LILIA SILVA MARTINS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA: UMA REVISÃO

LILIA SILVA MARTINS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA: UMA REVISÃO Artigo apresentado ao Centro de Estudos Avançados em Formatação Integrada(CEAFI) como critério de avaliação para conclusão do curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva. Orientador: Prof. Dr. Giulliano Gardenghi GOIÂNIA 2016

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA: UMA REVISÃO COMPLICATIONS AND RESPIRATORY PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTION IN POST- OPERATIVE SURGERY HEART: A REVIEW Lilia Silva Martins Prof. Dr. Giulliano Gardenghi Autor correspondente: Nome completo: Lilia Silva Martins Endereço: Rua Parintins Qd:84 Lt: 9/13, Apt. 1104B Torre 2, Setor Parque Amazônia Goiânia-GO. Telefone de Contato: (62)982147653 Email: liliasmrtns@gmail.com

RESUMO Introdução: Alguns fatores como a idade do paciente, sexo, doenças de base, medicação, tipo de cirurgia, tempo do uso de circulação extracorpórea (CEC), período de internação, podem desencadear complicações no quadro pós-operatório de cirurgia cardíaca. Objetivo: O presente estudo tem por objetivo expor as complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgia cardíaca e a atuação fisioterapêutica. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura realizada através de busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS, PEDro, SciELO e PubMed, em que os descritores utilizados foram cirurgia cardíaca, fisioterapia respiratória, complicações respiratórias nos idiomas inglês e português, publicados no período de 2004 e 2012. Resultados: Os estudos apontaram que as principais complicações, são as de aspecto respiratório, decorrente principalmente pelo uso de CEC, e demonstrou ainda que a fisioterapia apresenta várias técnicas de se abordar essas complicações, melhorando o quadro do paciente. Conclusão: Baseado nos estudos apresentados, as complicações mais comuns no pós-operatório de cirurgia cardíaca, são as respiratórias, sendo a atelectasia e pneumonia. Uma das causas principais de tais comprometimentos foi o procedimento cirúrgico com uso de circulação extracorpórea. As técnicas, manobras e recursos fisioterapêuticos mais utilizados para melhora e tratamento das alterações e complicações, em especifico da função respiratória do paciente na fase pós-operatória de cirurgia cardíaca, foram o desmame da VMI, uso de pressão positiva contínua, pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva, incentivador respiratório, espirometria, cinesioterapia e mobilização global tanto no leito quanto fora. Palavras-chave: Cirurgia cardíaca, fisioterapia respiratória, complicações respiratórias

ABSTRACT Introduction: Some factors such as patient age, gender, underlying diseases, medication, type ofsurgery, cardiopulmonary bypass (CPB) time, hospital stay, can trigger complications in the postoperative period of cardiac surgery table. Objective: This study aims to exposerespiratory complications after cardiac surgery and physiotherapy performance. Methodology: This is a literature review conducted by searching the MEDLINE, LILACS, PEDro, SciELO and PubMed, in which the descriptors used were heart surgery, respiratory therapy, respiratory complications in English and Portuguese, published in period 2004 and 2012. Results: the study showed that the main complications are the respiratory aspect, mainly due to the use of CPB, and showed that physical therapy has several techniques to address these complications by improving the condition of the patient. Conclusion: Based on the presented studies, the most common complications after cardiac surgery are respiratory, and atelectasis and pneumonia. One of the main causes of such commitments was surgery with cardiopulmonary bypass. The techniques, maneuvers and physical therapy resources more used to improve and treatment of changes and complications in specific respiratory function of the patient in the postoperative period of cardiac surgery were weaning from VMI, continuous positive airway pressure use positive airway pressure two levels, expiratory pressure, intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, spirometry, exercise and global mobilization both in bed and out. Keywords: Cardiac surgery, Respiratory physiotherapy, Respiratory complications

4 INTRODUÇÃO Sampaio et al. 1, observaram que a melhora nos procedimentos diagnósticos e aperfeiçoamento do tratamento clínico são fatores predispostos a mudança do perfil de paciente submetido a cirurgia cardíaca (CC). Há um período de espera até a indicação do procedimento cirúrgico. A revascularização do miocárdio, está sendo indicado cada vez mais tarde, além dos pacientes com lesões mais graves e comorbidades como a diabetes, hipertensão arterial e nefropatia, principalmente no idoso, havendo maior risco ao paciente. Então, diversos fatores influenciam na avaliação no pré e pós-operatório do paciente cardiopata, o que pode ocasionar complicações após a cirurgia cardíaca. A cirurgia cardíaca ocorre de forma complexa, repercutindo de maneira importante nos órgãos, alterando os mecanismos fisiológicos dos doentes de várias formas, onde há evolução com quadro crítico no pós-operatório, necessitando de cuidados intensivos, buscando estabelecer uma boa recuperação do doente. A respeito desses cuidados, podem surgir complicações no pós-operatório do paciente 2. Segundo Abelha e colaboradores 3, descrevem alguns fatores como a idade do paciente, sexo, doenças de base, medicação, tipo de cirurgia, tempo do uso de circulação extracorpórea (CEC), período de internação, sendo responsáveis pelas complicações no quadro pósoperatório do paciente. A CEC ocasiona uma resposta inflamatória sistêmica, liberando substâncias que prejudicam a coagulação e a resposta imune, onde ocorre aumento do tônus venoso, aumento na liberação de catecolaminas, alterações no fluído sanguíneo e estado eletrolítico; disfunção, lesão ou morte celular do miocárdio e disfunção pulmonar. Essa resposta inflamatória leva a uma movimentação de fluídos do espaço intravascular para o intersticial devido as alterações na permeabilidade vascular e à redução na pressão oncótica 4, o que provoca algumas complicações no período pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca 5. A gravidade do desequilíbrio fisiológico do paciente está diretamente relacionada com o tempo de permanência na CEC, e as complicações no pós-operatório podem ser decorrentes a esse procedimento 5,6. As complicações pós-operatórias de cirurgias cardíacas utilizando a CEC, como a revascularização do miocárdio, tem relação com grau de risco dos indivíduos com alguma doença cardiovascular, e não apenas ao uso da CEC 7,8. Fatores predispostos as complicações ou alterações pulmonares no pós-operatório decorrentes da cirurgia cardiovascular, envolve a manipulação cirúrgica, tempo de cirurgia, trauma cirúrgico, ventilação mecânica invasiva (VMI), anestesia, CEC e uso de drenos

5 pleurais, esses fatores contribuem para o surgimento de pneumonia, derrame pleural e atelectasia. Tais comprometimentos sob a função pulmonar podem aumentar o risco de morbimortalidade 9,10,11, resultando na redução da capacidade funcional residual (CFR), um aumento do shunt intrapulmonar e o alargamento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio 12,13. A disfunção pulmonar no pós-operatório de CC, tem maior prevalência nos pacientes se comparado a outras disfunções, ocorrendo uma redução significativa dos volumes pulmonares 14,15, acarretam prejuízos na mecânica respiratória, diminuição de complacência pulmonar e o aumento do esforço respiratório. A redução de volumes e capacidades pulmonares propiciam alterações nas trocas gasosas, hipoxemia e redução na capacidade de difusão 12. Estudos apontam a atelectasia e hipoxemia como algumas das principais complicações pulmonares no pós-operatório de CC 16,17,18, porém, existem outras complicações, das quais são citadas no presente estudo, a tosse seca ou produtiva, dispneia, broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural, pneumonia, pneumotórax, tempo prolongado de ventilação mecânica e ainda a insuficiência respiratória pós desmame da VMI 18. As doenças respiratórias e metabólicas, como a doença pulmonar obstrutiva (DPOC) e diabetes, podem prolongar a permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e, em alguns pacientes estender o tempo de VMI 19,20,21. Leguisamo et al. 22, demonstram que um programa de orientação fisioterapêutica no pré-operatória para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, apresentam grande efetividade como à redução do tempo de internação hospitalar, prevenção de complicações pulmonares, diminuição de volumes pulmonares e força muscular inspiratória. Cavenaghi e colaboradores 23, apontam a fisioterapia sendo de grande importância na atuação do tratamento de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, onde a maior parte desses pacientes apresentam complicações pulmonares como atelectasia, derrame pleural e pneumonia, buscando melhorar ou recuperar a função pulmonar comprometida, presentes normalmente após 15 dias do procedimento cirúrgico. O objetivo desse trabalho foi demonstrar complicações e alterações pulmonares, sendo um dos principais fatores presentes no pós-operatório de CC por meio de estudos já existentes, expondo de maneira importante a necessidade da atuação fisioterapêutica na busca pela melhora ou recuperação da função pulmonar, melhor qualidade para o paciente na fase hospitalar até momento da alta. Melhora da função respiratória envolvida.

6 METODOLOGIA Trata-se de uma revisão de literatura realizada através de busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS, PEDro, SciELO e PubMed, em que os descritores utilizados foram cirurgia cardíaca, fisioterapia respiratória, complicações respiratórias nos idiomas inglês e português, publicados no período de 2004 e 2012, que abordaram as principais complicações no pós-operatório de cirurgia cardíaca e a intervenção fisioterapêutica. Foram encontrados 46 artigos, apenas 20 artigos correspondeu mais especificamente aos descritores e foram excluídos 26 artigos por não corresponder ao foco principal desde estudo, 13 artigos foram selecionamos para este estudo que irá abordar as complicações respiratórias pós-operatória de cirurgia cardíaca e a atuação da fisioterapia nessas complicações. RESULTADOS E DISCUSSÃO O estudo de Torrati e colaboradores 24, o qual foi realizado uma pesquisa, onde dividiuse a população estudada em dois grupos de acordo com tempo de CEC durante a CC: um grupo com tempo superior a 1 hora e 25 minutos e um segundo grupo com tempo igual ou inferior a 1 hora e 25 minutos no total de 83 indivíduos (sexo feminino e masculino). Foi utilizado valor médio do tempo de duração da CEC nos procedimentos cirúrgicos coletados, por enquanto não há referência de tempo da CEC a ser utilizado para esses fins em estudos existentes. Torrati e colaboradores 24, mostrou em sua pesquisa que o grupo com tempo inferior a 1 hora e 25 minutos, sendo estes sexo feminino, idade menor que 60 anos, apresentaram 50% de prevalência a hipertensão arterial, coronariopatias; com 61,4% tratamento cirúrgico de revascularização do miocárdio; enquanto no grupo com tempo inferior a 1 hora e 25 minutos houve porcentagem de 48,7% quanto a cirurgia de troca de válvula. A diferença na frequência de complicações foi pequena se comparado os dois grupos, como menor tempo em CEC, foi de aproximadamente 50% dos indivíduos. O procedimento de CEC durante cirurgias cardíacas é comum e tem costume de ser usada para a maioria dos pacientes 25, sendo um dos fatores de disfunção pulmonar no pósoperatório em função do aumento da resistência da via aérea e possível alteração diafragmática 26. O estudo de Laizo e colaboradores 26, foi realizado com um grupo de indivíduos de 85 pacientes, sexo masculino e feminino, todos submetidos a CC, obtiveram resultados diferentes significativos na média de tempo de internação em UTI, em relação a comorbidades e complicações no pós-operatório imediato.

7 Em relação a comorbidades, 14 dos pacientes apresentaram várias alterações e complicações respiratórias como hipertensão arterial sistêmica (HAS) refratária, congestão pulmonar, infarto agudo do miocárdio (IAM) perioperatório, congestão pulmonar, HAS, IAM, insuficiência respiratória pulmonar aguda (IRpA), mediastinite e deiscência de sutura do esterno e DPOC. Todos com média entre 6 e 21 dias de internação, sendo submetidos novamente a VMI decorrente as complicações presentes 26. Alguns dos recursos utilizados para realizar a fisioterapia respiratória no pósoperatório de cirurgia cardíaca são as manobras fisioterapêuticas, como pressão positiva contínua, pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva e incentivador respiratório, são recursos e técnicas seguras, de fácil manuseio e podem ser utilizados durante todo período pós-operatório de cirurgia cardíaca. Há diferenças técnicas entre os recursos citados, cada um tem sua especificidade para a melhora e recuperação da função pulmonar e da mecânica respiratória 27,28. Ferreira e colaboradores, apontaram o uso da espirometria, assim como a evolução da gasometria arterial e da pressão inspiratória e expiratória máxima, durante o pré e pósoperatório, onde avaliaram dois grupos de 86 pacientes no total. Demonstraram que o treino muscular inspiratório aumentou a capacidade vital forçada (CVF), a ventilação voluntária máxima e a relação entre o volume expiratório final (VEF1) no 1º e 2º dias de pós-operatório. A evolução da gasometria arterial e das pressões inspiratória e expiratória máximas no pré e pós-operatório foi parecido nos dois grupos, apresentando resultados semelhantes 29. Westerdahl et al. 30, em seu estudo demonstram que os pacientes que realizaram exercícios de respiração profunda após procedimento de CC, apresentaram áreas menos atelectasiadas e melhora da função pulmonar no 4º dia de pós-operatório se comparado aos pacientes que não realizam exercício respiratório. Arcêncio e colaboradores 31, descreveram que a exposição pulmonar durante o período de cirurgia cardíaca associada a CEC, pode desencadear várias complicações respiratórias no pós-operatório, como atelectasias e pneumonias no paciente sob ventilação mecânica invasiva. Segundo Costa et al. 32, foram comparados dois ensaios clínicos randomizados com pacientes submetidos a duas modalidades diferentes de desmame da VM, onde o fisioterapeuta da UTI realizou o teste de respiração espontânea (tubo T), seguindo um protocolo multidisciplinar da unidade. Na primeira modalidade, o paciente é submetido a respiração espontânea (tubo T). Já na segunda modalidade, ocorre a diminuição progressiva e gradual do trabalho ventilatório do paciente. As duas técnicas utilizadas em pacientes de pós-

8 operatório de cirurgia cardíaca foram validadas antes de dar início ao estudo realizado. Foi possível observar que aproximadamente 75% dos pacientes conseguiram tolerar a primeira modalidade, mas se comparado com a segunda modalidade, onde ocorre a retirada progressiva da VMI, o tempo gasto para o desmame é substancial, aproximadamente, 40% do tempo total de VMI ou ainda 60% para os portadores de doença obstrutiva crônica. Costa et al. 32, concluíram então que a primeira modalidade que utilizou pressão de suporte ou tubo T, no modo pressão de suporte houve melhora da oxigenação e da mecânica respiratória, demostrado através da redução da frequência respiratória durante os primeiros 15 minutos, aumento do volume minuto e volume corrente. A fisioterapia tem sido cada vez mais requisitada no pós-operatório de cirurgia cardíaca, já que apresenta na pratica técnicas capazes de auxiliar na melhora da mecânica respiratória, exercícios de reexpansão pulmonar, além da higiene brônquica 33. Na fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca, há alguns recursos na fisioterapia, como a pressão positiva contínua na via aérea (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BIPAP), pressão positiva expiratória (EPAP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e incentivador respiratório (IR), que são recursos eficazes e de fácil manuseio em pacientes em pós-operatório. Cada recurso tem sua especificidade com benefícios diferenças na recuperação da função pulmonar como na mecânica respiratória do paciente 34,35. O atendimento fisioterapêutico na fase hospitalar é baseado em procedimentos simples, esses podem ser: exercícios metabólicos de extremidades, para redução do edema e melhorar circulação; auxilio na estimulação de tosse efetiva com intuito de eliminar obstruções respiratórias e manter a higiene pulmonar; exercícios de cinesioterapia buscando manter a amplitude de movimento e elasticidade dos músculos atingidos; treino de marcha em superfície plana e/ou irregular, entre outras atividades, a mobilização precoce dos pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca demonstra diminuir os prejuízos que traz o repouso prolongado no leito, ou seja a imobilização, ajuda o paciente a ter autoconfiança, além de diminuir o custo e a permanência hospitalar 35. Novas técnicas terapêuticas vem permitindo que a maior parte dos pacientes tenha alta hospitalar precocemente após episódio de infarto e cirurgia de revascularização do miocárdio sem declínio da capacidade funcional. Nos últimos anos, foram descritos inúmeros benefícios do exercício regular para portadores de cardiopatia, além da melhora na capacidade funcional 36.

9 Segundo o estudo de Borghi-Silva et al. 37, a ventilação colateral através da aplicação de uma PEEP (pressão positiva expiratória ao final da expiração) pode através dos canais colaterais interbronquiais promover uma distribuição mais homogênea da ventilação pulmonar, assim por sua vez prevenindo o colapso na fase expiratória. Então, a fisioterapia associada à aplicação de PEEP por meio de uma máscara em um circuito pressurizado pode ser eficaz para minimizar as complicações pós-operatórias. A PEEP ajuda na remoção de secreções para os brônquios principais, facilitando a sua eliminação de forma ativa. Pode-se observar que houve menor incidência de complicações em um grupo de pacientes no qual a intervenção da fisioterapia esteve associada à aplicação de PEEP. Houve a necessidade de continuidade do tratamento após alta hospitalar. Porém, houve estudos que demostraram que a aplicação somente de PEEP não demonstrou benefícios se quando comparado à abordagem fisioterapêutica sem uso de PEEP, em pacientes de pós-operatório de cirurgia cardíaca. De acordo a Revista Brasileira de Cardiologia 38, foi realizado uma pesquisa através de prontuários de pacientes com idade superior à 18 anos, internados na Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, passaram por cirurgia cardíaca eletiva, com ou sem CEC, realizado entre o dia 01 de junho ao dia 31 dezembro 2009. Diante do presente estudo, podese observar que no pós-operatório surgiram diversas complicações durante a internação hospitalar, sendo a mais relevante, as complicações pulmonares que atingiram 31,02% comparada com as demais (cardíacas, neurológicas, infecciosas, renais, hidroeletrolíticas, glicêmicas, hematológicas e digestivas), como o período de mais de 48 horas de intubação traqueal ou ventilação mecânica; surgimento de atelectasia, hipoxemia, síndrome do desconforto respiratório (SDRA), insuficiência respiratória aguda (IRpA), a paralisia do nervo frênico, derrame pleural e ainda pneumonia associada à ventilação (PAV). No período pós-operatória imediato, as complicações pulmonares prevaleceram, a qual pode-se destacar tamanha é a necessidade de intubação traqueal por mais de 48 horas póscirurgia. Sendo muito frequente, a insuficiência respiratória é uma das causas mais importantes de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. O que interfere para tais disfunções, a função pulmonar e cardíaca prévias, a circulação extracorpórea (CEC) durante a cirurgia, a intensidade de sedação, o período de manipulação cirúrgica e o número de drenos pleurais, são os fatores intraoperatórios apontados como os principais responsáveis por alterar a mecânica respiratória do paciente no pós-operatório imediato 39.

10 CONCLUSÃO Baseado nos estudos apresentados, as complicações mais comuns no pós-operatório de cirurgia cardíaca, são as respiratórias, sendo a atelectasia e pneumonia. Uma das causas principais de tais comprometimentos foi o procedimento cirúrgico com uso de circulação extracorpórea. As técnicas, manobras e recursos fisioterapêuticos mais utilizados para melhora e tratamento das alterações e complicações, em especifico da função respiratória do paciente na fase pós-operatória de cirurgia cardíaca, foram o desmame da VMI, uso de pressão positiva contínua, pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva, incentivador respiratório, espirometria, cinesioterapia e mobilização global tanto no leito quanto fora. REFERÊNCIAS 1. Sampaio RO, Silva FC Jr, Oliveira IS, Padovesi CM, Soares JA, Silva WM, et al. Evolução pós-operatória de pacientes com refluxo protético valvar. Arq Bras Cardiol, 93(3):283-9, 2009. 2. Taniguchi FP, Souza AR, Martins AS. Tempo de circulação extracorpórea como fator risco para insuficiência renal aguda. Rev Bras Cir Cardiovasc., 22(2):201-5, 2007. 3. Abelha FJ, Botelho M, Fernandes V, Barros H. Outcome and quality of life after aortobifemoral bypass surgery. [Abstract]. BMC Cardiovasc Disord., 10:15, 2010. 4. Woods SL, Froelicher ES, Motzer SU. Enfermagem em cardiologia. 4. ed. São Paulo: Barueri: Manole, 2005. 5. Christensen MC, Krapf S, Kempel A, von Heymann C. Costs of excessive postoperative hemorrhage in cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg., 138(3):687-93, 2009. 6. Pivoto FL, Lunardi Filho WD, Santos SS, Almeida MA, da Silveira RS. Nursing diagnoses in patients in the postoperative period of cardiac surgery. Acta Paul Enferm., 23(5):665-70, 2010. 7. HB et al. On-pump coronary artery bypass surgery in highrisk patients aged over 65 years (EuroSCORE 6 or more): impact on early outcomes. J Int Med Res., 37(3):884-91, 2009. 8. Funder KS, Steinmetz J, Rasmussen LS. Cognitive dysfunction after cardiovascular surgery. Minerva Anestesiol., 75(5):329-32, 2009. 9. Zocrato LBR, Machado MGR. Fisioterapia Respiratória no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca. In: Machado MGR. Bases da Fisioterapia Respiratória: Terapia Intensiva e Reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 338-62, 2008. 10. Ridley SC. Cirurgia em Adultos. In: Pryor JA, Webber BA. Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 210-33, 2010.

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