431 PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA DA RETENÇÃO DE CANINOS PERMANENTES SUPERIORES PREVALENCE AND ETIOLOGY OF IMPACTATION UPPER PERMANENT CANINES Marcelo Matos ROCHA * Rafael Nogarete SCARDUELLI ** Andresa Nolla de Matos FURTADO *** Marcelo Tomás de OLIVEIRA **** Guilherme THIESEN **** * Especialista em CTBMF pela F.O. / UFMG. ** Especialista em Implantodontia pela UNINGÁ. *** Professora Mestre das disciplinas de Ortodontia e Estagio Supervisionado Clinico Infantil da Universidade do Sul de Santa Catarina. **** Professor Doutor do Curso de Odontologia e Mestrado em Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina. ***** Professor Mestre das disciplinas de Ortodontia, Estética e Estágio Supervisionado Clinico Infantil da Universidade do Sul de Santa Catarina.
432 RESUMO O presente trabalho relata a prevalência e etiologia da retenção de caninos superiores permanentes de pacientes que receberam atendimento na Clínica Odontológica da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Amostragem foi composta por 3.174 prontuários de pacientes de ambos os gêneros e, 1768 destes foram excluídos por não apresentarem radiografias panorâmicas, ou ainda com idade inferior a nove anos. A prevalência encontrada foi de 1,14% de retenção de caninos superiores e, a faixa etária com maior incidência foi entre 9 e 17 anos de idade, sendo o arco superior o mais acometido (p<0,05). Não houve diferenças estatisticamente significantes em relação ao gênero (p=0,7699), a retenção prolongada do canino decíduo (p=0,5322), anomalias dentárias e agenesias (p>0,05), além da reabsorção de dentes vizinhos ao canino impactado (p=0,5489). Em nenhum caso foi verificada a relação entre dentes extranumerários, odontomas e a retenção destes elementos. ABSTRACT The present study reports the prevalence and etiology of the upper impaction of canines of patients who received care at the Dental Clinic at the University of the South of the Santa Catarina State (UNISUL). The study sample consisted of 3174 records of patients of both genders, of these 1768 records were excluded for not having panoramic radiographs, or patients under the age of nine years. The prevalence was 1.14% for canine impaction, the age group with highest incidence was between 9 and 17 years of age, the maxillary the most affected (p <0.05). There was no statistically significant differences regarding gender (p = 0.7699), the prolonged retention of deciduous canine (p = 0.5322), dental anomalies and agenesis (p> 0.05) and resorption of adjacent teeth to the impacted canine (p = 0.5489). In no case was found the relationship between odontoma and supernumerary teeth and canine impaction. UNITERMOS: Prevalência; Retenção; Etiologia; Caninos. UNITERMS: Prevalence; Impaction; Etiology; Canines. INTRODUÇÃO A irrupção dentária é um dos processos fisiológicos que se realiza com uma precisão impecável e indelével em quase todos os seres humanos. Os dentes decíduos e permanentes se formam no interior dos ossos maxilares e mandíbula num certo espaço de tempo, irrompendo numa sequência estabelecida pela natureza, para cumprir uma das suas principais funções, a mastigação, além da estética (ALMEIDA et al., 2001). Os dentes seguem uma sequência de irrompimento favorável no desenvolvimento da oclusão normal, mas algum distúrbio deste mecanismo, neste período de transição da dentadura mista para a permanente, poderá levar à alterações nesta sequência ou mesmo no trajeto do seu irrompimento, levando à retenção dental (MARZOLA, 2008). Os
433 caninos superiores permanentes, depois dos terceiros molares, apresentam maior incidência de retenção, especialmente na região palatina, mesmo na presença de espaço suficiente para o seu alinhamento na arcada dentária (CAPELLETE, 2008; OLIVEIRA; ZORZETTO; MARZOLA, C. et al., 2007 e 2008 e MARZOLA 2008). Nenhum dente é mais interessante do ponto de vista de desenvolvimento do que o canino superior e, de todos os dentes, tem um maior período de desenvolvimento, mais profundamente no osso alveolar e, com trajeto mais tortuoso do ponto de origem até seu completo irrompimento (MARZOLA, 2008 e NAGPAL et al., 2009). A coroa do canino permanente superior se desenvolve alto no processo fronto nasal das maxilas, próximo à borda inferior da órbita. Durante a dentadura decídua e início da mista seu germe dental, localizado acima do germe dos pré-molares, está posicionado acima de todos os outros dentes permanentes em formação, não se deslocando desta posição até que sua coroa esteja completamente calcificada. No seu trajeto de irrupção entra em íntimo contato com a raiz do incisivo lateral, provocando o deslocamento distal da coroa deste dente na fase do patinho feio. Na dentadura mista, a partir de 8 ou 9 anos de idade, a presença do canino pode ser percebida clinicamente pelo teste de palpação (SILVA FILHO et al., 1994). No período de transição da dentadura mista para a permanente poderão ocorrer problemas de retenção dos caninos superiores em torno de 2% da população, como resultado dos desvios da sequência normal do desenvolvimento da oclusão (ALMEIDA et al., 2001 e MARZOLA, 2008). A retenção de caninos permanentes possui etiologia multifatorial, estando relacionada com a insuficiência no comprimento do arco, agenesia de incisivos laterais, retenção prolongada do canino decíduo, presença de dentes vizinhos que irromperam antes, presença de processos patológicos como cistos dentígeros, odontomas, dentes supranumerários, além de deficiência no processo de rizólise do canino decíduo. Também, com o fato de o canino ter o trajeto de irrupção mais longo e tortuoso de todos os dentes permanentes. Além disso, outros fatores locais, como a transposição e a inclinação desfavorável do canino, poderão também atrasar a irrupção e, contribuir para a sua retenção, com ou sem impacção (MARZOLA, 2008 e TEFILI; FURTADO, 2009). Sua etiologia genética está associada a um defeito no metabolismo do folículo dentário, mudando a direção da via de irrupção do padrão vertical para uma inclinação medial ou apical. A irrupção dentária não depende da raiz e do seu estágio de formação, mas sim do folículo pericoronário. O movimento de irrupção do germe dentário é o resultado da liberação de mediadores realizada pelo folículo pericoronário, induzindo as células à reabsorção (CONSOLARO, 2002). A localização do canino retido, impactado ou não poderá ser realizada por meio de exames clínicos e radiográficos sendo fundamental para o correto planejamento e, conduta do tratamento a ser efetuado. Quando não diagnosticado e tratado, caninos superiores retidos impactados ou não poderão causar perturbações mecânicas e infecciosas, além de neoplásicas. O exame radiográfico é imprescindível na elaboração do diagnóstico, comprovando sua presença, localizando-o no interior dos ossos
434 maxilares no sentido vestíbulo-lingual, cérvico-oclusal, mésio-distal ou ainda até na vertical. Também, se relaciona com as estruturas e dentes adjacentes. Ainda, no exame radiográfico devem ser diagnosticados os aspectos inerentes ao canino, como sua formação e morfologia radicular, a presença de cisto dentígero, etc... (SHASHIKIRAN et al., 2006; CAPPELLETTE et al., 2008 e MARZOLA, 2008). Para realização de um diagnóstico preciso, torna-se necessária a associação dos exames clínicos como a inspeção e a palpação, com os radiográficos, com radiografias periapicais, oclusais e panorâmicas, além das tomografias que atualmente asseguram sua posição perfeita no processo alveolar (ALMEIDA et al. 2001 e MARZOLA, 2008). O presente estudo tem como objetivo conhecer a prevalência e a etiologia da retenção de caninos permanentes em pacientes atendidos na Clínica Odontológica da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). MATERIAL E MÉTODOS A amostragem do presente estudo foi composta por 3174 prontuários de pacientes de ambos os gêneros, que receberam atendimento na Clínica Odontológica da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), compreendidas entre um período de 2005 a 2009. Do total da amostra, 1768 prontuários foram retirados da pesquisa, com base nos critérios de exclusão. Os critérios de exclusão adotados foram ausência de radiografia panorâmica e, clientes com idade inferior a nove anos. O critério das tomografias, apesar de muito importante, não foi considerado essencial para o desenvolvimento da pesquisa. A avaliação das radiografias panorâmicas foi realizada por dois acadêmicos previamente calibrados, utilizando uma sala no próprio setor de triagem da UNISUL, com auxílio do negatoscópio, régua milimetrada transparente, lupa e caneta. Os dados foram anotados em ficha clínica individual, especialmente desenvolvida para esta pesquisa. A análise da radiografia panorâmica foi realizada sob o negatoscópio, com a finalidade de verificar a presença ou não do canino retido assim como, a sua tendência à retenção e, até mesmo sua impacção. Considerou-se canino retido aquele que, passada a época de irrupção não se encontra presente no arco dentário, sem apresentar mais seu potencial de irrompimento, pois sua raiz já está completamente formada. Ainda, quando o dente homólogo já estivesse irrompido a pelo menos seis meses, com sua formação radicular completa. Considerou-se canino com tendência à retenção, aquele que apresentasse à ponta da cúspide do canino não irrompido sobrepondo a porção distal, medial ou ultrapassando a porção medial no longo eixo do incisivo lateral (LINDAUER et al., 1992 e MARZOLA, 2008). Se caso na radiografia panorâmica fosse observada a presença de canino retido, ou com tendência à retenção, com impacção ou não, avaliou-se também a presença de algumas características como a retenção prolongada do canino decíduo, dentes extranumerários e/ou a presença de odontoma na região do canino retido com impacção ou não. Ainda, a agenesia do incisivo lateral, além de outros tipos de agenesias,
435 incisivos laterais conóides, outras anomalias/patologias e, reabsorção nos dentes vizinhos ao canino retido. RESULTADOS Foram observadas 1406 radiografias panorâmicas, sendo que 880 (62,6%) eram de pacientes do gênero feminino. Resultados mostraram prevalência total de 1,14% de caninos retidos e, 0,36% para tendência à retenção. Assim, de maneira geral, houve prevalência de 1,49% de caninos retidos ou ainda, com tendência à retenção (21 casos em 1406). A distribuição da frequência relativa e, a prevalência da retenção dos caninos em função dos gêneros dos indivíduos é apresentada (Tab. 1). Tab. 1 - Frequência relativa (%) e prevalência da retenção dos caninos em função dos gêneros. Caninos Retidos Gênero Feminino Gênero Masculino Prevalência Não 868(98,64%) 517(98,29%) - Sim 9 (1,02%) 7 (1,33%) 1,14% Tendência 3 (0,34%) 2 (0,38%) 0,36% Prevalência* 1,36% 1,71% - Considerando tendência e sim de forma conjunta. A prevalência da retenção/tendência à retenção para o gênero feminino foi 1,36% e para o masculino de 1,71% (Tab. 1). O teste do Qui- Quadrado mostrou que não houve diferenças estatisticamente significantes (p=0,7699) entre a proporção de retenção/tendência à retenção de caninos entre os gêneros. A distribuição dos caninos retidos em função da faixa etária dos indivíduos é exibida também (Tab. 2). O teste de t de Student mostrou que houve diferenças estatisticamente significantes (p<0,0001) entre as médias (±desvio padrão) das idades dos voluntários que apresentavam caninos retidos (20,8±14,7 anos) e, aqueles que não apresentavam (40,2±16,0 anos) esta anomalia. Tab. 2 - Distribuição relativa dos caninos retidos ou da tendência à retenção destes em função da faixa etária. Faixa etária Entre 9 e 17 anos Entre 18 e 30 anos Entre 31 e 45 anos Entre 46 e 60 anos Entre 61 e 82 anos Total geral Sem Caninos retidos 99 (7,1%) 360 (26%) 384 (27,7%) 391 (28,2%) 151 (10,9%) 1385 (100%) Com Caninos retidos 8 (50%) 3 (18,8%) 3 (18,8%) 2 (12,5%) 16 (100%) Com tendência à Caninos retidos 5 (100%) 5 (100%) Total geral 112 (8%) 363 (25,8%) 387 (27,5%) 393 (28%) 151 (10,7%) 1406 (100%)
436 O teste Exato de Fischer mostrou que houve maior (p<0,05) número de caninos retidos superiores do que inferiores, mas não ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os lados esquerdo e direito (Graf. 1). Graf. 1 - mostra a distribuição dos 21 casos de retenção entre os caninos permanentes. Bilateral inferior e bilateral superior Bilateral inferior Com tendência Canino impactado Bilateral superior Inferior direito 9.5 Superior esquerdo 38.1 Superior direito 23.8 0 10 20 30 40 50 Número de dentes (%) A distribuição das agenesias dentais ou anomalias de incisivos laterais é também mostrada (Tab. 3). Tab. 3 - Distribuição de agenesias/anomalias dentais em função da presença de retenção dos caninos. Caninos retidos Com tendência Lateral esquerdo conóide 1 (4,8%) Bilateral 4 (19%) Não conóide 11 (52,4%) 5 (23,8%) Agenesia do 12 1 (4,8%) Agenesia de 12 e 22 1 (4,8%) Agenesia pré-molar 2 (9,5%) 1 (4,8%) Sem agenesia 12 (57,1%) 4 (19%) Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes (teste Exato de Fisher, p>0,05) entre a distribuição de caninos retidos ou com tendência considerando a comparação entre dentes conóides ou não conóides e, com ou sem agenesia. Nenhum dos casos verificados como canino retido ou com tendência à retenção apresentou dentes extranumerários ou outras patologias. A relação entre a retenção prolongada do canino decíduo e a retenção do canino é mostrada (Gráf. 2). O teste Exato de Fisher mostrou que não houve relação (p=0,5322) entre a retenção prolongada do canino decíduo e a retenção do canino permanente.
437 Graf. 2 - Relação (distribuição em %) entre retenção do canino decíduo e a impactação do canino. Com retenção 19 Com tendência Canino impactado Sem retenção 23.8 57.1 0 10 20 30 40 50 60 Número de casos (%) A presença de reabsorção dos dentes vizinhos ao canino retido é exibida (Graf. 3). O teste Exato de Fisher mostrou que a reabsorção também não foi afetada (p=0,5489) pela retenção ou tendência à retenção do canino permanente. Graf. 3 - Relação (distribuição em %) da reabsorção dos dentes vizinhos e a retenção do canino. Com reabsorção 14.3 Com tendência Canino impactado Sem reabsorção 23.8 62 0 10 20 30 40 50 60 70 Número de casos (%) DISCUSSÃO A prevalência de caninos superiores retidos pode chegar a 3% (OLIVEIRA; ZORZETTO; MARZOLA, C. et al., 2007 e 2008; MARZOLA, 2008 e TITO et al., 2008). Relataram que no período de transição da dentadura mista para a permanente podem ocorrer problemas de retenção dos caninos superiores em 2% da população, como resultado dos desvios
438 da sequência normal do desenvolvimento da oclusão (ALMEIDA et al., 2001 e MARZOLA, 2008). No presente estudo, uma prevalência de 1,14% de retenção de caninos foi encontrada obtendo resultados semelhantes aos trabalhos realizados por autores, 2,23% (OLIVEIRA; ZORZETTO; MARZOLA, C. et al., 2007 e 2008), 1,89% (VASCONCELOS et al., 2003) e, 1,08% (CROZARIOL et al., 2003). Por outro lado, outros autores encontraram valores maiores que 5% de prevalência (UGALDE, 1999; OLIVEIRA; ZORZETTO; MARZOLA, C. et al., 2007 e 2008; TOLEDO, 2007 e MARZOLA, 2008). Acredita-se que isto deva ter ocorrido pela amostra de caninos retidos pertencerem a pacientes com indicação de tratamento ortodôntico. Não há concordância quanto ao aspecto gênero na literatura e na prevalência observada no presente estudo. Observou-se uma prevalência de 1,36% para o gênero feminino e, 1,71% para o masculino, não apresentando diferença estatisticamente significante. Ao consultar-se a literatura, diferentemente, por vezes, apresenta maior incidência no gênero feminino, podendo chegar a ser três vezes maior (UGALDE, 1999; CHU et al., 2003; CAOVILLA, 2005; OLIVEIRA; ZORZETTO; MARZOLA, C. et al., 2007 e 2008 e MARZOLA, 2008). Em outras situações pode apresentar-se com prevalência maior para o gênero masculino (VASCONCELOS et al., 2003). A faixa etária que predominou, situou-se entre 9 e 17 anos de idade, com 50% dos caninos retidos encontrados. Em função da variabilidade do corte faixa etária isto parece estar de acordo com a literatura, pois outros estudos encontraram 82,35% e 55,1% dos caninos impactados na faixa etária de 12 a 33 anos e, 20 a 29 anos, respectivamente (CROZARIOL, 2003 e CHU et al., 2003). Os caninos superiores permanentes, depois dos terceiros molares, apresentam maior ocorrência de retenção, especialmente na região palatina (CAPELLETE, 2008; OLIVEIRA; ZORZETTO; MARZOLA, C. et al., 2007 e 2008 e MARZOLA, 2008). A retenção mais observada foi a unilateral com 80% e 90,32% dos casos, respectivamente (CAOVILLA, 2005; OLIVEIRA; ZORZETTO; MARZOLA, C. et al., 2007 e 2008; TOLEDO, 2007 e MARZOLA, 2008). Ainda, os caninos superiores retidos acometeram mais o lado esquerdo (CAOVILLA, 2005; OLIVEIRA; ZORZETTO; MARZOLA, C. et al., 2007 e 2008 e MARZOLA, 2008). No presente estudo houve maior (p<0,05) número de caninos retidos superiores do que inferiores, mas não houve diferenças estatisticamente significantes entre o lado esquerdo e direito. O presente estudo relatou uma prevalência de 5,6% e 9,8% de agenesia de incisivos laterais e pré-molares respectivamente, assim como 23,8% de incisivos laterais conóides. Porém, devido ao número reduzido da amostra, não se pode sustentar estatisticamente esta tendência com relação à retenção de caninos e alterações de número, tamanho, forma e estrutura dos incisivos laterais superiores. Sabe-se que uma das consequências da retenção de caninos permanentes é a presença de reabsorções nos dentes adjacentes. As reabsorções estendendo-se à polpa do incisivo lateral já podem estar presentes antes de 11 anos de idade (ERICSON et al., 1987). Observou-se
439 que 14,3% dos caninos retidos exibiram reabsorção dos dentes vizinhos, apesar de não haver sido estatisticamente significativa (p=0, 5489). Embora a prevalência da retenção de caninos permanentes ter se mostrado pequena, sabe-se que este é um problema que terá consequências graves tanto a oclusão quanto injurias aos dentes vizinhos. Na maioria dos casos haverá uma grande dificuldade de tratamento do elemento retido, envolvendo diferentes especialidades, como a necessidade de cirurgia e/ou o tracionamento ortodôntico necessitando longo período de tratamento. Também, os transplantes deste elemento podem ser considerados, pois existe uma tendência muito presente a realização deste procedimento com grande expectativa de sucesso. Desta maneira, é de suma importância conhecimento do CD, com relação à prevalência e etiologia da retenção do canino. Isto poderá auxiliar no diagnóstico precoce, possibilitando ao profissional realizar uma ação interceptiva, reduzindo as consequências e, até mesmo a probabilidade de sua retenção. CONCLUSÕES Apesar da prevalência de retenção de caninos permanentes ter se mostrado pequena, sabe-se que este é um problema que terá consequências graves tanto com relação à oclusão quanto às injurias aos dentes vizinhos. Na maioria dos casos haverá uma grande dificuldade de tratamento do elemento retido, envolvendo diferentes especialidades, como a necessidade de cirurgia e/ou o tracionamento ortodôntico necessitando longo período de tratamento. Desta maneira, é de suma importância conhecimento do CD, com relação à prevalência e etiologia da retenção do canino. Isto poderá auxiliar no diagnóstico precoce, possibilitando ao profissional realizar ações interceptivas, reduzindo as consequências e até probabilidade de sua retenção. REFERÊNCIAS * ALMEIDA, R. R. et al., Abordagem da impacção e/ou irrupção ectópica dos caninos permanentes: Considerações gerais, diagnóstico e terapêutica. Rev. dent. Press Ortodon. Ortop. Fac., v. 6, n. 1, p. 93-116, jan.,/fev., 2001. CAOVILLA, S. A. O. Avaliação clínico-radiográfica quanto à prevalência, localização e posicionamento de caninos superiores retidos em Três Corações. Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações. 2005. CAPPELLETE, M. et al., Caninos permanentes retidos por palatino: Diagnóstico e terapêutica Sugestão de técnica de tratamento. Rev. dent. Press Ortod. Ortop. Fac., Maringa, PR, v. 13, n. 1, p. 60-73, jan.,/fev., 2008. CHU, F. C. S. et. al., Prevalence of impacted teeth and associated pathologies A radiographic study of the Hong Kong Chinese population. Hong Kong Med. J., v. 9, n. 3, jun., 2003. CONSOLARO, A. Controvérsias na Ortodontia. Rev. Clin Ortodon dent. Press, v. 1, n. 1, p. 67-8, fev.,/mar., 2002. CONSOLARO, A. Por que o canino não vem? R. Clin. Ortodon. dent. Press, Maringa, v.1, n. 1, p. 77-8, fev.,/mar., 2002.
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