Benefício do uso de AASI em idosos: estudo de casos

16 Ana Paula Ribeiro Grilo 1 Viviane Predolin Cardoso Ribeiro 1 Patrícia Fernandes Rodrigues 2 Teresa Maria Momensohn- Santos 3 Fátima Cristina Alves Branco- Barreiro 4 1 Fonoaudiólogas Clínicas. 2 Fonoaudióloga Clínica. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP 3 Professora titular do Curso de Fonoaudiologia da PUC-SP e diretora do Curso de Especialização em Audiologia do Instituto de Estudos Avançados da Audição - IEAA 4 Professora Doutora do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN Brasil) e professora do Curso de Especialização em Audiologia do Instituto de Estudos Avançados da Audição - IEAA. Benefício do uso de AASI em idosos: estudo de casos Hearing aid benefit in elderly patients: case study Resumo Objetivo: investigar possíveis benefícios do uso da amplificação sonora individual (AASI) em idosos recém adaptados. Material e Método: foram selecionados três indivíduos recém protetizados idosos com AASI de tecnologia digital e portadores de perda auditiva neurossensorial bilateral simétrica. Foi determinado o limiar de reconhecimento de sentenças no ruído (LRSR) e no silêncio (LRSS), com e sem AASI, e aplicado um questionário de auto-percepção do entendimento de fala no ruído em situações de vida diária: Avaliação do benefício das próteses auditivas: APHAB. - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit. Resultado: a comparação do limiar de reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído mostrou melhora no desempenho dos indivíduos 1 e 3 com o uso do AASI. Foi observado pior desempenho na presença de ruído competitivo em comparação com as situações do silêncio. O questionário mostrou mudanças significativas após a adaptação do AASI. Já o indivíduo 2 teve piora com o uso do aparelho auditivo no LRSR e LRSS e não demonstrou diferença de respostas no questionário. Conclusão: dos três indivíduos estudados, dois apresentaram evidências de benefício com o uso do AASI. Palavras-chave: Auxiliares da audição. Audição. Percepção de fala. Idoso. Autor para correspondência: Fátima C. Alves Branco-Barreiro Rua Maria Cândida, 1813 São Paulo, CEP: 02.071-022 E-mail: fatima@branco.fnd.br

Grilo et al, 2010 Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, 2010;2(2):16-24 17 Introdução A audição é fundamental para a comunicação entre os seres humanos. Porém, com o passar dos anos, juntamente com o envelhecimento natural, uso de medicamentos e exposição ao ruído pode ocorrer um declínio da mesma 1. Com o advento da tecnologia, os Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (AASI) surgem no mercado com recursos cada vez mais sofisticados que visam suprir a necessidade dos portadores de deficiência auditiva. No entanto, alguns indivíduos optam por não utilizar esse recurso, o que induz a falta de estimulação do sistema nervoso central podendo causar uma redução significante nos índices de reconhecimento de fala (IPRF), devido à privação auditiva. A privação auditiva em um indivíduo pode não afetar somente a capacidade de compreender adequadamente as informações sonoras, mas principalmente a maneira de se relacionar com seu meio e sua cultura, podendo provocar conseqüências biológicas, psicológicas e sociais. Hoje em dia o benefício fornecido pelo uso de AASI tem sido definido como a diferença entre o desempenho do indivíduo com e sem aparelho auditivo. Esta medida quantifica mudanças em uma dimensão relacionada à funcionalidade com AASI, que é resultado de uma amplificação. Tal benefício pode ser avaliado por meios objetivos como, testes de reconhecimento de fala, ganho funcional, resposta de inserção, e meios subjetivos, tais como, os questionários de auto-percepção como: HHIE - Hearing Handicap Inventory for the Elderly, HHIA Hearing Handicap Inventory for Adults, APHAB - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit, e COSI - Client Oriented Scale of Improvement 2. O uso de sentenças tem sido recomendado como melhor do que o uso de palavras para avaliar o reconhecimento de fala na presença de estímulo competitivo, pois essas simulam a comunicação diária. No entanto, testes de reconhecimento de sentenças no ruído ainda não fazem parte da rotina das clínicas 3,4. Outro estudo avaliou o benefício do uso do AASI, por meio da aplicação do questionário APHAB, em um grupo de usuários inexperientes. Foram avaliados 15 adultos e idosos com perda auditiva bilateral, neurossensorial ou mista, de grau leve a moderadamente severo. 13 indivíduos faziam uso de adaptação monoaural e dois de binaural de AASI. Um era usuário de AASI retroauricular e 14 de intra-aural. O APHAB foi aplicado no dia da adaptação do AASI e após um período de aproximadamente quatro semanas. Nas subescalas: Facilidade de Comunicação (FC), Ambientes Reverberantes (RV) e Ruído Ambiental (RF) os achados sem AASI foram significantemente maiores que com AASI. Portanto, ocorreu uma redução da incapacidade com o uso do AASI nas situações acima 5. O nosso objetivo foi investigar possíveis benefícios do uso da amplificação sonora individual (AASI) em idosos recém adaptados.

18 Material e Método Trata-se de uma pesquisa transversal e clínica, realizada no Instituto de Estudos Avançados da Audição, localizado em São Paulo, mediante a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do CEFAC (protocolo nº 053/08). Para este estudo, foram selecionados três idosos, que passaram por processo de adaptação de AASIs de tecnologia digital de três semanas a três meses, independente de gênero, portadores de perda auditiva neurossensorial bilateral simétrica. Todos os indivíduos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participação no estudo. A avaliação foi realizada por meio da aplicação do teste do Limiar de Reconhecimento de Sentenças no Ruído (LRSR) e no Silêncio (LRSS) 6 e de um questionário de auto-percepção do entendimento de fala no ruído em situações de vida diária: Avaliação do benefício das próteses auditivas: APHAB - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit, adaptado para o português do Brasil 6. O teste (LRSR) é composto por listas de sentenças em português, gravadas em estúdio por um locutor do gênero masculino, em fita de audio digital. As sentenças são constituídas de, no mínimo quatro e no máximo sete palavras, sendo que não há sentença igual entre as listas, apesar de todas serem parecidas quanto à estruturação e ao conteúdo fonético. Cada lista contém 10 sentenças com duração de 1,5 segundos mantendo intervalos constantes de quatro segundos entre si e cada sentença corresponde a 10% de acertos, totalizando 100%. A aplicação do teste foi realizada em cabine acústica, com o indivíduo posicionado em frente ao alto-falante a uma distância de um metro, sendo solicitado que repetisse a sentença da mesma maneira que a escutasse. A estratégia utilizada para determinação do LRSR foi sequencial ou adaptativa, ou ainda, ascendente-descendente, a qual permitiu determinar a relação sinal/ruído (S/R) em que o indivíduo foi capaz de reconhecer corretamente 50% do estímulo de fala apresentado. Entende-se que esta relação sinal/ruído (S/R) é a diferença entre a intensidade de um estímulo (fala), menos a intensidade de um som competitivo (ruído), apresentados simultaneamente. Sempre que este valor for um número negativo, significa que o indivíduo foi capaz de reconhecer a fala em uma intensidade inferior ao ruído. Para a obtenção dos limiares de reconhecimento de sentenças no ruído (LRSR), o ruído foi fixado inicialmente em 65 db, assim como o sinal de fala gerando uma relação S/R 0 db. Na situação que o indivíduo respondeu adequadamente, foi diminuída a intensidade em intervalos de 4 db na apresentação da sentença seguinte. Nas situações em que a resposta era incorreta foi elevado em 4 db o nível de apresentação da próxima sentença. No caso de mudança no tipo de resposta da sentença foi utilizado um intervalo preestabelecido de 2 db, o qual foi repetido até o final da lista 7.

19 Após este processo, o nível de apresentação de cada uma das dez sentenças foi anotado, a fim de calcular a média a partir dos níveis de apresentação das sentenças, onde houve mudança no tipo de resposta, e obtendo-se, assim, o limiar de reconhecimento de sentenças, na presença de ruído. A partir deste cálculo, ocorreu a subtração do nível do ruído apresentado, alcançando assim, a relação S/R, no qual o indivíduo foi capaz de reconhecer 50% das sentenças apresentadas. Para a obtenção dos limiares de reconhecimento de sentenças no silêncio (LRSS), as sentenças foram apresentadas sem ruído competitivo, sendo obtida a intensidade média, em db NA, em torno da qual o indivíduo foi capaz de reconhecer 50% dos estímulos de fala apresentados. A técnica utilizada foi a mesma para obter os limiares de reconhecimento de sentenças no ruído. Foi aplicado o questionário APHAB. - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit, que quantifica as dificuldades apresentadas nas diferentes situações de comunicação do cotidiano 5. Este é composto por 24 itens divididos em quatro subescalas: Facilidade de Comunicação (FC), Reverberação (RV), Ruído Ambiental (RA) e Aversão a Sons (AS). As três primeiras escalas avaliam a compreensão de fala em diferentes situações de vida diária e a última quantifica as reações negativas aos sons ambientais. A análise da resposta do indivíduo é agregada a valores numéricos que geram um índice percentual final para cada subescala: sempre (99%), quase sempre (87%), geralmente (75%), metade das vezes (50%), às vezes (25%), raramente (12%) e nunca (1%). Nesta pesquisa, para obtenção do índice percentual final de cada subescala, foi utilizado o questionário APHAB do software da Argosy Aparelhos Auditivos. Resultados Caso 1: I.D.N., 79 anos, gênero feminino Avaliação Audiológica Básica A audiometria tonal mostrou perda auditiva neurossensorial, bilateral, simétrica de grau moderado e configuração descendente leve. O limiar de reconhecimento de fala (LRF) foi de 45 db à direita e 50 db à esquerda. O índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) para monossílabos foi de 80% e para dissílabos foi de 84% na orelha direita. Na orelha esquerda, o IPRF foi de 84% para monossílabos e dissílabos. A medida de imitância acústica indicou timpanograma tipo A e reflexos acústicos ausentes bilateralmente. Aparelho de Amplificação Sonora Individual utilizado I.D.N. é usuária de AASI bilateral há 4 meses. Refere usar os AASIs o dia todo em todas as situações. O modelo é um Win 401- Microcanal, de tecnologia digital, da marca BERNAFON, com microfone omnidirecional e compressão tipo WDRC, programado a partir dos parâmetros acústicos préestabelecidos pelo software e das impressões pessoais da paciente.

20 Tabela 1 Desempenho do caso 1 no APHAB. EC RV RA AV SEM AASI 49% 39% 52% 5% COM AASI 15% 25% 22% 15% BENEFÍCIO 34% 14% 30% - 10% Legenda: EC: Facilidade de Comunicação; RV: Reverberação; RA: Ruído Ambiental, AV: Aversão a Sons, AASI (Aparelho de Amplificação Sonora Individual) Tabela 2 - LRSR e LRSS com e sem AASI no caso 1. SEM AASI COM AASI LRSR 76 db 69 db LRSS 70 db 33 db RELAÇÃO S/R +11dB +4dB Legenda: LRSR (Limiar de Reconhecimento de Sentenças no Ruído), LRSS (Limiar de Reconhecimento de Sentenças no Silêncio), S/R (sinal/ruído) Caso 2: R.M., 60 anos, gênero masculino Avaliação Audiológica Básica A audiometria tonal mostrou perda auditiva neurossensorial bilateral de grau normal à direita e leve à esquerda, e configuração atípica em ambas as orelhas. O LRF foi de 30 db à direita e 35 db à esquerda. Na pesquisa do IPRF, acertou 60% dos monossílabos apresentados na orelha direita e 76% na esquerda. A medida de imitância acústica indicou timpanograma do tipo A e reflexos acústicos do músculo do estapédio contralaterais presentes em ambas as orelhas. Aparelho de Amplificação Sonora Individual utilizado R.M. é usuário de AASI unilateral há 1 mês. Refere usar o AASI parte do tempo, vivenciando poucas situações. O modelo é um Arca A34-Intracanal, de tecnologia digital, da marca BELTONE, com microfone omnidirecional e compressão tipo WDRC, programado a partir dos parâmetros acústicos préestabelecidos pelo software e das impressões pessoais do paciente. Tabela 3 Desempenho do caso 2 no APHAB. EC RV RA AV SEM AASI 30% 68% 29% 8% COM AASI 26% 52% 39% 33% BENEFÍCIO 4% 16% -10% - 25% Legenda: EC: Facilidade de Comunicação; RV: Reverberação; RA: Ruído Ambiental, AV: Aversão a Sons, AASI (Aparelho de Amplificação Sonora Individual) Tabela 4 LRSR e LRSS com e sem AASI no caso 2. SEM AASI COM AASI LRSR 67 db 73 db LRSS 43 db 49 db RELAÇÃO S/R +2dB +8dB Legenda: LRSR (Limiar de Reconhecimento de Sentenças no Ruído), LRSS (Limiar de Reconhecimento de Sentenças no Silêncio), S/R (sinal/ruído)

21 Caso 3: M.J.V., 63 anos, gênero feminino Avaliação Audiológica Básica A audiometria tonal mostrou perda auditiva neurossensorial, bilateral, simétrica de grau moderado e configuração horizontal à esquerda e atípica à direita. O LRF foi de 55 db à direita e 50 db à esquerda. Na pesquisa do IPRF, acertou 88% dos monossílabos e 88% dos dissílabos apresentados em ambas as orelhas. A medida de imitância acústica indicou timpanograma do tipo A e reflexos ausentes bilateralmente. Aparelho de Amplificação Sonora Individual utilizado M.J.V. é usuária de AASI bilateral há três semanas. Refere usar o AASI o dia todo em todas as situações. O modelo é um B1 xt - Intracanal, de tecnologia digital, da marca WIDEX, com microfone omnidirecional e compressão tipo EDRC, programado a partir dos parâmetros acústicos préestabelecidos pelo software e das impressões pessoais da paciente. Tabela 5 Desempenho do caso 3 no APHAB. EC RV RA AV SEM AASI 30% 41% 80% 9% COM AASI 21% 23% 42% 37% BENEFÍCIO 43% 18% 38% -28% Legenda: EC: Facilidade de Comunicação; RV: Reverberação; RA: Ruído Ambiental, AV: Aversão a Sons, AASI (Aparelho de Amplificação Sonora Individual) Tabela 6 - LRSR e LRSS com e sem AASI no caso 3. SEM AASI COM AASI LRSR 73 db 65 db LRSS 61 db 53 db RELAÇÃO S/R +8dB 0dB Legenda: LRSR (Limiar de Reconhecimento de Sentenças no Ruído), LRSS (Limiar de Reconhecimento de Sentenças no Silêncio), S/R (sinal/ruído) Discussão No que diz respeito à aplicação do teste de reconhecimento de fala no ruído (LRSR) e no silêncio (LRSS), os indivíduos 1 e 3 apresentaram melhora no desempenho tanto no ruído quanto no silêncio com o uso do AASI. Estes resultados estão de acordo com um estudo realizado, em que foi encontrado um pior desempenho na presença de ruído competitivo em comparação com as situações do silêncio 8. O indivíduo 2, no entanto, apresentou piora no desempenho no LRSR e no LRSS com o uso de AASI. Uma hipótese para tal achado está relacionada à adaptação monoaural de AASI neste indivíduo, enquanto que os indivíduos 1 e 3 são usuários de adaptação binaural. O uso de AASI bilateral pode proporcionar um benefício maior com relação ao entendimento de fala em ambiente ruidoso e silencioso, além de se

22 assemelhar a uma audição normal e possuir um ajuste menor no volume. Enquanto que somente um AASI é necessário aumentar o volume, o que amplificaria mais a fala em ambientes ruidosos. Estes achados concordam com determinados autores que referem que dentre as vantagens da audição binaural é possível incluir melhor localização do som, somação binaural, habilidade para separar sons de ruídos ambientais (figura-fundo) e melhor reconhecimento de fala na presença de ruído. Outra hipótese relevante, é que o indivíduo 2 apresenta curva audiométrica do tipo neurossensorial à direita e esquerda, porém na orelha direita apresenta grau normal com perda auditiva a partir de 2 khz. Um estudo com indivíduos com perda auditiva em freqüências altas mostrou que estes podem referir pouca ou nenhuma dificuldade de compreensão de fala em ambiente silencioso, já que nessas situações existe uma série de pistas excedentes que poderiam ser utilizadas para compreender a fala. Mas, em ambientes ruidosos ou uma fala distorcida, o indivíduo apresenta inúmeras dificuldades na inteligibilidade da fala, pois o número de pistas é menor. Desta forma, concluem que é necessário medir o reconhecimento de fala em um ambiente acústico, porém não deve esquecer as situações mais próximas da vida real. Quanto às relações sinal/ruído encontradas sem e com o AASI, nossos achados concordam com outro estudo semelhante, que encontrou sem AASI valores que variam de +7,6 a -10,2 e, com a utilização de AASI resultados variando de +12,4 a -12 9. Na comparação dos resultados de nossa pesquisa com o estudo acima, notase que o indivíduo 1 e 3 não se encaixam dentro dos valores encontrados, enquanto que o indivíduo 2 ficou entre as varáveis, porém este continuou apresentando piora com o uso de AASI. Os resultados do APHAB nos indivíduos com adaptação binaural concordam com um estudo realizado com 30 idosos, usuários de AASI digital bilateral, portadores de perda auditiva neurossensorial, adaptados em um período mínimo de três meses e máximo 24 meses, em que o benefício na subescala de Facilidade de Comunicação (FC) foi maior do que nas outras 10. O resultado verificado para ambiente silencioso sugeriu que a perda auditiva nesses pacientes não ocorre simplesmente pelo declínio da audição, mas também por alterações no processamento auditivo central. Entretanto, na Reverberação (RV), o benefício foi menor. Este resultado deve-se, à acústica do ambiente e à distância entre o falante e o ouvinte, visto que, em ambientes menos reverberantes é mais fácil a discriminação de sons de fala. Em relação à dificuldade para compreender a fala em ambientes ruidosos, as autoras encontram na subescala equivalente ao Ruído Ambiental (RF), um benefício com o uso do AASI. Talvez pela razão de que o idoso apresenta dificuldade de compreensão da fala, principalmente em ambientes ruidosos. Enfim, na escala de Aversão aos Sons(D), foram encontrados índices elevados de desconforto com o AASI, uma vez que ocorre o aumento da audibilidade dos sinais acústicos tornando-os mais intensos com a amplificação e incomodando, em graus variados. Conclusão

23 Dos três indivíduos estudados, dois apresentaram benefícios com o uso do AASI. Abstract Objective: to investigate possible benefits in elderly new wearers of hearing aids. Method: three elderly new hearing aid users participated in this study. All of them presented bilateral symmetric sensorineural hearing loss. The sentence recognition threshold in silence and in noise was determined. The A.P.H.A.B. - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit was answered by each subject. Result: the comparison of the sentence recognition threshold in silence and in noise with and without hearing aid showed the improvement of hearing conditions in two subjects. The questionnaire also showed significant changes with the use of hearing aid. One subject had a decrease in sentence recognition after the hearing aid adaptation and the questionnaire showed no difference before and after the adaptation. Conclusion: two out of three subjects presented evidences of benefit with hearing aid use. Key-Words: Hearing aid. Hearing. Speech perception. Elderly. Referências [1] Amorim RMC, Almeida K. Estudo do benefício e da aclimatização em novos usuários de próteses auditivas. Pró-Fono 2007;19(1):39-48. [2] Almeida K. Avaliação dos resultados da intervenção. In: Almeida K, Iório MCM. Próteses Auditivas: fundamentos teóricos e aplicações clínicas. São Paulo: Lovise, 2003. p. 335-52. [3] Bronkhorst AW, Plomp RA. Clinical test for the assessment of binaural speech perception in noise. Audiology. 1990;29:275-85. [4] Freiras CD, Lopes LFD, Costa MJ. Confiabilidade dos limares de reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2005;71(5):624-30. [5] Almeida K, Taguchi CK. Utilização do questionário na auto-avaliaçäo do benefício das próteses auditivas. Pró-fono 2004;16(1):101-110. [6] Almeida K. Avaliação objetiva e subjetiva do benefício das próteses auditivas em adultos [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1998. [7] Costa MJ. Lista de sentenças em português: apresentação e estratégias de aplicação na audiologia. Santa Maria: Pallotti, 1998. [8] Laperuta EB. Uso do aparelho de amplificação sonora individual em idosos: Benefícios nas Situações com Ruído. [Trabalho de Conclusão de Curso]. São Paulo Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2004.

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