SUMÁRIO Apresentação à edição brasileira... V Marcela Dohms, Gustavo Gusso Introdução e plano da obra...13 Capítulo 1. Iniciar uma relação terapêutica... 17 Ideias-chave... 17 Habilidades básicas na primeira entrevista com um paciente... 18 Antes de começar a consulta... 18 Estabelecer uma relação terapêutica... 20 Exemplo prático: prevenção de demandas aditivas... 21 Erros a evitar... 21 Erros por falta de controle do ambiente assistencial... 21 Erros no início da entrevista... 25 Galeria de situações... 26 O paciente que se apresenta com agressividade latente... 26 O paciente que chega com a expectativa de curas milagrosas... 27 Estabelecer uma relação com a criança-paciente... 29 Conceitos avançados... 30 Trabalhar com comodidade... 30 O modelo emotivo-racional. Conceitos fundamentais... 31 Cordial ou empático? A importância de acolher o paciente... 33 O estresse... 34 Prevenir demandas aditivas... 35 Conhecer as emoções negativas... 35 A importância de uma boa relação assistencial... 36 Como os pacientes nos veem?... 37 Resumo... 38 Referências... 39 Capítulo 2. Escutar o paciente... 41 Ideias-chave... 41 Habilidades básicas para a escuta... 42 Estabelecer uma relação: a imagem do outro... 43 Parte exploratória: entrevista semiestruturada... 44 A importância do primeiro minuto... 45
VIII SUMÁRIO Delimitar o motivo da consulta. Mapa de demandas e mapa de queixas. Patobiografia... 46 Para além da demanda aparente... 47 Escuta ativa: ponto de fuga da entrevista e técnica de puxar a linha... 49 Técnica de leitura textual e técnica de adição sugerida... 50 Enquadramento e reenquadramento da entrevista. Resistências... 52 Erros a evitar... 53 Erros de atitude...53 Erros de técnica...56 Galeria de situações... 59 Quando escutar é doloroso... 59 O paciente com múltiplas demandas... 60 O acompanhante invasivo... 63 Quando é necessário um intérprete... 65 Conceitos avançados... 66 Tipos e propósitos da escuta... 66 Emoções e escuta... 67 Comunicação em fluxo versus comunicação turbulenta... 69 Comprometimento terapêutico... 71 A boa escuta... 72 A importância da paralinguagem... 75 Gerenciamento do tempo... 77 Resumo... 77 Referências... 78 Capítulo 3. Dados de qualidade para bons diagnósticos... 81 Ideias-chave... 81 Habilidades básicas para obter dados de qualidade... 82 Investigar e completar dados. Na hora de perguntar: pacotes de habilidades de anamnese... 82 Técnicas básicas para obter dados reais, confiáveis e válidos... 84 Importância da anamnese focal. Cronologia e sintomas associados... 87 Resumo da informação obtida... 89 Exame físico, se necessário... 89 Exemplo prático: um paciente estourado... 90 Erros a evitar... 92 Entrevistadores intuitivos e dependentes-de-campo... 92 Entrevistadores que focalizam... 93 Pacientes bloqueados e entrevistadores que perguntam muito, mas... com perguntas fechadas!... 94 Ir muito depressa no plano psicológico... 94 Galeria de situações... 94 O paciente pouco concreto... 94 Dificuldades para o salto ao psicossocial... 97 Começar do zero!... 99 Exame pélvico... 101 A anamnese de hábitos sexuais e de risco... 102
SUMÁRIO IX Conceitos avançados... 103 Desenhos na cabeça... 104 Plano de entrevista básico e avançado... 105 Três dificuldades para elaborar os dados semiológicos. Conceito de tensão crítica... 106 Dar sentido ao relato do paciente. Condições de suficiência para um diagnóstico... 107 Ancoragem diagnóstica... 109 Pensamento por critério versus pensamento intuitivo... 110 Uma primeira aproximação às regras (heurísticas) de decisão... 112 Regulagem ótima da zona de trabalho... 114 Seguro de perícia... 115 Profundidade de um diagnóstico, enunciação do diagnóstico e modelo biopsicossocial... 117 Resumo... 119 Referências... 120 Capítulo 4. Informar e motivar o paciente...121 Ideias-chave... 121 Habilidades básicas na resolução de uma entrevista... 122 Entrevista semiestruturada para a parte resolutiva... 122 Prescrição de um fármaco: elementos de segurança... 126 Técnicas de informação... 126 Vender adequadamente a opção terapêutica escolhida. Criar confiança... 127 Explicar a evolução previsível... 128 Educar e motivar para a adesão terapêutica (cumprimento)... 130 Aplicar técnicas de motivação... 132 Como dar más notícias... 132 Erros a evitar... 139 Erros de tipo formal... 139 Erros conceituais... 140 Galeria de situações... 143 O paciente fibromiálgico que não entende em que consiste sua doença... 143 O paciente imaturo que está bravo com sua doença... 145 O paciente que acaba de perder um familiar ou alguém próximo... 147 O paciente que ainda não tem um diagnóstico ou que não sabemos orientá-lo sobre a etiologia da doença... 149 Conceitos avançados... 150 Modelo de influência interpessoal... 150 A arte de persuadir... 153 A pirâmide da mudança... 155 O modelo de mudança de Prochaska... 157 Pacientes pré-contemplativos e pacientes resistentes à mudança... 158 Confrontar ou motivar? A técnica da ancoragem indireta... 161 O que nos torna abertos ou fechados para a mudança?... 161 É ético influenciar os pacientes?... 162 Resumo... 164 Referências... 165
X SUMÁRIO Capítulo 5. O paciente opina...167 Ideias-chave... 167 Habilidades básicas na persuasão e na negociação... 168 Quando o paciente não concorda... 169 Conceitos iniciais relativos à participação da pessoa que procura uma consulta... 170 Interagir com as crenças e emoções do paciente... 170 Usar o medo. Exemplo prático... 172 Negociação por deslizamento e negociação explícita... 174 Dizer que não, dizer que sim... 176 Nível e campo de negociação... 178 Encaminhamento do paciente a outros profissionais da saúde... 181 Gestão do tempo e fechamento da entrevista... 181 Erros a evitar... 185 Ceder no significado da doença... 185 Não escutar. Ficar irritado: Se não gosta do que estou sugerindo, poderá procurar outro profissional... 186 Interpretar as intenções do paciente, como se tentasse descobrir razões ocultas : Aonde quer chegar com tudo isto?... 186 Questionar ou castigar o comportamento do paciente... 187 Assumir riscos desnecessários... 187 Não assumir responsabilidade, limitar o acesso... 187 Influenciar o paciente a trocar de profissional... 187 Galeria de situações... 187 Não quero falar sobre esse assunto... 187 O paciente que não confia no clínico... 189 O paciente depressivo que não aceita o diagnóstico... 193 O paciente que não quer aceitar o fim da licença médica... 196 Conceitos avançados... 199 O Health Belief Model... 199 Modelo de influência interpessoal: campo de busca e locus de controle... 200 Conflito e mudança. Uma discussão mais aprofundada sobre as bases do modelo... 204 E ainda assim, realmente negociamos nas consultas?... 207 Trabalhar com as emoções e os sentimentos de quem nos consulta... 208 Negociar a natureza dos sintomas: pacientes apreensivos... 209 Pacientes difíceis, ou a honra em jogo... 211 Elasticidade dos acordos e das divergências... 213 E quando o paciente escolhe a pior opção possível?... 213 Resumo... 215 Referências... 216 Capítulo 6. Avaliar nosso perfil de entrevistadores...219 Ideias-chave... 219 Como os pacientes me veem?... 220 Qualidades de superfície... 221 Qualidades profundas... 221
SUMÁRIO XI Modalidades de entrevista, perfil de entrevistador e modelo relacional... 224 Modalidades de entrevista... 224 Perfil de entrevistador/comunicador... 225 Modelos relacionais... 226 Qual é meu perfil de entrevistador? Sugestões para o autodidata... 229 Você é um observador sagaz, mas... de que forma tirar proveito disso?... 229 Competência em comunicação e competência emocional... 230 Como determinar o perfil do entrevistador? Sugestões para o pesquisador... 233 Avaliação curricular... 236 Alguns aspectos práticos na gravação de entrevistas... 238 Reações, reticências e resistências à gravação de entrevistas... 239 Grandes síndromes disfuncionais... 240 Entrevistador de baixa eficiência... 240 Entrevistador de baixa empatia... 242 Entrevistador de alto controle... 243 Entrevistador com projeção excessiva... 243 O entrevistador emocionalmente reativo... 245 Trabalhar em equipe: valores de grupo e sua influência... 248 Resumo... 250 Referências... 250 Capítulo 7. Docência e pesquisa em entrevista clínica...253 Ideias-chave... 253 Docência em entrevista clínica... 254 Enfoque curricular... 254 Entrevista clínica e graduação... 255 Entrevista clínica e pós-graduação... 258 Enfoque por competências... 261 Conteúdos pedagógicos mínimos... 261 Habilidades de comunicação para ensinar comunicação... 264 Quem pode ser um bom professor?... 264 O guia de sessão... 265 Técnicas docentes concretas... 267 Materiais docentes... 271 Proporcionar feedback... 272 Outras estratégias didáticas... 272 Dinâmica do grupo que aprende... 274 Algumas síndromes disfuncionais do professor... 275 Enfoque centrado no discente. Gravação de entrevistas... 276 Entrevista clínica e pesquisa... 277 Breve revisão histórica... 277 Áreas de pesquisa e tipos de estudo... 278 Métodos e instrumentos para o estudo da entrevista clínica e da relação assistencial... 280 Se a relação assistencial é a resposta, qual era a pergunta?... 281
XII SUMÁRIO O paradigma centrado no paciente, ou as dificuldades de uma definição... 282 Em que ponto se está na relação assistencial? Os problemas dos serviços nacionais de saúde... 283 Para onde vamos?... 285 Resumo... 286 Referências... 287 Epílogo...291 Apêndices...295 Apêndice 1. Tipos de anamnese e revisão por sistemas... 295 Apêndice 2. Um exemplo de guia de sessão... 299 Apêndice 3. Guia do grupo comunicação e saúde para a condução de grupos pequenos de aprendizado... 303 Glossário de termos, técnicas e habilidades de comunicação...305 Referências comentadas...327 Índice...337