DOENÇAS EMERGENTES: FATORES DEMOGRÁFICOS NA COMPLEXIDADE*

DOENÇAS EMERGENTES: FATORES DEMOGRÁFICOS NA COMPLEXIDADE* Jair Licio Ferreira Santos** Palavras chave: Doenças emergentes; fatores demográficos; Epidemiologia; Transição epidemiológica. RESUMO O conceito de complexidade cuja difusão nos meios especializados tem mais de dez anos, integra a preocupação de analisar fenômenos complexos de maneira transdiciplinar. É o caso exemplar das doenças emergentes, para cuja análise é requerido um enfoque abrangente, transdiciplinar, incorporando as análises contemporâneas da complexidade... (MARQUES, 1995, p266) Se esta postura paradigmática é freqüente entre ecologistas, ambientalistas e epidemiologistas; no meio demográfico- multidisciplinar e de muitas interfaces- não deveria ser diferente. O que nos parece tem sido negligenciado, é a pouca inserção do demógrafo em marcos conceituais e empíricos relevantes tais como a transição epidemiológica e as doenças emergentes. Este trabalho objetiva contribuir com uma aproximação no sentido oposto. Para tanto se busca evidenciar os aspectos demográficos- por vezes minimizados na eclosão das doenças ditas emergentes. Exemplos de ocorrências no Brasil e no mundo e suas vinculações com variáveis demográficas, sobretudo migrações, dinâmica urbana, ocupações de novas áreas são abordados de forma sintética e elucidativa. Inicialmente procura-se situar as doenças emergentes e re emergentes face à teoria de transição epidemiológica. Em seguida se apresenta um panorama mundial e brasileiro das doenças emergentes, assim como o novo conceito de Risco Pandêmico. Finalmente, são evidenciadas as associações de algumas doenças emergentes de interesse com variáveis e fatores demográficos. * Trabalho apresentado no XV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu, MG Brasil, de 18 a 22 de setembro de 2006. ** Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP. jairlfs@fmrp.usp.br 1

DOENÇAS EMERGENTES: FATORES DEMOGRÁFICOS NA COMPLEXIDADE* Jair Licio Ferreira SANTOS** AS TRANSIÇÕES E AS EMERGENTES É conhecida a troca de opiniões, freqüentemente divergentes, sobre qual transição se sobrepõe pela respectiva importância, a demográfica ou a epidemiológica. De maneira resumida, se alega do lado epidemiológico que foi a mudança no perfil da incidência das doenças que favoreceu o declínio da Mortalidade e assim, seguida pelo declínio da Fecundidade possibilitou a transição demográfica. Por exemplo, na Inglaterra do século XIX cerca de 75% da queda da mortalidade é atribuída à redução da incidência da tuberculose e praticamente os 25% restantes correspondem às reduções nas incidências da febre tifóide, do tifo e do cólera. Isto é, toda a grande queda da mortalidade naquela época é devida às reduções nas incidências de doenças transmissíveis. (MCKEOW & RECORD, 1963). Na abordagem demográfica se argumenta que a transição populacional de per si, já teria provocado uma mudança na composição da morbi-mortalidade, já que as patologias são seletivas segundo a idade. Mesmo sem alteração alguma no perfil e na incidência das doenças, a composição final da morbi-mortalidade por causas teria mudado com a mudança da estrutura etária decorrente da queda da Fecundidade. Esta discussão evolui, em épocas mais recentes para uma colocação mais generalista, onde se reconhece que os processos são um só, e a abordagem condicionada por circunstâncias específicas de cada campo é que as diferencia. Por exemplo, enquanto a Transição Demográfica já é reconhecia e analisada no entre guerras do século passado (ver por exemplo, THOMPSOM, 1929) a explicitação sistemática da Transição Epidemiológica só vai ocorrer cerca de quarenta anos mais tarde. É necessário notar que seu principal formulador já indicava as mútuas inserções das teorias no próprio título de seu trabalho original:...a Theory of the Epidemiology of Population Change (OMRAM, 1971) A Transição Epidemiológica, segundo OMRAM (1971) compreende algumas fases de características específicas, cujas durações e intensidades poderiam ser agrupadas em três modelos: clássico (cujos exemplos típicos são os Estados Unidos, a Suécia e o Reino Unido) onde as doenças degenerativas substituem as infecciosas como causa principal de mortalidade já no início do Século XX; o acelerado (Japão) com processo mais tardio, porém muito mais veloz; e o contemporâneo onde a transição é muito recente ou mesmo não se completou. Esta configuração da teoria em três modelos não resistiu a algumas críticas e às muitas evidências empíricas, provenientes sobretudo da Ásia e da América Latina, que apontavam para uma cobertura imperfeita. Com adendos do próprio autor e de outros especialistas, foram incluídos os modelos transitório (Coréia, Singapura) e o polarizado prolongado (Brasil, México). (OLSHANSKY & AUL, 1986). Uma apreciação da aderência da teoria às evidências empíricas pode ser encontrada em CALDWELL (2001) * Trabalho apresentado no XV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu, MG Brasil, de 18 a 22 de setembro de 2006. ** Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP. jairlfs@fmrp.usp.br 2

e especificamente para o caso brasileiro em LAURENTI (1990). Nestas revisões já se abandonava a proposição inicial da substituição das doenças infecciosas e parasitárias pelas crônico-degenerativas como causa de morbidade e mortalidade. A pretensa erradicação das doenças transmissíveis foi substituída pela noção de re-emergência de algumas delas, tais como a malária, o cólera e a dengue. Mesmo perdendo em generalidade, contemplando mais exceções do que regras o modelo da Transição Epidemiológica manteve-se hegemônico por ainda algum tempo. Até que o surgimento da epidemia da aids nos Estados Unidos evidenciou fortemente que os mesmos fatores relacionados ao processo que poderiam explicar a teoria estavam associados ao surgimento das doenças emergentes e reemergentes. (LUNA, 2002, pg. 232) È a partir desse momento que ganha força o tema, hodiernamente uma das grandes preocupações internacionais no campo da saúde: as doenças emergentes e reemergentes. Estas figuram, ao lado das conseqüências do envelhecimento populacional e das chamadas condições crônicas, como o eixo das atenções de profissionais da saúde, acadêmicos, gestores, agentes e atores de políticas públicas, das instituições governamentais ou não, nacionais ou internacionais. DOENÇAS EMERGENTES E REEMERGENTES Doenças infecciosas emergentes podem ser compreendidas como infecções surgidas recentemente numa população ou que, tendo existido previamente, estão em rápido Figura 1 Exemplos de doenças emergentes, reemergentes e deliberadamente emergente (Bioterrorismo por Antrax). Fonte: Extraído e adaptado de MORENS et al. (2004), pg. 243. 3

crescimento na incidência e/ou alcance geográfico. (MORENS, FOLKERS & FAUCI, 2004, pg. 242). Exemplos paradigmáticos são a AIDS, como uma doença verdadeiramente emergente surgida há pouco mais de 20 anos e a dengue, reemergente no Brasil há um período de tempo um pouco menor. Mas a lista de patologias que se enquadram no conceito é bastante extensa, um sumário delas com a localização geográfica preferencial pode ser observada na figura 1. O temor às conseqüências importantes das pandemias tem origens históricas: já na Bíblia (Samuel 1.6.19) registra-se uma epidemia de peste bubônica, inclusive mencionando o papel desempenhado pelos ratos na disseminação da doença. Várias outras epidemias sucederam e receberam registros históricos detalhados. A peste negra originada na Ásia Central atingiu a Europa na idade média e ceifou praticamente a metade das populações de algumas áreas. No século XX ficaram marcadas as três pandemias de Influenza: a de 1918, chamada de Gripe Espanhola que acarretou a morte de aproximadamente 50 milhões de pessoas um dos eventos mais letais da história -; a de 1957 (Gripe Asiática) com 2 milhões de óbitos e a de 1968 (Gripe de Hong-Kong) com 1 milhão de mortes. O surgimento dos primeiros casos de AIDS nos Estados Unidos no início da década de 1980 e a subseqüente pandemia foi o marco que delimita os tempos de crença na erradicação das doenças infecciosas e os atuais, onde se abandona o modelo clássico da transição epidemiológica e se contempla o conceito de doenças emergentes e reemergentes. Ainda no plano internacional o centro de atenção tem sido dirigido para uma doença que se prevê seja emergente em breve. Isto é, já se trata de uma doença, por assim dizer, pré-emergente, que seria a gripe aviária provocada por mutação do vírus H5N1. A preocupação Tabela 1 Números confirmados de casos humanos de Influenza Aviária A (H5N1) registrados na OMS. (Atualização: Março de 2006) País 2003 2004 2005 2006 Total Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Camboja 0 0 0 0 4 4 0 0 4 4 China 0 0 0 0 8 5 7 4 15 9 Indonésia 0 0 0 0 17 11 10 9 27 20 Iraque 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 Tailândia 0 0 17 12 5 2 0 0 22 14 Turquia 0 0 0 0 0 0 12 4 12 4 Viet Nam 3 3 29 20 61 19 0 0 93 42 Total 3 3 46 32 95 41 31 19 175 95 Fonte: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2006_03_06/en/print.html Acessado em 08/03/2006. 4

tem razão de ser, já que previsões drásticas, como as do cientistas do Lowy Institute projetam um número de 142 milhões de pacientes mortos pela possível pandemia a um custo de 4,4 trilhões de dólares para os governos dos países atingidos. (Veja Online, 18/02/2006). A Organização Mundial da Saúde, associada às autoridades sanitárias de muitos paises e à Organização para a Alimentação e Agricultura (FAO) mantém um sistema de vigilância ativo, complexo, atualizado diariamente com as informações de novos casos humanos e animais. A situação em 6 de março de 2006 era a descrita na tabela 1. Observa-se a alta letalidade característica da doença, maior do que 50% no total de casos acumulados. O rápido espalhamento da doença entra as aves nas várias partes da Ásia e mais recentemente da Europa, a mortalidade alta e a possibilidade de mutação do vírus (de maneira a facilitar a transmissão entre humanos) são elementos importantes para as preocupações da área da saúde. A possibilidade de que o vírus H5N1 venha a se transmitir de humanos para humanos é questão central que mobiliza os esforços internacionais para a contenção da disseminação da doença. Entre eles encontra-se o monitoramento, através do Índice de Risco Pandêmico, realizado pela Maplecroft, uma organização vinculada à iniciativa Global Compact da ONU. O índice, que varia de 0 (risco máximo) a 10 (risco mínimo), é calculado a partir de trinta indicadores, muitos deles de origem demográfica. Na figura 2 pode ser observado um panorama mundial dos riscos de pandemia em 161 países. O Brasil ocupa uma posição de risco médio, sobretudo em função das dificuldades previstas para a contenção de eventual surto. Com relação às doenças emergentes a experiência brasileira é peculiar: temos observado várias eclosões de doenças consideradas emergentes, algumas que surgem e desaparecem e outras que permanecem, mesmo com os esforços para o controle. Entre as Figura 2 Distribuição internacional do Índice de Risco Pândemico. Fonte: extraído de http://maps.maplecroft.com/. (Acessado em 08/03/2006) 5

primeiras se pode mencionar como exemplos a encefalite provocada pelo vírus Rocio, no litoral Sul de são Paulo, em 1975; a síndrome hemorrágica com ocorrências em Altamira (PA), e a infecção pelo vírus Sabiá, em Cotia (SP) em 1980 (BOULOS, 2001). Exemplos típicos de doenças reemergentes em nosso meio são o dengue, a malária e o cólera. O dengue ficou por muitos anos restrito à transmissão silvestre, mas foi reintroduzido pela domiciliação do vetor. Por volta da década de 1970 era tido como quase certa a erradicação da malária. No entanto isso não ocorreu e até hoje existe incidência importante da doença, com mais de 600 mil casos em 1999. O cólera, (reemergente) assim com a AIDS (emergente) são exemplos importantes de pandemias que atingiram o Brasil em datas recentes. (BOULOS, 2001). Ocorrências de algumas doenças podem ser observadas na tabela 2. Tabela 2 BRASIL, 1997 a 2003. Número de casos registrados de algumas doenças infecciosas. Ano DOENÇA 1997 1998 1999 2003 Malária 463.993 471.892 632.813 406.921 Tuberculose 83309 82931 82.000(*) 74.044 Cólera 3044 2745 4638 - Dengue 254.987 570.148 221.267 346.118 Febre Amarela 3 34 76 15 Fontes: 1997 a 1999: BOULOS (2001). 2003: Brasil -Ministério da Saúde (2004) (*) Dado preliminar. A tuberculose pulmonar que aparece com prevalência importante, já foi considerada reemergente. Entretanto, estudos especializados apontam pata uma doença que apenas permaneceu em nosso meio. RUFFINO-NETTO (1997), curiosamente a denomina de doença ficante, dada a sua persistência, sem declinar significantemente e mantendo incidência elevada. Estas e outras doenças têm provocado alguns surtos importantes. Para ilustrar, no quadro 1 se fez constar algumas delas, cujos surtos ocorridos na década de 1990, foram relevantes quer pelo caráter incomum, quer pela abrangência territorial ou importância epidemiológica. OS FATORES DEMOGRÁFICOS Tratando especificamente das viroses emergentes e reemergentes MORSE (1993) menciona três mecanismos (associados ou não) para a aparição das doenças: a evolução de alguma variante de um vírus para um novo vírus desconhecido; introdução em novo hospedeiro de um vírus circulante em outra espécie e a disseminação de vírus a partir de pequena população na qual o vírus surgiu ou foi introduzido. Aspectos demográficos já podem estar presentes na origem da doença, sobretudo nos dois últimos mecanismos, e também na seqüência do processo, a emergência propriamente dita. 6

Quadro 1 Alguns episódios de doenças emergentes no Brasil durante a década de 1990 ANO DOENÇA/EVENTO LOCAL FONTE 1990 Vírus Sabiá Cotia SP LUNA (2002) 1991 Cólera Amazonas LUNA (2002) 1993 Primeiros casos de Hantavirose Juquitiba SP LUNA (2002) 1998 Febre maculosa Rio de Janeiro LUNA (2002) 1998 Surtos de Hantavirose SP (Oeste), MG, RGS LUNA (2002) 2000 Febre Amarela TO, GO, BA, MG, SP. LUNA (2002) 2000 Hantavirose Lençois Maranhenses-MA BOULOS (2001) Inúmeros fatores estão associados às possíveis emergências e reemergências das doenças, ratificando seu alinhamento no que MARQUES (1995) denominou reino da complexidade. Entretanto é de se notar que embora as... ocorrências possam parecer inexplicáveis, raramente ou mesmo nunca elas aparecem sem razão. Fatores específicos podem ser identificados em praticamente todos os casos estudados. (MORSE, 1995). Entre os vários fatores para a emergência, encontram-se os demográficos. LUNA (2002) elenca sete tipos de fatores, entre eles o demográfico, para facilidade de análise. Na verdade os fatores demográficos permeiam vários outros, tais como os sociais e políticos, os ambientais, os econômicos e os relacionados ao desempenho do setor saúde. MORSE (1995) menciona igualmente o fator demográfico e cinco outros associados às emergências e surtos das doenças. Dentre os fatores demográficos cita especificamente: Crescimento Populacional Migração Rural-Urbana Deterioração urbana Práticas sexuais e reprodutivas Utilização de instalações com alta densidade populacional. 7

Como exemplo de doenças associadas a estes fatores menciona-se o surgimento do HIV, a disseminação do dengue, a disseminação do HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis. Mas há também elementos demográficos permeando nitidamente outros fatores. Nos fatores ecológicos o autor considera aquelas alterações devidas ao uso da terra, e nestas os fatores específicos: Agricultura Barragens Desflorestamento e Reflorestamento Mudanças nos ecossistemas aquosos e as doenças a eles associadas: a esquistossomose, a febre hemorrágica argentina e a hantavirose. Outro fator associado à Demografia e explicitado por muitos autores, tais como BOULOS (2001), MORSE (1995), LUNA (2002) e SILVA (2003) diz respeito à intensa e rápida mobilidade das populações humanas. A terceira pandemia de peste bubônica demorou cinco anos a partir de 1894 para, saindo de Hong Kong, chegar até nós. Na pandemia da SRAG (síndrome respiratória aguda grave) de 2003 bastaram alguns dias para recebermos os primeiros casos suspeitos (SILVA, 2003). Apenas por via aérea, circulam anualmente um número de passageiros que corresponde à cerca de ¼ da população mundial. (PALHARES et al, 2002). A circulação marítima também aumentou em velocidade e intensidade no rastro da globalização. MORSE (1995) associa a estes fatores doenças como a malária, a disseminação de mosquitos vetores, hantaviroses e a re introdução do cólera nas Américas. Note-se que o papel das migrações internacionais e intra nacionais na saúde pública é bem reconhecido como e objeto de estudo, centro de intensas atenções e iniciativas como por exemplo o Diálogo Internacional sobre Migração, promoção conjunta da Organização Mundial da Saúde, da Organização Internacional da Migração e do Centros de Controle de Doenças. O que aqueles autores ressaltam nas citações mencionadas é o papel representado especificamente nas doenças emergentes. MORSE (1995), BOULOS (2001) E LUNA (2002) citam vários exemplos de associação de fatores diversos com a emergência e reemergência das doenças. No quadro 2 anotamos alguns exemplos onde o fator demográfico aparece explícita ou implicitamente. Mas os fatores demográficos não aparecem empiricamente apenas para a emergência das doenças. Estas evidências, levaram os especialista a considerá-los também nos modelos teóricos como o que originou o Índice de Risco Pandêmico. (IRP). Este é composto por três sub índices: Risco da emergência de doenças (Com peso de 30%), risco de disseminação (30%) e Capacidade de contenção(40%). Em cada um desses sub índices os fatores demográficos aparecem com pesos específicos. No índice relativo à emergência temos a densidade populacional (25%) e porcentagem da população rural (12,5%). No índice relativo à disseminação: Densidade populacional (18,2%), a urbanização (18,2%), imigração líquida (6,1%) e chegadas de turistas 8

internacionais (18,2%). Finalmente, no índice relativo à capacidade de contenção há um indicador demográfico, a esperança de vida saudável, com peso de 9,1%. A ponderação de Quadro 2 Exemplos de doenças emergentes e reemergentes e alguns fatores associados. DOENÇA / AGENTE FATORES ASSOCIADOS FONTE Febre hemorrágica argentina Mudanças na ocupação de terras (agricultura) (1) Dengue, dengue hemorrágica Hantaviroses HIV Urbanização, migração, transportes (1) Mudanças ambientais e invasão do habitat do hospedeiro por práticas da agricultura Migração rural-urbana, transportes, práticas sexuais Febre de Lassa Urbanização (1) (1) (2) (1) (2) (3) Cólera Transportes, viagens internacionais (1) (2) (3) Doença de Lyme Urbanização + Reflorestamento (1) (2) Malária Migração, Viagens (1) (2) Fontes: (1) MORSE (1995); (2) LUNA (2002) e (3) BOULOS (2001) cada fator pelo respectivo peso na composição final do índice leva ao resultado de que os fatores demográficos respondem sozinhos por 33% do Índice de Risco Pandêmico. CONCLUSÕES É importante o papel desempenhado pelos fatores demográficos associados às doenças emergentes e reemergentes. Dessa forma, é importante que o demógrafo se volte para o tema, até hoje tratado principalmente pelos especialistas da área da saúde e da administração. Talvez seja relevante o aprofundamento do estudo do papel desempenhado pelos vários fatores demográficos para a compreensão dos processos de emergência das doenças e das suas contenções. LUNA (2002) menciona os esforços dispendidos no Brasil para o enfrentamento das doenças emergentes, e cita explicitamente como um dos óbices na transformação dos projetos em ações concretas: a carência dos recursos humanos qualificados. No campo específico da demografia talvez não seja essa a carência existente, desde que o demógrafo se volte para o assunto e esteja disposto a tratá-lo como mais um campo de sua aplicação. 9

BIBLIOGRAFIA BOULOS, M. Doenças emergentes e reemergentes no Brasil. Ciência Hoje, 29 (170): 58-60, 2001. BRASIL. Ministério da Saúde.Vigilância em Saúde: dados e indicadores selecionados. DAS/SVS Vol 2 (2), 2004. CALDWELL, J.C. Population Health in transition. Bulletin of the World Health Organization, 79 (2):159-60, 2001 LAURENTI, R. Transição demográfica e transição epidemiológica. In: Anais do I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Campinas: ABRASCO: 143-163, 1990. LUNA, E.J.A. A emergência das doenças emergentes e as doenças infecciosas emergentes e reemergentes no Brasil. Rev. Bras. Epidemiol., 5 (3): 229-43, 2002 McKEOWN, T. & RECORD, R.G. Reasons for the decline of mortality in England and Wales during the nineteenth century. Population Studies, 26:94-122, 1963 MARQUES, M.B. Doenças infecciosas e emergentes no reino da complexidade: implicações para as políticas científicas e tecnológicas. Cad. Saúde Publ., Rio de Janeiro 11(3): 361-88, 1995. MORSE, S.S. Emerging Viruses. New York: Oxford University Press, 1993. MORSE, S.S. Factors in the emergence of infectious deseases. Emerging Infectious Deseases. Vol 1, nº 1, 7-15, 1995 OLSHANSKY, S.J. & AUL, A.B. The fourth stage of the epidemiological transition:the age of delayed degenerative deseases. Milbank Memorial Fund Quarterly, 64:355-91, 1986. OMRAN, A.R. The epidemiologic transition: A theory of the epidemiology of population change. Milbank Memorial Fund Quarterly, 49 (Part 1): 509-538, 1971. PALHARES, G. L., ESPÍRITO SANTO JR., R. A., 2001, O Turismo e o Transporte Aéreo como Multiplicadores Socioeconômicos. In: Setti, J. R. A., Lima Jr., L. F. (eds.), Panorama Nacional da Pesquisa em Transportes 2001. Anais do XV Congresso da Associação Nacional de Pesquisa e Ensino em Transportes (ANPET), vol 2, pp. 225-232: Campinas, 2002. RUFFINO-NETTO, A. Brasil: doenças emergentes ou reemergentes? Medicina, Rib. Preto. 30:405, 1997. SILVA, L.J. A globalização da doença. Revista de Saúde Pública, 37 (3): 273-4, 2003. THOMPSON, W.S. Population. The american journal of sociology. 34 (6): 959-75, 1929. 10