Avaliação cefalométrica do perfi l mole de amazonenses com harmonia facial um estudo piloto

Trabalho original ORTOPESQUISA Avaliação cefalométrica do perfi l mole de amazonenses com harmonia facial um estudo piloto Soft tissue profi le in Amazon Brazilians with well-balanced faces a cephalometric pilot study Larissa Borges Bressane* Fernando José Herkrath** Ana Paula Corrêa de Queiroz Herkrath** Nikeila Chacon de Oliveira Conde*** * Graduada em Odontologia - Universidade Federal do Amazonas. ** Especialista em Ortodontia - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo; Mestrando em Saúde, Sociedade e Endemias na Amazônia - Universidade Federal do Amazonas - Fiocruz. *** Doutora em Odontologia - Universidade Federal da Paraíba; Professora adjunta - Universidade Federal do Amazonas. RESUMO - Objetivo: avaliar a metodologia desenvolvida para determinar as características cefalométricas do perfi l mole, em amazonenses com faces equilibradas, sugerindo possíveis características faciais peculiares da população amazonense. Metodologia: 11 radiografi as laterais cefalométricas foram selecionadas a partir de 112 documentações ortodônticas do arquivo da disciplina de ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, incluindo pacientes nascidos no estado do Amazonas, fi lhos de amazonenses e sem alterações esqueléticas faciais. Foram avaliadas 11 variáveis do perfi l mole. O teste t de Student (p < 0,05) foi aplicado para identifi car a presença de dimorfi smo na amostra. Resultados: o plano horizontal de Frankfurt não se mostrou confi ável como referência para o posicionamento da cabeça do paciente. O grupo estudado mostrou uma tendência à redução da altura facial ântero-inferior (Afai) e maior projeção anterior do mento e dos lábios. Foi encontrado dimorfi smo na amostra, com o gênero masculino apresentando uma face mais convexa, devido à maior projeção nasal. Conclusão: a metodologia mostrou-se adequada para avaliação das características faciais em norma lateral, contudo a posição natural da cabeça é recomendada para um posicionamento mais confi ável do paciente, com o uso da linha vertical verdadeira para referência. Ficou evidente a necessidade de inclusão de uma análise do padrão de crescimento mandibular para correlacionar com as alterações encontradas no terço inferior da face. Unitermos - Ortodontia; Análise facial; Cefalometria. ABSTRACT - Purpose: To analyze the methodology developed to determine cephalometric characteristics of soft tissue profi le - in Amazon people with well-balanced faces - and to fi nd possible individual characteristics of their facial pattern. Methods: Eleven laterals cephalometric x-rays were selected from 112 complete orthodontic, records of individuals born in Amazon State, descendent from Amazon people, without skeletal anomalies and at permanent denture stage. They were evaluated according to facial morphologic analysis. The Student s t-test (p<.05) was used to identify the presence of gender dimorphism in the sample. Results: The Frankfurt horizontal plane was not reliable as a reference for patient s head positioning. The studied group presented a trend for reduction of lower anterior facial height (LAFH), larger anterior projection of the chin and lips. The presence of gender dimorphism was found and it revealed that the convexity of facial profi le tends to be higher in males, due greater nasal projection. Conclusions: The methodology was suitable for evaluation of facial characteristics on a lateral view, however the natural head position is recommended for a more faithful positioning of the patient, using the true vertical line as reference. It was evident the need of inclusion of a mandibular growth pattern analysis to correlate with the changes found in the lower third of the face. Key Words - Orthodontics; Facial analysis; Cephalometry. Recebido em nov/2009 - Aprovado em mar/2010 227

Bressane LB Herkrath FJ Herkrath APCQ Conde NCO INTRODUÇÃO METODOLOGIA Durante muito tempo na Ortodontia adotaram-se O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa normas rígidas e universais para análise cefalométrica. da Universidade Federal do Amazonas e os pacientes foram Contudo, tem se demonstrado que as medidas cefalométricas que orientam os ortodontistas em sua prática de Consentimento Livre e Esclarecido, em conformidade com a convidados a participarem deste estudo por meio de um Termo clínica apresentam uma grande variação de acordo com resolução vigente do Conselho Nacional de Saúde. a população envolvida, sugerindo que diferentes populações podem apresentar padrões craniofaciais distintos. vo da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Foram avaliadas 112 documentações ortodônticas do arqui- Ao avaliar a população brasileira, a heterogeneidade decorrente das diferentes etnias que participaram da colonização e APCQH), independentemente. Foram selecionados pacientes Universidade Federal do Amazonas, por dois examinadores (FJH do país e das miscigenações que ocorreram entre elas, explica de ambos os gêneros, amazonenses, cujos pais também eram a preocupação dos pesquisadores com as características naturais do Estado do Amazonas, faiodermas, com ausência regionais de cada população 1-8. de discrepâncias esqueléticas e características de normalidade No estado do Amazonas, as características étnicas são facial (simetria, proporção e equilíbrio entre os terços faciais e oriundas da miscigenação entre a população indígena nativa, adequada disposição espacial sagital da maxila e mandíbula), os colonizadores europeus e, posteriormente, durante os no estágio de dentadura permanente completa, ausência de ciclos da borracha, com os imigrantes do Nordeste do país. tratamentos ortodôntico e/ou cirúrgico prévios e com documentação radiográfi ca de boa qualidade quanto à nitidez dos A contribuição africana, importante no Brasil devido ao tráfi co de escravos, foi pequena na Amazônia, já que poucos foram tecidos duros e moles, além do adequado posicionamento da trazidos à região 9. cabeça no cefalostato. Já foi demonstrado que as características craniofaciais da Dezesseis documentações foram selecionadas para a pesquisa, porém, cinco pacientes não autorizaram sua participação. população amazonense podem diferir de outras populações 10. Contudo, ainda não existem estudos publicados relacionados Assim, a amostra foi composta por 11 indivíduos, sendo seis às características faciais ou do perfi l cefalométrico tegumentar para estabelecer padrões do gênero feminino e cinco do masculino. próprios referentes a essa população. Procurar estabelecer padrões de normalidade específi cos para a população amazonense é um esforço na intenção de posicionar adequadamente o clínico que atua com estes pacientes, oferecendo referências mais fi éis e representativas destes indivíduos, o que poderá Já foi demonstrado que as características craniofaciais da população amazonense podem diferir de outras populações 10. Contudo, ainda não existem estudos publicados relacionados às características faciais ou do perfi l cefalométrico tegumentar para estabelecer padrões próprios referentes a essa população. contribuir para a realização de um diagnóstico acertado e, consequentemente, a defi nição de metas terapêuticas compatíveis transparente Ultraphan fi xado sobre as telerradiografi as. Os tra- Os cefalogramas foram obtidos com papel de acetato com as características desta população. çados foram executados por apenas um examinador, utilizando Para estabelecer normas de referência para uma determinada população, deve-se extrair dela informações morfoló- traçado anatômico foi composto pelas estruturas de interesse grafi te de 0,5 mm, na cor preta, sobre um negatoscóspio. O gicas de indivíduos que refl itam a normalidade de seu padrão na pesquisa, correspondendo aos contornos da região frontal, étnico. O presente estudo propõe-se a avaliar a metodologia nariz, lábios e mento cutâneo. desenvolvida julgando as medidas tegumentares, através da Os pontos cefalométricos utilizados no estudo (Figura 1) análise cefalométrica, do perfi l facial de indivíduos brasileiros foram localizados utilizando-se o plano de Frankfurt como referência horizontal e, a partir destes pontos, foram realizados amazonenses com harmonia facial, para que se possa obter valores de referência específi cos para esta população. traçados para mensuração dos ângulos e distâncias cefalomé- 228

ORTOPESQUISA tricas, conforme ilustrado nas Figuras 2 a 4. As variáveis angulares e lineares foram mensuradas com réguas e transferidores de qualidade profi ssional, utilizando-se escala de 0,5 mm. Para diminuir o erro intraexaminador, foi realizada uma calibração prévia e cada radiografi a foi traçada e mensurada três vezes, com intervalo de quinze dias entre cada aferição, utilizando-se o coefi ciente da correlação para avaliar a concordância intraexaminador, com o emprego do maior e menor valor obtido para cada variável. Para a análise estatística utilizaram-se as médias das variáveis obtidas. Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel e enviados para análise, sendo apresentados por meio de tabelas e gráfi cos, juntamente com os cálculos pertinentes às médias e desvios-padrão (dp). Na análise da comparação das médias em relação ao gênero, utilizou-se o teste t de Student, pois os dados encontravam-se normalmente distribuídos, ao nível de 5% de signifi cância. O software utilizado na análise foi o programa Epi-Info 3.4.3 para Windows (1997). Figura 1 Pontos cefalométricos utilizados no estudo: Gl (glabela mole), Prn (pronasal), Cm (columela), Sn (subnasal), Ls (lábio superior), Es (estômio), Li (lábio inferior), Sm (sulco mentolabial), Pog (pogônio mole) e Me (mentoniano mole). Figura 2 Variáveis angulares avaliadas: ângulo nasolabial (CmSnLs), ângulo interlabial (LsEsLi), ângulo mentolabial (LiSmPog ), ângulo de convexidade facial (Gl SnPog ) e ângulo de convexidade facial total (Gl PrnPog ). Figura 3 Proporções avaliadas: proporção entre a altura facial média e a altura facial anterior inferior (Gl -Sn:Sn-Pog ) e proporção do terço inferior da face (Sn-Es:Es-Me ). Figura 4 Medidas lineares avaliadas: distância do lábio superior e inferior à linha estética de Ricketts (Ls-PrnPog e Li-PrnPog ), distância do lábio superior e inferior à linha estética de Burstone (Ls-SnPog e Li-SnPog ) e distância do lábio superior à linha de Holdaway (Li-LsPog ). 229

Bressane LB Herkrath FJ Herkrath APCQ Conde NCO RESULTADOS Na Tabela 1 encontra-se a distribuição geral em relação às médias e desvios-padrão das dimensões angulares e lineares aferidas nos onze cefalogramas. Foi encontrada alta correlação para as medidas angulares (r = 0,98), lineares (r = 0,88) e para as proporções (r = 0,90). A comparação das variáveis entre os gêneros pode ser observada na Tabela 2. Determinou-se através do teste t de Student a presença de dimorfi smo entre os gêneros, quanto à variável correspondente ao ângulo de convexidade facial total (p = 0,0034). Para as demais variáveis avaliadas não foi encontrado dimorfi smo ao nível de signifi cância de 5%. DISCUSSÃO A referência horizontal empregada foi o plano de Frankfurt (Po-Or). Seu emprego, como orientação para as análises cefalométricas, tem sido preconizado partindo do princípio de que seria um plano estável e reprodutível quando posicionado paralelo ao solo. Porém, algumas limitações quanto à sua utilização vêm sendo apontadas pela literatura 11-14, uma vez que sua disposição espacial está sujeita a alterações pela variabilidade de posição das estruturas anatômicas, o que fi cou evidente durante a execução deste projeto. O posicionamento inadequado da cabeça do paciente pode induzir a erros de mensuração e comprometer a metodologia empregada para a análise facial. A posição natural da cabeça vem sendo estudada há aproximadamente 50 anos, sendo que sua utilização na cefalometria e análise facial passou a ser recomendada pela literatura, de acordo com o postulado de que a posição da cabeça com a qual o paciente se conduz em seu dia a dia reproduz mais fi elmente o seu perfi l facial 15-17. Sendo assim, para uma análise aprimorada do perfi l tegumentar de uma determinada população, o indicado seria empregar como referência a posição natural da cabeça (PNC), juntamente com a linha vertical verdadeira, seguindo rigorosamente o protocolo para a sua reprodução. Avaliando-se as variáveis angulares que medem a projeção dos lábios, observou-se uma tendência da população estudada a apresentar lábios mais protrusos. Para o ângulo nasolabial obteve-se média de 96,16 ; valor inferior ao encontrado em indivíduos brasileiros leucodermas do estado de São Paulo, que exibiram média de 108,13 ; sugerindo menor protrusão do lábio superior em comparação ao grupo de amazonenses 18. A relação do lábio superior com a base nasal da amostra analisada também difere de populações de outros povos, tais como, por exemplo, nos coreanos e indianos. Outro estudo 19 encontrou média de 91,55 para o ângulo nasolabial em indivíduos de origem coreana, valor inferior ao observado em amazonenses, indicando maior proeminência labial superior e/ou alterações na inclinação da base nasal na população estudada. O ângulo mentolabial refl ete a projeção do lábio inferior TABELA 1 - MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DO PERFIL MOLE OBTIDAS NA AMOSTRA DO ESTUDO PILOTO (n = 11) Variáveis Média dp Amplitude Ângulo nasolabial ( o ) 96,2 7,3 80,5 104,3 Ângulo mentolabial ( o ) 121,4 9,5 106,3 136,5 Ângulo interlabial ( o ) 100,3 8,6 87,5 114,0 Ângulo de convexidade facial ( o ) 169,6 4,5 163,0 178,3 Ângulo de convexidade facial total ( o ) 144,3 4,4 138,3 151,0 Proporção entre as alturas faciais média e inferior 1,35 0,18 1,13 1,68 Proporção do terço inferior da face 0,51 0,04 0,43 0,58 Distância do lábio superior à linha estética de Ricketts (mm) -1,04 2,05-3,83 2,66 Distância do lábio inferior à linha estética de Ricketts (mm) 0,14 1,50-1,50 3,50 Distância do lábio superior à linha estética de Burstone (mm) 6,60 1,65 4,33 9,66 Distância do lábio inferior à linha estética de Burstone (mm) 4,78 1,47 2,83 8,00 Distância do lábio superior à linha de Holdaway (mm) 0,98 1,21-0,66 4,00 - dp: desvio-padrão. 230

ORTOPESQUISA TABELA 2 - MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DO PERFIL MOLE DOS INDIVÍDUOS DA AMOSTRA, DE ACORDO COM O GÊNERO Variáveis Gênero Masculino (n = 6) Feminino (n = 5) Média dp Média dp p** Ângulo nasolabial ( o ) 95,5 5,6 96,9 9,7 0,788 Ângulo mentolabial ( o ) 120,9 7,2 121,9 12,6 0,873 Ângulo interlabial ( o ) 102,0 9,3 98,3 8,1 0,505 Ângulo de convexidade facial ( o ) 170,8 4,6 168,2 4,5 0,373 Ângulo de convexidade facial total ( o ) 146,8 4,0 141,4 3,0 0,034* Proporção entre as alturas faciais média e inferior 1,32 0,13 1,38 0,20 0,589 Proporção do terço inferior da face 0,51 0,05 0,51 0,05 0,946 Distância do lábio superior à linha estética de Ricketts (mm) -0,58 2,34-1,60 1,71 0,443 Distância do lábio inferior à linha estética de Ricketts (mm) 0,00 1,26 0,30 1,89 0,760 Distância do lábio superior à linha estética de Burstone (mm) 6,72 1,97 6,46 1,37 0,813 Distância do lábio inferior à linha estética de Burstone (mm) 4,33 1,19 5,33 1,70 0,282 Distância do lábio superior à linha de Holdaway (mm) 0,36 0,64 1,72 1,37 0,056 - dp: desvio-padrão. - *valor de p indicando diferença estatisticamente signifi cante; nível de 5%. - **teste t Student. e/ou do mento mole. O grupo estudado apresentou média geral de 121,36 o. Comparado com um estudo que envolveu outro grupo de brasileiros 18, a redução do ângulo na amostra estudada indica maior projeção do lábio inferior e/ou do mento, o que poderia ser atribuído a uma possível redução na altura facial anterior inferior (Afai), uma vez que o ângulo mentolabial é suscetível às variações desta medida. Números bem próximos foram alcançados quando outros autores verifi caram as alterações do perfi l mole entre turcos anatolianos tratados com e sem extrações 20. Os pacientes que não necessitavam de extrações apresentaram um ângulo mentolabial de 120,1º em média, na fase anterior ao tratamento ortodôntico. Ao comparar-se o valor da variável obtida no grupo de mulheres amazonenses (120,9 ), ângulo mentolabial, com o de mulheres afro-americanas e americanas brancas, ambas as etnias apresentaram esta medida mais elevada 21. A média para o primeiro grupo foi de 138,4 e para o segundo de 136,9 ; evidenciando uma possível defi ciência na projeção anterior do mento ou lábio inferior. Para o ângulo interlabial observou-se média de 100,28, valor considerado reduzido em comparação aos 133 sugeridos pela literatura norte-americana 22, indicando novamente que os amazonenses analisados no estudo possuíam lábios mais protrusos. Um estudo prévio 21, que avaliou o ângulo interlabial de mulheres brancas norte-americanas, encontrou o valor Ao comparar-se o valor da variável obtida no grupo de mulheres amazonenses (120,9 ), ângulo mentolabial, com o de mulheres afroamericanas e americanas brancas, ambas as etnias apresentaram esta medida mais elevada 21. A média para o primeiro grupo foi de 138,4 e para o segundo de 136,9 ; evidenciando uma possível defi ciência na projeção anterior do mento ou lábio inferior. 231

Bressane LB Herkrath FJ Herkrath APCQ Conde NCO Foi verifi cada a presença de dimorfi smo para esta variável dentro da amostra de amazonenses, ângulo de convexidade facial total, tendo os indivíduos do gênero masculino apresentado faces mais convexas. Esta característica provavelmente seria decorrente da adição do nariz para a construção desse ângulo, uma vez que não foi encontrado dimorfi smo para o ângulo de convexidade facial. médio de 131,3, sendo que na amostra de amazonenses a média para o gênero feminino foi de 101,97. Na raça negra, os mesmos autores observaram medidas menores, sendo a média da amostra de mulheres afro-americanas de 117,9. Esta divergência das medidas obtidas sugere que o grupo do presente estudo apresenta relação entre os lábios superiores e inferiores diferente das demais populações, o que provavelmente seria devido à maior projeção anterior dos mesmos. É importante salientar que os ângulos que medem a convexidade facial são os mais alterados pelo padrão facial, sendo o padrão de normalidade representado por um grau moderado de convexidade. O presente estudo encontrou média de 169,65 para toda a amostra, sendo que estes valores estariam dentro da margem de normalidade para indivíduos norte-americanos leucodermas, entre 165 e 173 23. Considerando que alguns autores tomam esta medida pelo suplemento do ângulo formado na intersecção das linhas glabela/subnasal e subnasal/pogônio (Gl SnPog ), diminuindo-se os valores encontrados por 180, obtêm-se 10,35 como média geral. Uma padronização proposta para o ângulo de convexidade facial estabelece que indivíduos com Classe I deveriam apresentar de 8 a 16, sendo a referência de normalidade 12 22. Os resultados obtidos na presente pesquisa são compatíveis com a padronização, porém, as medidas mostraram-se ligeiramente menores em relação à referência de normalidade, sugerindo maior convexidade de perfi l para o grupo de amazonenses. Em estudo com indivíduos brasileiros de outra região geográfi ca 18 foi obtido o ângulo de convexidade facial coincidente com 12,32. Estes números, segundo os autores, nem sempre refl etem a característica observada, uma vez que indivíduos com Padrão I podem apresentar valores mais reduzidos como 4 ou tão altos quanto 19,5, devido à infl uência da projeção anterior da glabela na construção deste ângulo. O tipo facial também deve ser levado em consideração, visto que pessoas com face longa tendem a maior convexidade facial decorrente da rotação mandibular para baixo e para trás. Adicionando a contribuição do nariz para a convexidade do perfi l, obtêm-se o ângulo de convexidade facial total, o qual tem como referência de normalidade 139º 22. Na amostra de amazonenses foi observada média maior (144,31 ), indicando menor convexidade facial do grupo, o que poderia ser explicado por alterações na posição ântero-posterior da glabela e mento e/ou menor projeção anterior do nariz. Valores inferiores e mais próximos da norma proposta foram observados na avaliação do perfi l de indivíduos portugueses (136,8 ) 24, valor que também é compatível com o resultado de trabalho realizado com indivíduos brasileiros, no qual foi obtida média de 137,85º para o ângulo de convexidade facial total 18. Foi verifi cada a presença de dimorfi smo para esta variável dentro da amostra de amazonenses, ângulo de convexidade facial total, tendo os indivíduos do gênero masculino apresentado faces mais convexas. Esta característica provavelmente seria decorrente da adição do nariz para a construção desse ângulo, uma vez que não foi encontrado dimorfi smo para o ângulo de convexidade facial. Tratando-se de harmonia e equilíbrio facial, há uma ampla concordância na literatura em relação à semelhança do comprimento dos terços faciais em um perfi l considerado agradável. Para realizar a comparação entre as alturas dos terços médio e inferior da face utilizou-se a proporção entre a altura facial anterior média e a altura facial anterior-inferior (Gl -Sn / Sn-Pog ). Tal medida, para refl etir igualdade entre os terços, deve resultar no valor 1, podendo variar de 0,92 a 1,08 25. Na amostra de amazonenses alcançou-se média de 1,35, com valor mínimo de 1,13 e máximo de 1,68, sugerindo uma tendência do grupo estudado a apresentar defi ciência na altura facial inferior. Resultados inversos foram obtidos em adultos brasileiros leucodermas com tendência de crescimento vertical, os quais haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico-cirúrgico bimaxilar. A média da proporção entre a altura facial anterior média e a altura facial anterior-inferior foi de 0,90, indicando a presença de um excesso do terço inferior em relação ao terço médio da face 26. 232

ORTOPESQUISA Para avaliar a proporção do terço inferior da face comparase a altura do lábio superior com a do lábio inferior, somado ao do mento mole. O padrão de normalidade sugerido na literatura é de 0,5 22,25, indicando que o ideal estético seria quando a altura do lábio superior correspondesse à metade da altura conjunta do lábio inferior e do mento. O valor médio alcançado no grupo de estudo para esta variável foi de 0,51, adequando-se aos valores de referência dos autores. Medidas tendendo à redução da altura do lábio inferior com o mento em relação à altura do lábio superior foram observadas em mulheres afro-americanas, uma vez que a média obtida para a proporção do terço inferior da face foi de 0,59 21. Quando os mesmos autores avaliaram mulheres americanas leucodermas, encontraram média divergente da anterior (0,48), sugerindo excesso de comprimento do lábio inferior, somado ao mento em relação ao lábio superior. Outros autores 27 observaram resultados semelhantes aos encontrados em mulheres americanas, obtendo média de 0,46 para a proporção do terço inferior de brasileiros leucodermas com oclusão normal. Para mensurar a projeção dos lábios, Ricketts criou o plano ou linha estética conhecida como linha E, a qual é traçada a partir da ponta do nariz até o mento cutâneo 28. A distância entre os lábios e a linha E, segundo o autor, deve variar entre -4 ± 2 mm para que haja harmonia no perfi l labial com o restante do perfi l facial. Valores mais elevados que os sugeridos pela literatura foram alcançados na amostra de amazonenses, obtendo-se média de -1,04 mm para o lábio superior e 0,13 mm para o inferior, demonstrando maior protrusão labial nesta população. Valores semelhantes foram encontrados para estas variáveis em indivíduos coreanos, sendo estes de -0,55 mm para o lábio superior e 0,98 mm para o inferior, demonstrando um posicionamento adequado e estético dos lábios em relação ao nariz e ao mento 19. No entanto, ao analisarem sujeitos de origem iberoamericana, os autores encontraram valores signifi cantemente inferiores (-6,37 mm / -4,63 mm), revelando uma tendência desta população em apresentar lábios mais retruídos. Em um estudo desenvolvido em turcos anatolianos 29, também foram encontrados números sugestivos de lábios menos projetados anteriormente (-5,1 mm / -3,2 mm). O lábio superior apresentou grande variabilidade de posicionamento dentro da população turca estudada, o que, segundo os autores, seria devido à infl uência de fatores ambientais. A distância do lábio superior e inferior à linha de Burstone também avalia a posição ântero-posterior dos lábios, porém, eliminando a variável nariz. Sua referência estética é de 3 mm tanto para o lábio superior quanto para o inferior 22, podendo variar um milímetro a mais ou a menos. Na presente pesquisa obteve-se média de 6,60 mm para o lábio superior e de 4,78 mm para o inferior, revelando acentuada protrusão labial superior e suave protrusão labial inferior. Outro modo de mensurar a protrusão do lábio inferior é verifi cando a distância do mesmo à linha de Holdaway. Segundo as normas preconizadas pelo autor, esta distância deve ser de -1 a 2 mm 30. Na amostra de amazonenses foi encontrado valor médio de 0,98 mm para esta variável, valor considerado aceitável para que haja equilíbrio entre os lábios, porém, tendendo maior projeção do lábio inferior. Valores variados, porém, dentro dos padrões originalmente propostos, também foram encontrados em indivíduos ibero-americanos (-0,20 mm) e coreanos (1,32 mm), novamente sugerindo uma predisposição da população coreana a apresentar lábios mais projetados anteriormente do que nos descendentes de europeus e americanos 19. Seria útil o acréscimo de alguma medida para aferir o padrão de crescimento craniofacial, como o FMA, para melhor compreensão das alterações do perfi l tegumentar, que se concentraram essencialmente no terço inferior da face. Uma avaliação concomitante sugere que as alterações observadas possam advir de um padrão craniofacial hipodivergente. Os resultados numéricos discutidos devem ser analisados com critério quanto à inferência populacional, uma vez que a intenção do estudo foi avaliar a metodologia empregada. CONCLUSÃO Há necessidade de padronização do posicionamento do paciente e, com este objetivo, sugere-se a posição natural da cabeça e uso da linha vertical verdadeira como referência, para maior confi abilidade na mensuração dos dados. Seria relevante a inclusão de uma medida de análise do padrão de crescimento mandibular para correlacionar com as alterações encontradas no terço inferior da face. A análise dos dados da amostra sugere que os valores de normalidade para a morfologia facial da população amazonense refl etem uma tendência à diminuição na altura facial anteriorinferior, juntamente com maior projeção do mento e dos lábios superior e inferior. Houve dimorfi smo na amostra estudada em relação à variável correspondente ao ângulo de convexidade facial total, indicando que os indivíduos do gênero masculino exibiram faces mais convexas devido à maior proeminência nasal. Endereço para correspondência: Fernando José Herkrath Faculdade de Odontologia - Universidade Federal do Amazonas Rua Valdemar Pedrosa, 1.539 - Praça 14 69033-760 - Manaus - AM Tel.: (92) 3305-4907 fernandoherkrath@yahoo.com.br 233

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