Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal Abril 2011

Ficha Técnica Título Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal Editor Administração Regional da Saúde do Norte, I.P. Rua Santa Catarina, 1288 4000-447 Porto Presidente do Conselho Directivo da ARSN, I.P. Prof. Doutor Fernando Araújo Departamento de Saúde Pública da ARSN, I.P. Directora Dra. Maria Neto Coordenadora da Unidade de Planeamento em Saúde Dra. Manuela Mendonça Felício Morada Rua Anselmo Braamcamp, 144 4000-078 Porto Tel: 220411701 Fax: 220411702 Autoria Vasco Machado Carolina Teixeira Nuno Rodrigues Manuela Mendonça Felício E-mail de contacto vmachado@arsnorte.min-saude.pt

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal iii Índice 1. Introdução... 1 2. Material e Métodos... 3 2.1. Dados... 3 2.2. Métodos... 4 2.3. Limitações... 5 3. Resultados... 7 3.1. Evolução da esperança de vida e mortes evitáveis na região Norte... 7 3.2. Evolução das mortes evitáveis na região Norte... 7 3.3. Evolução das principais causas de mortes evitáveis na região Norte... 9 3.3.1. Ambos os sexos... 10 3.3.2. Sexo masculino... 12 3.3.3. Sexo feminino... 14 3.4. Distribuição geográfica das mortes prematuras e evitáveis na região Norte... 16 3.4.1. Mortes prematuras (0-64 anos)... 16 3.4.2. Mortes evitáveis... 20 3.4.3. Mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos... 23 3.4.4. Mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde... 27 3.5. Distribuição geográfica de algumas mortes evitáveis por causas específicas... 30 3.5.1. Tuberculose... 30 3.5.2. Tumor maligno da mama... 32 3.5.3. Tumor maligno do colo e corpo do útero... 33 3.5.4. Doenças hipertensivas e cerebrovasculares... 34 3.5.5. Mortalidade infantil... 38 3.5.6. Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões... 41 3.5.7. Doença isquémica do coração... 45 3.5.8. Cirrose do fígado... 48 3.5.9. Acidentes de veículos a motor... 51 4. Discussão e Conclusões... 55 Bibliografia... 58 Anexo 1: Indicadores de mortalidade evitável (lista da EU) por tipo de indicador, código (CID9 e CID10) e grupos de idades... 1

iv Índice de Figuras Figura 1: Evolução da proporção dos óbitos evitáveis no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 8 Figura 2: Evolução da proporção dos óbitos evitáveis no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, por sexo... 9 Figura 3: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 10 Figura 4: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 11 Figura 5: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 12 Figura 6: Evolução da proporção das principais causas de morte evitável sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 13 Figura 7: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 14 Figura 8: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 15

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal v Índice de Tabelas Tabela 1: Evolução dos óbitos evitáveis e da sua proporção no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 8 Tabela 2: Evolução dos óbitos evitáveis e da sua proporção no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, por sexo... 9 Tabela 3: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 10 Tabela 4: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 11 Tabela 5: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 12 Tabela 6: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 13 Tabela 7: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 14 Tabela 8: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 15

vi Índice de Quadros Quadro 1: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 17 Quadro 2: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 18 Quadro 3: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 19 Quadro 4: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 20 Quadro 5: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 21 Quadro 6: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 22 Quadro 7: Evolução das mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 24 Quadro 8: Evolução das mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 25 Quadro 9: Evolução das mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 26 Quadro 10: Evolução das mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 27 Quadro 11: Evolução das mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 28 Quadro 12: Evolução das mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 29

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal vii Quadro 13: Evolução das mortes evitáveis por tuberculose com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 31 Quadro 14: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno da mama com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 32 Quadro 15: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno do colo e corpo do útero com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 33 Quadro 16: Evolução das mortes evitáveis por doenças hipertensivas e cerebrovasculares com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 35 Quadro 17: Evolução das mortes evitáveis por doenças hipertensivas e cerebrovasculares com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 36 Quadro 18: Evolução das mortes evitáveis por doenças hipertensivas e cerebrovasculares com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 37 Quadro 19: Evolução das mortes evitáveis por óbitos infantis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 38 Quadro 20: Evolução das mortes evitáveis por óbitos infantis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 39 Quadro 21: Evolução das mortes evitáveis por óbitos infantis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 40 Quadro 22: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 42 Quadro 23: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 43 Quadro 24: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 44 Quadro 25: Evolução das mortes evitáveis por doença isquémica do coração com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 45

viii Quadro 26: Evolução das mortes evitáveis por doença isquémica do coração com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 46 Quadro 27: Evolução das mortes evitáveis por doença isquémica do coração com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 47 Quadro 28: Evolução das mortes evitáveis por cirrose do fígado com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 48 Quadro 29: Evolução das mortes evitáveis por cirrose do fígado com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 49 Quadro 30: Evolução das mortes evitáveis por cirrose do fígado com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 50 Quadro 31: Evolução das mortes evitáveis por acidentes de veículos a motor com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos... 52 Quadro 32: Evolução das mortes evitáveis por acidentes de veículos a motor com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino... 53 Quadro 33: Evolução das mortes evitáveis por acidentes de veículos a motor com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino... 54

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal ix Lista de Siglas ACeS ARS ARSN DIC DPOC NUTS INE OMS PRSN RPM VIH ULS Agrupamento de Centros de Saúde Administração Regional de Saúde Administração Regional de Saúde do Norte Doença Isquémica do Coração Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Nomenclatura de Unidades Territoriais Instituto Nacional de Estatística Organização Mundial da Saúde Plano Regional de Saúde do Norte Razão Padronizada de Mortalidade Vírus da Imunodeficiência Humana Unidade Local de Saúde

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Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 1 1. Introdução O conceito de mortes evitáveis foi desenvolvido no final dos anos 70 e princípio dos anos 80 (Rutstein et al., 1976 [12]; Charlton et al., 1983 [4]), sendo estas consideradas como mortes teoricamente evitáveis através de intervenções de carácter preventivo (mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde) ou curativo (mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos). A análise das mortes evitáveis em diferentes populações permite, entre outros, estudar a efectividade das intervenções dos serviços de saúde e o seu impacto na saúde das populações. Em Portugal, Botelho e outros (1993) apresentaram o Atlas da Mortalidade Evitável para o período de 1980-1989, e confirmaram que este indicador é de grande relevância na elaboração do diagnóstico da situação sanitária, tornando-se indispensável no planeamento das actividades da saúde [1]. A utilização, neste contexto, da mortalidade evitável, tem sido alvo de alguma controvérsia. Contudo, nunca se pretendeu que esta fosse mais do que um indicador de potenciais fragilidades (pontos fracos) do sistema de prestação de cuidados, a exigirem uma investigação mais aprofundada das mesmas. Assim, pode funcionar como uma espécie de sistema de alerta, chamando a atenção para eventuais problemas que, de outro modo, poderiam passar despercebidos. Por sua vez, Santana, no seu trabalho sobre Saúde e Morte em Portugal. Estudo da mortalidade evitável [14], referiu ser indispensável conhecer as áreas geográficas, os grupos de idade e género onde ocorrem mortes que poderiam ter sido evitadas e que existem já sinais visíveis de ganhos em saúde devido à diminuição temporal da relação percentual das mortes evitáveis no total de mortes antes dos 65 anos. Importa, também, sublinhar que a lista das mortes evitáveis, que não inclui todas as mortes potencialmente evitáveis por qualquer intervenção, mas apenas aquelas consideradas sensíveis à promoção da saúde e sensíveis aos cuidados médicos, tem que ir sendo actualizada, de acordo quer com a evolução da prestação de cuidados, quer com a evolução da esperança de vida (isto, por causa da definição dos diferentes grupos etários). Assim, mortes consideradas actualmente evitáveis para um determinado grupo etário, não o eram há 20 ou 30 anos. O artigo Does health care save lives? (Nolte e McKee, 2004) [11], que faz uma revisão crítica da utilidade actual da mortalidade evitável, concluiu que a análise da mortalidade evitável permite a identificação de potenciais áreas-problema que, então, são analisadas de um modo mais detalhado pelo estudo dos processos e dos resultados do sistema de prestação de cuidados para determinadas condições tracer (lista das mortes evitáveis), seleccionadas de acordo com a capacidade das mesmas de reflectir o funcionamento de uma ampla variedade de componentes do sistema de saúde.

2 Introdução Também em estudos realizados em diversos países, tem-se observado uma redução mais acentuada nas taxas de mortalidade evitável (Korda e Butler, 2004) [6] e a um ritmo mais elevado do que na mortalidade por causas não evitáveis sugerindo, assim, um real impacto dos serviços de saúde na diminuição da mortalidade. Permite, também, informar/ orientar o planeamento estratégico em saúde, identificando áreas eventualmente mais frágeis do desempenho dos serviços de saúde, apontando para a necessidade de um maior investimento na área da promoção da saúde ou, pelo contrário, na área da prestação directa de cuidados de saúde. A mortalidade evitável pode, ainda, fornecer-nos novas perspectivas sobre eventuais desigualdades no acesso aos cuidados de saúde por parte das populações. No contexto actual de Reforma da Saúde e consequente reorganização dos serviços de saúde importa, mais do que nunca, que os decisores, quer do nível regional (ARS), quer do nível local (hospitais, centros de saúde, ULS e ACeS), possam dispor de ferramentas que permitam monitorizar/ avaliar a qualidade do desempenho dos serviços de saúde, bem como o impacto da sua intervenção na saúde da(s) população(ões) que servem. Pretende-se, com o presente estudo, analisar a evolução da mortalidade evitável nos quinquénios 1989-1993, 1994-1998 e 2001-2005, na região Norte e respectivas NUTS 1 III, por comparação com o Continente, designadamente no que diz respeito a: Evolução dos óbitos evitáveis, quer os sensíveis à promoção da saúde, quer os sensíveis aos cuidados médicos. Em simultâneo, comparar com a evolução dos óbitos (prematuros) não evitávais e observar de que forma a evolução destes óbitos, considerados como evitáveis e não evitáveis, contribuíram para a evolução da esperança de vida à nascença; Evolução do peso dos óbitos evitáveis, dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos e dos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde no total dos óbitos prematuros; Evolução das principais causas (específicas) de mortes evitáveis na região Norte; Evolução da razão padronizada de mortalidade (RPM), ao nível da região Norte e das repectivas NUTS III, comparativamente com o Continente, com o objectivo de identificar ganhos em saúde, por um lado, e causas de morte e áreas de intervenção prioritárias, por outro. Esperamos que esta análise (regional e ao nível das NUTS III) da evolução da mortalidade evitável na região Norte nos quinquénios 1989-1993, 1994-1998 e 2001-2005, possa ajudar-nos a reflectir sobre a evolução passada, para podermos perspectivar, adequar e, eventualmente, melhorar a intervenção dos serviços de saúde na região, num momento em que se encerra um ciclo de planeamento e se inicia um novo ciclo de planeamento em saúde a nível nacional e regional. 1 NUT é a Nomenclatura de Unidades Territoriais para fins Estatísticos, que referencia as divisões administrativas dos países.

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 3 2. Material e Métodos 2.1. Dados Neste relatório foi efectuada uma análise evolutiva da mortalidade evitável e da sua distribuição geográfica na região Norte e em três quinquénios: 1989-93, 1994-98 e 2001-05. Para o primeiro quinquénio recorreu-se à análise efectuada no âmbito do estudo A Mortalidade evitável em Portugal Continental, 1989 a 1993 de Santana (2002) [13]. Neste trabalho foi abordada a relevância da utilização das causas de mortes evitáveis como indicador da avaliação das variações geográficas em saúde e nos cuidados de saúde e a geografia da mortalidade evitável em Portugal Continental, no período de 1989 a 1993. No que diz respeito ao segundo quinquénio recorreu-se à análise efectuada no âmbito do Plano Director Regional de Saúde do Norte (ARSN, 2002 não editado), que segue a metodologia adoptada por Santana (2002). Ambos os estudos baseiaram-se na análise das causas de mortes evitáveis para Portugal Continental ao nível das regiões (NUTS II) e sub-regiões (NUTS III). Foram utilizados os óbitos relativos aos períodos quinquenais de 1989 a 1993 e de 1994 a 1998 e, ainda, a população do Censos de 1991 e de 1996 (calculada com base nos Censos de 1991 e 2001), para as mesmas áreas geográficas. Para os anos de 1999 e 2000 não foi possível obter a informação sobre os óbitos com a desagregação necessária. O terceiro quinquénio, 2001-2005, teve por base a aplicação mort@lidades.evita, que analisa a mortalidade evitável na região Norte e se encontra acessível no portal da ARS Norte 2. Esta aplicação insere-se num estudo mais global da mortalidade e é da responsabilidade da Unidade de Planeamento em Saúde do Departamento de Saúde Pública da ARS Norte 3. Neste quinquénio, foram trabalhados os dados sobre os óbitos para Portugal Continental, região Norte e respectivas NUTS de nível três, dos quadros de apuramento produzidos pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), desagregados segundo a causa de morte, o local de residência, o sexo e o grupo etário. Utilizaram-se as estimativas da população residente a meio do ano para os anos em estudo, calculadas com base nas estimativas do INE para a população residente no final do ano anterior e no final do ano em questão. Para o grupo etário <1 ano utilizou-se como denominador o número de nados vivos ocorridos nesse ano. Para o ano de 2002 foram utilizadas as estimativas da população residente no final desse ano e para 2001 usaram-se os valores apurados para a população residente no Censos de 2001. Como se pretendeu fazer uma análise evolutiva da mortalidade evitável e da sua distribuição geográfica, a metodologia adoptada foi, em quase tudo, muito semelhante à adoptada nos estudos já referidos para a análise dos dois primeiros quinquénios. Sob o ponto de vista metodológico considerou-se mais adequado utilizar um outro método de cálculo dos intervalos de confiança para a razão padronizada de mortalidade (RPM), como se pode observar na página quatro. O cálculo da mortalidade evitável baseou-se numa lista de causas de morte consideradas evitáveis (a mesma utilizada nos dois estudos já referidos), que se encontra dividida em indicadores sensíveis aos cuidados de saúde, que inclui 18 causas de morte e indicadores sensíveis à promoção da saúde, que 2 http://portal.arsnorte.min-saude.pt/arsnorte/dsp/me_0105 3 Nesta pode, também, encontrar-se a análise da mortalidade evitável ao nível dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS), por comparação com a região Norte, complementando a análise que agora é feita.

4 Material e Métodos inclui cinco causas de morte. As causas de morte evitáveis podem ser consultadas no Anexo 1 com os respectivos códigos CID9, CID10 e grupos de idades. A análise da distribuição da mortalidade evitável, para os três quinquénios, é feita ao nível da NUT II Norte e respectivas NUTS III, comparativamente com o Continente. 2.2. Métodos Para os três quinquénios foram contabilizados os óbitos (totais, prematuros e evitáveis) observados no Continente, região Norte e respectivas NUTS III. Inicialmente, foi feita uma ponderação das mortes evitáveis e das suas componentes (mortes sensíveis aos cuidados médicos e sensíveis à promoção da saúde) no total das mortes prematuras. Para além disso, foi analisada a variação dos óbitos (observados) entre o 1º e o 3º quinquénios, assim como a variação da proporção das mortes evitáveis (e das suas componentes) no total das mortes prematuras 4. Foi também observada, para a região Norte, a proporção das principais causas de morte em cada uma das componentes das mortes evitáveis, de forma a avaliar a sua evolução ao longo dos três quinquénios. Em virtude das causas de morte usadas variarem com a idade e o género, utilizou-se o método de padronização indirecta para observar desigualdades sub-regionais na distribuição geográfica da mortalidade evitável. Na padronização indirecta as taxas específicas de mortalidade por idade de uma população padrão escolhida (neste caso, a do Continente) foram aplicadas à estrutura etária da população em análise, de forma a obter o número esperado de óbitos. O número de óbitos observados foi, então, comparado com o número de óbitos esperados e, usualmente, expresso como uma razão (observados/esperados). Assim, foram colocadas em evidência as variações geográficas (ao nível das NUTS III) relativamente a um valor, o qual corresponde a 100, e que se constituiu como o valor de referência. A estatística usualmente apresentada para o método de padronização indirecta é a Razão Padronizada de Mortalidade (RPM). Esta é uma razão entre o número de óbitos observados e o número de óbitos esperados se as taxas específicas de mortalidade por idade de uma população padrão são aplicadas à estrutura etária da população em análise, isto é, onde é o número de óbitos observados e o número de óbitos esperados. Para o cálculo dos intervalos de confiança (IC) da RPM utilizaram-se dois métodos: um para ser usado quando são observados 100 ou mais óbitos (ou seja, quando lidamos com grandes números) e outro quando são observados menos de 100 óbitos (ou seja, quando lidamos com pequenos números). Para grandes números foram utilizadas as seguintes fórmulas para os limites inferior (LI) e superior (LS) dos intervalos de confiança a para a RPM (Breslow and Day, 1987) [3]: (1) (2) 4 Apesar do numerador nem sempre poder estar contido no denominador, optou-se por usar a designação proporção porque este é o conceito que mais se aproxima da medida de frequência utilizada.

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 5 (3) onde é o quantil da distribuição normal reduzida. Se o número de óbitos observados é inferior a 100, recomenda-se que o intervalo de confiança seja calculado directamente a partir da distribuição de Poisson. Para isso, esta é utilizada, através da sua relação com a distribuição Chi-Quadrado, para calcular o intervalo de confiança para o número de óbitos observados. Em seguida, utilizam-se os limites inferior e superior deste intervalo na fórmula da RPM para obter o intervalo de confiança da RPM. Os limites do intervalo de confiança para a RPM são dados por: (4) (5) onde é o quantil da distribuição Chi-Quadrado com graus de liberdade e liberdade. é o quantil da distribuição Chi-Quadrado com graus de Procedeu-se ao cálculo dos intervalos de confiança a 95% para as RPM e, tendo como objectivo identificar áreas geográficas que se afastem do padrão de referência, foram identificados Índices de Significância de acordo com quatro classes. Foi utilizada uma sinaléptica próxima dos semáforos para mais fácil visualização dos Índices de Significância das RPM, que permitem observar diferenças significativas das unidades territoriais em análise relativamente a Portugal Continental: RPM diminuída e significativa: RPM e limite superior do IC inferiores a 100 RPM diminuída, mas não significativa: RPM inferior a 100 e limite superior do IC superior a 100 RPM aumentada, mas não significativa: RPM superior a 100 e limite inferior do IC inferior a 100 RPM aumentada e significativa: RPM e limite inferior do IC superiores a 100 2.3. Limitações As limitações deste estudo são, fundamentalmente, as inerentes a qualquer estudo que tenha como objectivo a análise da mortalidade evitável, por um lado, e as relacionadas com o acesso à informação e às bases de dados necessárias para a sua realização, por outro, ou seja: a análise da mortalidade evitável, nomeadamente, para a avaliação da efectividade das intervenções dos serviços de saúde (quer sejam cuidados médicos ou actividades de promoção da saúde) tem um valor, sobretudo, indicativo que, apesar de importante e relevante, tem de ser sempre enquadrado por outros indicadores e informação de saúde que permitam contextualizar e ajudar a compreender a informação que a análise da mortalidade evitável nos fornece;

6 Material e Métodos o facto de as taxas de mortalidade evitável estarem a baixar de uma forma mais lenta nos últimos anos, vai tornar mais difícil a capacidade de comparar o desempenho dos serviços de saúde usando estes dados agregados, uma vez que as diferenças vão sendo cada vez mais pequenas; a lista de causas de mortes evitáveis usada pode não ser a mais actualizada. No entanto, uma vez que se pretende fazer uma análise evolutiva da mortalidade evitável, que resulta da consulta de trabalhos já realizados, optou-se por se manter a lista de Levêque (1999) utilizada por Santana (2002) em trabalhos anteriores. Por exemplo, a doença isquémica do coração e o tumor maligno da mama já não são consideradas, em algumas listas [11], como causas de mortes evitáveis sensíveis exclusivamente à promoção da saúde e aos cuidados de saúde, respectivamente, mas sensíveis parcialmente a ambos; o facto destas mortes evitáveis estarem limitadas aos 65 anos (excepto para os acidentes de viação em que foram consideradas todas as idades) está descrito por Nolte e Mckee como um limite de idade baixo, tendo em conta a actual esperança de vida que é de cerca de 80 anos [11] na maior parte dos países.

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 7 3. Resultados 3.1. Evolução da esperança de vida e mortes evitáveis na região Norte Em 1991 a esperança média de vida à nascença em Portugal Continental era de 74,3 anos e na região Norte de 74,0 anos, quando considerados ambos os sexos 5. A evolução da esperança de vida, ao longo do período em análise, foi mais positiva na região Norte relativamente ao Continente, uma vez que, em média, em 2003 na região Norte, vivia-se mais 3,7 anos do que em 1991, enquanto no Continente vivia-se apenas mais 3,3 anos. Em 2007 a esperança de vida à nascença na região Norte foi de 79,0 anos, o que quer dizer que em pouco mais de quinze anos ganharam-se, em média, mais cinco anos de vida. Foi nos homens que se observaram maiores ganhos em termos de esperança de vida, apesar da, ainda, elevada desigualdade entre géneros. Em 1991, os homens viviam aproximadamente menos 7 anos que as mulheres e, actualmente, esta diferença é de 6 anos. Estes ganhos em saúde, no que à esperança de vida diz respeito, devem-se, em grande parte, à redução observada nas mortes evitáveis, com uma diminuição de 31,4% entre o quinquénio de 1989-93 e o de 2001-05, na região Norte. Portanto, o contributo maior foi dado pela evolução positiva das mortes evitáveis, uma vez que nos óbitos (prematuros) não evitáveis, a redução entre o primeiro e terceiro quinquénio foi de apenas 11,3%. 3.2. Evolução das mortes evitáveis na região Norte Na Tabela 1 pode observar-se a evolução dos óbitos (totais, prematuros e evitáveis) ao longo dos três quinquénios em análise na região Norte. Entre o quinquénio de 1989-1993 (Q 1 ) e o quinquénio 2001-2005 (Q 3 ) não se registou uma diminuição no total dos óbitos, mas quando analisados os óbitos prematuros, verificou-se uma redução de aproximadamente 20%. Esta foi superior nas mortes consideradas evitáveis (-31,2%) devido, fundamentalmente, à redução dos óbitos sensíveis aos cuidados médicos (-45,2%), uma vez que a redução observada nos óbitos sensíveis à promoção da saúde foi bastante inferior (-19,8%). Este facto torna-se mais evidente quando analisada esta variação entre quinquénios no peso das mortes evitáveis e das suas duas componentes, as mortes sensíveis aos cuidados médicos e as mortes sensíveis à promoção da saúde, no total dos óbitos prematuros (Figura 1). Assim, observou-se que o peso dos óbitos sensíveis à promoção da saúde em todos os óbitos prematuros praticamente não sofreu variação, até aumentou ligeiramente (+0,6%), enquanto que o peso dos óbitos sensíveis aos cuidados médicos teve uma redução de aproximadamente 31%. 5 Dados do Eurostat

8 Resultados Figura 1: Evolução da proporção dos óbitos evitáveis no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Mortes Evitáveis Mortes sensíveis aos cuidados médicos Mortes sensíveis à promoção da saúde 1989-93 1994-98 2001-05 0 10 20 30 40 50 % Tabela 1: Evolução dos óbitos evitáveis e da sua proporção no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Quinquénios Variação Q 1 1989-93 Q 2 1994-98 Q 3 2001-05 Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Totais 157162 156514 160128 1,9 Prematuros (0-64 anos) 42932 37854 34198-20,3 Evitáveis 19351 15092 13315-31,2 Sensíveis aos cuidados médicos 8670 6507 4752-45,2 Sensíveis à promoção da saúde 10681 8585 8563-19,8 Proporção (%) no total dos óbitos prematuros (0-64 anos) Óbitos Evitáveis (%) 45,1 39,9 38,9-13,6 Sensíveis aos cuidados médicos (%) 20,2 17,2 13,9-31,2 Sensíveis à promoção da saúde (%) 24,9 22,7 25,0 0,6 Analisando por sexo as variações entre o primeiro (1989-93) e o terceiro (2001-05) quinquénios verifica-se que houve uma redução superior nas mulheres, relativamente aos homens, nas mortes prematuras (-25,6% vs -17,7%) e nas mortes evitáveis (-35,3% vs -28,9%), quando observados os valores absolutos (Tabela 2). Quando se analisa o peso das mortes evitáveis no total das mortes prematuras não se observam grandes diferenças por sexo, excepto o facto de os óbitos sensíveis aos cuidados médicos terem um peso mais elevado nas mulheres e os óbitos sensíveis à promoção da saúde nos homens (Figura 2). A redução no peso das mortes evitáveis deve-se, praticamente, à diminuição nas mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos.

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 9 Figura 2: Evolução da proporção dos óbitos evitáveis no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, por sexo Sexo masculino Sexo feminino % 50 % 50 45 45 40 40 35 35 30 30 25 25 20 20 15 10 5 0 Mortes Evitáveis Sensíveis aos cuidados médicos Sensíveis à promoção da saúde 1989-93 1994-98 2001-05 15 10 5 0 Mortes Evitáveis Sensíveis aos cuidados médicos Sensíveis à promoção da saúde 1989-93 1994-98 2001-05 Tabela 2: Evolução dos óbitos evitáveis e da sua proporção no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, por sexo Sexo masculino Quinquénios Q 1 Q 2 Q 3 89-93 94-98 01-05 Var. Q 1 -Q 3 (%) Sexo feminino Quinquénios Q 1 Q 2 Q 3 89-93 94-98 01-05 Var. Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Totais 81189 80872 83017 2,3 75973 75642 77111 1,5 Prematuros (0-64 anos) 28377 25347 23368-17,7 14555 12507 10830-25,6 Evitáveis 12379 9646 8804-28,9 6972 5446 4502-35,3 Sensíveis aos cuidados médicos 4425 3222 2275-48,6 4245 3285 2468-41,6 Sensíveis à promoção da saúde 7954 6424 6529-17,9 2727 2161 2034-25,4 Proporção (%) no total dos óbitos prematuros (0-64 anos) Óbitos Evitáveis (%) 43,6 38,1 37,7-13,6 47,9 43,5 41,7-13,0 Sensíveis aos cuidados médicos (%) 15,6 12,7 9,7-37,6 29,2 26,3 22,9-21,6 Sensíveis à promoção da saúde (%) 28,0 25,3 27,9-0,3 18,7 17,3 18,8 0,2 3.3. Evolução das principais causas de mortes evitáveis na região Norte Do conjunto de causas de mortes consideradas evitáveis (Anexo I), umas apresentam um peso mais elevado do que outras. A análise aqui apresentada, não só em termos da sua evolução ao longo dos quinquénios estudados, mas também da sua distribuição geográfica, irá centrar-se essencialmente nas causas cuja magnitude é maior, apesar de ter sido efectuada para todas as causas consideradas. Das 18 causas de morte consideradas como evitáveis sensíveis aos cuidados médicos destacam-se as doenças hipertensivas e cerebrovasculares, a mortalidade infantil, o tumor maligno da mama, a tuberculose, e o tumor maligno do colo e corpo do útero. Os acidentes de viação, a cirrose do fígado, a doença isquémica do coração e o tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões, são aquelas que apresentam uma proporção mais elevada nas causas evitáveis sensíveis à promoção da saúde.

10 Resultados 3.3.1. Ambos os sexos Da análise para ambos os sexos das causas de mortes consideradas sensíveis à intervenção dos cuidados médicos realça-se a diminuição acentuada da proporção das mortes infantis (-36,9% de Q 1 para Q 3 ) e o aumento significativo da proporção dos tumores da mama (+75,3% de Q 1 para Q 3 ), apesar de esta ser uma causa quase exclusiva das mulheres (Figura 3). Importa salientar que este aumento não corresponde a um aumento do número de óbitos, mas apenas da sua proporção no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos (Tabela 3). As doenças hipertensivas e cerebrovasculares são a causa com maior magnitude. Figura 3: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Doenças hipertensivas e cerebrovasculares Óbitos infantis Cancro da mama Tuberculose Restantes causas 1989-93 1994-98 2001-05 0 10 20 30 40 50 % Tabela 3: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Quinquénios Variação Q 1 1989-93 Q 2 1994-98 Q 3 2001-05 Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Tuberculose 288 260 234-18,8 Cancro da mama 942 952 905-3,9 Doenças hipert. e cerebrovasculares 3860 3068 2106-45,4 Óbitos infantis 2700 1621 934-65,4 Restantes causas 880 606 573-39,4 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos Tuberculose 3,3 4,0 4,9 48,2 Cancro da mama 10,9 14,6 19,0 75,3 Doenças hipert. e cerebrovasculares 44,5 47,1 44,3-0,5 Óbitos infantis 31,1 24,9 19,7-36,9 Restantes causas 10,1 9,3 12,1 18,8

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 11 Relativamente aos óbitos considerados sensíveis à promoção da saúde, e para o último quinquénio em análise (2001-2005), as quatro principais causas, acidentes de viação, cirrose do fígado, doença isquémica do coração e tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões, apresentam um peso muito semelhante, a variar entre 21,2% e 28,5% (Figura 4). O aspecto que merece particular realce é a evolução favorável da doença isquémica do coração, com uma acentuada redução, ao longo do período estudado, quer dos óbitos, quer do peso destes no total dos óbitos sensíveis à promoção da saúde. Destaca-se, ainda, o aumento dos óbitos e respectiva proporção, devidos ao tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões (Tabela 4). Figura 4: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Acidentes de veículos a motor Cirrose do fígado Cancro da traqueia, brônquios e pulmões Doença isquémica do coração Cancro da pele 1989-93 1994-98 2001-05 0 10 20 30 40 % Tabela 4: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Quinquénios Variação Q 1 1989-93 Q 2 1994-98 Q 3 2001-05 Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 1576 1764 1984 25,9 Cancro da pele (não melanomas) 39 30 32-17,9 Doença isquémica do coração 2886 2105 1812-37,2 Cirrose do fígado 2992 2259 2296-23,3 Acidentes de veículos a motor 3188 2427 2439-23,5 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 14,8 20,5 23,2 57,0 Cancro da pele (não melanomas) 0,4 0,3 0,4 2,3 Doença isquémica do coração 27,0 24,5 21,2-21,7 Cirrose do fígado 28,0 26,3 26,8-4,3 Acidentes de veículos a motor 29,8 28,3 28,5-4,6

12 Resultados 3.3.2. Sexo masculino Para o sexo masculino, a análise é, em quase tudo, semelhante à já realizada para ambos os sexos. A acentuada redução do número de óbitos infantis (foram, no último quinquénio, um terço dos observados no primeiro quinquénio) e da sua proporção no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos levam a que, apesar da diminuição, em termos absolutos, do número de óbitos nas restantes causas analisadas, se observe um aumento quando analisada a sua proporção (Figura 5 e Tabela 5). Figura 5: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino Doenças hipertensivas e cerebrovasculares Óbitos infantis Tuberculose Restantes causas 1989-93 1994-98 2001-05 0 20 40 60 % Tabela 5: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino Quinquénios Variação Q 1 1989-93 Q 2 1994-98 Q 3 2001-05 Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Tuberculose 227 224 200-11,9 Doenças hipert. e cerebrovasculares 2325 1854 1356-41,7 Óbitos infantis 1543 911 516-66,6 Restantes causas 330 233 203-38,5 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos Tuberculose 5,1 7,0 8,8 71,4 Doenças hipert. e cerebrovasculares 52,5 57,5 59,6 13,4 Óbitos infantis 34,9 28,3 22,7-35,0 Restantes causas 7,5 7,2 8,9 19,7

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 13 Relativamente aos óbitos considerados como evitáveis sensíveis à promoção da saúde destaca-se o aumento dos óbitos por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões, e da respectiva proporção, bem como a diminuição dos óbitos e proporção por doença isquémica do coração (Tabela 6). De salientar, ainda, que os acidentes de veículos a motor mantêm-se, neste conjunto de causas, como aquela que apresenta maior magnitude (Figura 6). Figura 6: Evolução da proporção das principais causas de morte evitável sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino Acidentes de veículos a motor Cancro da traqueia, brônquios e pulmões Cirrose do fígado Doença isquémica do coração Cancro da pele 1989-93 1994-98 2001-05 0 10 20 30 40 % Tabela 6: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino Quinquénios Variação Q 1 1989-93 Q 2 1994-98 Q 3 2001-05 Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 1334 1472 1657 24,2 Cancro da pele (não melanomas) 25 22 20-20,0 Doença isquémica do coração 2158 1582 1447-32,9 Cirrose do fígado 1959 1514 1557-20,5 Acidentes de veículos a motor 2478 1834 1848-25,4 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 16,8 22,9 25,4 51,3 Cancro da pele (não melanomas) 0,3 0,3 0,3-2,5 Doença isquémica do coração 27,1 24,6 22,2-18,3 Cirrose do fígado 24,6 23,6 23,8-3,2 Acidentes de veículos a motor 31,2 28,5 28,3-9,1

14 Resultados 3.3.3. Sexo feminino No que diz respeito ao sexo feminino, o tumor maligno da mama é, para o último quinquénio, a causa com maior magnitude (36,5%), do conjunto das causas sensíveis aos cuidados médicos (Figura 7). É também a causa que apresenta uma evolução mais desfavorável, apesar do número de óbitos, em termos absolutos, não ter aumentado (Tabela 7). Figura 7: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino Cancro da mama Doenças hipertensivas e cerebrovasculares Óbitos infantis Cancro do colo e corpo do útero Restantes causas 1989-93 1994-98 2001-05 0 10 20 30 40 % Tabela 7: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino Quinquénios Variação Q 1 1989-93 Q 2 1994-98 Q 3 2001-05 Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Cancro da mama 942 952 905-3,9 Cancro do colo e corpo do útero 246 207 208-15,4 Doenças hipert. e cerebrovasculares 1535 1214 750-51,1 Óbitos infantis 1197 710 418-65,1 Restantes causas 325 202 196-39,7 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos Cancro da mama 22,2 29,0 36,5 64,6 Cancro do colo e corpo do útero 5,8 6,3 8,4 44,9 Doenças hipert. e cerebrovasculares 36,2 37,0 30,3-16,3 Óbitos infantis 28,2 21,6 16,9-40,2 Restantes causas 7,7 6,1 7,9 3,4

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 15 Relativamente aos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde destacam-se a cirrose do fígado e os acidentes de veículos a motor pela sua maior magnitude (Figura 8). Quanto à evolução ao longo dos três quinquénios, realça-se a evolução favorável da doença isquémica do coração e desfavorável do tumor da traqueia, brônquios e pulmões (Tabela 8). Figura 8: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino Cirrose do fígado Acidentes de veículos a motor Doença isquémica do coração Cancro da traqueia, brônquios e pulmões Cancro da pele 1989-93 1994-98 2001-05 0 10 20 30 40 % Tabela 8: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino Quinquénios Variação Q 1 1989-93 Q 2 1994-98 Q 3 2001-05 Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 242 292 327 35,1 Cancro da pele (não melanomas) 14 8 12-14,3 Doença isquémica do coração 728 523 365-49,9 Cirrose do fígado 1033 745 739-28,5 Acidentes de veículos a motor 710 593 591-16,8 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 8,9 13,5 16,1 81,2 Cancro da pele (não melanomas) 0,5 0,4 0,6 14,9 Doença isquémica do coração 26,7 24,2 17,9-32,8 Cirrose do fígado 37,9 34,5 36,3-4,1 Acidentes de veículos a motor 26,0 27,4 29,1 11,6

16 Resultados 3.4. Distribuição geográfica das mortes prematuras e evitáveis na região Norte Compreender a distribuição espacial da mortalidade evitável constitui, actualmente, uma ferramenta importante para a compreensão e gestão do estado de saúde das populações e do impacto dos serviços de saúde na mesma. Como anteriormente referido, a Razão Padronizada de Mortalidade (RPM) contribui para a identificação de áreas geográficas que se afastem do padrão de referência (Portugal Continental). 3.4.1. Mortes prematuras (0-64 anos) Em termos de mortes prematuras (0-64 anos), observamos uma evolução positiva na região Norte, comparativamente aos valores de referência para Portugal Continental. Se no quinquénio 1989-93 a região apresentava uma RPM superior em 2,9% à do território Continental, nos últimos dois quinquénios já apresentava valores inferiores ao índice 100 (-3,8% no período 1994-98 e -2,7% no período 2001-05). Isto significa que se observaram menos mortes prematuras do que as esperadas, tomando como referência os valores nacionais. Apesar dessa descida generalizada, há a salientar o facto das regiões do Douro e Alto Trás-os-Montes apresentarem valores negativos ao longo de todo o tempo de observação, sendo que no último quinquénio a região do Grande Porto voltou a apresentar valores ligeiramente superiores aos esperados (RPM=101,7, RPM aumentada mas não significativa). As regiões do Ave e Entre Douro e Vouga são as que apresentam melhores valores das RPM, sempre inferiores aos valores de referência de Portugal Continental. Por género, há a salientar os piores resultados observados no sexo feminino ao longo dos três quinquénios em estudo. Nas regiões do Douro e Alto Trás-os-Montes esses valores foram sempre muito elevados (acima de 10% da média nacional). Contudo, no último quinquénio, registou-se uma grande redução (de -14,4%) nesta última NUT III; a NUT III do Douro é a única com valores claramente superiores ao restante território continental. Para o sexo masculino e no último quinquénio, as NUTS III Douro, Alto Trás-os-Montes e Grande Porto têm valores de RPM superiores à região e ao Continente.

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 17 Ambos os sexos Quadro 1: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Região Norte 42932 41715 102,9 101,9 103,9 Minho-Lima 3335 3100 107,6 104,0 111,3 Cávado 4166 3951 105,4 102,3 108,7 Ave 5143 5278 97,4 94,8 100,1 Grande Porto 14834 14395 103,0 101,4 104,7 Tâmega 5888 5807 101,4 98,8 104,0 Entre Douro e Vouga 2643 2995 88,2 84,9 91,7 Douro 3429 3034 113,0 109,3 116,9 Alto Trás-os-Montes 3494 3156 110,7 107,1 114,5 Região Norte 37854 39345 96,2 95,2 97,2 Minho-Lima 2796 2705 103,3 99,6 107,2 Cávado 3623 3883 93,3 90,3 96,4 Ave 4725 5256 89,9 87,3 92,5 Grande Porto 13770 13978 98,5 96,9 100,2 Tâmega 5043 5445 92,6 90,1 95,2 Entre Douro e Vouga 2356 2947 80,0 76,8 83,2 Douro 2736 2492 109,8 105,7 114,0 Alto Trás-os-Montes 2805 2639 106,3 102,4 110,3 Região Norte 34198 35161 97,3 96,2 98,3 Minho-Lima 2341 2377 98,5 94,6 102,6 Cávado 3295 3581 92,0 88,9 95,2 Ave 4282 4783 89,5 86,9 92,3 Grande Porto 12926 12712 101,7 99,9 103,4 Tâmega 4700 4813 97,6 94,9 100,5 Entre Douro e Vouga 2246 2692 83,4 80,0 86,9 Douro 2172 2040 106,5 102,0 111,1 Alto Trás-os-Montes 2236 2163 103,4 99,1 107,7 Quinquénio 1989 a 1993 Quinquénio 1994 a 1998 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa

18 Resultados Sexo masculino Quadro 2: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino Região Norte 28377 27975 101,4 100,3 102,6 Quinquénio 1989 a 1993 Minho-Lima 2184 2003 109,1 104,5 113,7 Cávado 2676 2640 101,4 97,6 105,3 Ave 3401 3562 95,5 92,3 98,7 Grande Porto 9797 9625 101,8 99,8 103,8 Tâmega 3954 3935 100,5 97,4 103,7 Entre Douro e Vouga 1765 2027 87,1 83,1 91,2 Douro 2315 2038 113,6 109,0 118,3 Alto Trás-os-Montes 2285 2145 106,5 102,2 111,0 Região Norte 25347 26808 94,5 93,4 95,7 Quinquénio 1994 a 1998 Minho-Lima 1854 1774 104,5 99,8 109,4 Cávado 2379 2641 90,1 86,5 93,8 Ave 3148 3608 87,3 84,2 90,4 Grande Porto 9318 9510 98,0 96,0 100,0 Tâmega 3380 3741 90,3 87,3 93,4 Entre Douro e Vouga 1541 2019 76,3 72,6 80,2 Douro 1870 1702 109,8 104,9 114,9 Alto Trás-os-Montes 1857 1812 102,5 97,9 107,2 Região Norte 23368 24045 97,2 95,9 98,4 Quinquénio 2001 a 2005 Minho-Lima 1558 1562 99,8 94,9 104,8 Cávado 2223 2448 90,8 87,1 94,7 Ave 2906 3302 88,0 84,8 91,3 Grande Porto 8926 8653 103,2 101,0 105,3 Tâmega 3203 3335 96,0 92,7 99,4 Entre Douro e Vouga 1526 1864 81,9 77,8 86,1 Douro 1473 1395 105,6 100,3 111,1 Alto Trás-os-Montes 1553 1487 104,4 99,3 109,8 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 19 Sexo feminino Quadro 3: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino Região Norte 14555 13740 105,9 104,2 107,7 Quinquénio 1989 a 1993 Minho-Lima 1151 1097 104,9 98,9 111,2 Cávado 1490 1311 113,7 108,0 119,6 Ave 1742 1716 101,5 96,8 106,4 Grande Porto 5037 4771 105,6 102,7 108,5 Tâmega 1934 1872 103,3 98,8 108,0 Entre Douro e Vouga 878 968 90,7 84,8 96,9 Douro 1114 996 111,9 105,4 118,6 Alto Trás-os-Montes 1209 1011 119,6 113,0 126,6 Região Norte 12507 12537 99,8 98,0 101,5 Quinquénio 1994 a 1998 Minho-Lima 942 931 101,1 94,8 107,8 Cávado 1244 1241 100,2 94,7 105,9 Ave 1577 1649 95,6 91,0 100,5 Grande Porto 4452 4468 99,6 96,7 102,6 Tâmega 1663 1704 97,6 93,0 102,4 Entre Douro e Vouga 815 927 87,9 81,9 94,1 Douro 866 789 109,7 102,5 117,3 Alto Trás-os-Montes 948 827 114,6 107,4 122,2 Região Norte 10830 11057 97,9 96,1 99,8 Minho-Lima 783 777 100,8 93,8 108,1 Cávado 1072 1122 95,5 89,9 101,4 Ave 1376 1487 92,6 87,7 97,6 Grande Porto 4000 4018 99,5 96,5 102,7 Tâmega 1497 1490 100,4 95,4 105,7 Entre Douro e Vouga 720 837 86,1 79,9 92,6 Douro 699 644 108,6 100,7 116,9 Alto Trás-os-Montes 683 682 100,2 92,8 108,0 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa

20 Resultados 3.4.2. Mortes evitáveis Em relação às mortes evitáveis regista-se uma evolução positiva na região Norte ao longo do período em estudo, com RPM diminuídas e significativas, em relação a Portugal Continental. Contudo, há a salientar a persistência, e mesmo agravamento, dos valores superiores ao índice 100 na NUT III do Douro (RPM=111,6 no quinquénio 2001-05). Mais uma vez, o sexo feminino apresenta piores RPM comparativamente com o sexo masculino. Efectivamente, todas as NUTS III da região Norte, à excepção de uma, apresentavam valores superiores à média nacional no primeiro quinquénio para o sexo feminino. No período 2001-05 observou-se uma melhoria generalizada, sendo que a região do Douro é a única que apresenta RPM aumentadas e significativas para ambos os sexos (109,9 para os homens e 115,7 para as mulheres). Há, ainda, a salientar as RPM aumentadas mas estatisticamente não significativas das NUTS III do Cávado e Minho-Lima (para o sexo feminino) e da NUT III de Alto Trás-os-Montes (para o sexo masculino) registadas no último quinquénio em estudo. As mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos, com uma diminuição da RPM em 10,9%, contribuíram de forma decisiva para a evolução positiva das mortes evitáveis, uma vez que as mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde, apesar de apresentarem sempre valores inferiores à média nacional, apresentaram um aumento da RPM no último quinquénio. Ambos os sexos Quadro 4: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Região Norte 19351 19648 98,5 97,1 99,9 Quinquénio 1989 a 1993 Minho-Lima 1583 1479 107,0 101,8 112,4 Cávado 2089 1869 111,8 107,0 116,7 Ave 2313 2487 93,0 89,3 96,9 Grande Porto 6253 6694 93,4 91,1 95,7 Tâmega 2755 2768 99,5 95,9 103,3 Entre Douro e Vouga 1252 1406 89,0 84,2 94,1 Douro 1549 1446 107,1 101,9 112,6 Alto Trás-os-Montes 1557 1499 103,9 98,8 109,2 Região Norte 15092 16341 92,4 90,9 93,8 Quinquénio 1994 a 1998 Minho-Lima 1208 1144 105,5 99,7 111,7 Cávado 1716 1611 106,5 101,5 111,7 Ave 1954 2167 90,2 86,2 94,3 Grande Porto 4834 5779 83,6 81,3 86,0 Tâmega 2048 2261 90,6 86,7 94,6 Entre Douro e Vouga 1135 1218 93,2 87,9 98,8 Douro 1110 1045 106,2 100,1 112,6 Alto Trás-os-Montes 1087 1116 97,4 91,7 103,4

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 21 Região Norte 13315 14125 94,3 92,7 95,9 Minho-Lima 972 973 99,9 93,7 106,4 Cávado 1327 1437 92,4 87,5 97,5 Ave 1699 1905 89,2 85,0 93,5 Grande Porto 4777 5089 93,9 91,2 96,6 Tâmega 1871 1930 96,9 92,6 101,4 Entre Douro e Vouga 852 1074 79,3 74,1 84,8 Douro 928 832 111,6 104,5 119,0 Alto Trás-os-Montes 889 886 100,4 93,9 107,2 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa Sexo masculino Quadro 5: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo masculino Região Norte 12379 12960 95,5 93,8 97,2 Minho-Lima 1034 945 109,4 102,8 116,2 Cávado 1304 1227 106,3 100,6 112,2 Ave 1466 1649 88,9 84,4 93,6 Grande Porto 3952 4394 89,9 87,2 92,8 Tâmega 1759 1842 95,5 91,1 100,1 Entre Douro e Vouga 822 933 88,1 82,1 94,3 Douro 1048 959 109,3 102,8 116,1 Alto Trás-os-Montes 994 1010 98,4 92,3 104,7 Quinquénio 1989 a 1993 Região Norte 9646 10756 89,7 87,9 91,5 Minho-Lima 761 729 104,4 97,1 112,1 Cávado 1085 1056 102,8 96,8 109,1 Ave 1241 1437 86,4 81,6 91,3 Grande Porto 3076 3792 81,1 78,3 84,0 Tâmega 1292 1497 86,3 81,7 91,2 Entre Douro e Vouga 732 806 90,8 84,4 97,7 Douro 750 693 108,2 100,6 116,2 Alto Trás-os-Montes 709 747 95,0 88,1 102,2 Quinquénio 1994 a 1998

22 Resultados Região Norte 8804 9455 93,1 91,2 95,1 Minho-Lima 618 626 98,6 91,0 106,7 Cávado 835 960 87,0 81,2 93,1 Ave 1128 1287 87,6 82,6 92,9 Grande Porto 3165 3386 93,5 90,2 96,8 Tâmega 1273 1307 97,4 92,1 102,9 Entre Douro e Vouga 564 728 77,4 71,2 84,1 Douro 613 558 109,9 101,4 118,9 Alto Trás-os-Montes 608 602 101,0 93,1 109,4 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa Sexo feminino Quadro 6: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para o sexo feminino Região Norte 6972 6688 104,2 101,8 106,7 Quinquénio 1989 a 1993 Minho-Lima 549 534 102,8 94,4 111,8 Cávado 785 642 122,3 113,9 131,2 Ave 847 838 101,1 94,4 108,1 Grande Porto 2301 2300 100,0 96,0 104,2 Tâmega 996 926 107,6 101,0 114,5 Entre Douro e Vouga 430 473 90,9 82,5 99,9 Douro 501 487 102,9 94,1 112,3 Alto Trás-os-Montes 563 488 115,3 106,0 125,2 Região Norte 5446 5585 97,5 94,9 100,1 Quinquénio 1994 a 1998 Minho-Lima 447 415 107,6 97,9 118,1 Cávado 631 555 113,6 104,9 122,8 Ave 713 730 97,7 90,7 105,2 Grande Porto 1758 1987 88,5 84,4 92,7 Tâmega 756 764 98,9 92,0 106,2 Entre Douro e Vouga 403 412 97,8 88,5 107,8 Douro 360 352 102,3 92,0 113,4 Alto Trás-os-Montes 378 369 102,4 92,3 113,2

Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 23 Região Norte 4511 4643 97,2 94,4 100,0 Quinquénio 2001 a 2005 Minho-Lima 354 328 107,9 96,9 119,7 Cávado 492 473 104,1 95,1 113,7 Ave 571 621 91,9 84,5 99,7 Grande Porto 1612 1683 95,8 91,2 100,6 Tâmega 598 629 95,1 87,6 103,0 Entre Douro e Vouga 288 350 82,3 73,1 92,4 Douro 315 272 115,7 103,3 129,2 Alto Trás-os-Montes 281 287 97,9 86,8 110,1 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa 3.4.3. Mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos As RPM relacionadas com mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos evoluíram de forma muito positiva na região Norte, com um decréscimo de 10,9% ao longo dos 16 anos do estudo. Ambos os géneros participaram nesta evolução, salientando-se, neste caso, os melhores resultados apresentados globalmente pelo sexo feminino. Efectivamente, os valores do sexo masculino no último quinquénio, apesar de melhores em relação à média nacional (território continental) não são significativos, uma vez que se aproximam em muito da média nacional (-1,6%). Já o sexo feminino apresenta um valor inferior em 6,5%, o que representa uma RPM diminuída e estatisticamente significativa em comparação com Portugal Continental para o mesmo período. Todas as NUTS III apresentaram uma evolução positiva das suas RPM, geralmente mais à custa dos resultados do sexo feminino. Há a salientar algumas assimetrias apresentadas por algumas NUTS III. O melhor exemplo é a NUT III do Tâmega que apresenta uma discrepância de 28,2% entre a RPM do sexo feminino (88,3, RPM diminuída e significativa) e a RPM do sexo masculino (116,5, RPM aumentada e significativa). Alto Trás-os-Montes é outro exemplo, mas com valores não significativos. A única NUT III com valores da RPM superior a 100 para o sexo masculino e feminino, no último quinquénio, é o Douro (+8,6% para o sexo masculino e +3,2% para o sexo feminino). A NUT III do Grande Porto, com o maior número absoluto de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos (também é a que tem maior população), regista um aumento no último quinquénio da RPM no sexo feminino, apresentando, assim, uma RPM superior à média nacional (+2,9%).

24 Resultados Ambos os sexos Quadro 7: Evolução das mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios 1989-93, 1994-98 e 2001-05, para ambos os sexos Região Norte 8670 8132 106,6 104,4 108,9 Minho-Lima 567 605 93,8 86,2 101,8 Cávado 864 795 108,7 101,6 116,2 Ave 1081 1054 102,5 96,5 108,8 Grande Porto 3019 2738 110,3 106,4 114,3 Tâmega 1311 1185 110,6 104,7 116,8 Entre Douro e Vouga 501 583 85,9 78,6 93,8 Douro 660 586 112,7 104,3 121,6 Alto Trás-os-Montes 667 586 113,7 105,3 122,7 Região Norte 6507 6504 100,0 97,6 102,5 Minho-Lima 453 448 101,1 92,0 110,8 Cávado 677 654 103,6 95,9 111,7 Ave 827 872 94,9 88,5 101,5 Grande Porto 2275 2306 98,7 94,6 102,8 Tâmega 947 921 102,8 96,4 109,6 Entre Douro e Vouga 458 486 94,3 85,8 103,3 Douro 461 399 115,5 105,2 126,5 Alto Trás-os-Montes 409 418 97,8 88,5 107,7 Região Norte 4752 4966 95,7 93,0 98,5 Minho-Lima 313 335 93,5 83,4 104,4 Cávado 466 511 91,2 83,1 99,9 Ave 593 671 88,3 81,3 95,7 Grande Porto 1797 1803 99,6 95,1 104,4 Tâmega 699 687 101,8 94,4 109,6 Entre Douro e Vouga 302 377 80,1 71,3 89,7 Douro 299 284 105,5 93,8 118,1 Alto Trás-os-Montes 283 298 95,1 84,3 106,8 Quinquénio 1989 a 1993 Quinquénio 1994 a 1998 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa