Papilomavírus Humano: Reflexões sobre a importância das estratégias de educação em saúde realizadas pelo enfermeiro

Papilomavírus Humano: Reflexões sobre a importância das estratégias de educação em saúde realizadas pelo enfermeiro Trabalho apresentado ao Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, requisito para obtenção de Título de Bacharel em Enfermagem SILVA, André de Souza, SOUZA, Cíntia Aparecida de, SILVA, Karla Rona da RESUMO: Trata-se de trabalho de conclusão de curso de graduação em enfermagem baseado em revisão bibliográfica abordando algumas reflexões sobre a importância das estratégias de educação em saúde realizadas pelo enfermeiro visando a prevenção e o diagnóstico precoce do Papilomavírus Humano (HPV). O enfermeiro, como parte da equipe multiprofissional de assistência a saúde, tem papel relevante no que se refere a ações educativas em saúde, sendo precursor deste processo. Através deste estudo é possível destacar o papel do enfermeiro nas ações de promoção da saúde e prevenção de doenças nas alterações citopatológicas (CITO) por HPV. A metodologia utilizada constou de leitura e pesquisa de artigos relacionados ao assunto, através da busca em fontes em revista eletrônica a partir do sítio da BVS Banco Virtual em Saúde nos bancos de dados SCIELO, Google acadêmico, LILACS, BIREME, além de outros. Este trabalho permitiu conhecer os fatores de risco, os aspectos da prevenção, diagnóstico, implicações sociais e respaldo legal para as ações de caráter técnico, como a avaliação e coleta de materiais para exames específicos. Permitiu ainda analisar o papel do enfermeiro enquanto educador social e participante do cuidado à saúde da mulher. Conclui-se com este estudo a necessidade da implantação de medidas e ações públicas e educativas que venham de encontro à conscientização da mulher quanto à importância da consulta de enfermagem e a realização do exame preventivo. Palavras- chave: Papilomavirus Humano; Educação Em Saúde; Neoplasias do Colo do Útero; Cuidados de Enfermagem; Conhecimentos, Atitudes e Práticas em Saúde; Prevenção de Doenças. Graduados em Enfermagem, pelo Instituto Metodista Izabela Hendrix Belo Horizonte MG. Mestre em Ciências da Saúde pela UNINCOR/Betim (2009); especialista em Urgência e Atendimento pré-hospitalar Móvel pela Universidade Estácio de Sá/BH (2006); graduada em Enfermagem pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (2005); docente do Instituto Metodista Izabela Hendrix e do Centro Universitário Newton Paiva (BH/MG), e mail: karla.silva@izabelahendrix.edu.br 31

RESÚMEN: ISSN 2238-1945 Se refiere al trabajo de conclusión del curso de graduación en enfermería basado en revisión bibliográfica, haciendo un abordaje con énfasis sobre la importancia de las estrategias de educación en salud realizadas por el enfermero, objetivando la prevención y el diagnóstico precoz del Papilomavírus Humano (HPV). El enfermero, como miembro del equipo multiprofesional de asistencia a la salud, ejerce función relevante en los aspectos que envuelven las acciones educativas en salud, siendo precursor de este proceso. A través de este estudio, es posible señalar el papel del enfermero en las acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades en las alteraciones citopatológicas (CITO) por HIV. La metodología utilizada se compone de lectura e investigación de artículos que se relacionan con el tema, a través de la búsqueda en fuentes de revista electrónica, según el sitio electrónico BVS- Banco Virtual em Saúde- en los bancos de datos SCIELO, Google académico, LILACS, BIREME, etcétera. Este trabajo permitió conocer los factores de riesgo, los aspectos de la prevención, diagnóstico, implicaciones sociales y fundamentación legal para las acciones de carácter técnico, como la evaluación y reunión de materiales para exámenes específicos. Más allá de eso, posibilitó un análisis del servicio ofrecido por el enfermero como educador social y participante en el cuidado a la salud femenina. Así, con este estudio, se observó la necesidad de implantación de medidas y acciones públicas y educacionales que se acercan de la concienciación de la mujer sobre la importancia de la consulta de enfermería e del examen preventivo. SUMMARY: This is the concluding course work for the nurse graduation, based on the bibliographic revision, appointing some reflections for the importance of the education strategies in heath area, done by the nurse in order to prevent and find out early diagnosis of the Human Papilovirus (HPV). The nurse, as part of the multiprofessional assistance health group, has a relevant role in educative health actions, as a precursor of this process. Through this study it will be possible to find out the role of the nurse for the health promotion and the prevention of the sickness coming from cytopathological alterations. The methodology used was reading and searching for articles related to the subject, through electronic magazines like BVS Virtual Health Bank Database called SCIELO, Academic Google, LILACS, BIREME, and others. This research allowed the awareness of the risk factors, the preventive ways, diagnosis, social implications and legal support for actions which have technical character, like the evaluation and material taken for specific exams. It allowed also analyzing the role of the nurse as a social educator and helper for women`s health care. In conclusion this study points for the needy to implement some public and educative actions which may help to create women`s knowledge about the importance of doing nursery appointments and having preventive exams. 32

INTRODUÇÃO: ISSN 2238-1945 O Papilomavírus Humano (HPV) se tornou um grande problema de saúde pública afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Sua alta taxa de prevalência chega a atingir 20% das mulheres com vida sexual ativa, tendo associação ao Câncer do Colo de Útero. 1 O HPV são pequenos vírus de DNA (Ácido Desoxirribonucléico) capazes de infectar o epitélio da pele e mucosas. Mais de 100 tipos já foram descritos, sendo que cerca de 40 causam Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs). 2 É o principal causador do condiloma acuminado, também conhecido como crista de galo ou verruga venérea. 1 Sua principal via de transmissão é a via sexual, mas também pode ser transmitido via nosocomial por fômites (toalhas, roupas íntimas, sabonete, entre outros), materno-fetal ou, ainda, através de instrumentos ginecológicos não esterilizados. 3 Segundo estatísticas, o vírus do HPV está presente em cerca de 95% dos casos de CCU, representando o principal fator de risco para o desenvolvimento deste, que, por sua vez, é responsável pela morte de quase 7.000 mulheres por ano, no Brasil. Portanto, conhecimentos específicos a respeito da infecção pelo HPV são importantes na prevenção do desenvolvimento de CCU. 4 Neste sentido, é imprescindível que o enfermeiro adquira conhecimentos acerca desta patologia e de suas implicações biopsicossociais, de forma a trazer subsídios que possam contribuir para a educação e prevenção da população. Esse profissional deverá buscar compreender toda a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento do HPV, assim como também deverá estar engajado na profilaxia da doença e nas práticas de enfermagem. Uma ferramenta substancial para este processo será a consulta de enfermagem, na qual o enfermeiro poderá trabalhar a relevância de se aderir ao tratamento e acima de tudo, atuar na detecção precoce do HPV, evitando assim uma possível evolução para o CCU. Corroborando esta reflexão, Carvalho e Queiroz 5 pontuam que a consulta de enfermagem ginecológica, deve fundamentar-se nesta premissa, uma vez que o enfermeiro dominante dos conhecimentos da evolução das alterações cérvico uterinas e condutas indicadas para cada caso, se faz um grande e importante aliado na luta contra os altos índices de HPV e CCU que a cada dia acometem mais as mulheres brasileiras. Na prática do cuidado da família e comunidade é importante que se desenvolva ações de promoção e prevenção, informando e detectando fatores de risco que os sujeitos estão submetidos, contribuindo assim na detecção precoce e adesão ao tratamento pelo casal. É de suma importância envolver os membros de uma família na percepção e interação sobre os seus próprios problemas a partir de soluções propostas; implantá-las e acompanhá-las se torna um dos grandes desafios dos enfermeiros. 6 Na lógica da educação em saúde, o enfermeiro torna-se ratificador desta importância, conscientizando as mulheres de seu papel como agente transformador. 33

A educação em saúde é uma estratégia que busca conscientizar e discutir o conceito de saúde de forma contextualizada com a realidade vivida pela população. Busca-se um agir com autonomia, levando os sujeitos envolvidos a serem transformadores do meio onde vivem, através de sua própria ação, seja de forma individual ou coletiva. Neste sentido, trabalha-se a promoção à saúde, de forma participativa, visando não somente a doença, mas também, o conceito de saúde e os condicionantes que a envolve. 7 Assim, torna-se relevante refletir: qual a importância do enfermeiro na prevenção e diagnóstico precoce do HPV em mulheres, por meio de estratégias de educação em saúde? Parte-se da hipótese que o enfermeiro é essencial ao processo de educação social, de forma a estimular a adesão das mulheres às consultas, contribuindo para otimização das estratégias de prevenção e promoção a saúde. O CCU é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres de todo o mundo, atrás somente do câncer de mama. São diagnosticados por ano mais de 471.000 novos casos, sendo que 80% desses ocorrem nos países em desenvolvimento. No Brasil é a quarta causa de morte por câncer em mulheres; a estimativa para o ano de 2008 foi de 18.680 novos casos Ministério da Saúde (MS, 2008) e para o ano de 2010, 18.430 casos. 8 Sendo uma neoplasia maligna, que ocorre no Brasil com grande frequência, e, apesar de ser considerado de fácil diagnóstico, o CCU ainda causa grande número de óbitos. Só no ano de 2008, foi responsável por 275 mil óbitos de mulheres em todo o mundo, e sua estimativa para este ano é de 529 mil novos casos. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se que seja a 3ª neoplasia mais comum entre as mulheres no país. Para o Brasil, no ano de 2012, há uma estimativa de 17.540 casos novos. 9 Neste contexto, torna-se relevante a realização do presente estudo, uma vez que abordará revisão literária, com foco na atuação do enfermeiro e suas ações estratégicas visando a prevenção, a promoção e o diagnóstico precoce do HPV, de forma a contribuir para a diminuição da morbimortalidade por CCU, pois, se não diagnosticado precocemente e não havendo um tratamento adequado, poderá ocorrer uma progressão para o carcinoma. Para o MS, o objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das lesões condilomatosas, levando à cura na maioria dos casos. A não detecção do HPV e o não tratamento contribuem para que os condilomas aumentem em tamanho ou número, podendo em longo prazo sofrer alterações intra-epiteliais progressivas, evoluindo para um processo invasor num período de 10 a 20 anos. 10 Para tanto, esse estudo tem por objetivo descrever a importância do enfermeiro na prevenção e diagnóstico precoce do HPV, por meio de estratégias de educação em saúde, através da realização de uma revisão de literatura. 34

MATERIAL E MÉTODOS: ISSN 2238-1945 Este é um estudo exploratório de revisão bibliográfica que analisou artigos científicos publicados no período de 2006 a 2012 e livros vinculados à temática em questão. A metodologia utilizada para realização desse trabalho foi através da leitura e pesquisa em artigos relacionados ao assunto. Realizou-se uma revisão literária que enfatizou a prevalência do vírus do HPV, faixa etária suscetível, fatores de risco, imunização, causas, prevenção, educação em saúde, transmissibilidade, complicações e tratamento. A pesquisa bibliográfica é realizada por meios de materiais já publicados, como livros, artigos científicos e publicações periódicas (jornais e revistas). Porém, devido ao advento de novos formatos de informação, essa pesquisa passou a incluir novos tipos de fontes como CDs, fitas magnéticas e materiais disponíveis na Internet. Entre as vantagens dessa pesquisa, observa-se o fato de permitir ao pesquisador, a diversidade de fenômenos e a ampliação e facilidade na compreensão dos temas a serem estudados. Portanto, é conveniente ao investigador assegurar-se das fontes obtidas, analisando-as cuidadosamente. 11 A pesquisa e a escolha dos artigos eletrônicos foram realizadas em buscas na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), tendo como base os periódicos da Scientific Electronic Library Online (Scielo), Google Acadêmico, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Centro Latino-americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME). Utilizaram-se também artigos publicados em revistas e manuais de circulação nacional com subsídio científico reconhecido. Os principais temas selecionados nas bases de dados foram: Papilomavirus Humano; Educação em saúde; Neoplasias do colo do útero; Cuidados de enfermagem, Conhecimentos, atitudes e práticas em saúde; Prevenção de doenças. A busca ocorreu no período de agosto de 2011 a maio de 2012. Fez-se necessário a inclusão de referências de Paulo Freire publicados nos anos 2003 e 2004, devido à importância no contexto entre a relação do tema e a educação em saúde. O uso desses estudos tornou-se necessário em prol da relevância do autor no ambiente educacional. Ainda nas referências desse trabalho foi incluído 01 manual do Ministério da Saúde (MS) do ano de 2005, esta inclusão fez-se necessária devido à necessidade de descrição de dados, alguns considerados de extrema relevância para a presente pesquisa. Os critérios de inclusão foram os artigos com textos completos publicados a partir de 2006, em língua portuguesa e que atendiam o objetivo do nosso trabalho. Portanto, os critérios de exclusão foram artigos publicados anteriormente ao ano 2006, em língua estrangeira e com publicação apenas do resumo. Assim, foram encontrados 1107 artigos, destes 965 foram excluídos de acordo com os critérios já citados. Dos 142 restantes, 99 foram excluídos por não abordar o assunto proposto. A seleção final resultou em 43 artigos científicos e após leitura na íntegra foram selecionados 14 artigos que correspondiam ao objetivo desse trabalho, além de 02 resoluções e leis disponibilizadas pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e 35

Conselho Regional de Enfermagem (COREN), disponível na publicação de Legislação e Normas do respectivo conselho, 09 manuais do Ministério da Saúde (MS) e Instituto Nacional do Câncer (INCA), além de 04 livros (Como Elaborar Projetos de Pesquisa; Manual de Normalização de Publicações Técnico-Científicas; Educação e Mudança; Pedagogia do Oprimido) disponíveis no acervo bibliográfico do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. RESULTADOS E DISCUSSÃO O HPV é uma doença viral, sendo seu principal meio de transmissão o contato sexual. Sua principal manifestação clínica são verrugas presentes nos órgãos genitais masculinos e femininos. Possui correlação com outros fatores de risco, tais como: não realização e/ou não periodicidade ao exame de Papanicolaou, imunossupressão, múltiplos parceiros sexual, coitarca precoce, história pregressa de DSTs. 1 O vírus está dividido em dois grupos de acordo com o potencial de oncogenicidade, definido pelo MS como: baixo risco (tipos: 6, 11, 42, 43 e 44) que estão associados às infecções benignas do trato genital e alto risco (tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 56, 58, 59 e 68), uma vez que possuem alta correlação com as lesões intra-epiteliais de alto grau e carcinomas de colo uterino, vulva, ânus e pênis. 10 Sendo estes corroborados pelo INCA. 2 Algumas reflexões são necessárias na tentativa de minimizar os fatores de risco da infecção pelo HPV. Dentre elas, podemos citar a participação dos profissionais da saúde, principalmente do enfermeiro, mobilizando, interagindo, e educando a população de maneira que desperte nos indivíduos a co-responsabilidade por sua saúde. A infecção pelo HPV é comum em mulheres e homens sexualmente ativos. Há estimativa de 80% das mulheres em todo o mundo adquiri-la no decorrer da vida; sendo que ocorre a regressão espontânea das infecções na maioria delas com menos de 30 anos de idade, ao passo que, acima desta faixa etária, há uma persistência mais frequente da infecção. 9 Dados do INCA também demonstram que no ano de 2010, a taxa de mortalidade mundial por esta doença foi de aproximadamente 230 mil mulheres. A incidência dessa infecção cresce em nível mundial, a faixa etária mais atingida são homens e mulheres entre 25 a 54 anos de idade. 9 O Brasil apresenta valores de incidência intermediários em relação a outros países. Foram estimados 18.430 casos novos de CCU para o ano de 2011, sendo um risco de 18 casos a cada 100 mil mulheres. Já para o ano de 2012 estima-se 17.540 casos e um risco de 17 casos. Enquanto nos países desenvolvidos como os da Europa, Canadá, Estados Unidos e Japão, apresentam taxas menores, países da América Latina e África possuem taxas bem mais elevadas. Finlândia, por exemplo, vem apresentando taxa de incidência de 3,7 por 100 mil mulheres, enquanto na Tanzânia alcançou 50,9 por 100 mil mulheres. Só a Índia, o segundo país mais populoso do mundo, contribui com 27% dos 36

óbitos por CCU no mundo. 12 ISSN 2238-1945 Verifica-se, portanto, que os casos de CCU ocorrem em sua maioria nos países em desenvolvimento e tem relação direta com as condições sócio-econômicas do país. Nesta perspectiva, pressupõe-se que as ações educativas desenvolvidas pelo enfermeiro são importantes não somente entre as mulheres, mas também entre os homens. Segundo os dados do MS o coito desprotegido é a forma mais comum de transmissibilidade do HPV (sexo vaginal, anal e oral). 13 A prevenção consiste em evitar múltiplos parceiros sexuais, uso regular de preservativos e vacinação. A vacinação protege contra os vírus HPV 16 e 18, sendo indicada para mulheres de 13 a 26 anos de idade, lembrando que esta vacina ainda não está disponível nos serviços públicos de saúde. 13 Segundo o INCA: Atualmente há duas vacinas aprovadas e comercialmente disponíveis no Brasil que protegem contra os subtipos 16 e 18 do HPV. Ambas são eficazes contra as lesões precursoras do câncer cervicouterino, principalmente se utilizadas antes do contato com o vírus, ou seja, os benefícios são mais significativos antes do inicio da vida sexual. Não há diferença de eficácia entre as duas vacinas em relação à prevenção de lesões intraepiteliais cervicais. Existem ainda lacunas de conhecimento sobre a vacinação, relacionadas à adesão ao esquema vacinal, à duração da eficácia, à eventual necessidade de dose de reforço e à proteção cruzada para outros subtipos virais. Além disso, a adoção das vacinas anti-hpv não substitui o rastreamento pelo exame preventivo (Papanicolaou), pois as mesmas não oferecem proteção para 30% dos casos de câncer de colo do útero causados por outros subtipos virais oncogênicos. O Ministério da Saúde acompanha os estudos em curso e avalia o custo-efetividade da inclusão da vacinação no contexto das ações de controle. 2 A vacinação é válida na prevenção do HPV, mas é importante que o enfermeiro ressalte que ela somente não é suficiente para uma proteção eficaz, uma vez que não imuniza contra todos os tipos virais. Sendo assim, é imprescindível o uso do preservativo de barreira, mesmo após a vacinação. É importante considerar ainda outros agravos infecciosos relacionados à atividade sexual sem proteção. Reforçando essa reflexão, Martins; Filho e Hammes 14 afirmam que, além da estratégia de introdução da imunização como profilaxia para HPV, se faz essencial uma educação voltada não somente para a vacinação, mas também para a adoção de comportamentos de prevenção das DSTs, como o início da atividade sexual após os 18 anos de idade. Neste sentido, percebe-se que é necessário existir outras metodologias de prevenção e promoção na saúde da mulher, pois o HPV mostra-se como uma doença preponderante para a evolução do CCU. Tais metodologias também podem auxiliar a minimização de outras DSTs (sífilis, AIDS, clamídia, gonorréia, entre outras) e do fenômeno, ainda corriqueiro, da gravidez não planejada. 37

Contribuindo com esta ponderação, pesquisa realizada em 03 cidades brasileiras (São Paulo, Campinas e Porto Alegre), com o recrutamento de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) para rastreamento de câncer cervical e lesões pré-malignas, revelou que a infecção por HPV e a presença de alterações citológicas em uma população assintomática, tiveram relação significativamente associada à idade precoce das relações sexuais. Em todos os três grandes centros, o estudo revelou que as mulheres com idade de coitarca abaixo da média (18 anos e meio) apresentaram positividade maior para HPV. 14 Outra estratégia para minimização dos crescentes dados de infecção pelo HPV é a adesão à avaliação ginecológica. Segundo o INCA, estima-se uma redução de até 80% da mortalidade por CCU através da realização do Teste de Papanicolaou em mulheres entre 25 a 65 anos. Porém, é necessário garantir à população feminina a organização e a integralidade das ações desenvolvidas. 2 Por meio de ações integrais, o enfermeiro busca a atenção holística e perspicaz, estimulando a participação da mulher no seu autocuidado, promovendo ações que visem um diagnóstico precoce de excelência. O MS enfatiza que o diagnóstico obtido em seu estágio inicial, poderá contribuir com um resultado de redução das taxas de incidência do câncer invasor em até 90%. É recomendado o exame citopatológico em mulheres entre 25 e 60 anos de idade, uma vez por ano, e após 2 anos em exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos (BRASIL, 2008). A faixa etária foi ampliada para 65 anos, de acordo com a nova orientação do MS. 3 A prevenção (exame ginecológico ou oncologia oncótica) é de suma importância, uma vez que o CCU possui grandes possibilidades de cura quando descoberto precocemente, isso se faz possível devido sua evolução lenta. 15 O exame de Papanicolaou, conhecido popularmente como exame preventivo, é a principal estratégia para detecção precoce do CCU. Sua realização periódica é a medida mais efetiva para controle das lesões induzidas pelo HPV, prevenindo assim o desenvolvimento do câncer. Porém, para sua realização deve haver a garantia de uma coleta adequada, sendo imprescindível que o profissional esteja preparado para realizála, além da necessidade do material indispensável para o procedimento. 10 Algumas dificuldades podem contribuir para a não adesão à realização do exame ginecológico por boa parte da população, tais como: vergonha, medo de doer, desconhecimento do exame, religião, medo do exame ser positivo, entre outras. 13 Assim, percebe-se que cresce a relevância do trabalho do enfermeiro em atuação na Atenção Primária. Corroborando com esta reflexão, estudiosos pontuam que o enfermeiro desempenha papel fundamental no controle do HPV. Este deve implantar ações de promoção e prevenção, cuidando da família de maneira individual, detectando os fatores de risco a que estão expostas. Com isso, poderá contribuir com estratégias de educação em saúde auxiliando na detecção precoce e adesão do casal ao tratamento. 6 38

Entende-se então, que o papel do enfermeiro não se resume somente em realizar o exame preventivo, mas, contemplar ações de saúde que visem à integralidade da assistência à saúde da mulher em todos os ciclos da vida, de forma legalizada, como afirma o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Este, através da resolução 272/2002, delega ao enfermeiro as seguintes atribuições 16 : Artigo I Ao enfermeiro incumbe à consulta de enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e a evolução da assistência de enfermagem. Artigo II A implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deve ocorrer em toda a instituição da saúde pública ou privada. Assim sendo, o enfermeiro está legalmente respaldado, através de seu exercício profissional, a realizar a consulta de enfermagem, conhecendo, intervindo, diagnosticando e solucionando problemas relacionados ao processo saúde/doença da população. Em outra resolução mais recente do COFEN (Resolução COFEN nº 381, 2011 DOU n 140) é normatizado a execução pelo enfermeiro, da coleta de material para colpocitologia oncótica pelo método de Papanicolaou, devendo este profissional estar dotado de conhecimentos e competências que garantam o saber técnico-científico ao procedimento, além de sua capacitação contínua necessária à realização deste. Através destas deliberações nota-se que o enfermeiro está respaldado legalmente para realização de tais atribuições. Durante a consulta de enfermagem ginecológica pode ser realizado o exame preventivo para detecção ou não de DSTs, dentre elas o HPV. Reafirmando estas colocações, sabe-se que dentre outras atribuições inerentes ao profissional enfermeiro, destaca-se: atenção integral às mulheres, realização da consulta de enfermagem, coleta de material para exame preventivo e realização de atividades de educação em saúde, junto aos demais profissionais da equipe. 10 Neste sentido, o atendimento da mulher, tanto de forma individual, seja na consulta de enfermagem ou de maneira coletiva em grupos operativos, deverá ser planejado dentro de uma perspectiva que envolva direta ou indiretamente os outros profissionais que compõem a equipe de saúde. As ações no atendimento incluem as seguintes medidas: conscientizar a mulher e população sobre os benefícios da promoção e prevenção à saúde; orientar sobre a doença, formas de prevenção e adesão ao tratamento e também sobre a necessidade de interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento. Faz-se também necessário, a realização de busca ativa das pacientes faltosas; encorajar a mulher a comunicar seu parceiro sexual para que possa ser atendido e tratado; marcar retorno para conhecimento do resultado dos exames; oferecer e ensinar a técnica de uso do preservativo, aconselhando o uso deste em todas as relações sexuais ou adoção de parceiro fixo mútuo. 10 39

Muitas mulheres procuram a assistência à saúde somente quando surgem os sintomas, sendo a população influenciada pelo modelo biomédico que valoriza o tratamento e não a prevenção. É de responsabilidade da equipe de saúde estimular na mulher o autocuidado na lógica preventiva, conscientizando-a sobre a importância da adesão à consulta de enfermagem. 17 O atendimento imediato no diagnóstico do HPV não é apenas uma ação curativa, mas também uma ação preventiva da transmissão e surgimento de complicações. Uma boa anamnese da paciente, identificando as suas diferentes vulnerabilidades e o exame físico, são elementos primordiais da consulta. 10 É importante ressaltar, sobre algumas recomendações prévias antes da realização da coleta, tais como: não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais durante 48h antes da coleta; evitar relações sexuais 48h antes da coleta; não utilizar anticoncepcionais locais, espermicidas nas 48h antecedentes ao exame; não realizar o exame no período menstrual; e aguardar o 5º dia após o seu término. 10 Vários estudos têm demonstrado a relevância do papel do enfermeiro na prevenção e controle do CCU, devido às várias áreas de atuação deste profissional junto às mulheres e ao uso de ações educativas. 18 Nota-se que por vezes, o exame ginecológico não é realizado, pois a mulher não se encontra preparada para a coleta do material. Assim, percebe-se que o enfermeiro deve orientar sobre como se preparar para este dia, evitando prerrogativas que poderão contribuir para a evolução do HPV e posteriormente do CCU. Torna-se primordial ampliar o foco da assistência, visualizando não somente a portadora do HPV, mas sua família, e também as dificuldades apresentadas relacionadas à doença. Portanto, percebe-se ser imprescindível o tratamento da mulher juntamente com seu parceiro, esclarecendo dúvidas, suavizando medos e angústias. Além da necessidade de investimentos no desenvolvimento de políticas públicas e práticas de promoção à saúde é necessário rever a educação sexual inserida nas instituições de ensino, oferecendo um suporte educacional para as adolescentes, com linguagem correta e apropriada, assim, derrubando mitos e tabus. 19 A partir do exposto, entendemos que falar sobre HPV e suas implicações sociais é uma necessidade à Atenção a Saúde da Mulher. Há muita ação a ser planejada e realizada, objetivando uma diminuição das altas taxas de incidência de HPV na população em geral, podendo, o enfermeiro, utilizar-se de estratégias de educação em saúde, para atingir este objetivo. O conceito de educação se faz numa magnitude e ótica de forma democrática objetivando a construção do saber. Educação é comunicação, é diálogo e não transferência de saber, mas encontro de sujeitos. Ensinar não é transferir conhecimentos, mas criar as possibilidades para a construção de sua própria produção. Ninguém educa ninguém. Portanto, não há saber nem ignorância absoluta: há somente uma relativação 40

do saber ou da ignorância. 20 ISSN 2238-1945 É importante que o enfermeiro entenda que a educação se faz onde o educando é o sujeito da ação. Neste sentido entende-se que a construção de ações e das necessidades num processo educativo, deverá ocorrer de forma coletiva e democrática, através do levantamento dos reais problemas e possíveis soluções por meio de diálogos, e da contextualização com a realidade dos sujeitos envolvidos. Torna-se fundamental a mudança e análise da realidade, modificando, aprendendo a discutir e a debater com essa educação que impõe. Trocar ideias, debater e discutir temas, propiciando meios para um pensar autêntico, capaz de levar a transformação e conscientização da parcela de responsabilidade de cada sujeito é o que se espera do fazer Educação em Saúde. 21 Reis corroboram com Freire quando colocam a importância de buscar a coresponsabilidade do sujeito envolvido na promoção da ação educativa. A educação em saúde objetiva associar a qualidade de vida e a responsabilidade com a própria vida. 4 Neste sentido, o enfermeiro exerce um papel relevante, devendo incentivar as mulheres a realizar o exame preventivo, criando vínculo, proporcionando um ambiente de confiança e segurança. Estudo realizado em Ouro Preto (Minas Gerais) traz o conceito de Educação em Saúde sob a ótica de três pilares: Informação, Conhecimento e Entendimento. A ideia de Educação em Saúde na primeira ótica foi concebida como sendo o repasse das informações, sendo esta função uma obrigação dos profissionais de informar e explicar as atitudes corretas em relação à saúde, evitando assim a ignorância do usuário; a segunda concepção de Educação em Saúde vem como sendo o conhecimento sobre as doenças, suas prevenções, os cuidados e ainda como o funcionamento do SUS e como participar dele. A terceira ideia traz a Educação em Saúde como o entendimento da população sobre o problema de saúde que a acomete e ainda sobre as ações que precisam fazer para ter mais saúde. 22 Nota-se que o conceito de educação em saúde é amplo, porém, sua base sustenta características inerentes para construção do saber. A prática deve sempre estar pautada na identificação de problemas e necessidades da população. Assim sendo, a ação educativa deve envolver a participação de todos os profissionais de saúde, tendo o enfermeiro como líder, atuando de forma a estimular os indivíduos envolvendo-os ativamente, conscientizando-os para a co-participação e autonomia na construção de um saber crítico. Todos os profissionais da saúde devem realizar ações educativas junto aos usuários do serviço, baseando em seus conhecimentos, competências e aptidões; buscando orientálos sobre questões referentes à saúde e hábitos saudáveis de vida e também, visando despertar nesses pacientes a autonomia e capacidade para enfrentar situações de estresse e crise, além de competência para a tomada de decisões. 23 41

Inserir o sujeito na ação, conscientizando-o da relevância de sua participação é sem dúvida o caminho mais promissor de se conseguir resultados satisfatórios no cuidado de uma população. O estímulo ao autocuidado implica uma prática mais humanizada onde, a sensibilidade do profissional, contribuirá para a qualidade da assistência. Orem conceituou e defendeu o autocuidado no sentido de estimular o indivíduo a desenvolver atividades dirigidas a si mesmo em benefício de sua própria vida. 24 Assim, reforça-se o papel do enfermeiro no sentido de participar na promoção da saúde da mulher, através de ações e práticas educativas valorizando e estimulando o autocuidado. Um dos cincos pressupostos da teoria geral de enfermagem defendida por Orem faz referência à ação humana, sendo esta capaz de atuar de forma a ajudar aos outros e a si mesmo, identificando as necessidades e criando os estímulos necessários. 24 Percebe-se então que as atividades de enfermagem e a relação enfermeiro e paciente devem ser pautadas na compreensão dos reais problemas enfrentados e na busca de possíveis soluções. Trabalho este construído por meio de medidas de conscientização da prevenção e promoção da saúde, adesão à consulta de enfermagem e através destas, estimular a prática do autocuidar. As ações educativas devem estar inseridas em todos os níveis de Atenção. Na Atenção Primária, devem ser englobadas desde aquelas voltadas para prevenção de DSTs, até as relacionadas à detecção precoce de CCU, sendo de responsabilidade de toda equipe e devem objetivar desde a informação e esclarecimento da população sobre o rastreamento até o tratamento das mulheres com laudo positivo, além da avaliação da cobertura de citologia na área, planejamento e execução das ações, vigilância dos casos encaminhados, suporte diversos à pacientes, na promoção e prevenção à saúde. 8 Em 1983 o MS elaborou nova proposta e forma de relacionamento entre a população feminina e os profissionais de saúde. O Programa de Atenção Integral á Saúde da Mulher (PAISM) foi implantado como diretriz filosófica e política, incorporando à ideia os eixos norteadores do SUS, como a descentralização, regionalização, hierarquização, e equidade da atenção. Este programa constituiu-se como marco histórico, introduzindo uma nova ótica nas políticas públicas voltadas para a população feminina e propôs uma abordagem na assistência à saúde da mulher em todos os ciclos de vida, e não apenas no ciclo gravídico e puerperal. 25 Esta medida incorporou um novo gerenciamento da mulher sobre sua saúde e sua vida, através de sua própria responsabilidade, preconizando a assistência clínica-ginecológica e educativa englobando inclusive as DSTs e CCU - desde a adolescência até a terceira idade. Em 2004, o governo lança a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, reafirmando o compromisso com os ideais do PAISM. 26 Nota-se que ao longo dos anos a população vem sendo responsabilizada pela sua própria saúde. Através das medidas políticas tenta-se conscientizar que o fazer saúde necessita do empenho de cada sujeito envolvido no processo, principalmente daquele que vive os seus próprios problemas. Entendemos então que as mulheres, são convocadas a assumir 42

sua co-responsabilidade no fazer saúde através de uma participação ativa e eficaz, seja no planejamento das ações ou no cumprimento destas. Sendo assim, concluímos que as ações educativas em saúde, desenvolvidas pelos enfermeiros, tem relevância incontestável, tendo em vista que muitas mulheres, devido aos seus valores e crenças, não reconhecem o exame de Papanicolaou e a consulta de enfermagem como estratégias eficazes para rastreamento do HPV e minimização dos acometimentos pelo CCU. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Diante do exposto, percebe-se que o enfermeiro assume um papel muito importante na prevenção e controle do HPV, sendo este um profissional que participa de todo o processo saúde-doença, ora nas ações educativas e rastreamento da doença, ora no acompanhamento e aconselhamento antes e após coleta dos exames. Ainda existem muitos obstáculos a serem derrubados. As ações educativas ainda continuam sendo realizadas de maneira autoritária, sem a participação efetiva e democrática do paciente, família e equipe multidisciplinar. Torna-se fundamental implantar medidas que visem à sensibilização das mulheres brasileiras, principalmente as que se enquadram no grupo de maior risco, a comparecerem às unidades básicas de saúde para realização do exame preventivo. Mas é preciso não centrar a prevenção do HPV apenas nas mulheres, apesar de serem acometidas pelo CCU, pois a participação do homem no processo educativo também é muito importante. Por ser problema de saúde pública, faz-se necessário disponibilizar as vacinas contra HPV 16 e 18 para mulheres de 13 a 26 anos de idade no serviço público de saúde, bem como mudar o processo de educação em saúde, capacitar pedagogicamente profissionais, especialmente os enfermeiros, para que venham construir junto com os usuários do serviço de saúde um conceito de saúde preventiva mais abrangente, voltado para doenças sexualmente transmissíveis. É imprescindível que as ações educativas venham acompanhadas por doses concretas de humanização e de qualidade da assistência e que haja uma relação de cumplicidade e de identificação entre sujeitos e com isso, um compartilhamento de saberes, reconhecendo direitos e promovendo o auto-cuidado. Constata-se com esta revisão que existe uma necessidade de ações e políticas públicas que tenham como alicerce e prioridade a prevenção, promoção, detecção e tratamento do HPV. Deve-se repensar as condutas já existentes e as formas de se trabalhar a educação em saúde e propor novas metodologias, mudanças de paradigma em saúde, novos caminhos e maneiras de promoção e prevenção à saúde. Portanto, conclui-se que são essenciais novos estudos que contribuam com reflexões 43

mais abrangentes sobre o tema, com enfoque no trabalho do enfermeiro como educador. Esta investigação poderia ser mais bem contemplada, quando da utilização de uma busca campal, permitindo confrontar dados literários com achados práticos, como sugeridos pela metodologia da observação participante. REFERÊNCIAS: 1 SOUSA, Leilane Barbosa de; PINHEIRO, Ana Karina Bezerra; BARROSO, Maria Grasiela Teixeira. Ser mulher portadora do HPV: uma abordagem cultural. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v. 42, n. 4, Dec. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s008062342008000400017&l ng=en&nrm=iso>. Acesso em 23 Abr 2012. 2 INCA. Instituto Nacional do Câncer. Programa nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero. Rio de Janeiro, RJ, 2010. Disponível em: < http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/progra ma_nacional_controle_cancer_colo_utero/fatores_risco>. Acesso em 29 de Nov de 2011. 3 BRASIL, Ministério da Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso. 8ª ed. Brasília, 2010. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso. pdf >. Acesso em: 25 de Set de 2011. 4 REIS, Angela Adamski da Silva. et al. Papilomavírus humano e saúde pública: prevenção ao carcinoma de cérvice uterina. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, 2012. Disponível em <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s14138123201000070001 2&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 14 Fev. 2012. 5 CARVALHO, Maria Cristina de Melo Pessanha; QUEIROZ, Ana Beatriz Azevedo. Lesões precursoras do câncer cervicouterino: evolução histórica e subsídios para consulta de enfermagem ginecológica. Esc. Anna Nery. Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, Sept. 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s141481452010000300026&l ng=en&nrm=iso>. Acesso em 01 Mar 2012. 6 DIÓGENES, Maria Albertina Rocha; VARELA, Zulene Maria de Vasconcelos; BARROSO, Grasiela Teixeira. Papilomavirus Humano: repercussão na saúde da mulher no contexto familiar. Rev. Gaúcha de enferm. Porto Alegre, RS. 2006. Disponível em: <http://seer.ufrgs.br/index.php/revistagauchadeenfermagem/article/view/4605/2525>. Acesso em 18 Mar 2012. 44

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paradigmática para o cuidado de enfermagem. Rev. Esc. Enferm. USP. São Paulo, SP. 2009. Disponível em: http://professores.faccat.br/moodle/pluginfile.php/10657/mod_resource/content/1/3- %20cuidado%20de%20si.pdf. Acesso em: 15 Mar 2012. 25 PEREIRA, Queli Lisiane Castro; SIQUEIRA, Hedi Crecencia Heckler. O olhar dos responsáveis pela política de saúde da mulher climatérica. Esc. Anna Nery. Rio de Janeiro, RJ. 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v13n2/v13n2a18.pdf. Acesso em: 03 Abr. 2012. 26 BRASIL, Ministério da Saúde. Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Ed. MS/CGDI/SAA/SE. Basília, DF. 2005. Disponível em: <http: bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações/paism.pdf>. Acesso em: 12 Mar 2012. 47