Formulário para Elaboração de Relatório de Ação Extensionista

Formulário para Elaboração de Relatório de Ação Extensionista

1. CAPA Informar instituição, unidade de ensino, departamento acadêmico, caracterização e nome da ação, local e data INTITUIÇÃO UNIDADE DE ENINO DEPARTAMENTO ACADÊMICO CARACTERIZAÇÃO DA AÇÃO (Projeto, curso, evento ou prestação de serviço) TITULO DA AÇÃO LOCAL E DATA

2. UMÁRIO Deve conter as fases do relatório.

3. REUMO DA AÇÃO: íntese do Relatório até 300 palavras. Destacar 04 palavras-chave.

4. IDENTIFICAÇÃO DA AÇÃO Título: Área Temática: ( ) Comunicação ( ) Cultura ( ) Direitos Humanos ( ) Educação ( ) Meio Ambiente ( ) aúde ( ) Tecnologia e Produção ( ) Trabalho Caracterização da Ação (No caso de Curso) ( ) Iniciação: (8 a 30 horas) ( ) Atualização: (Acima de 30 a 60 horas) ( ) Qualificação Profissional: (acima de 60 a 90 horas); ( ) Aperfeiçoamento: (Mínimo de 180 horas); ( ) Especialização: (Mínimo de 360 horas). ( )Presencial ( )emi-presencial ( )A distância Local de Realização: Período de Execução: Início: / / Final: / / Linha Programática/Linha de Extensão Cite a linha programática de sua área temática, de acordo com anexo 3 do Quadro das linhas de Extensão e respectivas descrições conforme o Fórum de Pró-Reitores de Extensão das Universidade Públicas Brasileiras. Público Atendido: Aquele a quem a ação se destinou. Carga Horária: Valor da Ação: 5. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE Nomes da Instuição/Faculdade/Departamento Acadêmico: P E O A J U R Í D I C A UNIVERIDADE DO ETADO DO RIO GRANDE DO NORTE - UERN Pró-Reitoria(s) a(s) qual(ais) esteve vinculada a ação: PRÓ-REITORIA DE EXTENÃO - PROEX CNPJ: 08.258.295/0001-02 Endereço: Rua Almino Afonso, 478 - Centro Município: Mossoró UF: RN CEP: 59.610-210 Telefone: (84) 3315-2108 Fax: (84) 33152108 Endereço Eletrônico (E-mail): reitoria@uern.br Dirigente: Milton Marques de Medeiros C.P.F: 020.166.484-49 C.I Órgão Expedidor: P/RN Cargo: Presidente Matrícula: 0260-7 Função: Reitor Endereço residencial: Rua Francisco Eudes Costa, 90 Cidade: Mossoró UF: RN CEP: 59.611-430

6. IDENTIFICAÇÃO DA INTITUIÇÃO PARCEIRA: P E O A J U R Í D I C A Nome da Instuição: CNPJ: Endereço: Município: UF: RN CEP: Telefone: Fax: Endereço Eletrônico (E-mail): Dirigente: C.P.F: C.I Órgão Expedidor: Cargo: Matrícula: Função: Endereço residencial: Cidade: UF: CEP:

7. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE/EQUIPE DE TRABALHO (Preencher para cada membro envolvido). Nome: P E O A F Í I C A Forma de Participação: Carga Horária destinada a execução da ação: ( ) ( ) Coordenação; ( )Membro; ( )Outros. Titulação: ( ) Doutor ( ) Mestre ( ) Especialista ( ) Graduado Classe: ( ) Titular ( ) Adjunto ( ) Assistente ( ) Auxiliar C.P.F: Endereço: Regime de Trabalho: ( ) DE ( ) 40h ( ) 20h C.I Órgão Expedidor Cidade: UF: CEP: Telefone: (84) Fax: (84) Endereço Eletrônico (E-mail): P E O A F Í I C A Nome: ( ) Aluno ( ) Técnico-Administrativo ( ) Comunidade Externa Curso: Período: Carga Horária destinada a execução da ação ( ) Instituição/Órgão de Lotação Titulação: ( ) Doutor ( ) Mestre ( ) Especialista ( ) Graduado Forma de Participação: ( ) Bolsista ( ) Estagiário Curricular ( ) Estagiário Voluntário ( ) Membro ( ) Monitor ( ) Outros Classe: ( ) TN ( ) TNM ( ) TNB C.P.F: Regime de Trabalho: ( ) 40h ( ) 30h ( ) 20h C.I Órgão Expedidor Endereço: Cidade: UF: CEP: Telefone: (84) Fax: (84) Endereço Eletrônico (E-mail):

8. APREENTAÇÃO DO RELATÓRIO Relatar o processo de desenvolvimento da execução da Ação em todos os momentos especificando inclusive as dificuldades alcançadas.

9. REULTADO ALCANÇADO: Apresentar o que se obteve com os objetivos, apresentar resultados em termos qualitativos e quantitativos

10. METODOLOGIA Estratégia de Ação: Detalhar a metodologia utilizada para a realização da Ação (palestras, oficinas, cursos, ações educativas, etc.); responsáveis pela execução, periodicidade da ação; processo de divulgação, entre outras; identificar o local onde funcionou a ação; público atendido e em caso de curso acrescentar: conteúdo programático de cada curso, ministrante, carga horária, local de realização, número de vagas, período de inscrição e abrangência do projeto (local, regional, nacional, internacional).

11. CRONOGRAMA - REALIZAÇÃO DA AÇÃO: Indicar período da execução das diversas atividades da ação.

12. Outros produtos acadêmicos: Indicar período da execução das diversas atividades da ação Tiragem: do produto cultural como CD, revistas, jornais, vídeos, etc. Plano de distribuição do produto Período de execução (n.º de dias necessários para realização) Duração em minutos (quando for produção audiovisual) Datas: Estimativa de público alvo: (camadas da população/ quantos / faixa etária) 13. ORÇAMENTO CÓDIGO DA DEPEA DECRIÇÃO QUANTIDADE UNIDADE DE MEDIDA VALOR UNITÁRIO VALOR TOTAL 3390.14 3390.30 3390.33 3390.36 3390.39 4490.52 Diárias Material de Consumo Passagens e Despesas com Locomoção erviços de Terceiros Pessoa Física erviços de Terceiros Pessoa Jurídica Equipamentos e Materiais Permanentes TOTAL 14. FONTE DE FINANCIAMENTO VALOR 1. UERN 2. Instituições Parceiras

15.AVALIAÇÃO Relacionar indicadores e instrumentos que foram utilizados para averiguação do alcance dos objetivos da ação, fazendo uma análise qualitativa dos resultados alcançados tanto no que diz respeito ao público atendido como aos coordenadores, técnicos e alunos envolvidos. 16. REFERÊNCIA

1. 1. 2. Governo do Estado do Rio Grande do Norte ecretaria de Estado da Educação, da Cultura e dos Desportos ECD UNIVERIDADE DO ETADO DO RIO GRANDE DO NORTE UERN Pró-Reitoria de Extensão PROEX Departamento de Programas e Cursos de Extensão DPCE Campus Universitário Br-110, KM-46 Rua Prof. Antônio Campos, /N -Costa e ilva Fone: (084) 315-2183 - CEP: 59633-010 - e-mail: proex@uern.br REULTADO DE AÇÕE DE EXTENÃO 2009 ÁREA DE CONHECIMENTO[P1]: ÁREA TEMÁTICA[P2]: N CONTROLE NO DPCE:INTERNO (NÃO PREENCHER) CLAIFICAÇÃO DA AÇÃO[P3]: CARGA HORÁRIA: TIPO/NÍVEL[P4]: Nº DE VAGA: Nº DE TURMA: N DE CURO: PÚBLICO ALVO: A quem a ação se destina ABRANGÊNCIA: OBJETIVO Quantidade Pessoal Envolvido Nº de Ord. Nº do Processo / Data de Aprovação Ação/ Procedência/ 3. Coordenação Local de Atuação Período de Execução Doc. Alunos da Graduação Alunos Pós Grad. Téc. Adm. De Outros IE ou Órgãos Da Comu. Externa Público Alvo Valor da Ação R$ Órgão Financiador/ Parcerias A Bb Bn Bp C D De Inscritos Concluintes Interno DPCE PROEX Interno DPCE PROEX Título da Ação Depto de Origem/Abreviação Ex:FAFIC Prof. Coordenador Onde a ação foi desenvolvida Período Real de Execução do Projeto que pode divergir do cronograma inicialmente enviado na proposição da ação egue Legenda Abaixo egue Legenda Abaixo egue Legenda Abaixo egue Legenda Abaixo egue Legenda Abaixo egue Legenda Abaixo egue Legenda Abaixo Público Inscrito Público que realmente concluiu a ação planejada UBTOTAL LEGENDA: A= Professores da UERN; Bb= Alunos bolsistas da UERN; Bn= Alunos sem bolsa da UERN; Bp= Alunos pós-graduação da UERN; C= Téc. Adm. da UERN; D= Outros IE ou órgãos; De= Comunidade; DNF = Dado não fornecido. DOCENTE: Colocar o nome completo dos docentes envolvidos na ação ao final da mesma (pode divergir em relação ao projeto inicial - engajamento de novos membros ou exclusão de outros) DICENTE/BOLITA: Colocar o nome completo dos discentes/bolsistas envolvidos na ação ao final da mesma (pode divergir em relação ao projeto inicial - engajamento de novos membros ou exclusão de outros) DICENTE/VOLUNTÁRIO: Colocar o nome completo dos discentes/voluntários envolvidos na ação ao final da mesma (pode divergir em relação ao projeto inicial - engajamento de novos membros ou exclusão de outros) DICENTE/PÓ-GRADUAÇÃO: Colocar o nome completo dos discentes/pós-graduação envolvidos na ação ao final da mesma (pode divergir em relação ao projeto inicial - engajamento de novos membros ou exclusão de outros) TÉCNICO ADM. UERN: Colocar o nome completo dos técnicos adm. envolvidos na ação ao final da mesma (pode divergir em relação ao projeto inicial - engajamento de novos membros ou exclusão de outros) OUTRO IE OU ÓRGÃO: Colocar o nome completo dos membros de outros IE ou órgãos envolvidos na ação ao final da mesma (pode divergir em relação ao projeto inicial - engajamento de novos membros ou exclusão de outros)

MEMBRO DA COMUNIDADE: Colocar o nome completo dos membros da comunidade envolvidos na ação ao final da mesma (pode divergir em relação ao projeto inicial - engajamento de novos membros ou exclusão de outros)