magnificação Exame utilizando um acessório de magnificação que faz com que haja um aumento na distância foco filme, pois quanto maior for a distância, bem maior ficara o fator de ampliação, deve se utilizar um fofo-fino, para que seja possível a resolução da imagem, e utilizado também um, compressor focal para realizar esta incidência (MAGALHÃES, 2010). Crânio Caudal Exagerada: Este exame demonstra a cauda de Spencer na projeção CC cranio caudal deve-se colocar o quadrante súpero externo sobre o Buck, a paciente deve relaxar bem o ombro e a mama deve ser bem comprimida, o Buck tem que ficar em uma inclinação de 5 a 15 graus dependendo da área de interesse, e se caso o aparelho possuir o compressor de axila é bom que seja usado nessa incidência (MAGALHÃES, 2010). Cleavage/ Escote / Clivagem / ou Incidência do vale Esta incidência visualiza a porção média de ambas as mamas, alinha infra mamária deve ser elevada, colocar a porção média das mamas em cima do Buck, a área de interesse deve estar bem centralizada, se caso a lesão for esternal usar a técnica manual (MAGALHÃES, 2010). Incidência Axilar Esta incidência visualiza nódulos que se encontram na região axilar e que não foi possível sua visualização na incidência médio lateral obliqua, o tubo deve ter uma angulação de 15 a 45 graus tanto a região da axila como a parte superior do braço devem ser colocadas em cima do Buck. Comprimir bem toda a parte da axila uniformemente usar compressor axilar (MAGALHÃES, 2010). Cleópatra Essa incidência avalia lesões que não foram possíveis visualizar na média lateral obliqua, as lesões podem está localizada na parte lateral da mama, algumas vezes no prolongamento axilar, caso seja necessite, o Buck deve ter uma angulação de 5 a 15 graus (MAGALHÃES, 2010). Alguns tipos de câncer de mama Geralmente 90% dos cânceres de mama acontecem nos lóbulos ou então nos ductos, na maioria das vezes tem seu início nas células de revestimento dos ductos mamários este câncer é denominado de carcinoma ductal, já o câncer que começa nos lóbulos chama-se carcinoma lobular em 30% dos casos ele é bilateral, ou seja, em ambas as mamas. Quando acontece de a doença romper os ductos assim atingindo todo o tecido que tem a sua volta, é classificado como infiltrativo ou invasor, a doença que fica alojada dentro dos ductos denomina-se in situ. O médico mastologista Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 1º 1615

tem indicado para pacientes com carcinoma ductal in situ a cirurgia chamada ressecção cirúrgica ductal in situ, seguida de radioterapia no local, visando assim evitar a evolução para o câncer invasor, existem também vários outros tipos de câncer de mama, eles são mais raros são eles: mucinoso, tabular, papilar e do tipo medular. A doença de paget se inicia nos ductos dos mamilos é um tipo raro de carcinoma in situ (BIAZUS, 2005). Diagnóstico Diante do diagnóstico do câncer de mama a mulher costuma passar por uma crise de instabilidade, é quando começa as frustrações, a insegura, e o medo, todo esse sofrimento e ocasionado a idéia da possível morte, tanto a paciente como os familiares sofrem um impacto psicológico após a descoberta do câncer e mama diante disso é importante todo o apoio para que facilite o reconhecimento e aceitação da doença, para que assim seja encontrado a melhor forma de viver com a doença e o tratamento. Mudanças surgirão e muitas na vida da mulher com câncer de mama, como alterações no dia a dia, alterações essas, que não podem ser deixadas de lado, pois nesse momento se inicia uma nova etapa na vida dessa mulher, e ela precisará de apoio e coragem para enfrentar, e superar os obstáculos pessoais e sociais que podem surgir, a mulher atualmente desempenha várias funções como esposa, mãe, cidadã, e chefe de família, então diante de um diagnóstico de câncer de mama seu mundo desaba, por isso um suporte emocional especializado deve ser oferecido (ARAÚJO; FERNANDES, 2008). BI-RADS (Sistema de Dados e Relatórios nas Imagens da Mama) O bi-rads foi criado pelo colégio americano de radiologia nos meados de 1990, de início apenas para o exame de mamografia, com o objetivo de padronizar o laudo médico, com o objetivo de estabelecer uma avaliação final e sugerir quais os métodos corretos para cada paciente, depois de um tempo em padronização tornou-se obrigatório pela lei federal nos Estados Unidos, embora aqui no brasil não seja obrigatório o bi-rads é cada vez mais utilizado. No ano de 2003 surgiu a nova versão do bi-rads que agora englobava laudos para ultrassonografia mamária e também ressonância magnética (JUAREZ, 2014). Classificação do Bi-rads 0. Indicação de que a avaliação foi incompleta, por isso e interessante a realização de novos exames 1. Nada foi encontrado, e o controle deve ser anual a partir dos 40 anos de idade. 0,05% risco de Câncer de mama 2. Achados benignos e o controle deve ser anual a partir dos 40 anos. 0,05% risco de câncer de mama 3. Achados provavelmente benignos, e agora é necessário que seja feito o controle de seis em seis meses, e algumas vezes com a indicação da biópsia. Até 2% o risco de câncer de mama 4. Achados suspeitos, sendo que (A, B, C menor, médio, e de suspeita maior) indicação de biópsia) 20% o risco de câncer de mama 5. Achado provavelmente maligno, indicase a biópsia para que haja um esclarecimento definitivo. 75% o risco de câncer de mama 6.Aqui já existe o diagnóstico do Câncer 100% de malignidade comprovada (JUAREZ, 2014). Mulheres de 40 a 49 anos deve fazer o exame clinico da mama e caso haja alguma alteração, deve ser feita a mamografia diagnóstica, mulheres de 50 a 69 anos deve fazer mamografia para diagnostico e rastreamento a cada dois anos, e mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado deve ser feito o exame clinico e mamografia de rastreamento anual (INCA 2004). CONSIDERAÇÕES FINAIS É de grande importância a realização do exame mamográfico, pois proporciona uma detecção precoce do câncer de mama. Não menos importante a realização do autoexame, para que a mulher possa conhecer as mudanças existente na mama e procurar um profissional que possa esclarecer-lhes as dúvidas e mostrar o melhor método a ser tomado, Encontra-se na literatura um déficit de estudo que aborde sobre mamografia unilateral em pacientes mastectomizadas, pois é de grande importância, que as mulheres que fizeram mastectomia unilateral saibam como proceder com cuidados a mama oposta, com isso conclui-se que para que o impacto de ter câncer de mama seja vivenciado de uma forma mais tranquila, é necessário que a sociedade esteja informada quanto aos cuidados e prevenção, e a forma de enfrentar caso alguém se depare com tal situação na família ou consigo mesmo, fazendo com que esta doença não tenha efeito extremamente traumático na vida do paciente, porém é importante a abertura de mais estudos para que haja conhecimento maior sobre como proceder após uma mastectomia unilateral, quais os cuidados e tratamentos que devem ser tomado com a mama contralateral. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, aos meus familiares, e a todos os professores, que contribuíram na minha graduação, e ao meu Orientador Anderson Passos, pela paciência e por dividir comigo os seus conhecimentos. REFERÊNCIAS ALMEIDA, Shirley dos Prazeres - A Cinesioterapia em Paciente Pós- Mastectomizada Universidade Veiga Almeida; Fisioterapia. Rio de Janeiro, 2008. cap. 4 p26. ARAÚJO, Iliana Maria de Almeida; FERNANDES, Ana Fátima Carvalho. O SIGNIFICADO DO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA PARA A Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 1º 1616

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