53 Fisioterapia no pré e pós-operatório de idosos submetidos à : uma revisão bibliográfica Daniela Luiza SILVA 1 Jacqueline Rodrigues de Freitas VIANNA 2 Resumo: As doenças cardiovasculares são uma das principais causas de mortalidade, tornando assim a cirurgia de revascularização do uma das mais comuns na medicina cardiovascular. A fisioterapia cardiorrespiratória deverá ser iniciada no pré-operatório, analisando as capacidades e limitações de cada indivíduo, baseando-se na avaliação clínica e funcional, planejando orientações para a cirurgia, estratégias terapêuticas e acompanhamento durante pós-operatório, melhorando a capacidade clínico-funcional, a aptidão cardiovascular e a autoconfiança, promovendo adaptações e tornando o paciente apto a retornar às suas atividades de vida diária. Estudo de revisão bibliográfica sobre a fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia de, realizada a partir da base de dados PubMed, LILACS e SciELO, no período de 2002 a 2012. Por meio dele, verificou-se que a fisioterapia cardiorrespiratória minimiza os efeitos cirúrgicos e diminui o tempo de imobilização e tempo de internação. Palavras-chave: Idoso. Revascularização do Miocárdio. Reabilitação Cardíaca. Prevenção. Fisioterapia. 1 Daniela Luiza Silva. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Claretiano Centro Universitário. E-mail: <danielals.fisioterapia@hotmail.com>. 2 Jacqueline Rodrigues de Freitas Vianna. Doutora em Fisioterapia Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Respiratória pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). Docente do Claretiano Centro Universitário. E-mail: <jacrfvianna@uol.com.br>.
54 Physioterapy in pre-and post-operative of elderly subjected to myocardial revascularization: a literature review Daniela Luiza SILVA Jacqueline Rodrigues de Freitas VIANNA Abstract: Cardiovascular diseases are a major cause of mortality, thus making coronary artery bypass grafting in one of the most common procedures in cardiovascular medicine. Cardiorespiratory physiotherapy should be initiated preoperatively, analyzing the capabilities and limitations of each individual, based on clinical and functional assessment, planning guidelines for surgery, therapeutic strategies and monitoring at all times postoperatively, improving the clinical-functional capabilities, the cardiovascular fitness, and self-confidence, as well as promoting adaptations, making the patient able to return to his activities of daily living. This study consists of a literature review on therapy in pre- and postoperative coronary artery bypass surgery, performed through research in PubMed, LILACS and SciELO, in the period 2002-2012. Through this, it appears that cardiorespiratory physiotherapy minimizes surgical effects and downtime and significantly decreases the time of admission. Keywords: Elderly CABG. Cardiac Rehabilitation. Prevention. Therapy.
55 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares são uma das principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos. No Brasil, essas doenças ocupam a liderança das causas de morte e de internação hospitalar. Sendo assim, a cirurgia de (CRM), ou cirurgia de ponte de safena, é uma das cirurgias mais comuns entre os procedimentos realizados na medicina cardiovascular, sendo uma das opções mais precisas e com bons resultados a médio e longo prazos, tendo como objetivo oferecer maior aporte sanguíneo às áreas com aterosclerose, podendo ser feitas de uma a seis pontes, com uma média de três ou quatro por paciente (CAVENAGHI et al., 2011). Segundo Vargas, Dantas e Gois (2005), assim como outras formas de tratamento, a CRM não é curativa, devendo assim ser acompanhada com o uso de medicamentos e mudanças no estilo de vida, para o controle ou ainda a progressão da doença. Foi realizada pela primeira vez em 1968, nos Estados Unidos e cada vez mais a fisioterapia tem contribuído para a preparação da cirurgia, assim como para a recuperação dos indivíduos submetidos ao procedimento (ALMEIDA et al., 2002) A mortalidade de pacientes idosos submetidos a esse procedimento cirúrgico tem sido de aproximadamente 22% (ALMEIDA et al., 2002). As complicações pulmonares no pós-operatório estão vinculadas principalmente à anestesia, devido ao seu tipo e ao tempo cirúrgico; ao ato operatório, pela circulação extracorpórea e a colocação de drenos intercostais; e à condição clínica do paciente. Sendo assim, a espirometria e a manovacuometria são procedimentos de baixo custo que podem ser realizados antes da cirurgia para verificar os riscos relacionados às alterações pulmonares e à força muscular respiratória e ainda fatores de risco para a doença cardiovascular (SCHNAIDER et al., 2010). A fisioterapia cardiorrespiratória, juntamente com o uso de broncodilatadores, antibióticos, tratamento da insuficiência cardíaca e interrupção do fumo podem evitar complicações no pós-operatório. A fisioterapia deverá ser iniciada no pré-operatório para avaliar e orientar os pacientes e, no pós-operatório, o tratamento basicamente consiste em exercícios ventilatórios e estímulo de tosse (LEGUISAMO; KALIL; FURLANI, 2005). A importância da fisioterapia no pré-operatório de cirurgia cardíaca se dá pela análise das capacidades e limitações do paciente, baseando-se na avaliação clínica e funcional e, assim, há o planejamento de orientações para a cirurgia e para estratégias terapêuticas no pós-operatório, quando a reabilitação cardíaca tem como objetivo melhorar as capacidades clínico-funcionais, visando à melhora da aptidão cardiovascular, aumentando a autoconfiança e promovendo adaptações, tornando esse paciente apto a retornar às suas atividades de vida diária. Tendo em vista o enorme número de CRM que são realizadas entre a população idosa, este estudo tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica, verificando as ações e efetividade da fisioterapia em pacientes idosos submetidos a esse tipo de cirurgia, evidenciando o que está sendo realizado durante a avaliação funcional, as orientações dadas no pré-operatório e no pós-operatório, os procedimentos terapêuticos em função das principais complicações respiratórias e para a recuperação da capacidade funcional cardiorrespiratória. 2. MATERIAIS E MÉTODOS Para este estudo foi realizado um levantamento bibliográfico na base de dados PubMed (U.S. National Institutes of Health s Natinal Library of Medicine) LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), e SciELO (Scientific Eletronic Library Online), com os descritores: Idosos,, reabilitação cardíaca, prevenção e fisioterapia e seus respectivos descritores em inglês. Foram selecionados 18 artigos científicos encontrados e classificados como relevantes para este estudo a partir dos seguintes critérios de inclusão: publicação entre 2002 e 2012, em idioma inglês ou português, sem nenhum critério de exclusão quanto ao tipo de estudo, sendo realizado em conformidade com o assunto proposto.
56 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO A fisioterapia cardiorrespiratória é indicada para minimizar os efeitos adversos da cirurgia cardíaca e imobilização ao longo do tempo de internação hospitalar, sendo a fisioterapia respiratória convencional os exercícios respiratórios e mobilização precoce os principais componentes. Intervenções pré-operatórias também fazem parte da abordagem das CRM, assim como a utilização da ventilação não invasiva que tem se tornado cada vez mais frequente nesses casos (CARVALHO; JATENE, 2012). Nota-se também que o treinamento muscular respiratório realizado com threshold no período matutino sendo 3 séries de 10 repetições durante todos os dias de pós-operatório com intervalo de 2 minutos entre as séries e 40% da carga do valor inicial de PImáx é eficaz para recuperar os valores normais das pressões inspiratória e expiratória máximas, do volume corrente e pico de fluxo expiratório (BARROS et al., 2010). O Quadro 1 mostra os principais estudos realizados abordando a fisioterapia no pré e pós-operatório de CRM e, na sequência, discutiremos os estudos encontrados abordando o tema deste estudo. Quadro 1. Recursos terapêuticos e resultados de estudos nacionais abordando fisioterapia na. ARTIGO AUTOR ANO TÉCNICA UTILIZADA RESULTADOS A efetividade de uma proposta fisioterapêutica préoperatória para cirurgia de Miocárdio Aspectos da função pulmonar após relacionados com risco préoperatório Pré-operatório intensivo com treinamento muscular inspiratório para prevenir complicações pulmonares pósoperatórias em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica: um ensaio clínico randomizado Estudo comparativo entre pressão intermitente e contínua no pós-operatório de cirurgia de Leguisamo et al. 2005 Ambrozin; Cataneo 2005 Hulzebos et al. 2006 Muller et al. 2006 Exercícios com padrões ventilatórios diafragmáticos, com inspiração fracionada em dois tempos e em três tempos com 10 repetições, posicionamento no leito, manobras de vibração, compressão torácica e orientação de tosse duas vezes ao dia Ventilação mecânica em modalidade controlada, ciclada a volume, volume corrente igual a 8ml/Kg, fluxo inspiratório e 0,81/s, frequência respiratória de 16rpm, relação inspiração/ expiração maior de 1:2, PEEP de 0 e posteriormente 5cmH20 e fração inspirada de O2 a 100% Treinamento muscular respiratório e tratamento usual Manobras de pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva e incentivador respiratório Redução no tempo de internação Complacências dinâmica e estática no pós estavam abaixo do normal, variáveis maiores nos homens, a troca gasosa reduzida em 47,14% dos pacientes, sem diferença nos grupos com/sem antecedentes pulmonares, com/ sem sintomas respiratórios, não fumantes/ex/fumantes e grupos com/sem comorbidades apresentam diferença no índice PaO2/FiO2 No grupo que recebeu o treinamento muscular o tempo de internação foi menor, teve significativa diminuição de pneumonias e complicações pulmonares Prevenção das complicações pulmonares, reexpansão pulmonar, higiene brônquica e melhora da capacidade funcional
57 Os efeitos da pressão positiva intermitente e espirometria de incentivo no pósoperatório de cirurgia de Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca Efeitos de um programa de reabilitação da musculatura inspiratória no pósoperatório de cirurgia cardíaca Efeitos de orientações fisioterapêuticas sobre a ansiedade em pacientes submetidos a Perfil ventilatório dos pacientes submetidos a cirurgia de Influência da força muscular respiratória pré-operatória na evolução clínica após cirurgia de Alterações na capacidade funcional de pacientes após dois anos de cirurgia de Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de Romanini et al. 2007 Renault et al. 2008 Ferreira et al. 2009 Garbossa et al. 2009 Morsh et al. 2009 Manobras de pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva e incentivador respiratório Pós-operatório: espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, exercícios de respiração profunda associados à pressão expiratória positiva, pressão expiratória acrescida de resistência inspiratória, respiração com pressão positiva intermitente, pressão positiva contínua nas vias aéreas, pressão positiva em dois níveis Treinamento muscular inspiratório utilizando um dispositivo com carga de 40% da pressão inspiratória máxima Orientações no pré-operatório avaliadas quanto ao nível de ansiedade e escala de dor Exercícios ventilatórios, posicionamento no leito, manobra de vibração e compressão torácica, estímulo de tosse e deambulação Prevenção das complicações pulmonares, reexpansão pulmonar, higiene brônquica e melhora da capacidade funcional Melhora da mecânica respiratória, reexpansão pulmonar e higiene brônquica Eficaz para diminuir a morbimortalidade Schnaider et al. 2010 Não relatado Não relatado Nery et al. 2010 Cavenaghi et al. 2011 Teste de caminhada de 6 minutos Pré-operatório: espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse, treinamento muscular inspiratório, deambulação precoce e orientações fisioterapêuticas Pós-operatório: manobras de pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva e incentivador respiratório Redução do nível de ansiedade e nível de complicações pulmonares após a cirurgia Melhora da mecânica respiratória, reexpansão pulmonar e higiene brônquica Melhora da capacidade funcional Prevenção das complicações pulmonares, reexpansão pulmonar, higiene brônquica e melhora da capacidade funcional
58 Condicionamento físico e redução do stress mental: um estudo randomizado em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca Rosenfeldt et al. 2011 Primeira sessão: alongamento, 15 minutos de bicicleta estacionária, 10-15 minutos de caminhada em esteira Nas outras sessões: 40 minutos de um circuito de exercícios de resistência (bicicleta ergométrica, esteira e ergometria de braço) Além dessas sessões, os pacientes foram encorajados a completar de 30-60 minutos de exercício aeróbico 2 vezes por semana Após o término do programa: orientado a continuar o exercício físico regular por 30 minutos, a 4 vezes por semana até a cirurgia Pacientes com doença cardíaca avançada são capazes de realizar exercícios de forma segura Avaliação da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas em pacientes após cirurgia cardíaca Franco et al. 2011 Fisioterapia convencional: exercícios de respiração diafragmática associados com a mobilização dos membros inferiores e superiores, manobras de apuramento, alívio de cought e técnicas de reexpansão pulmonar Ventilação não invasiva com uso de BiPAP Pacientes que foram submetidos a ventilação não invasiva mostraram maior função respiratória com frequência respiratória, a pontuação da pressão arterial diastólica, atelectasias, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica menores comparados ao outro grupo Leguisamo, Kalil e Furlani (2005) realizaram uma pesquisa com 86 indivíduos com idade acima de 65 anos, submetidos a CRM com anastomose coronariana e pontes de safena aorto-coronarianas que permaneceram em ventilação mecânica por um período máximo de 24 horas. O grupo foi orientado e avaliado 15 dias antes da cirurgia, para controle e orientação dos exercícios ventilatórios: padrões ventilatórios diafragmáticos, com inspiração fracionada em dois tempos e em três tempos com 10 repetições, posicionamento no leito, manobras de vibração, compressão torácica e orientação de tosse duas vezes ao dia. Foi avaliado o laudo radiológico, sendo verificadas as áreas com atelectasia e/ou consolidação e com derrame pleural. Foi realizada também a espirometria e a manovacuometria, no pré-operatório, 1º dia e no 6º dia de pós-operatório, todos colhidos com a cabeceira elevada de 45-60º. Quarenta e quatro pacientes faziam parte do grupo controle, sendo 34 homens e 10 mulheres, e 42 do grupo intervenção, com 31 homens e 11 mulheres. Todos fizeram uso de dreno de mediastino, 72 com dreno pleural à esquerda e 1 com dreno pleural bilateral e pode-se observar a redução no tempo de internação entre os pacientes dos dois grupos, com uma média de diferença de 3 dias, entre aqueles que fizeram fisioterapia. Verificou-se também que os pacientes do grupo controle desenvolveram em 11,1% algum tipo de alteração radiológica a mais em comparação aos pacientes do grupo intervenção. A pesquisa de Ambrozin e Cataneo (2005) teve como objetivo comparar as variáveis de mecânica respiratória e o índice de troca gasosa no pós-operatório em 70 pacientes com ventilação mecânica em modalidade controlada, ciclada a volume, volume corrente igual a 8ml/Kg, fluxo inspiratório de 0,83l/s, frequência respiratória de 16rpm, relação inspiração/expiração maior que 1:2, PEEP de 0 e posteriormente 5cmH 2 0 e fração inspirada de O 2 a 100%. Verificaram que as complicações pulmonares no pós- -operatório foram responsáveis por 40% dos óbitos e, comparando as variáveis no pré e pós-operatório, os valores obtidos nas complacências dinâmica e estática no pós estavam abaixo do normal, sendo as variáveis maiores nos homens; a troca gasosa estava reduzida em 47,14% dos pacientes e não houve diferença nos grupos com/sem antecedentes pulmonares, com/sem sintomas respiratórios, não fumantes/ ex/fumantes. Já os grupos com/sem comorbidades apresentaram diferença no índice PaO 2 /FiO 2. Hulzebos et al. (2006) relatam que a fisioterapia respiratória no pré-operatório utilizando o treinamento muscular inspiratório é capaz de reduzir as complicações pulmonares, melhorando a endurance
e a força muscular respiratória. A pesquisa foi realizada em um centro médico na Holanda, onde participaram 279 pacientes divididos em 2 grupos, com treinamento muscular respiratório e tratamento usual. Os resultados apontam que, no grupo que recebeu o treinamento muscular, o tempo de internação foi menor, houve significativa diminuição de pneumonias e complicações pulmonares. Morsch et al. (2009), com uma amostra de 108 indivíduos submetidos a CRM com uso de circulação extracorpórea, avaliaram os volumes e as capacidades pulmonares, presença de distúrbio ventilatório por meio da espirometria e força muscular respiratória por meio da manovacuometria. A espirometria foi realizada no pré-operatório e no 6º dia após a cirurgia, quando foram avaliados a capacidade vital forçada, volume expiratório forçado no primeiro minuto e valores absolutos e percentuais previstos. A avaliação da força muscular ventilatória foi verificada no mesmo período por meio da pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima. Todos os pacientes fizeram fisioterapia no pré e pós-operatório, sendo no pré-operatório composta por orientações, exercícios ventilatórios e tosse e pós-operatório a monitorização da ventilação mecânica, desmame e extubação, exercícios ventilatórios, posicionamento no leito, manobra de vibração e compressão torácica, estímulo de tosse e deambulação. Segundo os resultados da espirometria e da manovacuometria, houve prejuízo significativo da função pulmonar, porém os pacientes que realizaram fisioterapia no pós-operatório tiveram melhora da mecânica respiratória e da expansão pulmonar e ainda a remoção de muco/secreção retido nas vias aéreas. Schnaider et al. (2010) estudaram uma amostra de conveniência, com homens sem idade específica e mulheres pós-menopausa, internados para a CRM, via esternotomia. No pós-operatório foram registrados duração da cirurgia, utilização de circulação extracorpórea, número e tipos de enxertos, número de drenos, tempo de ventilação mecânica e de internação. Foram realizados no pré-operatório e no 7º dia pós-operatório exames de espirometria e a manovacuometria. Trinta pacientes foram submetidos a CRM, dentre os quais 6 foram excluídos do estudo, totalizando uma amostra de 24 pacientes que foram avaliados e monitorados. A espirometria, no pré-operatório, identificou 5 pacientes com distúrbios ventilatórios prévios e a manovacuometria apontou que 11 pacientes apresentaram PImáx menor que 70% e, destes, 5 indivíduos também apresentaram PEmáx 70% menor que o previsto, mostrando a importância da fisioterapia no pré e pós-operatório. Cavenaghi et al. (2011) listam a fisioterapia pré-operatória com a espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse, treinamento muscular inspiratório, deambulação precoce e orientações e, no pós-operatório, o tratamento das complicações pulmonares por meio de manobras e dispositivos não invasivos. Após revisarem a eficácia da fisioterapia no pré e pós-operatório, algumas técnicas relatadas foram: manobras de pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva e incentivador respiratório (MÜLLER et al., 2006; ROMANINI et al., 2007). Em outro achado, foram utilizados no pós-operatório os exercícios de respiração profunda associados à pressão expiratória positiva, pressão expiratória acrescida de resistência inspiratória, respiração com pressão positiva intermitente, pressão positiva contínua nas vias aéreas, pressão positiva em dois níveis. Porém, quando comparadas, não há superioridade em nenhuma das técnicas (RENAULT et al., 2008). O treinamento muscular inspiratório utilizando um dispositivo com carga de 40% da pressão inspiratória máxima foi eficaz para diminuir a morbimortalidade (FERREIRA; RODRIGUES; ÉVORA, 2009). Os efeitos das orientações no pré-operatório sobre a fisioterapia ventilatória foram avaliados quanto ao nível de ansiedade por meio do questionário Beck Anxiety Scale e uma escala de dor para mensuração de algias. Foi verificada redução do nível de ansiedade em relação ao grupo controle, e redução do nível de complicações pulmonares após a cirurgia (GARBOSSA et al., 2009). Foram verificadas também a presença de alterações nas capacidades funcionais, por meio do teste de caminhada de 6min, no pré-operatório e 2 anos após. Nos indivíduos sedentários as distâncias respectivas foram de 255-376m e nos sedentários que passaram a ser ativos 289-380m e nos ativos que viraram sedentários 221-384m (NERY et al., 2010) A fisioterapia contribui com a prevenção das complicações pulmonares, reexpansão pulmonar, higiene brônquica e melhora da capacidade funcional (CAVENAGHI et al., 2011). Rosenfeldt et al. (2011) estudaram 117 pacientes do hospital de Melbourne, na Austrália, na fase de pré-operatório para e/ou cirurgia valvar. Destes, 60 receberam terapia holística e 57 receberam cuidado usual. O programa de exercícios foi baseado no American College of Sports Medicine e era composto de 2 sessões de 60 minutos de exercício por semana, sendo a primeira 59
60 sessão com alongamento, 15 minutos de bicicleta estacionária, de 10 a 15 minutos de caminhada em esteira. Nas outras sessões foram realizados 40 minutos de um circuito de exercícios de resistência, sendo eles: bicicleta ergométrica, esteira e ergometria de braço. Além dessas sessões, os pacientes foram encorajados a completar de 30 a 60 minutos de exercício aeróbio, 2 vezes por semana, em que eles também utilizavam monitores de frequência cardíaca para medir o nível de atividade necessário para atingir a meta. Após o término do programa, foi orientada a continuidade do exercício físico regular por 30 minutos, 4 vezes por semana até a cirurgia. Concluem que pacientes com doença cardíaca avançada são capazes de realizar exercícios de forma segura. No estudo de Franco et al. (2011), um grupo de pacientes realizou fisioterapia convencional com exercícios de respiração diafragmática associados com a mobilização dos membros inferiores e superiores, manobras de depuração mucociliar, tosse e técnicas de reexpansão pulmonar; e o outro grupo utilizou somente a ventilação não invasiva com uso de BiPAP, modo espontâneo por 30 minutos, 2 vezes por dia, com pressão inspiratória de 8 a 12cmH 2 O e expiratória de 6cmH 2 O. Após 48h da cirurgia, aqueles pacientes que foram submetidos à ventilação não invasiva mostraram maior função respiratória e a frequência respiratória, níveis da pressão arterial sistólica e diastólica, atelectasia e frequência cardíaca foram menores comparados ao grupo de fisioterapia convencional. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com esse estudo de revisão, pode-se dizer que a CRM acarreta importante prejuízo nas funções pulmonares, sendo a circulação extracorpórea a principal responsável por esses problemas, uma vez que altera a mecânica respiratória, volumes pulmonares e trocas gasosas. Algumas pesquisas ainda estão sendo realizadas e alguns artigos demonstram as vantagens da CRM sem circulação extracorpórea quando são comparados casos de pacientes submetidos a cirurgia com circulação extracorpórea em relação à redução do tempo de intubação, complicações respiratórias e taxas de morbimortalidade. Pode-se verificar também que os pacientes submetidos a ventilação não invasiva pós-crm com circulação extracorpórea possuem maior função respiratória e frequência respiratória e cardíaca, pressão arterial e diminuição do número de atelectasias em relação àqueles que não foram submetidos a esse procedimento. A prescrição dos exercícios deve ser individualizada e as atividades devem ser aeróbicas, com intensidade moderada, mantendo entre 50 e 80% da frequência máxima cardíaca e realizadas de 3 a 5 vezes por semana. As atividades devem ter duração de, no máximo, 1 hora e 30 minutos, com de 10 a 15 minutos para aquecimento com exercícios para melhorar o alongamento e a flexibilidade; logo após, exercícios de 20 a 60 minutos; e, por fim, o desaquecimento de 10 a 15 minutos. Esses indivíduos devem ser reavaliados sempre a cada 6 ou 8 semanas. Estudos também mostram que a intervenção da fisioterapia cardiorrespiratória com exercícios ativos e passivos e mobilização precoce minimiza os efeitos cirúrgicos e tempo de imobilização e diminui significativamente o tempo de internação de 3 a 4 dias quando se comparam casos de pacientes que não realizaram nenhum tipo de intervenção. Contudo, mais estudos controlados e randomizados ainda são necessários, abordando o tratamento mais detalhado, constando como foi realizada a avaliação funcional, quais exercícios foram executados e como foram prescritos, as orientações feitas no pré e pós-operatório de cirurgia de, constituindo estudos mais padronizados para resultados de comparação significativos, contribuindo, assim, para uma melhor abordagem terapêutica desses indivíduos. REFERÊNCIAS ALMEIDA, R. M. S. et al. Revascularização do em pacientes após a oitava década de vida. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., São Paulo, v. 17, n. 2, p. 8-14, abr./jun. 2002. Disponível em: <https://www.scielo.br/pdf/rbccv/v17n2/10813. pdf>. Acesso em: 3 mar. 2013. AMBROZIN, A. R. P.; CATANEO, A. J. M. Aspectos da função pulmonar após relacionados com risco pré-operatório. Braz J. Cardiovasc. Surg., v. 20, n. 4, p. 408-415, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ rbccv/v20n4/27918.pdf>. Acesso em: 3 mar. 2013.
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