Visionaris Prêmio UBS ao Empreendedor Social Nona Edição, Brasil Solicitação de Candidatura Importante O candidato deve responder a todas as perguntas do formulário. Recomenda-se responder de uma maneira sucinta, porém completa. Deverá ser preenchido pelo UBS Data de recebimento:
1. Critérios de Seleção O tema de 2017 é "Construindo alianças de impacto". A convocatória para apresentar candidaturas para o Prêmio Visionaris destina-se aos membros da rede de empreendedores sociais da Ashoka (fellows), bem como aos empreendedores sociais que não são membros da rede. É muito importante que os candidatos leiam as regras na sua totalidade antes de preencher este formulário. Os candidatos serão avaliados com base nos seguintes critérios: O empreendimento social conta com um modelo de intervenção efetivo e inovador? Foram estabelecidas iniciativas colaborativas com atores dos setores social, privado e público para maximizar o impacto social de sua iniciativa? A organização conta com uma estrutura financeira sólida? Como o emprendedor social vai se beneficiar deste prêmio? Além disso, somente os candidatos que trabalhem em tempo integral em suas iniciativas ou causas e que venham trabalhando nelas pelo menos desde 01 de janeiro de 2015 podem ser indicados. Essas organizações já devem estar em funcionamento. 2. Informações Pessoais Nome completo: Endereço residencial: Cidade: Estado: Código postal: País: Telefone: Telefone celular: E-mail: Skype: Local e data de nascimento: Nacionalidade: Estado civil: Formação: Você se considera uma pessoa criativa? Em que áreas? Que idiomas você fala fluentemente? É um fellow Ashoka? 2
3. Dados da Organização Nome da organização: Endereço: Cidade: Estado: Código postal: País: Telefones: Fax: E-mail: Site: Endereço preferencial para contato (marque com um X): Residencial Comercial Desde que ano a organização está operando? Desde que ano você vem trabalhando nela? Você trabalha em tempo integral na organização? Qual é a natureza jurídica da organização? Resumidamente, o que sua organização faz? (50 palavras ou menos) 3
4. Modelo de Intervenção e Impacto Social *Máximo de 1500 caracteres (com espaço) por pergunta Qual é o problema que você está tentando resolver? Qual é o contexto social e político em que esse problema se encontra? Qual é o seu público alvo, o tamanho da população afetada por esse fenômeno ou o tamanho do mercado alvo (estatísticas do país)? Qual é o impacto social de seu modelo de intervenção? Quantas pessoas já foram beneficiadas desde o início desse modelo? 4
Quais são as mudanças na sociedade e/ou pessoas que estão sendo alcançadas por meio dessa estratégia de trabalho? Como seu modelo de intervenção é inovador? Explique detalhadamente. 5
Até que ponto sua ideia tem permitido beneficiar populações ou segmentos tradicionalmente negligenciados pelas autoridades em todas as esferas -, o setor privado e as ONGs? Quais são as alternativas existentes (congêneres) ao modelo da sua organização? Qual é a sua vantagem? 5. Construindo alianças de impacto *Máximo de 1500 caracteres (com espaço) por pergunta Com que instituições (estatais, privadas, acadêmicas, sociedade civil etc.) você uniu esforços para enfrentar e resolver problemas sociais? Que desafios teve que vencer para formar essa aliança? 6
Que tipo de recursos adicionais (financeiros, humanos, materiais etc.) foram gerados a partir do estabelecimento dessas alianças? Até que ponto a formação dessa iniciativa colaborativa permitiu ampliar o alcance tanto em âmbito geográfico como no que diz respeito ao número de beneficiários da organização? 7
Houve uma transferência de tecnologia ou conhecimento seja como emissor ou como receptor como resultado dessa iniciativa colaborativa? Quem liderou a implementação da aliança e qual é a responsabilidade de cada ator envolvido? Que medidas foram implementadas para contar com uma governança que permita uma coordenação efetiva entre os diferentes atores que fazem parte dessa aliança? 8
6. Dimensão Econômico-Financeira *Máximo 1500 caracteres (com espaço) por pergunta Finanças* (BRL) 2015 2016 2017e 2018e Receitas Despesas Receita Líquida * Em milhares (000) de BRL Real Fontes de receita em 2016: Fonte Valor (R$) Porcentagem (%) Empresas $ % Doadores particulares/indivíduos $ % Fundações internacionais $ % Fundações nacionais $ % Campanhas (eventos etc.) $ % Geração de receita (venda de produtos ou serviços, outros) $ % Fundos governamentais $ % Investidores $ % Outros (favor especificar) $ % Receita total 2016 $ 100% Fontes de receita em 2015: Fonte Valor (R$) Porcentagem (%) Empresas $ % Doadores particulares/indivíduos $ % Fundações internacionais $ % Fundações nacionais $ % Campanhas (eventos etc.) $ % Geração de receita (venda de produtos ou serviços, outros) $ % Fundos governamentais $ % Investidores $ % Outros (favor especificar) $ % Receita total 2015 $ 100% 9
Caso tenha havido uma mudança significativa de orçamento de um ano para o outro, poderia indicar as causas dessa variação? 10
A sua organização aceita doações financeiras de pessoas físicas ou jurídicas? Poderia detalhar e indicar em valores as doações mais importantes em 2016? Como é a gestão financeira de sua organização? Há um profissional dedicado para isso? Suas contas são auditadas? 11
7. Capacidade de Aproveitamento do Visionaris *Máximo de 1500 caracteres (com espaço) Caso você seja o vencedor, como o aporte econômico do Visionaris contribuirá para potencializar o impacto social da sua iniciativa? Da mesma forma, como você utilizaria esses recursos no caso de ser um dos três finalistas? Em que áreas será investido esse dinheiro? Se você já recebeu prêmios em recursos financeiros no passado, por favor mencione onde e como essas verbas foram usadas e como elas ajudaram a aumentar o impacto social do seu modelo de intervenção. 12
8. História Pessoal *Máximo de 1500 caracteres (com espaço) Indique quais foram as experiências mais importantes de sua vida pessoal, desde a sua juventude, que tenham contribuído para seu trabalho nesta área em particular e para o desenvolvimento de sua ideia. Inclua as experiências familiares, profissionais e comunitárias e mencione os nomes das pessoas que tiveram maior influência sobre você e seu trabalho. Qual foi o maior problema que você já enfrentou em sua organização? Quais foram as causas e como foi resolvido? 13
9. Referências Indique os dados de duas pessoas que possam dar mais informações sobre sua organização. A. Nome: Organização: Cargo: Endereço comercial: Telefone: Fax: E-mail: B. Nome: Organização: Cargo: Endereço comercial: Telefone: Fax: E-mail: 10. Material Adicional Se considerar necessário, inclua qualquer outro material que descreva ou demonstre seu trabalho no projeto. Se você tem um manual de operações, de sistematização dos processos e/ou informe de atividades de 2014, por favor envie-nos por e- mail. 14
11. Informações Adicionais *Máximo de 1500 caracteres (com espaço) Se considerar necessário, acrescente aqui qualquer outra informação. Nome: Assinatura Data Cidade e país: As candidaturas deverão ser enviadas por e-mail para renata.monguzzi@ubs.com e ricardo.caetano@ubs.com até 29 de abril de 2017. 15